LL’’examen clinique infirmier examen clinique infirmier prprééccéédant une demande dant une demande

ponctuelle dponctuelle d’’un avis mun avis méédical pour dical pour situation complexesituation complexe

par par Nancy Cyr et Philippe VoyerNancy Cyr et Philippe Voyer

ConfConféérenciersrenciers

•• Nancy Cyr , inf. M. Sc.Nancy Cyr , inf. M. Sc.–– ConseillConseillèère clinicienne en soins infirmiers, direction re clinicienne en soins infirmiers, direction

des soins infirmiers, CSSS de la Vieilledes soins infirmiers, CSSS de la Vieille--Capitale.Capitale.–– Professeure de clinique, FacultProfesseure de clinique, Facultéé des sciences des sciences

infirmiinfirmièères, Universitres, Universitéé Laval.Laval.

•• Philippe Voyer, inf., Ph. D.Philippe Voyer, inf., Ph. D.–– Professeur titulaire, FacultProfesseur titulaire, Facultéé des sciences infirmides sciences infirmièères, res,

UniversitUniversitéé Laval.Laval.–– Centre dCentre d’’excellence sur le vieillissement de Quexcellence sur le vieillissement de Quéébecbec

But de la confBut de la conféérencerence

•• PrPréésenter un projet de partenariat entre les senter un projet de partenariat entre les infirmiinfirmièères et les mres et les méédecins oeuvrant dans un decins oeuvrant dans un centre dcentre d’’hhéébergement du CSSS de la Vieillebergement du CSSS de la Vieille--Capitale.Capitale.

Origine du projetOrigine du projet

ProblProbléématiques soulevmatiques soulevééeses

•• Visite mVisite méédicaledicale–– QualitQualitéé de la description clinique de la problde la description clinique de la probléématique du matique du

rréésident nsident n’’est pas toujours complest pas toujours complèète et claire au dossierte et claire au dossier

•• Lors dLors d’’un appel un appel –– DifficultDifficultéé pour lpour l’’infirmiinfirmièère de dre de dééterminer le degrterminer le degréé de gravitde gravitéé

de lde l’é’état de santtat de santéé du rdu réésidentsident–– LL’’impact fonctionnel nimpact fonctionnel n’’est pas toujours est pas toujours éévaluvaluéé–– La prise des paramLa prise des paramèètres vitaux est parfois incompltres vitaux est parfois incomplèètete–– La connaissance du niveau de soins du rLa connaissance du niveau de soins du réésident nsident n’’est pas est pas

toujours toujours àà jour.jour.

ProblProbléématiques soulevmatiques soulevééeses

•• Surveillance cliniqueSurveillance clinique–– TrTrèès peu de situations os peu de situations oùù ll’’infirmiinfirmièère choisit cette optionre choisit cette option

•• Transfert vers lTransfert vers l’’urgenceurgence–– Les infirmiLes infirmièères nres n’’ont pas toujours les ressources suffisantes ont pas toujours les ressources suffisantes

pour favoriser le maintien dans le C.H. pour favoriser le maintien dans le C.H. •• Sous utilisation des ordonnances collectivesSous utilisation des ordonnances collectives•• Sous utilisation des protocolesSous utilisation des protocoles

Buts du projetButs du projet

Favoriser la communication efficace entre Favoriser la communication efficace entre ll’’infirmiinfirmièère et le mre et le méédecin en decin en –– DDééveloppant un outil clinique permettant de veloppant un outil clinique permettant de

standardiser lstandardiser l’é’évaluation clinique de lvaluation clinique de l’’infirmiinfirmièère lors re lors de situations complexes de situations complexes

–– ÉÉlaborant un programme de formation efficace et laborant un programme de formation efficace et efficient adaptefficient adaptéé àà une clientune clientèèle infirmile infirmièère re dd’’expexpéériencerience

–– Mesurant lMesurant l’’impact de la mise en place de cet outilimpact de la mise en place de cet outil

ÉÉtapes dtapes d’é’élaboration et de validation laboration et de validation de lde l’’outiloutil

•• Examen de la littExamen de la littéérature scientifique sur la rature scientifique sur la qualitqualitéé de lde l’é’évaluation infirmivaluation infirmièère en situation re en situation complexecomplexe–– Niveau de gravitNiveau de gravitéé ambiguambiguëë

•• Signes et symptômes typiques et atypiquesSignes et symptômes typiques et atypiques

–– Prise en charge clinique incertainePrise en charge clinique incertaine•• Attendre Attendre àà la prochaine visite mla prochaine visite méédicaledicale•• Augmenter la surveillance cliniqueAugmenter la surveillance clinique•• Appeler le mAppeler le méédecindecin•• PossibilitPossibilitéé de transfert de transfert àà ll’’hôpitalhôpital

ÉÉtude amtude amééricainericaine

•• La formation du personnel infirmier La formation du personnel infirmier ààcommuniquer efficacement avec les mcommuniquer efficacement avec les méédecins decins éétant un facteurs favorisant les meilleurs tant un facteurs favorisant les meilleurs ddéécisions cliniques.cisions cliniques.

ÉÉtapes dtapes d’é’élaboration et de validation laboration et de validation de lde l’’outiloutil

•• Rencontres avec les infirmiRencontres avec les infirmièères res –– Description des situations complexes rDescription des situations complexes rééelleselles–– Description des situations rDescription des situations rééelles oelles oùù la dla déémarche clinique est incertainemarche clinique est incertaine–– Description des situations oDescription des situations oùù elles prennent la delles prennent la déécision cision dd’’appeler le appeler le

mméédecin ou de faire voir par le mdecin ou de faire voir par le méédecin dans le C.H.decin dans le C.H.•• Explication des variables justifiant lExplication des variables justifiant l’’appel ou lappel ou l’’examen mexamen méédicaldical

–– Description des situations oDescription des situations oùù elles prennent la delles prennent la déécision cision de faire un de faire un transfert vers ltransfert vers l’’urgenceurgence

•• Explication des variables justifiant le transfertExplication des variables justifiant le transfert–– Description des situations oDescription des situations oùù elles prennent la delles prennent la déécision cision dd’’attendre de faire attendre de faire

voir le rvoir le réésident sident àà la prochaine visite mla prochaine visite méédicaledicale•• Explications des variables justifiant lExplications des variables justifiant l’’attenteattente

–– Description des situations oDescription des situations oùù elles prennent la delles prennent la déécision cision dd’’attendre et attendre et dd’’augmenter la surveillance cliniqueaugmenter la surveillance clinique

•• Explications des variables justifiant de cette dExplications des variables justifiant de cette déécisioncision

ÉÉtapes dtapes d’é’élaboration et de validation laboration et de validation de lde l’’outiloutil

•• ÉÉlaboration dlaboration d’’une premiune premièère version de lre version de l’’outiloutil–– Rencontre avec les infirmiRencontre avec les infirmièèresres

•• ParamParamèètres manquants?tres manquants?•• ClartClartéé des des éénoncnoncéés?s?•• Pertinence? Pertinence?

•• ÉÉlaboration de la 2laboration de la 2ee version de lversion de l’’outiloutil

ÉÉtapes dtapes d’é’élaboration et de validation laboration et de validation de lde l’’outiloutil

•• Tests de la deuxiTests de la deuxièème version de lme version de l’’outiloutil–– Accompagnement des infirmiAccompagnement des infirmièères lors de situations res lors de situations

complexescomplexes•• Perte dPerte d’’autonomie (pneumonie)autonomie (pneumonie)•• Changement de comportement et perte dChangement de comportement et perte d’’appappéétit tit

(infection urinaire)(infection urinaire)–– RRéévision continuelle de lvision continuelle de l’’outiloutil

•• PrPréécision des paramcision des paramèètres (frtres (frééquence respiratoire)quence respiratoire)•• Ajout de paramAjout de paramèètres (tres (éévolution clinique des 48 dernivolution clinique des 48 dernièères res

heures) heures)

ÉÉtapes dtapes d’é’élaboration et de validation laboration et de validation de lde l’’outiloutil

•• Validation de la troisiValidation de la troisièème version de lme version de l’’outil outil autreautre ::–– des infirmides infirmièèresres–– des conseilldes conseillèères cliniciennesres cliniciennes–– de la directrice des soins infirmiersde la directrice des soins infirmiers–– des mdes méédecinsdecins–– du prdu préésident du CMDPsident du CMDP–– du directeur des services professionnels et du directeur des services professionnels et

hospitaliershospitaliers

LL’’outiloutil

Programme de formationProgramme de formation

StratStratéégies pgies péédagogiques privildagogiques priviléégigiééeses

La formation visant lLa formation visant l’’utilisation de lutilisation de l’’outil soutil s’’est fait en est fait en trois trois éétapestapes::•• La premiLa premièère re éétapetape consiste en lconsiste en l’’enseignement des contenus enseignement des contenus

ththééoriques de loriques de l’’outil par loutil par l’’entremise dentremise d’’une vidune vidééo. Dans celleo. Dans celle--ci, ci, ll’’enseignant nomme, explique et justifie chacune des parties de enseignant nomme, explique et justifie chacune des parties de ll’’outil. outil.

•• La deuxiLa deuxièème me éétapetape se rse rééalise dans un local avec les participants alise dans un local avec les participants qui auront visionnqui auront visionnéé la vidla vidééo. Lo. L’’enseignant apporte enseignant apporte àà ce moment, ce moment, des prdes préécisions sur la facisions sur la faççon de complon de complééter lter l’’outil et routil et réépond aux pond aux questions et revoit certains principes reliquestions et revoit certains principes reliéés s àà un examen physique un examen physique bref : auscultation pulmonaire, bref : auscultation pulmonaire, éévaluation de la dvaluation de la dééshydratation, shydratation, palpation de lpalpation de l’’abdomen.abdomen.

•• La troisiLa troisièème me éétapetape se rse rééalise aussi dans un local avec les alise aussi dans un local avec les participants et vise participants et vise àà mettre en pratique lmettre en pratique l’’outil par le recours outil par le recours ààdes des éétudes de cas. tudes de cas.

ÉÉtape 1: Prtape 1: Préésentation de sentation de ll’’outiloutil

PremiPremièère partie: anamnre partie: anamnèèsese

20

21

Le PQRST : Le PQRST : JOURNALISTEJOURNALISTE

22

PPProvoquerQu’est-ce qui provoque/entraîne/aggrave/augmente votre malaise? De quel problème croyez-vous qu’il s’agisse? Quelle est la cause selon vous?

PallierQu’est-ce qui soulage/diminue votre malaise?

QQQualitéDécrivez-moi votre malaise? (ex. : brûlement, pincement, problème de mémoire, perte d’équilibre)

QuantitéQuelle est l’intensité de votre malaise? Sur une échelle de 0 à 10?Quel est l’impact de ce malaise sur vos activités quotidiennes, domestiques, de loisirs?

RRRégionQuelle est la région/l’endroit où se manifeste/se situe votre malaise?

IrradiationVotre malaise s’étend-il ailleurs? Si oui, où?

SS Signes et symptômes associésAvez-vous ressenti d’autres malaises ou sensations inhabituels en plus du malaise « dominant »?Avez-vous observé d’autres signes ou changements en plus de votre malaise «dominant»?

TTTemps et intermittenceDepuis quand votre malaise est-il présent?Votre malaise est-il toujours présent?

S’il est intermittent, combien de temps dure-t-il et combien de fois l’avez-vous ressenti durant la dernière journée/semaine/mois? À quel moment apparaît-il?

23

Le PQRST : Le PQRST : ENQUÊTEURENQUÊTEUR

24

PPProvoquer «selon votre jugement» : Qu’est-ce qui provoque/entraîne/aggrave/augmente son malaise? De quel problème s’agit-il? Quelle est la cause du malaise?

Pallier « selon votre jugement » :Y a-t-il des mesures prises par la personne qui semblent soulager/diminuer son malaise?Y a-t-il des mesures prises par vous qui semblent soulager/diminuer son malaise?

QQQualitéComment le malaise se manifeste-t-il? Décrire ce que vous voyez (inattention, perte d’équilibre, vomissement alimentaire, etc.).

Quantité «selon votre jugement» :Comment quantifiez-vous l’impact de ce malaise sur ces activités quotidiennes (alimentation, habillement, hygiène, etc.), domestiques, de

loisirs?

RRRégion «selon votre jugement» :Quelle est la région/l’endroit où se manifeste/se situe son malaise?

Irradiation «selon votre jugement» :Le malaise semble-t-il s’étendre? Par exemple : en plus de la douleur évidente à la lésion cutanée à l’avant-bras (élève la voix lorsqu’on

touche au pansement), la personne se plaint lorsqu’on bouge le bras.

SSSELON VOUS : Y a-t-il apparence d'autres malaises et signes en plus du malaise dominant?

Par exemple, en plus du vomissement, la personne est ralentie, faciès rouge, transpire, etc. Par exemple, elle se plaint de fatigue ou douleur?

TTTemps et intermittence « selon votre jugement » :Depuis quand son malaise est-il présent?

Est-ce que le malaise semble toujours être présent? (constant)

S’il est intermittent, depuis combien de temps dure-t-il et combien de fois l’avez-vous observé durant la dernière journée/semaine/mois?À quel moment apparaît-il?

DeuxiDeuxièème partieme partie : : éétat et tat et éévolution cliniquevolution clinique

25

TroisiTroisièème partieme partie : examen : examen physique brefphysique bref

26

Palpation et auscultationPalpation et auscultation

27

QuQu’’estest--ce que vous avez essayce que vous avez essayééjusqujusqu’à’à maintenant?maintenant?

28

Informations nInformations néécessaires cessaires àà la la prise de dprise de déécisioncision

29

DonnDonnéées optionnelleses optionnelles

30

Autres observations pertinentes Autres observations pertinentes selon jugement cliniqueselon jugement clinique

31

DDéécision infirmicision infirmièèrere

32

Retour sur lRetour sur l’’examen physiqueexamen physique

ÉÉtape 2tape 2 : en classe: en classe

33

34

DDéétection de la dtection de la dééshydratationshydratation

•• Inspection buccoInspection bucco--dentairedentaire–– Absence de saliveAbsence de salive–– Langue sLangue sèècheche

•• PeauPeau–– SSèèche et chaudeche et chaude–– Positif au turgor cutanPositif au turgor cutanéé (sternal ou frontal)(sternal ou frontal)

•• SVSV–– Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique–– Augmentation de la frAugmentation de la frééquence cardiaque.quence cardiaque.

Examen trExamen trèès bref de s bref de ll’’abdomenabdomen

Palpation profondePalpation profonde

•• Selon le rSelon le réésident, pression avec les sident, pression avec les mains de 2 mains de 2 àà 5 cm.5 cm.

Examen trExamen trèès bref s bref pulmonairepulmonaire

Auscultation Auscultation

Bruit normalBruit normal–– Murmures vMurmures véésiculairessiculaires

Bruits anormauxBruits anormaux ::

–– CrCréépitantspitants

–– Sibilants.Sibilants.

ÉÉtape 3: tape 3: éétudes de castudes de cas

tude de cas 1 : Le but est de mettre en contexte tude de cas 1 : Le but est de mettre en contexte ll’’utilisation souhaitutilisation souhaitéée de le de l’’outil.outil.tude de cas 2: Le but est de metude de cas 2: Le but est de mener à la demande d’un avis médical.tude de cas 3: Le but est dtude de cas 3: Le but est d’’attendre à la prochaine visite médicale.tude de cas 4: Le but est dtude de cas 4: Le but est d’’auaugmenter la surveillance clinique.

Exemple

Étude de cas 4

ù : Centre d’hébergementuand : 13 hvénement : Une préposée vous demande si vous pourriez aller voir monsieur Smith, car il trouve ce dernier chaud. Il vous dit même qu’il pense qu’il pourrait faire de la fièvre. Vous vous rendez à la chambre de monsieur Smith qui vous confirme aussi avoir chaud et avoir une baisse d’énergie, mais ses symptômes n’ont pas d’impact sur son fonctionnement quotidien. Il envisage se rendre à l’activité des services des loisirs prévus pour 14 h.

ous complétez l’outil clinique.

ÉÉtude de cas 4: tude de cas 4: menant menant àà augmenter la augmenter la surveillance cliniquesurveillance clinique

Buts de cette Buts de cette éétude de castude de cas : Mettre en : Mettre en éévidence lvidence l’’importance du jugement importance du jugement clinique de lclinique de l’’infirmiinfirmièèrere–– DDéémontrer la capacitmontrer la capacitéé clinique et lclinique et léégale de lgale de l’’infirmiinfirmièèrere–– AccroAccroîître la surveillance clinique tre la surveillance clinique

•• FiFièèvrevre•• Tous les autres paramTous les autres paramèètres sont stables.tres sont stables.

Une Une éétude de cas menant tude de cas menant àà augmenter la surveillance clinique, car le augmenter la surveillance clinique, car le symptôme est nouveau et ssymptôme est nouveau et s’’inscrit dans un inscrit dans un contexte dcontexte d’’un problun problèème de santme de santééaiguaigu..

ESSAGE CLESSAGE CLÉÉ : La pr: La préésence dsence d’’un symptôme qui peut suggun symptôme qui peut suggéérerrerproblproblèème de santme de santéé aigu, malgraigu, malgréé un un éétat gtat géénnééral stable, exige une augmentationral stable, exige une augmentationla surveillance clinique la surveillance clinique

Impacts de lImpacts de l’’implantation implantation de lde l’’outiloutil

MMééthodologiethodologie

Mesure au temps 0 et aux temps 1 Mesure au temps 0 et aux temps 1 (suite (suite àà la la formation des infirmiformation des infirmièères)res)–– AuprAuprèès des infirmis des infirmièèresres, pour chaque situation de sant, pour chaque situation de santéé

instable, compilation des donninstable, compilation des donnéées suivantes sur un moises suivantes sur un mois ::•• Nature du problNature du problèèmeme•• Appel fait au mAppel fait au méédecin (oui ou non)decin (oui ou non)•• RRéésultat de lsultat de l’’interventionintervention

–– AuprAuprèès des ms des méédecinsdecins, pour chaque appel t, pour chaque appel tééllééphonique phonique rereççu, compilation des donnu, compilation des donnéées suivantes sur un moises suivantes sur un mois ::

•• Pertinence de lPertinence de l’’appelappel•• Informations transmises Informations transmises

–– PertinencePertinence–– ComplComplèète te

ClCl éé

RRéésultatssultats

QuantitatifQuantitatif ::ÀÀ venirvenir

QualitatifQualitatif ::ÀÀ venirvenir

TTéémoignagesmoignages

Dr. AlainDr. Alain--Philippe Lemieux, DSPHPhilippe Lemieux, DSPHDr. Serge Bordeleau, mDr. Serge Bordeleau, méédecin C.H. decin C.H.

SaintSaint--Antoine et prAntoine et préésident du CMDP sident du CMDP

En conclusion

e projet de collaboration entre les infirmières et les médecins aura permis :

D’augmenter la sécurité des résidents en assurant une prise en charge rapide et en temps opportun;De rehausser la qualité de l’évaluation de l’infirmière en situation de santé complexe;De favoriser une communication optimale entre les professionnels en améliorant la qualité de l’information.