L NIGMA DE LA R'ELACIÓN CÉNTRICA

Publicado en • EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

Tomo XVII NI! 5-6 Septiembre-Diciembre 2005

Revista Europea de Odonto-Estomatología Volumen XVII - N° 5-6 Septiembre-Diciembre 2005

ENI MA LAR IÓN CÉNTRICA

por

EDUARDO PADRÓS SERRAT *

BARCELONA

INTRODUCCiÓN

A medida que pasan los profe­sional odontoestomatología se va dan­do que existen multitud tos controvertidos en el ámbito rentes especialidades dentales.

en el campo de cia se discutido mucho (y se tiendo hoy en día) sobre la .....";.'r'1I\I

aparatolog funcional; sobre cía de utilizar aparatología sible con la patología ción temporomandibular; sobre la

utilizar con slot '022"; o si es más aconsejable cabo el en una fase o en ses, por citar algunos ejemplos.

y el dentista u sigue buscando la luz, la realidad en medio de la , y acaba llevando a sus tratamientos lo mejor que sabe, consolado por el hecho de a menudo,

cido prestigio. ¿En qué el clínico sus actividades

cotidianas, en relación con los aspectos con­trovertidos la especialidad? Hoy en día podemos guiarnos por los datos en la evidencia científica, y/o las nes basadas en la experiencia cl odontoestomatólogos con gran ca y práctico.

En un número reciente del American Jo­

(') Especialista en ortodoncia y patología de la articulación temporo­mandibular.

urnal Orthodontics and Dentofacial Ortho­pedics, resume los basados en la y la experiencia, en tema de la relación entre la ortodoncia y patolo­gía de la ATM En ocasiones los puntos de vista aproximaciones son contra­puestos. (Tabla 1) apareciendo problema de si hacemos caso a ciones en uno u otro

Oel[;IOS más rnlnTnn\

y que provoca y los clínicos es el de

clon Recuerdo que mi época de estudiante se afirmaba que sin duda se trata del concepto más importante de­bemos retener durante toda nuestra pro­fesional.

La céntrica" entra en posiciones condilares a tener en cuenta en nuestros funcio­nales u ortodóncicos de cualquier Algu­nas condilares, son la Ta­bla .

La mayoría posiciones condilares se definen de forma clara en la literatura, la relación no: desde mucho tiempo los autores no se de acuerdo su significado práctica cl

En con­ceptos de céntrica, e intentaremos llevar a cabo una valoración crítica de su im­portal1cia real.

216 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA

BASES ANATÓMICAS

El nuestros tratamientos es, fundamentalmente, conseguir una situación de equilibrio en el sistema estomatognático y estructuras relacionadas. Los elemen­tos más importantes a tener en

el punto de articular, se resumen en la Figura 1.

Autores como ROTH (2), WILLlAM8 (3), ALoN­80(4) y otros nos recuerdan en sus trabaíos

los tratamientos de Ortodoncia deberían UvQLVUI en una posición oclusal (máxima ínter­cuspidación u oclusión céntrica) con la Relación Céntrica.

Si la relación céntrica es tan importante al 'final tratamiento, entonces deberá tener re-

DEFINICIONES

MCCOLLUM (5) la relación céntrica es la posición superior y retrocedida del cón­dilo en la fosa.

DAWSON (6), sin embargo, considera que no es la posición más posterior. Para él, es una posición con el cóndilo y disco bien alineados, colocados en la posición más superior contra el tubérculo articular.

su parte, WEINBERG (7) considera que es la posición articular con el cóndilo lo más centrado posible en la fosa.

JANKELSON (8) se refiere a la relación céntri­ca como la posición del cóndilo en la que menos actividad muscular, o mayor relajación. Sin embargo, el propio DAWSON (6) afirma que "no es la posición con menor actividad muscu­lar'.

Para (9), el cóndilo debe alojarse, en reposo, en la posición 4/7, es decir, en una posición algo adelantada y baja en la cavidad glenoidea.

LEvANDosKI (10) considera que el cóndilo debe estar en una posición anterior, a 1 mm

la parte anterior de la cavidad glenoidea, y en posición inferior.

En la Figura 2 se representa la posición del cóndilo en relación céntrica según la han defi­nido diferentes autores.

1. eje de bisagra

En 1 MCCOLLUM (5) introdujo el concepto de "eje de bisagra" (Figura 3) en odontología. Según esta la mandíbula funcionaría con

lación con un equilibrio apropiado entre tuación extracapsular (predominantemente muscular) y la intracapsular.

término "relación céntrica" se a una situación condilar en la hay equilibrio entre las y musculares, tanto el punto de estático como dinámico. Así se de una posición

condilar con armonía anatómica y fun­cional, y resulta aprender a localizar­la y reproducirla. Pero antes registrarla he­mos de qué situación es la fisioló-

Bueno, .. ¿dónde se coloca el cóndi­lo, se da esa situación?

RELACiÓN CÉNTRICA

la mayor eficacia en una posición sólo mitiese movimientos de y cierre man­dibular, yeso se da con la mandíbula en ción posterior.

CHARLES (11), en conjunción con esta afirmó que la posición fisiológica (re­

lación céntrica) mandíbula era aquella en la los cóndilos quedaban en la ció n posterior, superior y de la glenoidea. autores afirmaron que cual­quier posición condilar anterior a ésta no era

y debería corregirse la po­sición fisiológica durante los procedimientos restauradores y ortodóncicos. idea se mantuvo durante más 50 años y aún hoy muchos autores la comparten.

Para SANDRO (12), el punto de clínico la relación céntrica de STUART y

MCCOLLUM ofrece las siguientes ventajas: - Permite el buen contacto oclusal entre to­

los dientes. posición mandibular fácilmente

reproducible. la posición mandibular más estable,

siempre la articulación temporomandibu­lar esté sana.

idéntica a la situación del articulador, y en consecuencia, se puede transferir la boca al articulador viceversa, dificultad, porque la mayoría articuladores permiten sólo un movimiento en esta posición.

Se ha que el eje de bisagra se corresponde con un "brazo de palanca efi­ciente", y que es la que permite la mayor

217 TRABAJOS ORIGINALES

Aproximación basada en la PYnPlripln,.ii~

.. La oclusión es la causa principal de la disfun­ción temporomandibular.

.. El tratamiento ortodóncico blemas de la ATM.

provocar pro­

.. Cualquier posición condilar diferente de la su­perior-anterior-medial provoca disfunción.

.. Los contactos laterales y protrusivos tienen una importancia capital.

.. La posible relación del tipo de oclusión funcio­nal con la forma del patrón de masticación (ver­tical VS. horizontal) no es importante.

.. El tipo de oclusión ideal es el de protección canina (con algo de tolerancia a la función de grupo) .

.. La guía anterior (sin contactos posteriores) tie­ne gran importancia clínica.

.. Debe haber contactos céntricos en con la posición condilar; MI=RC (tolerancia hasta 2 mm).

.. Conviene utilizar articuladores en ortodoncia.

de esta filosofía afirman haber Qn,rnrltr~lrln la causa de la disfunción ronnnl"lrn_

mandibular y tratarla.

.. Se deben llevar a cabo tratamientos de ATM de fase I y 11.

.. siempre hay que usar placas de reposi­anterior.

.. La condilar es factor clave en los pro­blemas intracapsulares, y también es de gran

para explicar los problemas extra­(musculares).

Aproximación basada en la evidencia

'" La ciencia y el método científico son relevan­tes para elclíníco.

'" Los beneficios utilidades de la ciencia han sido na'T\r\,~tr",

'" La única información válida es la de revistas de investigación referenciadas.

.. No hay un test completamente válido para el diagnóstico de la disf. de ATM; el "Standard" se basa en la historia clínica, el examen clíni­co, y cuando se indica, la valoración de prue­bas radiológicas y de imagen.

.. La no es una causa primaria de la dis­función temporomandibular; tal vez tenga al­

menor en la etiolog ía. .. las diferencias entre contac­

tos oclusales e interferencias. • La tiene efectos particularmente

• El tratamiento ortodóncico no provoca disfun­

.. se no está directamen­te asociada con la TM.

.. El de oclusión funcional debe superponer­

.. se con el de masticación. ..Cr'nt'Qnl.... bilolélQíco de la oclusión funcional" .

oclusión funcional son váli­interferencias.

anterior es (contactos pos-t.::.ri, .... re:.<;t pero no interferencias) .

.. MI no tiene con CR (tolerancia de tal vez 4 mm).

.. Articuladores no necesarios en ortodoncia.

.. El tratamiento sintomático y paliativo de la ATM suele ser

.. El tratamiento de I es suficiente para la ATM.

.. Suele ser efectivo el tratamiento con féru­las de estabilización que con férulas de repo­sicionamiento anterior.

TABLA I Experiencia vs Evidencia en la relación Ortodoncia-ATM.

Oclusión Céntrica o máxima intercuspidación Céntrica mandibular Posición de reposo Posición postural Posición del cóndilo en máximíit Relación céntrica Céntrica individualizada para (Alpern)

TABLA 11 Algunas funciones condilares "clásicas".

218 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

masticatoria, porque es la que mite que la mandíbula "-",'-',,,:.1

embargo, en muchos casos esta posición se con desplazamientos del

o completos), todo si es muy con perforaciones discales,

con dolor compresión la zona (13).

hecho, algunos autores vieron mu­chos pacientes sin problemas no presentaban una oclusión con los cóndilos en la posición

(14), por ejemplo, en 1 en es­tudios sobre el movimiento mandibular en el

sagital observó una discrepan-de 1 a 1 mm entre la denominada "rela­

ción hasta entonces y la oclusión cén­trica habitual, o posición oclusal en máxima intercuspidación.

su parte, RICKETTS (15) observó radio­gráficamente en 1953 que la mayoría cientes normales asumían una posición cen­trada o concéntrica más que una posición re­trusiva.

otras, estas averiguaciones llevaron a la de la libertad en céntrica; la céntri­ca larga o "long centric" y la ancha o

centric", conceptos tan apreciados por de la gnatología clásica y los

relacionan con esquemas oclusales y nales concretos (tripoidismo, desoclusión ca­nina, etc) (16).

2. Cóndilo centrado en la en sentido ánteroposterior

McLAUGHLlN (1 Y otros autores creen que la relación céntrica es "una relación maxiloman­dibular en la los cóndilos articulan con la porción avascular fina de sus discos res­

con el complejo en la posición más anterior y superior contra inclinaciones de la eminencia articular. Esta posición es inde­pendiente del contacto dentario. determi­nable clínicamente la mandíbula se dirige hacia arriba y y se restringe a un movimiento de rotación en el eje hori­zontal transversaL". Prefieren una posición

que adelantada del cóndilo para de esta "garantizar mayor estabilidad cular".

pues, la posición McLAUGHUN, al igual que de RICKETTS, y SLAVICEK (18) se determinaron para problemas aso­

ciados con la posición clásica STUART y Mc­1-1'1"1<<::,,<:; (19) la normalidad de

individuos con el cóndilo en una po­otros

esta posición con ten­siones musculares y con siones en sentido vertical, considerando que el cóndilo demasiado cerca la supe­rior de la fosa también podría ser causa pro­blemas intracapsulares.

Evidentemente es inadecuado generalizar en este concepto, porque variables como la hiperlaxitud ligamentosa o las del hueso cada paciente pueden modificar estas generales.

3. Cóndilo centrado

GELB (9), las posiciones condilares pre y post tratamiento valor pronóstico.

Idealmente, en y oclusión, el cóndi­lo debería ocupar la posición 4n. En una ima­gen radiológica o resonancia de la ATM tra­za una cuadrícula como se muestra en la Fi­gura 5, y determina mil que trasladarse el cóndilo en sentido vertical y an­terior para una situación en la el cóndilo situado principalmente en dros 4 y

4. Posición concéntrica

OWENS (22) la posición ideal del cón­dilo en y máxima intercuspidación es la posición concéntrica. posición se cal­cula como sigue (Figura 6):

1 Trazando una línea vertical el cen­tro la fosa hasta la parte más superior cóndilo.

2) Trazando una línea horizontal, perpen­dicular a la línea 1).

3) línea 3 es la ta el cóndilo la la línea 2 con el espacio articular posterior (PJS).

4) La línea 4 es la distancia más al cóndilo la la línea 2 con la eminencia, y representa el articular anterior (AJS).

En oposición concéntrica se cumplir que AJS=PJS.

OWENS define un terapéuti­en el el límite posterior es la posición

o centrada, y el límite anterior es la posición 4/7de (figura

219TRABAJOS ORIGINALES

Fig. 1

t\~. .. ftotft Sl'iAiéetr

. ~... , ....

. \ '-.. .-

r(~ J.4cCoPum

f(~ R idCeltt s

./'(t:­

Esquema de la mandfbula y de la superficie ar­ticular del hueso temporal. A: Fosa mandibular del hueso temporal. B: Disco articular. C: Articulación témporomandibular. D: Cuerpo mandibular. E: Hueso temporal.

Fig.2 Localización de la Relación Céntrica según diversos au­tores.

Fig.3 Eje de bisagra de McCollum.

Fig.4 Movimiento de apertura y cierre de la mándfcula en el plano sagital, según Possert.

Flg. 5 Posición 4/7 de Harold Gelb.

Flg.6 Flg.7 Posición concéntrica de Owens. Rango terapéutico de Owens.

220 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA

Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Flg. 8: Para Rucabado, el c6ndilo está bien situado slla articulacl6n cráneo-cervical funciona bien (análisis cefalométrico cervical de Rucabado). El espacio funcional entre el occipital y el atlas, y entre el atlas y la ap6flsls espinnosa C2 debe ser de 6,5 mm 12 mm. Esos espacios no deben ser menores de 4 mm. ni mayores de 9 mm. Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical, que pueden combinarse con alglas a nivel de la ATM. Fig 9: Los espacios vertebrales cervicales pueden estudiarse dinámicamente midiéndolos sobre una telerradiografia en hiperestensi6n. Fig. 10: ... y sobre otra en hiperflexión de la cabeza.

~~ ~. /~

Fig. 11 Diferentes posiciones del disco articular pueden determi­nar una sltuaci6n diferente, aún con un c6ndilo posicio­nado en el mismo lugar.

Fig. 12 TENS de baja frecuencia .

Fig. 13 Electrodo de TENS colocado sobre la zona de la ATM.

Dcglutl210ne Spontoneo oeglut lzlonc GUldntn

Flg. 14 Los trazados electrmiográficos pueden mostrar la actividad de los músculos que interesan, en reposo o durante diferentes movimie­nos mandibulares o funcionales orofaclales.

221 TRABAJOS ORIGINALES

Fig. 15 Caso 1 antes del tratamiento.

A B

Fig . 16 Radiografías transcraneales pretratamiento. A: Lado derecho, boca cerrada y "abierta". B: Lado izquierdo, boca cerrada y "abierta".

222 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

Fig. 17 Paciente con el bionator colocado.

Flg. 19 Fotograffas de la paciente tras el tratamiento.

Fig. 18 Férula indentada de reposición anterior de Levandosky.

Fig.20 Radiografías post-tratamiento en máxima intercuspidación.

Fig. 21 Aspecto extra oral e intraoral pre-tratamiento.

Fig.22 Aspecto extraoral e Intraoral post-tratamiento.

224 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA

relación céntrica Rocabado

(23) da una definición especial-acertada de relación

entre la posición condilar estable y funcional, y una situación también estable y funcional del triangulo suboccipital. cintura es­

espacios intervertebrales y zona cer­decir: ROCABADO (23) incluye en el

f'nr1l"'Ontn relación el fun­tan íntimamente con la

incluye la occipital-at-B, 9 Y 10).

Por lo que respecta a la posición condilar en , ROCABADO considera que no sólo es im­portante tener en cuenta dónde el cóndi­lo, también donde el En las

la figura 11 el cóndilo en el

TÉCNICAS DE

Como complemento a este sobre relación céntrica, hay otro relacio­nado en el que los diferentes autores y clíni­cos tampoco se ponen de y no es otro que el registro de esta en los pacientes. han propuesto nuales retrusión (maniobra

la mandíbula con como LUCIA, el Stopper NI, y llevar una férula de mación unos días antes registro; saliva un par veces sin contacto antes del registro ... siem­pre para nrV,nT'"'" una posición apropiada no forzada.

El autor trabajo registro en la toma objetiva culares, sea radiografías oblicuas a pesar de ser

magnificadas; o magnéticas potenciadas en T1 ylo

mismo sitio, y lo que se posiciona de forma distinta es el disco articular.

resumen, parece lo apropiado es llevar los casos a una céntrica in­dividualizada, en función del patrón muscu­lar, la actividad mandibular, ; y si du­damos, probablemente mejor tera­

a la que llevar la tenga el en situación y ante­

rior en cavidad glenoidea. todo lo dicho podrían a confundir­

se posiciones condilares concretas: la re­lación céntrica y la posición , ..."'."...,

posición terapéutica es mí el obje­tratamiento, lo mismo la relación

una posición equilibra-síntomas que en y intercuspidación_

lógico pensar que es forma que menos inducirá a error a la hora llevar el cóndilo a la posición apropiada, ya podre­mos determinar dónde se encuentra el cóndi­lo y sabremos con titud milímetros nO"Orl:>rnr... C' vl"'V~)I""I\J-

nar mandíbula para que el la posición fisiológicapaciente ",,,,,, ..,nt,,

La técnica conveniente dé mayor fidelidad, equilibrio y de actividad eléctrica muscular. gusta especialmente la técnica JANKELSON (8) utilizando un aparato de baja (Figuras 12 y 13) del registro, que el registro electromiográfi­co (Figura 14) confirme la baja eléc­trica; y luego esa posición "','-',,,,.... te avanzada mediante las técnicas das de diagnóstico por la imagen.

CASOS CUNICOS

Los casos clínicos que ilustran (Figura 15). lo fueron en función de su DOSICIO transcraneales ......:._t..'~t!:lrn

condilar, llevar caso a la y abierta, mejor relación posible. movimiento condilar

poslclon retruida en la Caso 1 noidea (Figura 16).

Para crear dentario que """,nlTl Esta no podía abrir la cuan- avanzar la mandíbula lo suficiente como

225 TRABAJOS ORIGINALES

conseguir la posición cóndilar más idónea en este caso, se practicaron extracciones de los premolares inferiores, se cerraron los espacios, y luego se utilizó la combinación de un apara­to funcional nocturno (Bionator) (Figura 17) y una férula de reposicionamiento anterior diur­no tipo Levandoski (Figura 18).Tras unos me­ses se restableció la normalidad funcional (Fi­guras 19 y 20)

Caso 2 (Figuras 21 y 22)

Este paciente tenía clics articulares y fue tratado con una combinación de brackets y aparatología funcional. Su aspecto clínico mejoró, al igual que su sintomatología articu­lar, y aunque no se comprobó radiográficamen­te, con total probabilidad su cóndilo está aho­ra en una posición más fisiológica.

Fig.23 Progreso de la disfunción temporomandibular en relación con la inestabilidad oclusal y la sobrecarga muscular.

CONCLUSIONES

Para concluir este trabajo me gustaría re­das o rígidas, etc., es de capital importancia ferirme al esquema de la Figura 23. Cuando para determinar la mejor posición del cóndilo hay un problema intra o extracapsular, casi en relación céntrica o de cara al posible trata­siempre se combina con una situación de ines­miento. Y si hay dudas, unq posición condilar tabilidad oclusal e hiperactividad muscular, que ligeramente anterior e inferior en la cavidad gle­conlleva una sobrecarga articular que suele lle­noidea suele ser la más fisiológica y la que va var el cóndilo hacia atrás, hacia arriba y hacia acompañada de más manifestaciones de re­medial. Si el sistema se adapta, no hay disfun­misión del dolor. ción; y si la hay, puede haber manifestaciones

Correspondencia;añadidas en la propia oclusión, en el sistema Dr. Eduardo Padrós Serral

oclusal, o en las propias ATM. CI Munlaner 373 08021 BarcelonaLa relajación de la musculatura, con medi­e-mail: epadross@medynet.com

das de fisioterapia, electroterapia, férulas blan-

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