KUISONER PENELITIAN TENTANG GAMBARAN KARAKTERISTIK
PASIEN BERDASARKAN UMUR, JENIS KELAMIN, TINGKAT
PENDIDIKAN DAN TINGKAT PENGETAHUAN MASYARAKAT
TERHADAP PREVALENSI PENYAKIT OTITIS MEDIA SUPURATIF
KRONIS DI PUSKESMAS GUNUNG ALAM ARGA MAKMUR KABUPATEN
BENGKULU UTARA TAHUN 2015
Tujuan:
Kuisoner ini dirancang untuk mengidentifikasi : “Gambaran karakteristik pasien
berdasarkan umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan dan tingkat pengetahuan dengan
prevalensi OMSK di Puskesmas Gunung Alam Arga Makmur Kabupaten Bengkulu
Utara Tahun 2015”
Petunjuk:
1. Bacalah pernyataan dengan hati-hati sehingga dapat dimengerti
2. Setiap jawaban dimohon untuk memberikan jawaban yang jujur
3. Harap mengisi pernyataan yang ada dalam kuisoner ini, pastikan tidak ada
yang terlewat. Setiap nomor hanya diisi dengan satu jawabam.
4. Beri tanda chek list () pada kotak pernyataan bapak/ibu yang dianggap benar.
5. Jika bapak/ibu salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri
tanda chek list () pada jawaban yang dianggap benar.
6. Bapak/ibu/saudara/I dapat bertanya langsung pada peneliti jika ada kesulitan
dalam menjawab isi kuisoner.
A. Karakteristik Responden
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status pendidikan :
Status pekerjaan :
Jarak rumah dari pelayanan kesehatan
a. > 5 km
b. < 5 km
B. Pengetahuan
40
Isilah pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda chec list () pada kotak
Benar atau Salah sesuai pilihan jawaban anda! Jika anda ingin mengganti
jawaban, silahkan mencoret jawaban kemudian menuliskan kembali tanda
chek lis () pada jawaban yang baru dengan pertanyaan yang sama, misalnya:
Benar Salah
No Pernyataan Benar Salah
1. OMSK / congek merupakan salah satu penyakit menular
2. Penyakit OMSK / congek disebabkan oleh bakteri
Selain bakteri OMSK / congek dapat juga disebabkan oleh
virus dan alergi
3. OMSK / congek biasa terjadi pada anak-anak
4 OMSK / congek dapat berlanjut sampai dewasa bahkan
sampai lanjut usia
5. Penyakit OMSK / congek dapat berawal dari keluhan batuk
dan pilek
6. Keluar cairan dari liang telinga, baik itu encer atau kental
adalah gejala dari penyakit OMSK / congek
7. OMSK / congek adalah penyakit dengan kebocoran
gendang telinga
8. OMSK / congek adalah penyakit yang dapat sembuh
sendiri tanpa pengobatan
9. OMSK / congek dapat menyebabkan ketulian yang
menetap
10. Pasien yang menderita OMSK / congek tidak boleh
berenang atau melakukan hal apapun yang dapat
mengakibatkan masuknya air ke telinga yang sakit
11. OMSK / congek bila tidak ditangani dengan baik akan
menyebabkan komplikasi otak seperti adanya nanah pada
otak dan radang pada selaput otak
41
Benar Salah
12. OMSK / congek dapat menyebabkan kerusakan tulang-
tulang sekitar telinga, seperti tulang tengkorak dan tulang
di belakang telinga (mastoid)
13. Pengobatan OMSK / congek membutuhkan waktu yang
lama dan kepatuhan pasien
14. Untuk mencegah terjadi penyakit OMSK / congek perlu
pemahaman yang baik tentang pentingnya pengobatan awal
pada infeksi saluran nafas atas
15. Pemeriksaan kesehatan secara berkala harus dilaksanakan
sebagai langkah pencegahan
16. Menurut saya tidak perlu tahu masalah penyakit OMSK /
congek
17. Saya menyadarai bahwa lingkungan tempat tinggal dapat
mempengaruhi terjadinya OMSK / congek
18. Saya melakukan pemeriksaan ke puskesmas apabila
merasakan keluhan keluar cairan dari liang telinga
19. Menurut saya pencegahan OMSK / congek dapat dilakukan
dengan menjaga kesehatan gigi dan mulut
20. Jika saya mengalami batuk pilek biasa, saya lebih memilih
diam di rumah dan beristirahat
21. Saya mengganggap bahwa penyakit OMSK / congek
merupakan penyakit yang memalukan
42