KUISIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DENGAN STATUS GIZI ANAK DI SDN TIRTOADI MLATI SLEMAN

I. Data Umum Responden

1. Nama/inisial responden :

2. Umur : tahun

3. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan

4. Kelas : 3/4/5

5. Tinggi badan : cm

6. Berat badan : kg

7. Status gizi :

A. Pengetahuan PHBS

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia pada kolom

jawaban yaitu a,b atau c !

No. Pertanyaan Jawaban

1. Mengapa kita mandi harus mandi pakai sabun ?

a. Agar kuman dan kotoran mudah terbuang dari kulit

sehingga kulit bersih dan sehat

b. Tidak tahu

c. Agar tubuh menjadi wangi

2. Berapa kali sebaiknya mandi dalam satu hari ?

a. Dua kali sehari yaitu pagi dan sore hari

b. Satu kali dalam sehari

c. Tidak tahu

3. Mengapa kita harus menggosok gigi ?

a. Agar gigi dan mulut bersih dan sehat

b. Agar mulut dan nafas tidak bau

c. Tidak tahu

4. Berapa kali sebaiknya kita menggosok gigi dalam satu hari?

a. 1 kali

b. Tidak tahu

c. 2 kali

5. Kapan saja kita perlu mencuci tangan pakai sabun?

a. Setelah makan

b. Tidak tahu

c. Cuci tangan sebelum makan dan cuci tangan setelah

buang air besar

6. Mengapa kuku panjang dan kotor dapat menyebabkan

kecacingan ?

a. Karena kuku panjang sulit untuk dibersihkan

b. Tidak tahu

c. Karena kuku panjang dapat mengandung telur cacing

7. Apakah anda tahu mengapa kita bisa sakit perut?

a. Karena tidak cuci tangan sebelum makan

b. Tidak tahu

c. Karena memakan makanan yang mengandung kuman

dan bakteri

8. Apakah anda tahu tentang gizi seimbang?

a. Makanan yang dapat menyebabkan kenyang

b. Tidak tahu

c. Makanan yang beraneka ragam yang mengandung

karbohidrat, lemak, protein, vitamin, mineral dan serat

sesuai kebutuhan energi

9. Bagaimana jamban/toilet yang sehat ?

a. Tidak tahu

b. Jamban dengan bentuk leher angsa dan tersedia air

bersih, sabun dan lap pengering serta penerangan

c. Jamban yang tidak menimbulkan bau-bauan

10. Dimana sebaiknya buang sampah ?

a. Tidak tahu

b. Di tong sampah yang tersedia

c. Di pinggiran sungai

11. Mengapa kebersihan rambut perlu dijaga ?

a. Tidak tahu

b. Agar rambut dan kulit kepala bersih dan sehat

c. Agar tidak ada kutu di kepala

12. Kenapa kita perlu tidur ?

a. Tidak tahu

b. Agar pertumbuhan anak tumbuh dengan baik dan

memulihkan kembali tenaga

c. Menghilangkan rasa ngantuk

B. Sikap PHBS

Petunjuk :

Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang tersedia dengan jujur

(setuju, ragu-ragu dan tidak setuju) dengan membubuhkan tanda checklist (√)

No. Pertanyaan Setuju Ragu-

ragu

Tidak

setuju

1. Apakah anda setuju makan sayur dan

buah-buahan setiap hari ?

2. Apakah anda setuju, kuku harus bersih dan

pendek ?

3. Apakah anda setuju cuci tangan sebelum

makan ?

4. Apakah anda setuju cuci tangan pakai

sabun setelah buang air besar dan buang

air kecil ?

5. Apakah anda setuju mandi harus pakai

sabun mandi ?

6. Apakah anda setuju cuci rambut sebaiknya

pakai shampo ?

7. Apakah anda setuju baju yang kita pakai

diganti sekali dalam dua hari ?

8. Apakah anda setuju sampah itu ditumpuk

di pekarangan rumah ?

9. Apakah anda setuju, anak-anak tidur

kurang dari delapan jam setiap hari ?

10. Apakah anda setuju kegiatan olahraga

menurunkan kebugaran tubuh ?

11. Apakah anda setuju orang merokok dalam

ruangan ?

12. Apakah anda setuju menggosok gigi satu

kali sehari ?