RaveinalDivision of Allergy and Clinical Immunology Department of Internal MedicineFKUA/RS M Jamil PadangAnaphylaxis

KasusTuan W 65 tahun, di antar ke IGD RS jam 20.00 dengan :KU : Tak sadar 20 menit yang lalu sebelum masuk RSRPK : - Dua puluh menit yll pasien makan obat karena sakit gigi. - Obat yg di makan, amoksisilin 500mg, asam mefenamat 500 mg dan dexametason 0,5 mg - Satu atau dua menit setelah makan obat pasien merasa gatal seluruh tubuh, diikuti mual, muntah, keringatan dan pasien tidak sadar - Keluarga kemudian membawa pasien ke RS terdekat. - Tidak ada riwayat alergi obat & asmaPF : Kesad : soporos, nadi tak teraba, TD teraba, nafas 28 x/ menit, HR 132 x/ menit, paru : wheezing (+), ronki (-) hepar, lien tak teraba, ekstremitas hangat.EKG : sinus takikardi

KasusTerapi :Oksigen 6 liter/menitNaCl 0,9 % : guyur (1 liter)Epinephrine 0,3 ml i.mDexamethasone 1 amp i.v20.10 : TD 50/palp. nadi 120 x / menit, lemahEpinephrine 0,3 ml i.mRanitidine 1 amp i.vDiphenhydramine 1 cc i.v20.20 : TD 70/50, nadi 108 x / menit. Kesad : somnolen, kontak (+) Dopamine drip di berikan 5-10 g/kg BB/mnt TD: 90/70 , nadi : 96 x / menit, apati, kontak (+)Pasien di pulangkan besoknya dengan TD 130/80, nadi 80 x / menit, kesadaran komposmentis, aktifitas normal. Terapi pulang methylprednisolone 2 x 8 mg, cetirizine 1 x 10 mg untuk 3 hari

Anafilaksis merupakan reaksi alergi sistemik yang berat, dapat menyebabkan kematian, terjadi secara tiba-tiba sesudah terpapar oleh alergen atau pencetus lainnya

Anaphylaxis is a severe, life-threatening, generalized or systemic hypersensitivity reactionJohansson SGO, et al. Allergy 2001;56:813-824What is anaphylaxis?

Mechanisms underlying human anaphylaxisHuman anaphylaxisImmunologicIdiopathicNon-ImmunologicIgE, FcRIfoods, venoms, latex, drugsOtherblood products, immune aggregates, drugsPhysicalexercise, coldOtherdrugsSimon FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77

Pengertian Reaksi anafilaksis Syok anafilaktik Anafilaktoid

Reaksi AnafilaktikRespons klinis terhadap reaksi imunologik tipe I yang terjadi antara antigen dengan antibodi (IgE) Bila terjadi reaksi serupa tetapi tidak melalui jalur interaksi antigen antibodi Contoh : reaksi akibat radiografi kontras

Reaksi Anafilaktoid

Mekanisme & Pencetus AnafilaksisAnafilaksis (melalui IgE)Antibiotik (penisilin, sefalosporin)Ekstrak alergen (bisa tawon, polen)Obat (analgetik, anestesi, thiopental, suksinilkolin)Enzim (kemopapain, tripsin)Serum heterolog (antitoksin tetanus, globulin antilimfosit)Protein manusia (insulin, vasopresin, serum)

Immune-mediated tissue damage.

TYPE I

PenyebabAntibiotikAnalgetikNSAIDZat warnaZat pengawetSerumAntibodi monoklonalSitokinHormonZat kontrasVenom & salivaEnzimProduk darahAnestesi lokalMakananProduk lateks

Mekanisme & Obat Pencetus AnafilaksisAnafilaktoid (tidak melalui IgE)Zat penglepas histamin secara langsung :Obat (opiat, vankomisin, kurare)Cairan hipertonik (media radiokontras, manitol)Obat lain (dekstran, fluoresens)

Aktivasi komplemenProtein manusia (imunoglobulin, & produk darah lainnya)Bahan dialisis

Modulasi metabolisme asam arakidonatAsam asetilsalisilatAntiinflamasi nonsteroid

Reaksi Anafilaktik1. Reaksi lokal - Urtikaria & angioedema. - Jarang menimbulkan kematian

2. Reaksi sistemik - Melibatkan berbagai organ. - Biasanya terjadi dalam 30 menit setelah paparan. - Dapat fatal

Gejala Klinis Anafilaksis (1)1. Reaksi sistemik ringan

Rasa gatal, hangat sering disertai rasa penuh di mulut dan tenggorokan Hidung tersumbat, bersin-bersin Edema di sekitar mata serta berair Kulit gatalOnset biasanya terjadi 2 jam setelah paparan antigen

Gejala Klinis Anafilaksis (2)

2. Reaksi sistemik sedang

Serupa reaksi sistemik ringan disertai spasme bronkus &/atau edema saluran napas Sesak, batuk, dan mengi Angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, dan muntah Gatal, badan terasa hangat, serta gelisah

Gejala Klinis Anafilaksis (3)

3. Reaksi sistemik berat

Spasme bronkus, edema laring, serak, stridor, sesak, sianosis, henti napasSakit menelan, kejang perut, diare, muntah Hipotensi, aritmia, syok, koma Kejang Terjadi mendadak

Syok anafilaktik bagian dari reaksi sistemik berat

Gejala & Tanda Anafilaksis Berdasarkan Organ SasaranSistem

UmumProdromal

Pernapasan- Hidung- Larings

- Lidah- Bronkus

Kardiovaskular

Gastrointestinal

Kulit

Mata

Susunan saraf pusatGejala dan Tanda

Lesu, lemah, rasa tak enak yang sukar dilukiskan,rasa tak enak di dada & perut, rasa gatal di hidung& palatum

Hidung gatal, bersin, & tersumbatRasa tercekik, suara serak, sesak napas, stridor, edema, spasmeEdemaBatuk, sesak, mengi, spasme

Pingsan, sinkop, palpitasi, takikardia, hipotensisampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar, terbalik, atau tanda infark miokard Disfagia, mual, muntah, kolik, diare yang kadang disertai darah, peristaltik usus meninggi

Urtika, angioedema di bibir, muka atau ekstremitas

Gatal, lakrimasi

Gelisah, kejang

Anafilaksis, kenapa harus tahu?Bisa jadi fatal / kematianTak bisa diprediksi, tiba tibaDapat terjadi dimana sajaKejadian makin seringAspek mediko legal ?

Epidemiologi : Prevalen anafilaksis :1 : 2300 kunjungan ke emergency room di UK (Stewart & Ewan, 1996)5.6/100.000 pasien yang di rawat di RS (1991 92) 10.2/100.000 (1994 95) (Sheik & Alves, 2000)13.230 kunjungan utk anafilaksis 1990 - 2000 (Gupta, et al. 2003)214 kematian krn anafilkasis di UK 1992 2001 (Pumphrey, 2004)

Anafilaksis : studi populasi dalam 5 tahunInsiden : 21 per 100.000 orang per tahun133 pasien kasus anafilaksis : - 116 pasien : 1 kejadian- 13 pasien : 2 kejadian- 4 pasien 3 kejadian53% riwayat atopi68% allergen teridentifikasi: makanan, obat & gigitan serangga.52% dilakukan pemeriksaan alergi7% pasien di rawat1 pasien meninggalYocum, et al. JACI 1999;104:452-6

Anafilaksis bisa jadi fatalPenting mengenal gejalanyaa Kenali dan hindarkan pencetusnyaTahu tindakan emergensi yang harus dilakukanPenatalaksanaan cepat dan tepat

GAMBARAN KLINIK

Gejala anafilaksisMulut : gatal, bengkak pada bibir dan atau lidahTenggorokan : gatal, tercekik, hoarsenessKulit: gatal, kemerahan, bengkakSal cerna : muntah, diare, crampsParu: sesak nafas, batuk, wheezingJantung: nadi halus, pusing, TD turunSaraf: sakit kepala, penglihatan kabur, penurunan kesadaran, gelisah

Frequency of occurrence of signs & symptoms of anaphylaxis* On the basis of a compilation of 1865 patients reported in references 1 through 14+ Percentages are approximations

Signs & symptomsCutaneous Urticaria & angiodema Flushing Pruritus without rashRespiratory Dyspnea, wheeze Upper airway angioedema RhinitisDizziness, syncope, hypotensionAbdominal Nausea, vomiting, diarrhea, cramping painMiscellaneous Headache Substernal pain Seizure 90%85-90%45-55%2-5%40-60%45-50%50-60%15-20%30-35%

25-30%

5-8%4-6%1-2%

Grading of anaphylactic reactions according to severity of clinical symptomsBpm = beats perminuteRing J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12

SymptomsGradeDermalAbdominalRespiratoryCardiovascularIPruritusFlushUrticariaAngiodemaIIPruritusFlushUrticariaAngiodema (not mandatory)NauseaCrampingRhinorrhoeaHoarsenessDyspnoeaTachycardia (> 20 bpm)Blood pressure change (> 20 mmHg systolic)ArrhytmiaIIIPruritusFlushUrticariaAngiodema (not mandatory)VomitingDefecationDiarroeaLaryngeal oedemaBronchospasmCyanosisShockIVPruritusFlushUrticariaAngiodema (not mandatory)VomitingDefecationDiarrhoeaRespiratory arrestCardiac arrest

Derajat berat reaksi hipersensitivitas yang luas* Reaksi ringan dapat dibagi lagi, disertai atau tidak ada angiodema

Derajat Gambaran klinik Ringan (hanya kulit dan jaringan submukosa)*Eritema luas,edema periorbita,atau angioedemaSedang (keterlibatan pernapasan, kardiovaskuler,atau gastrointestinalSesak, stridor, mengi, mual, muntah, pusing, presinkop diaforesis, rasa tertekan di dada atau tenggorok atau sakit perut Berat (hipoksia,hipotensi,atau defisit neurologik) Sianosis, atau SpO2 < 92% pada tiap tingkat, hipotensi (tek sistolik < 90 mm Hg pd dewasa), bingung kolaps, hilang kesadaran atau inkontinens

Penyebab anafilaksis ( termasuk reaksi anafilaktoid )ObatMakananZat tambahan pada obat/makananAlat bantu pekerjaan(e.g. latex)Racun binatangAeroallergens Seminal fluidContact urticariogensPhysical agents (cold, heat, ultraviolet radiation)Ring J, Brockow K & Behrendt. History and classification of anaphylaxis. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:12Exercise Echinococcal cystSummation anaphylaxisUnderlying diseaseComplement factor 1-inactivator deficiencySystemic mastocytosisIdiopathic (?)

The causes of anaphylaxisGolden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 103

Onset time of reaction in insect venom anaphylaxis.(from Lockey et al 1988, with permission)Golden DBK, Patterns of anaphylaxis: Acute & late phase features of allergic reactions. In Anaphylaxis. Novartis foundation 2004: 105

Suspected cause of death 212 reactionsPumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:118

Sting4729 wasp, 4 bee, 14 unidentifiedNuts322 almond, 2 brazil, 1 hazel, 10 peanut, 6 walnut, 11 mixed or unidentifiedFood131 banana, 2 chickpea, 2 fish, 5 milk, 2 crustacean, 1 snailFood?181 ?fish, 5 during meal, 1 ?grape, 3 ?milk, 3 ?nut, 1 ?sherbet, 1 ?strawberry, 1 ?yeast, 1 ?nectarineAntibiotic271 benzypenicillin, 10 aminopenicillin, 12 cephalosporin, 1 ciprofloxacin, 1 vancomycin, 2 amphotericinAnesthetic3519 suxamethonium, 7 vecuronium, 6 attracurium, 7 at inductionOther drug153 ACE inhibitor, 6 NSAID, 5 gelatines, 2 protamine, 2 vitamin K, 1 Diamox (acetazolamide), 1 etoposide, 1 pethidine, 1 heroin, 1 kabikinase, 1 local anaestheticContrast media119 iodinated, 1 technetium, 1 fluoresceinOther 31 latex, 1 hair dye, 1 hydatid, 1 idiophatic

Mode of deathPumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:120

DrugStingFoodFood?MaleFemaleLower airways11324112126Upper + lower airways64133519Upper airways78531612Shock + asphyxia21421215Shock321822329Disseminated intravascular coagulation51124

Interval from exposure to first arrest. Drug reaction were fastest, mostly taking less than 5 minutesPumphrey RSH, Fatal anaphylaxis in the UK, 1992-2001. In Anaphylaxis. Novartis Foundation 2004:121

Chart1

DIAGNOSIS

Kriteria klinik diagnosis anafilaksisTerjadinya gejala penyakit segera (beberapa menit sampai jam), yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (urtikaria yang merata, pruritus,atau kemerahan, edema bibir-lidah-uvula), paling sedikit satu dari gejala berikut :Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak ekspirasi (APE), hipoksemia. Penurunan tekanan darah atau berhubungan dengan disfungsi organ (hipotonia atau kolaps, pingsan, inkontinens)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksis2. Dua atau lebih dari petanda berikut ini yang terjadi segera setelah terpapar serupa alergen pada penderita (beberapa menit sampai jam):Keterlibatan kulit-jaringan mukosa (urtikaria yang merata, pruritus-kemerahan, edema pada bibir-lidah-uvula)Gangguan pernapasan (sesak, mengi, bronkospasme, stidor, penurunan APE, hipoksemia)Penurunan tekanan darah atau gejala yang berhubungan (hipotonia-kolaps, pingsan, inkontinens)Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut, sakit, muntah)

Kriteria klinik diagnosis anafilaksisPenurunan tekanan darah segera setelah terpapar alergen (beberapa menit sampai jam)Bayi dan anak : tekanan darah sistolik rendah (tgt umur), atau penurunan lebih dari 30% tekanan darah sistolik.Dewasa : tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg atau penurunan lebih dari 30% nilai basal pasi * Tekanan darah sistolik rendah untuk anak didifinisikan bila < 70 mm Hg antara 1 bulan sampai 1 tahun, kurang dari (70 mm Hg [2x umur]) untuk 1 sampai 10 tahun, dan kurang dari 90 mm Hg dari 11 sampai 17 tahun.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan anafilaksisHentikan pencetus, nilai beratnya dan berikan terapi yang sesuai

Minta bantuan

Adrenalin i.m 0.01mg/kg boleh sampai 0.5mg

Pasang infus

Berbaring rata/ tinggikan posisi kaki bila bias

Berikan oksigen aliran tinggi,alat bantu napas/ventilasi bila diperlukan

BILA HIPOTENSI

Akses i.v.tambahan (jarum 14G atau 16G pada orang dewasa) utk infus NaCl fisiologis. NaCl fisiologis bolus atau infus 20 mL/kg diberikan secepatnya bila perlu dengan tekanan

Penatalaksanaan anafilaksisBila respons tidak adekuat, keadaan mengancam kehidupan, atau memburuk:

Pertimbangkan hal-hal berikutHipotensiUlangi infuse NaCl fisiologis 10-20 ml/kg dapat mencapai 50 ml/kg dalam 30 menit.i.v. atropine 0.02 mg/kg bila bradikardi berat dosis minimum 0.1 mgi.v vasopresor untuk mengatasi vasodilatasi. Pada henti jantung adrenalin dapat ditingkatkan menjadi 3-5 mg setiap 2-3 menit mungkin efektif.i.v. glucagons pada pasien yang memakai obat penyekat beta. Dosis orang dewasa 1-5 mg diikuti 5-15 ug/mntBronkospasmeInhalasi salbutamol secara kontinyui.v. hidrokortison 5mg/kg diikuti prednisone 1mg/kg maksimal (50 mg) selama 4 hariObstruksi saluran napas bagian atasAdrenalin inhalasi (5 mg atau 5 ml sediaan adrenalin 1;1000) mungkin membantu.Persiapkan tindakan bedah.Mulai dengan adrenalin sesuai dengan panduan/protocol rumah sakit

ATAU

Ulang adrenalin i.m setiap 3-5 menit

Penatalaksanaan anafilaksis. Lama observasi dan tindak lanjutObservasi paling tidak 4 jam setelah semua gejala dan tanda menghilang.Bila memungkinkan periksa kadar triptase serum saat datang, 1 jam setelahnya, dan sebelum dipulangkan.Pada kasus yang berat pasien dirawat semalam, terutama pasien yang mempunyai riwayat reaksi yang berat atau asma yang tidak terkontrol dan pasien yang datang pada malam hari.

Sebelum dipulangkan pasien diberikan penjelasan mengenai alergen tersangka dan upaya penghindarannya Setelah dipulangkan pasien dirujuk ke ahli alergi terutama pada kasus yang sedang berat, dan yang ringan karena alergi makanan yang disertai asma.

Di negara maju setelah dibekali penjelasan dan pelatihan sebagian pasien di berikan EpiPen yaitu adrenalin 0.3 atau 0.15 mg yang siap pakai

Pharmacology of epinephrineEpinephrine1-receptor2-receptor1-adrenergic receptor2-adrenergic receptor vasoconstriction peripheral vascular resistance mucosal edema insulin release neropinephrine release inotropy chronotropy bronchodilation vasodilation glycogenolysis mucosal edemaEstelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44

Absorption of epinephrine is faster after intramuscular injection than after subcutaneous injectionEstelle FER. J Allergy Clin Immunol 2004;113:837-44 Time to Cmax after infection (minutes)Intramuscular epinephrine (Epipen)Subcutaneous epinephrine

PENCEGAHAN

Kenapa pemantauan perlu ?Anafilaksis dapat berulangPemicu perlu di ketahuiPencegahan jangka panjang harus dilakukan

Pendidikan terhadap anafilaksisIndividual and their familiesCaregiversHealth case professional (doctors, nurses)First respondenEmergency medical servicesTeachers coaches, child care providersFood industries, restaurant, law makers

Sebelum Memberikan Obat1. Adakah indikasi memberikan obat2. Adakah riwayat alergi obat sebelumnya3. Apakah pasien mempunyai risiko alergi obat4. Apakah obat tsb perlu diuji kulit dulu5. Adakah pengobatan pencegahan untuk mengurangi reaksi alergi

Langkah-langkah Pencegahan1. Riwayat alergi obat secara terperinci2. Obat sebaiknya diberikan peroral3. Observasi pasien selama 30 menit setelah pemberian4. Memeriksa label obat5. Menanyakan riwayat obat secara teliti jika ada faktor predisposisi6. Mengajarkan untuk dapat menyuntik adrenalin7. Menggunakan preparat human antiserum8. Lakukan uji kulit jika mungkin9. Pemberian obat pencegahan reaksi alergi

Obat dan alat yang perlu dipersiapkan di tempat praktek 1. Adrenalin 2. Antihistamin 3. Kortikosteroid injeksi 4. Aminofilin, inhalasi beta2 / nebulizer 5. Infus set 6. Cairan infus 7. Oksigen 8. Tensimeter 9. Alat bedah minor10. Nomor telepon ambulans gawat darurat

Surat KeteranganPenting untuk pencegahan berulangCantumkan daftar obat / alergen yang dicurigaiBeritahu pasien untuk selalu memperlihatkan pada dokter waktu berobatTuliskan di status di tempat yang mudah dilihatLaporkan pada tim monitoring efek samping obat

Sample Chef CardTo the Chef :

WARNING ! I am allergic to peanuts. In order to avoid a life-threatening reaction, I must avoid the following ingredients :Artificial nutsBeer nutsCold pressed, expelled, or extruded peanut oilGround nutsMandelonasMixed nutsMonkey nutsNut piecesPeanutPeanut butterPeanut flourPlease ensure any utensils & equipment used to prepare my meal, as well as prep surfaces, are thoroughly cleaned prior to use. Thanks for your cooperationMunoz. Anaphylaxis 2004. Wiley, Chichester. P. 265-75

THANK YOU

*NO NOTES