KUISONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN KARAKTERISTIK

PASIEN BERDASARKAN UMUR, JENIS KELAMIN, TINGKAT

PENDIDIKAN DAN TINGKAT PENGETAHUAN MASYARAKAT

TERHADAP PREVALENSI PENYAKIT OTITIS MEDIA SUPURATIF

KRONIS DI PUSKESMAS GUNUNG ALAM ARGA MAKMUR KABUPATEN

BENGKULU UTARA TAHUN 2015

Tujuan:

Kuisoner ini dirancang untuk mengidentifikasi : “Gambaran karakteristik pasien

berdasarkan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan dengan

prevalensi OMSK di Puskesmas Gunung Alam Arga Makmur Kabupaten Bengkulu

Utara Tahun 2015”

Petunjuk:

1. Bacalah pernyataan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti

2. Setiap jawaban dimohon untuk memberikan jawaban yang jujur

3. Harap mengisi pernyataan yang ada dalam kuisoner ini, pastikan tidak ada

yang terlewat. Setiap nomor hanya diisi dengan satu jawabam.

4. Beri tanda chek list () pada kotak pernyataan bapak/ibu yang dianggap benar.

5. Jika bapak/ibu salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri

tanda chek list () pada jawaban yang dianggap benar.

6. Bapak/ibu/saudara/I dapat bertanya langsung pada peneliti jika ada kesulitan

dalam menjawab isi kuisoner.

A. Karakteristik Responden

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Status pendidikan :

Status pekerjaan :

Jarak rumah dari pelayanan kesehatan

a. > 5 km

b. < 5 km

B. Pengetahuan

40

Isilah pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda chec list () pada kotak

Benar atau Salah sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti

jawaban, silahkan mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda

chek lis () pada jawaban yang baru dengan pertanyaan yang sama, misalnya:

Benar Salah

No Pernyataan Benar Salah

1. OMSK / congek merupakan salah satu penyakit menular

2. Penyakit OMSK / congek disebabkan oleh bakteri

Selain bakteri OMSK / congek dapat juga disebabkan oleh

virus dan alergi

3. OMSK / congek biasa terjadi pada anak-anak

4 OMSK / congek dapat berlanjut sampai dewasa bahkan

sampai lanjut usia

5. Penyakit OMSK / congek dapat berawal dari keluhan batuk

dan pilek

6. Keluar cairan dari liang telinga, baik itu encer atau kental

adalah gejala dari penyakit OMSK / congek

7. OMSK / congek adalah penyakit dengan kebocoran

gendang telinga

8. OMSK / congek adalah penyakit yang dapat sembuh

sendiri tanpa pengobatan

9. OMSK / congek dapat menyebabkan ketulian yang

menetap

10. Pasien yang menderita OMSK / congek tidak boleh

berenang atau melakukan hal apapun yang dapat

mengakibatkan masuknya air ke telinga yang sakit

11. OMSK / congek bila tidak ditangani dengan baik akan

menyebabkan komplikasi otak seperti adanya nanah pada

otak dan radang pada selaput otak

41

Benar Salah

12. OMSK / congek dapat menyebabkan kerusakan tulang-

tulang sekitar telinga, seperti tulang tengkorak dan tulang

di belakang telinga (mastoid)

13. Pengobatan OMSK / congek membutuhkan waktu yang

lama dan kepatuhan pasien

14. Untuk mencegah terjadi penyakit OMSK / congek perlu

pemahaman yang baik tentang pentingnya pengobatan awal

pada infeksi saluran nafas atas

15. Pemeriksaan kesehatan secara berkala harus dilaksanakan

sebagai langkah pencegahan

16. Menurut saya tidak perlu tahu masalah penyakit OMSK /

congek

17. Saya menyadarai bahwa lingkungan tempat tinggal dapat

mempengaruhi terjadinya OMSK / congek

18. Saya melakukan pemeriksaan ke puskesmas apabila

merasakan keluhan keluar cairan dari liang telinga

19. Menurut saya pencegahan OMSK / congek dapat dilakukan

dengan menjaga kesehatan gigi dan mulut

20. Jika saya mengalami batuk pilek biasa, saya lebih memilih

diam di rumah dan beristirahat

21. Saya mengganggap bahwa penyakit OMSK / congek

merupakan penyakit yang memalukan

42