Kurs 5: CEEA 5: Neuromišićna blokada, regionalna anestezija i

terapija bola

Naziv teme: Periferni nervni blokovi za gonje i donje ekstremitete-upotreba ultrazvuka i nervnog stimulatoraDatum: 02.03.2018.

Jezik: Srpski

Grad: Kopaonik

Zemlja: Srbija

Predavač: Dr Svetlana Srećković

www.esahq.org/education/courses-in-anaesthesiology/ceea-courses

Periferni nervni blokovi

• Anestezije

• Dijagnostički

• Prognostički

• Preemptivni

• Multimodalne analgezije

Periferni nervni blokovi

• kardiorespiratornu stabilnost

• minimalnu pripremu pacijenta

• postoperativna kontola bola

• ↓ upotrebu opioida

• ↓ postoperativne mučnine i povraćanja

• ↓ broja bolničkih dana

• prevenciji ponovnog prijema pacijenata

• brži otpust pacijenata

• rana rehabilitacija

• ↓ ukupnih troškova

• ↑ zadovoljstvo pacijenata

Nervni stimulator

• 0,2-0,3mA (0-5mA)

• 0,1ms (0,1-1ms)

• 2Hz

• kod bolesnika sa perifernim

neuropatijama, uključujući i

dijabetičare: 0.3 – 1.0 ms da bi se

dobio motorni odgovor

5-18MHz

2.5 – 5MHz

• Ehogenost

hiperehogene (bele)

hipoehogene (sivo)

anehogene (crno)

Distalni nervi hiperehogeni kao tetive i ligamenti (anizotropija- hipo u

hiperehogene)

• Intraneuralno (intraneuralno

ekstrafascikularno?)

• Paraneuralno (ili intra-plexus)

perineuralno

perivaskularno

• Izvan fascije ili peri-plexus

INTRANEURALNO=EPINEURIUM

Interskalenski blok

Indikacije

• hirurgija lateralne 2/3 klavikule (unutrašnju trećinu cervikalni

plexus)

• hirurgija ramena

• hirurgija proksimalnog humerusa (zadnji artroskopski port

može zahtevati lokalnu infiltraciju)

• Ne preporučuje se za hirurgiju lakta, podlaktice i šake-

neadekvatna blokada donjeg trunkusa (C8-Th1)

plexus brahialis trunks – gornji (C5-C6)

srednji (C7)

donji (C8-Th1)

Interskalenski blok

Stimulacija brahialnog pleksusa

strujom jačine 0.2-0.5 mA (0.1 ms)

Motorni odgovor:

• m. pectoralis

• m. deltoideus

• m. triceps brachii

• m. biceps brachii

• pokret podlaktice ili šake

25-35 ml lokalnog anestetika

Interskalenski blok

15-25 ml lokalnog anestetika

peripleksus

m.scalenus anterior (ASM) , m.scalenus medium (MSM). bela strelica-superficial cervical plexus a.vertebralis (VA), a.carotis (CA)

Interskalenski blok- komlikacije

• Ipsilateralni blok n. phrenicus-a (C6 pareza dijafragme 100%

pacijenata, ↓ 25 % res volumena)

• Pneumothorax

• Trajno neurološko oštećenje

• Blok: n. vagus, n.laryngeus recurrens

• Horner’s syndrome ( blok cervical sympathetic nerava-

ptoza, mioza, enoftalmus, anhidroza)

• Epiduralna ili subarachnoidalna injekcija

• Hipotenzija i bradikardija (Bezold-Jarisch reflex)

• Punkcija arterije vertebralis

Kontraindikacije

• Infekcija kože

• Odbijanje pacijenta

• Poremećaji koagulacije

• Kontralateralna paraliza n. phrenicus-a, n.laryngeus recurrens

• Poznata neuropatija ruke koja se operiše

• Bronhopulmonalno oboljenje

• Poznata alergija na lokalni anestetik

• Prethodno neurološko oštećenje brahijalnog pleksusa

Supraklavikularni blok

• operacije gornjeg

ekstremiteta distalno od

ramena

Supraklavikularni blok

• Pacijent u polusedećem

položaju sa glavom

rotiranom u suprotnu

stranu

• Cilj identifikacija

a.subclavia, prvo rebro i

pleura

Supraklavikularni blok

20-25 ml lokalnog anestetika

Supraklavikularni blok- komlikacije

• Pneumothorax (0,5-6%) do 24h !!!

• Blok n. phrenicus-a (40-60%)

• Horner’s syndrome

• Trajno neurološko oštećenje

• Hematom

• Punkcija krvnog suda

Infraklavikularni blok

• Indikacija: operacije distalne nadlaktice, lakta, podlaktice i

šake

• Mala verovatnoća za nastanak pneumotoraksa

• Preporuka da se radi pod kontrolom ultrazvuka (±nervni

stimulator)

Infraklavikularni blok

• Dubina 3-6 cm

• Linearna sonda 8-12 MHz

• Cilj: vizuelizacija a.axilaris

ispod m. pectoralis minor

• Lokalni anestetik u obliku

slova U oko a. axilaris

(laterni, posteriorni i

medijalni snop)

Infraklavikularni nervni blok

20-30 ml lokalnog anestetika

LC-lateralni snop, PC- zadnji snop, MC- srednji snop, AA-a.axilaris, PMiM-m.pectoralis minor, PMaM-m.pectoralis maior

Aksilarni blok

Hirurgija lakta, podlaktice i šake

Aksilarni blok

Aksilarni blok

Nervni stimulator

0,2-0,5 mA

2 Hz

0.1-0.3 ms

igla 5 cm, 22G, pod uglom

od 45°

Aksilarni blok

Aksilarni blok

15-20 ml lokalnog anestetikaintrapleksus

MN-n. medianus, UN-n.ulnaris, RN-n.radialis, MCN-n.musculocutaneus

Blok perifernih nerava na nivou lakta

N. radialis

3-4cm iznad lakta

Dve grane: superficijalna (senzitivna)duboka (motorna)

Blok perifernih nerava na nivou lakta

N. ulnaris

Blok perifernih nerava na nivou lakta

N. medianus

Blok perifernih nerava na nivou ručjaN. medianus

N. radialis

N. ulnaris

BLOKOVI DONJIH EKSTREMITETA

- tehnički se teže izvode, zahtevaju mnogo više prakse

- današnja njihova primena je uglavnom u okviru

postoperativne analgezije

Lumbalni paravertebralni blok ili psoas

kompartment blok

• Hirurgija kuka, femura,

kolena

• Igla 21G, 10 cm dužine

• Prati se motorni odgovor

kvadricepsa

• 20-30 ml lokalnog

anestetika

Konveksna sonda, dubina >8cm i 20-30 ml lokalnog anestetika

Lumbalni paravertebralni blok ili psoas

kompartment blok- komlikacije

• Subarahnoidalno ili epiduralno ubrizgavanje 1,8-16%

• Povreda bubrega

• Krvarenje

• Epiduralni ili paravertebralni hematom

• Sistemski toksični efekat lokalnog anestetika

Perivaskular 3 u 1 (femoralni) nervni blok

Dubina 3-5 cm30-40 ml lokalnog anestetika

- 0.3-0.5 mA (2 Hz, 0.1-0.3

msec)

- noga u 30º abdukciju

- Tuberkulum pubis 1,5cm

lateralno i kaudalno

- Igla 22G, 10cm

- 10-15 ml lokalnog

anesteika

Motorni odgovor je mera

efikasnosti bloka

Blok n. obturatorius

Blok n. obturatorius-a

m. adductor longus (ALM), m. adductor brevis (ABM), m.adductor magnus (AMM)

5-10 ml lokalnog anestetika

Femoralni blok

Femoralni nervni blok

• VAN

• Nervni stimulator, odgovor

kvadricepsa na 0,2-0,4 mA

• 15-20 ml lokalnog

anestetika

Femoralni nervni blok

Linearna sonda , 8-14Hz, dubina 2-4 cm

10-20 ml lokalnog anestetika

Aduktor kanal blok

Linearna sonda , 8-14Hz, dubina 2-4 cm Nervni stimulator 0,5mA- parastezije

5-10 ml lokalnog anestetika

Blok n. saphenus-a

Parasakralni blok

n.ischiadicus i n.cutaneus femoralisposterior

20-30 ml lokalnog anestetika

Blok n. ishiadicus-a

• prednji pristup

• zadnji pristup

transglutealno

infraglutealno

• poplitealni blok

Blok n. ishiadicus-a – prednji pristup

• Noga u abdukciji do 30°

• Konveksna sonda (2-8MHz),

medijalni deo natkolenice

• Igla 10cm, G22

• Dubina 6-8cm

Blok n. ishiadicus-a – prednji pristup

15-20 ml lokalnog anestetika

AMM-m.adductor magnus, FA-a.femoralis

Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup

transglutealno

Motorni odgovor na dubini od 5-8cm0,2-0,5mA

15-20 ml lokalnog anestetika

Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup

transglutealno

• Konveksna sonda 2-8MHz

• Tuber ischiadicum-Trochanter

major

• 10cm, 21-22 G

Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup

transglutealno

IT-tuber ischiadicum, GMM-m.gluteus maximus, ScN-n.ischiadicus

Blok n. ishiadicus-a – zadnji pristup

subglutealno

Dubina 3-5cmLinearna ili konveksna sonda 4-12MHz

-Hirurgija skočnog zgloba i stopala

-Analgezija kod hirurgije kolena

Poplitealni blok

Poplitealni blok

• Dubina:3-5 cm

• Linearna sonda 8-12 MHz

Poplitealni blok

15-20ml lokalnog anestetika-epineurijumili 20-30 ml

ScN-n.ischiadicus, BFM-m.biceps femoris, SmM-m.semimemranosus, StM-m.semitendinosus, PA-a.poplitea

Blok stopala

• N. tibialis posterior

• N. peroneus profundus

• N.superficialis peronei

• N.suralis

• N.saphenus

• Hirurgija stopala i prstiju

• UZ- linearna sonda

• Lokalni anestetik: 3-5 mL

po nervu

Blok n.tibialis-a posterior-a

PTN-n.tibialis posterior, PTA-a.tibialis posterior, PTV-v.tibialis posterior

Blok n. peroneus profundus-a

DPN-n.peroneus profundus,ATA-a.tibialis anterior

N. Peroneus superficialis

N. suralis

PBM-peroneus brevis muscle

sural nerve (SuN),small saphenous vein (SSV) SoM-soleus muscle

Blok n.saphenus-a

small saphenous vein (SaV), n.saphenus-SaN

Periferni nervni blokovi gornjih i donjih

ekstremiteta

• Najviši stepen uspešnosti i sigurnosti za pacijenta

• U cilju obezbeđivanja što duže postoperativne analgezije –

sistemsko davanje ili perineuralno

plasiranje katetera (neadekvatna pozicija,

knikovanje, curenje)

NEOHPODNA EDUKACIJA I OSOBLJA I PACIJENATA

HVALA NA PAŽNJI!