KUMPULAN ASKEP.doc

RISIKO INFEKSI (1986)

Diagnosa: RISIKO INFEKSI Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen.

Faktor-faktor resiko :

Prosedur Invasif

Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen.

Trauma

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Ruptur membran amnion

Agen farmasi (imunosupresan)

Malnutrisi

Peningkatan paparan lingkungan patogen

Imunosupresi

Ketidakadekuatan imun buatan

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik).

Penyakit kronik

Nursing Outcome Classification (NOC):

Pengetahuan:Kontrol infeksi

Indikator:

Menerangkan cara-cara penyebaran

Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran

Menjelaskan tanda-tanda dan gejala

Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi

Keterangan:

1 : tidak pernah

2 : terbatas

3 : sedang

4 : sering

5 : selalu

Status Nutrisi

Indicator

asupan nutrisi

asupan makanan dan cairan

energi

masa tubuh

berat badan

Keterangan:

1 : sangat bermasalah

2 : bermasalah

3 : sedang

4 : sedikit bermasalah

5 : tidak bemasalah

Penyembuhan luka: primer

Kulit utuh

Berkurangnya drainase purulen

Drainase serousa pada luka berkurang

Drainase sanguinis pada luka berkurang

Drainase serosa sangunis pada luka berkurang

Drainase sangunis pada drain berkurang

Drainase serosasanguinis pada drain berkurang

Eritema disekitar kulit berkurang

Edema sekitar luka berkurang

Suhu kulit tidak meningkat

Luka tidak berbau

Keterangan

1: tidak pernah

2: sedikit

3: Sedang

4: Agak berat

5: Berat

Nursing Intervention Classification (NIC):

Kontrol Infeksi

Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien

Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan

Batasi jumlah pengunjung

Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu

Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat

Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan

Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Lakukan universal precautions

gunakan sarung tangan steril

Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV

Lakukan teknik perawatan luka yang tepat

Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah

Tingkatkan asupan nutrisi

Anjurkan asupan cairan

Anjurkan istirahat

Berikan terapi antibiotik

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi

Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi

Managemen Nutrisi

Tanyakan pada pasien tentang alergi terhadap makanan Tanyakan makanan kesukaan pasien Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai Anjurkan peningkatan masukan protein dan vitamin C Anjurkan untuk banyak makan buah dan minum

Pastikan diit tidak menyebabkan konstipasi Berikan pasien diit tinggi prtein, tinggi kalori Perawatan luka

Buka plester Catat karakteristik luka Catat karakteristik drainase Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline) Bersihkan daerah sekitar infuse Berikan perawatan daerah luka Masase area sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka Inspeksi luka setiap melakukan dreesing Laporkan adanya perubahan pada luka

Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka

Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka

Diagnosa:KETERLAMBATAN PENYEMBUHAN LUKA PEMBEDAHANDefinisi : Penambahan hari untuk memperbaiki dan melatih aktivitas yang dapat mempertahankan hidup, kesehatan dan kesejahteraan.

Batasan karakteristik :

Terhentinya penyembuhan luka operasi (misal : merah, pengerasan, pengeringan, sulit bergerak)

Kehilangan nafsu makan dengan atau tanpa mual

Sulit bergerak

Ketergantungan dalam perawatan diri

Capai/lelah/letih

Laporan tentang sakit/ketidaknyamanan

Menunda kerja/aktivitas

Persepsi bahwa diperlukan waktu lama untuk penyembuhan

Faktor-faktor yang berhubungan

To be developed


Status infeksi

Indikator:

Kemerahan Discaharge bau dan kotor Seputum purulen

Drainase purulen

Pyuria

Panas

Nyeri

Gejala gastrointestinal

Malaise

Kultur daaerah sekitar luka

Kultur urine

WBC meningkat

WBC menurun

Keterangan:

1= Berat

2= Agak berat

3= Sedang

4= ringan

5= tidak ada

Tingkat nyeri

Indikator:

Melaporkan nyeri

Frekuensi nyeri

Lama nyeri

Ekspresi wajah terhadap nyeri

Posisi tubuh untuk perlindungan

Perubahan respiratori rate

Perubahan heart rate

Perubahan tekanan darah

Perspirasi

Keterangan

1= berat

2= Agak berat

3= sedang

4= ringan

5= tidak ada

Perawatan diri: ADL

Indikator:

Makan

Berpakaian

Toileting

Berhias

Higine

Oral higine

Keterangan

1= Ketergantungan, tidak berpartisipasi

2= Butuh bantuan orang dan alat

3= Butuh bantuan orang

4= mandiri dengan alat

5= Mandiri

Penyembuhan luka

Indikator:

Kulit utuh

Berkurangnya drainase purulen

Drainase serousa pada luka berkurang

Drainase sanguinis pada luka berkurang

Drainase serosa sangunis pada luka berkurang

Drainase sangunis pada drain berkurang

Drainase serosasanguinis pada drain berkurang

Eritema disekitar kulit berkurang

Edema sekitar luka berkurang

Suhu kulit tidak meningkat

Luka tidak berbau


Kontrol Infeksi

Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien

Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan

Batasi jumlah pengunjung

Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu

Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat

Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan

Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Lakukan universal precautions

gunakan sarung tangan steril

Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV

Lakukan teknik perawatan luka yang tepat

Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah

Tingkatkan asupan nutrisi

Anjurkan asupan cairan

Anjurkan istirahat

Berikan terapi antibiotik

Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi

Management nyeri

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi

observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif

Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

Kaji latar belakang budaya pasien

Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran

Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis

Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)

Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien

Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat

Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif

monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

Bantuan perawatan diri:

Monitor kemampuan klien utnk kemandirian perawatan diri

Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan adaptif untuk kebersihan personal, berpakaian, berhias, toileting dan makan

Sediakan kebutuhan yang diperlukan personal (deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)

Sediakan bantuan samai klien mampu secara penuh melakukan perawatan diri

Bantu klien menerima kebutuhan ketergantungan

Gunakan pengulanagn konsisten dari kesehatan rutinitas sebagi alat untuk menetapkan aktifitas

Dukung klien utnuk melakukan aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

Dukung kemandirian, tapi intervensi saat klien tidak dapat melakkukan kegiatan.

Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung kemandirian untuk mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan kegiatan

tetapkan rutinitas untuk aktivitas perawatan diri

Pertimbangkan usia dari klien dengan mendukung aktivitas perawatan diri

Perawatan luka

Buka plester Catat karakteristik luka Catat karakteristik drainase Bersihkan luka dengan NaCl (normal saline) Bersihkan daerah sekitar infuse Berikan perawatan daerah luka Masase area sekitar luka untuk meningkatkan sirkulasi Pertahankan teknik steril dalam perawatan luka Inspeksi luka setiap melakukan dreesing Laporkan adanya perubahan pada luka

Atur posisi untuk mencegah tekanan pada daerah luka

Ajarkan pada pasien/anggota keluarga tentang prosedur perawatan luka

Diagnosa:KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Definisi: Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

Batasan Karakteristik:

Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

Tidak ada koordinasi atau pergerakan yan tersentak-sentak

Keterbatasan ROM

Kesulitan berbalik (belok)

Perubahan gaya berjalan ( Misal: penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

Penurunan waktu reaksi

Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

Pergerakan yang lambat

Bergerak menyebabkan tremor

Faktor yang berhubungan:

Pengobatan

Terapi pembatasan gerak

Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik

Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia

Kerusakan persepsi sensori

Tidak nyaman, nyeri

Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

Intoleransi aktivitas / penurunan kekuatan dan stamina

Depresi mood atau cemas

Kerusakan kognitif

Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa

Keenggaanan untuk memulai gerak

Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan , deconditioning

Malnutrisi selektif atau umum

Kehilangan integritas struktur tulang

Kegagalan dalam perkembangan

Kekakuan sendi atau kontraktur

Keterbatasan daya tahan kardiovaskuler

Berhubungan dengan metabolisme seluler

Kurangnya dukungan lingkungan fisik atau sosial

Kepercayaan terhadap budaya berhubungan dengan aktivitas yang tepat disesuaikan dengan umur.

Catatan : Penggolongan Tingkat Fungsional yang ditetapkan

0 = Mandiri

1 = Perlu menggunakan alat bantu

2 = Perlu bantuan dari orang lain untuk membantu mengawasi

atau mengajari

3 = Perlu bantuan orang lain dan alat bantu

4 = Tergantung, tidak berpartisipasi dalam aktivitas


Tingkat mobilitas

Indicator:

Keseimbangan tubuh

Pergerakan otot

Pergerakan sendi

Ambulasi: berjalan

Keterangan





5= Mandiri

Perawatan diri: ADL

Indikator:

Makan

Berpakaian

Toileting

Berhias

Higine

Oral higine

Keterangan





5= Mandiri

Penyembuhan tulangIndikator:

Terbentuknya hematoma dalam batas normal

Proliferasi sel dalam batas normal

Terbentuknya calus

Tulang kembali berfungsi

Penurunan nyeri

Penurunan edema

Derajat imobilisasi dalam rentang yang diharapkan

Bebas dari infeksi

Keterangan

1= tidak ada

2= sedikit

3= sedang

4= Banyak

5= lengkap


Perawatan bedrest Jelaskan alasan bedrest

Berikan matras terapeutik

Posisikan tubuh sesuai body alignment

Cegah penggunaan linen yang kasar

Jaga linen tetap bersih

Pasang siderail

Tempatkan bell dekat dari pasien

Ubah posisi pasien imobilisasi setiap 2 jam

Monitor kondisi kulit

Ajarkan range of motion pasif atau aktif

Bantu aktifitas sehari hari pasien

Monitor konstipasi

Monitor fungsi urinary

Monitor status pulmo

Terapi Exercise: Pergerakan sendi Tentukan batasan pergerakan sendi

Kolaborasi dengan terapi fisik untuk program terapi

Tentukan tingkat motivasi pasien terhadap pergerakan sendi

Jelaskan kepada pasien/keluarga tujuan pergerakan sendi

Monitor lolasi dan nyeri selama aktivitas

Lindungi pasien dari trauma selama latihan

Bantu pasien dalam posisi tubuh optimal untuk pergerakan sendi

Tingkatkan range of motion secara aktif dan pasif

Ajarkan pasien range of motion pasif dn aktif

Tentukan tujuan perkembangan

Berikan reinforcement positif

Bantuan perawatan diri Monitor kemampuan klien utnk kemandirian perawatan diri

Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan adaptif untuk kebersihan personal, berpakaian, berhias, toileting dan makan

Sediakan kebutuhan yang diperlukan personal (deodorant, sikat gigi dan sabun mandi)

Sediakan bantuan samai klien mampu secara penuh melakukan perawatan diri

Bantu klien menerima kebutuhan ketergantungan

Gunakan pengulanagn konsisten dari kesehatan rutinitas sebagi alat untuk menetapkan aktifitas

Dukung klien utnuk melakukan aktivitas normal dari kehidupan sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

Dukung kemandirian, tapi intervensi saat klien tidak dapat melakkukan kegiatan.

Ajarkan orang tua atau keluarga untuk mendukung kemandirian untuk mengintervensi hanya pada saat klien tidak dapat melakukan kegiatan

tetapkan rutinitas untuk aktivitas perawatan diri

Pertimbangkan usia dari klien dengan mendukung aktivitas perawatan diri

Perawatan traksi/imobilisasi Berikan posisi tubuh yang tepat

Pertahankan posisi yang tepat ditempat tidur

Yakinkan berat yang diberikan sesuai

Yakinkan tali dan katrol tergantung dengan bebas

Yakinkan tarikan tali dan berat tetap sepanjang axis fraktur

Pertahankan traksi

Pertahankan perawatan diri selama dilakukan traksi

Monitor alat fikasi ekternal

Monitor daerah insersi pin

Monitor kulit dan body prominen

Monitor sirkulasi, pergerakan, dan sensasi ekstremitas

Monitor komplikasi dari imobilisasi

Jelaskan perawatan traksi

Jelaskan perawatan daerah fikasi eksternal

Jelaskan perawatan daerah pin

Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk penyembuhan tulang.

Diagnosa:NYERI AKUT

Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik:

Laporan secara verbal atau nonverbal

Fakta dari observasi

Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

Gerakan melindungi

Tingkah laku berhati-hati

Muka topeng

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (Penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).

Tingkah laku distraksi, contoh: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).

Tingkah laku ekspresif (contoh:gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan

agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis).


Kontrol nyeri

Indikator:

Mengenal factor-faktor penyebab

Mengenal onset nyeri

tindakan pertolongan non-analgetik

Menggunakan analgetik

melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan

nyeri terkontrol

Keterangan:

1 = tidak pernah dilakukan

2 = jarang dilakukan

3 =kadang-kadang dilakukan

4 =sering dilakukan

5 = selalu dilakukan

Tingkat nyeri

Indikator:

Melaporkan nyeri

Frekuensi nyeri

lamanya episode nyeri

Ekspresi nyeri: wajah

Posisi melindungi tubuh

kegelisahan

perubahan Respirasirate

perubahan Heart Rate

Perubahan tekanan Darah

Perubahan ukuran Pupil

Perspirasi

Kehilangan nafsu makan

Keterangan:

1 : berat

2 : agak berat

3 : sedang

4 : sedikit

5 : tidak ada


Manajemen Nyeri

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi

observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif

Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri

Kaji latar belakang budaya pasien

Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran

Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis

Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ex: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)

Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien

Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat

Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif

monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri

Pemberian Analgetik

tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan

berikan obat dengan prinsip 5 benar

cek riwayat alergi obat

Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan

Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan

Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri

Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesudah pemberian analgetik

Monitor reaksi obat dan efeksamping obat

Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek-efek yang tidak diinginkan

Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

Diagnosa:KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi : Intake nutrisi tidakcukup untuk keperluan metabolisme tubuh

Batasan Karakteristik :

Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang dgunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok )

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.


Management nutrisi

Tanyakan pada pasien tentang alergi terhadap makanan Tanyakan makanan kesukaan pasien Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan Anjurkan masukan kalori yang tepat yang sesuai dengan gaya hidup Anjurkan peningkatan masukan zat besi yang sesuai Anjurkan peningkatan masukan protein dan vitamin C Anjurkan untuk banyak makan buah dan minum

Pastikan diit tidak menyebabkan konstipasi Berikan pasien diit tinggi prtein, tinggi kaloriDiagnosa :DEFISIT PERAWATAN DIRI: MANDI/KEBERSIHAN

Definisi : Gangguan kemampuan melakukan aktivitas kebersihan atau menyelesaikan mandi dengan sendiri

Batasan karakteristik :

Ketidakmampuan untuk :

Membersihkan badan atau bagian badan

Mendapatkan atau memperoleh sumber air

Mengatur temperatur atau aliran air di kamar mandi

Memperoleh persediaan mandi

Badan kering

Masuk dan keluar dari kamar mandi

Faktor-faktor yang menghubungkan :

Penurunan atau kurangnya motivasi

Kelemahan dan kelelahan

Keparahan cemas

Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh atau hubungan yang renggang

Gangguan kognitif atau persepsi

Nyeri

Gangguan saraf

Gangguan musculoskeletal

Rintangan/halangan lingkungan

Catatan : Menganjurkan lihatlah tingkatan klasifikasi fungsional di bawah gangguan mobilitas fisik (hal 118).


Perawatan diri: ADL

Indikator:

Makan

Berpakaian

Toileting

Berhias

Higine

Oral higine

Keterangan





5= Mandiri

Perawatan diri: Mandi

Indikator:

mendapatkan persediaan mandi

Adanya air

Pengaturan temperature air

Membersihkan badan

Mengeringkan badan

Keterangan





5= Mandiri

Oleh

Kelompok Manajemen Keperawatan

PSIK UGM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2005

PAGE Panduan Asuhan Keperawatan Ruang Edelwais RSU Banyumas

Documents

KUMPULAN ASKEP.doc