KURU AĞIRLIK KAVRAMI,

KURU AĞIRLIK TESPİTİNDE YENİ

YÖNTEMLERİN YERİ VE

PRATİK KULLANIM ÖNERİLERİ

Doç. Dr. Ender Hür

Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı, Zonguldak

Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu Girne, 29 Mart 2013

Kuru ağırlık tarihçe

Kim ve ark, 1970:

Hipotansiyon diyaliz hastalarında şiddetli hidrasyon ve ödem durumunda da görülebilir

Eski tanım :

FAKAT….

Mevcut kabul edilen tanım:

Thomson ve ark, 1967:

UF sırasında kan basıncı hipotansif seviyelere düşüyor ise (başka bir sebebi yok ise)

Charra B ve ark, 1996:

•Hastanın diyaliz seansı sonundan bir sonraki diyaliz seansına kadar normotansif olarak kalabildiği vücut ağırlığına erişmesi

•Zaman içinde değişmesi

KURU AĞIRLIK BELİRLENMESİ

• Sıklıkla deneme yanılma yöntemiyle

ampirik olarak belirlenir.

• Daha azaltıldığında “kramp, bulantı,

kusma veya hipotansiyon” gibi kabul

edilemez belirtiler görülür.

• Literature review current through: Feb 2013

KURU AĞIRLIK BELİRLENMESİ

• Bu semptomlar genelde şu önlemlerin

alınmasını gerektirir.

– UF nin durdurulması

– İzotonik salin uygulanması

– Diyalizin erken sonlandırılması

– Trendelenburg pozisyonu ? (baş aşağı)

Clin J Am Soc Nephrol. 2010 ;5(7):1255-60.

Orijinal Friedrich Trendelenburg pozisyonu

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Trendelenburg_position.gif

• Trendelenburg ?

• Pasif bacak elevasyonu

– ventriküler dolumu daha etkin arttırır.

Passive leg raising. Monnet X, Teboul JL

Intensive Care Med. 2008 Apr; 34(4):659-63.

Kuru ağırlık tespiti

DEZAVANTAJLAR

KLİNİK YAKLAŞIM

(ÖDEM, HT)

KY

Yağsız kas kitlesinde artma/azalma

Volüm yükü ve HT ilişkisi?

ANP, BNP

cGMP

KY ve kapak hastalıkları

Volüm açığını göstermez

Normal? Düşük değer?

VENA KAVA ÇAPI KY Geniş varyasyon

Uygulayıcı farklılıkları Kooman JP, Blood Purif 2004

ÖDEM

KORELASYON VAR

• Kardiyovasküler risk

faktörleri:

– Yaş

– Obezite

– SVH

• KORELASYON YOK

• Volüme belirteçleri:

– İnferior vena kava çapı

– Kan volüm monitörü

– Plazma volum

belirteçleri

– İnflamasyon

belirteçleri

Clin J Am Soc Nephrol. 2008 January; 3(1): 153–158

INFERIOR VENA KAVA ÇAPI

Overhidrasyon: VCD > 11 , CI < 40%

İdeal: Post diyaliz 2 saat sonra

!Tetkiki yapana bağlı , Kalp yetmezliği

KURU AĞIRLIK TESPİTİNDE YENİ

YÖNTEMLER

• Relatif kan volüm (RBV) monitörü

– Fotooptik “Htc”

– USG ile “plazma proteinleri” ölçümü

• Biyoimpedans

• Pulmoner konjesyon için göğüs USG

Clin J Am Soc Nephrol. 2010 ;5(7):1255-60.

JACC: Cardiovascular Imaging Volume 3, Issue 6 2010 586 - 594

Işık

kaynağı

Algılayıcı

OPTİK

Kan

Transmitter

Kan

SES HIZI

Algılayıcı

Relatif kan volüm (RBV) monitörü

• Hemocontrol® Gambro

• Integra® and Artis® makineleri

• Crit-Line III-TQA® Fresenius

• On-line Hb konsantrasyonu (optik

absorbsiyon)

• BVM® Fresenius 4008 ve 5008

• Kritik relatif kan volümü

• On-line total plazma protein (USG )

Relatif kan volüm (RBV) monitörü

Kan volümü değişikliği

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM Başlangıç kan volümü

Vasküler alan

eritrostler

protein

UF

RBV=100%

UF

ÖNCESİ

UF

SONRASI

BV0 = 5 L

X

5 L

30%

37.5% = RBV = x 100% = 80%

Hct0 = 30%

Relatif kan volümü (RBV) %Htc artışı ile %Kan volüm azalması miktarı öngörülebilir

Kan volümü değişikliği

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM Başlangıç kan volümü

Vasküler alan

eritrostler

protein

UF

RBV=100%

UF

ÖNCESİ

UF

SONRASI

BV0 = 5 L

4 L

5 L

30%

37.5% = RBV = x 100% = 80%

Hct0 = 30%

Relatif kan volümü (RBV) %Htc artışı ile %Kan volüm azalması miktarı öngörülebilir

Kan volümü değişikliği

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM

Ekstakorporeal

dolaşım

BVM Başlangıç kan volümü

Vasküler alan

eritrostler

protein

UF

RBV=100%

UF

ÖNCESİ

UF

SONRASI

BV0 = 10 L

9 L

10 L

30%

33.4% = RBV = x 100% = 90%

Hct0 = 30%

RBC = 3 L

Plazma = 7 L

Plazma = 6 L

RBC = 3 L

Hct = 33.4

Ağır Hipervolemi

40

50

60

70

80

90

100

0 50 100 150 200 250

% R

ela

tif k

an

vo

lüm

ü

Hemodiyaliz seansı (dk)

Hipervolemi % RBV eğimi ilişkisi

Ağır

Orta

Hafif

Figure 1. A, Modeled changes in RPV among the 2 groups of patients: control and ultrafiltration.

Sinha A D et al. Hypertension 2010;55:305-311

Copyright © American Heart Association

70

75

80

85

90

95

100

105

0 50 100 150 200 250

Time on HD ( mins )

Rela

tive

blo

od

volu

me

(%)

Fig 1 RBV profile during standard dialysis but no ultrafiltration

Position supine ; UF Rate 0 ml/hr Predialysis wt 65.7 kg DW 66 kg

Urine output 1.2 litres / 24 hrs

Yüksek ya da düşük Kuru Ağırlık için tarama

Maks. UF hızını belirlemede ( UF güvenli bölge )

Klinik pratikte kan volüm izlemi

Eğimi az

“hipervolemik”

Yüksek eğim

Stabil değil

Kabul edilebilir eğimli

Güvenli profil

Copyright ©2007 American Society of Nephrology

Dasselaar, J. J. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:669-674

The mean course of total blood volume changes ∆TBV (circle) and relative blood volume changes (∆RBV; filled circle) during (HD) in seven patients

Hemodiyaliz hastalarında ekstrasellüler sıvı

volümünün değerlendirilmesi için

Güvenilir

pratik

ucuz

bir yönteme gereksinim vardır.

Vücut Kompozisyon Ölçümü • IN VIVO Neutron Aktivasyon Analizi

– Elemental Analiz

• Bilgisayarlı Tomografi

– Bölgeye özgü görüntü

• Magnetic Rezonans

– Bölgeye özgü görüntü

• Densitometry – referans metod

– Hidrostatik ağırlık,

• Vücut Dansitesi

• Vücut dansitesini vücut yağına çevirmek için denklemler kullanılır

• Uygulanması zor

• Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)

Vücut Kompozisyon Ölçümü

• Tracer Teknikler– referans metod

– 2H, 3H, 18O, NaBr

• Deuterium (2H) H2O ile yer değiştirir – referans metod (TBW)

• NaBr dilüsyonu hücre membranını geçmez – ECF

• pre-ve post- dilüsyon örneği gerektirir (serum, idrar)

• C1 x V1 = C2 x V2

• Elektriksel Teknikler

– BIA (single & multi- frequency) 1969 Hoffer ve ark-TBW ölçümü

– BIS (BCM-Fresenius) – Cole-Cole Model

• Deri Kalınlığı & Antropometrik

• Total vücut potasyum ölçümü

Biyoimpedans Spektroskopi: Prensipleri

Düşük frekans

(hücre akımı iletmez) Cell

Orta frekans

(50 kHz)

(hücre akımı kısmen

iletir)

Yüksek frekans

(Hücre sıradan bir

iletken gibi davranır)

ECW

ECW

ECW

Cell

Cell

i(t)

~

AC

Voltaj ölçümü

Sağlıklı

kontrol(referans) Hasta

Beslenme durumu

Sıvı durumu

Klinik belirteçler

Matc

hed

lean

an

d a

dip

ose c

om

po

sit

ion

Vücut kompozisyon modeli

ESV sıvı fazlalığı (OH) sağlıklı kontrollerden referans

verilerin karşılaştırılmasıyla belirlenir

ESV sıvı fazlalığı

(yaklaşık sıfır)

Çıktı Parametreleri Aşırı Hidrasyonun Miktarı

Üre Dağılım Hacminin Spatanması

Beslenme Dengesinin Saptanması

3612 1797 Adults

(18 – 93)

296 253 Children

Measurements Subjects

Referans Aralığı

Referans aralığı I

Referans aralığı II

Ölçüm yapılamayack durumlar

• Implante defibrillatör

• Pacemaker

• Santral venöz kateterlerin tedavi

ekipmanına bağlı olduğu durumlar

• Yapay eklem veya ampütasyon

varlığı (yanlış ölçüme neden olabilir)

II

III IV

I

Dx

N

Sis

tolik k

an

basın

cı

[mm

Hg

]

Overhydration [L]

Under- Hidrasyon:

-1,1 L

Over- Hidrasyon: + 2,5 L

Hypertansiyon: 140 mmHg

Hipotansiyon: 100 mmHg

Referans

HD-Referans

Referans Aralığı (>2000 olgu) Yaş: 8 - 93

Hidrasyon Referans Grafiği

0

50

100

150

200

OH/ECW (%15)(n: 44)

Pre-HD SKB (mmHg) Gündüz-SKB (mmHg) Gece-SKB (mmHg)

NB (48h) (mmHg) SAi (cm/m2) SVKi (g/m2)

Hur et al.

Am J Kidney Dis 2013 Feb

Pulmoner konjesyonda göğüs USG

Pulmoner konjesyonda göğüs USG

Pulmoner konjesyonda göğüs USG

• Standart (3.0 MHz) ekokardiyografi probu (Toshiba Nemio XG, Toshiba, Tokyo, Japonya)

• Pozisyon: Supin, anterior ve lateralden bilateral akciğerler. 2-4.interkostal aralık (sağ AC için 5.) parasternalden orta axiller alana kadar.

• Her bir interkostal aralıktan hiperekoik ışınlanmalar sayılır ve kayıt edilir.

• Işınlar plevral tabandan başlar (aterfaktlar kısa olur)

• Lokalize veya tüm akciğere yayılmış olabilir.

• Işınların toplam skoru “plevral su” miktarını gösterir. – Hafif ˂ 14

– Orta 14-30

– Ağır > 30

Figure Individuals Pre- and Post-Dialysis Lung Comets Score Among patients, comparison was made by using the Wilcoxon

signed ranks test (see the Statistical Analysis section for details).

Francesca Mallamaci , Francesco A. Benedetto , Rocco Tripepi , Stefania Rastelli , Pietro Castellino , Giovanni Tr...

Detection of Pulmonary Congestion by Chest Ultrasound in Dialysis Patients

JACC: Cardiovascular Imaging Volume 3, Issue 6 2010 586 - 594

http://dx.doi.org/10.1016/j.jcmg.2010.02.005

• (2 yıl) Prospektif randomize kontrollü

• n=400

• Göğüs USG & Biyoimpedans & EKO

• N-BNP

Siyah akar Zonguldak’ın deresi

Yüz karası değil, kömür karası

Böyle kazanılır ekmek parası

Orhan Veli