G Gelos Dolores psíquicos. Dolor psicógeno Dolor facial atípico

G Glosodinia y síndrome d~ boca ardiente.

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Dolor psicógeno y algia facial atípica. Como que el dolor psicógeno implica la asociación de un componente psicológico en el problema, suele ser de muy difícil diagnóstico. Muchos autores lo consideran el "cajón de sas tre" para los dolores que no obedecen a una explicación neurológica o vascular razonable. Suele ser bilateral, y se suele diagnosticar por exclusión, al no existir ningún signo ni prueba objetiva aplicable. En bastantes ocasiones este tipo de dolor se asocia con dolor masticatorio, aunque la delimitación entre el dolor por la masticación y las algias facia les atípicas es de d ifícil establecimiento en muchas ocasiones.

El término "dolor psicógeno" se suele asociar al de "algia

L fac ial atípica". Este té rmino no obedece a una entidad nosológica específica, sino que incluye una colección de diferentes procesos que no se han podido diagnosticar bien. Por ello, diferentes autores consideran que el ténnino "dolor facia l sin diagnóstico" seria más apropiado. Aunque algunos autores hablan de "neu ralgia facial atípica", otros consideran que no es una forma apropiada de refe rirse a estos procesos, ya que la mayoría no son neurógenos.

Para distinguir entre el dolor facial atípico y la neuralgia facial atípica se puede intenta r aliviar temporalmente los dolores mediante e l bloqueo de l nervio periférico corres­pondiente. Cuando el paciente padece una algia fac ial atípica, éste no puede precisar la localización y definir la calidad del dolor. En cambio, en los dolores neurógenos de la zona facia l, la localización sigue una distribución cutánea bien definida, que corresponde a los territorios de inervación de las ramas nerviosas afectas.

Las algias facia les atípicas se ca racterizan, pues, por la localización de un dolor que no corresponde a territorios nerviosos o vasculares, la ausencia de pato logía orgá nica que lo justifique, y a veces la asociación con alteraciones psíquicas. Su duración suele ser larga ; las zonas álgicas muy d iversas, y las ca racterísticas del dolo r percibido suelen cambiar con el tiempo. Suele ser un dolor constante y que dura largos periodos de tiempo, de semanas a años, sin la presencia de puntos "gatillo". Se suele percibir como un dolor punzante, quemante y opresivo. Se trata de cuadros clínicos problemáticos.

El diagnóstico diferencial del dolor fa cia l atípico debe incluir:

• la disfunción craneomandibular, • el dolor vascular orofacial, y en especial, como afi rma Peñarrocha, • la odontalgia atípica y • el dolo r neurógeno típ ico.

Se considera que, como mínimo, los pacientes con dolor facial atípico deberían someterse a un examen completo de nariz y faringe por un otorrinolaringólogo; un examen radiológico exhaustivo de los maxilares, senos nasales y base del cráneo, y estudios tomográficos adicionales si se considera necesario por la fa lta de definición de algunas zonas de las diferentes proyecciones radiográficas.

En ocasiones, el dolor facia l atípico es la manifestación bucal de enfermedades sistémicas concretas:

• La anemia ferropénica y la anemia perniciosa, por ejemplo, pueden producir sensaciones dolorosas en la lengua. • El mieloma múltiple puede producir dolores óseos inexplicables hasta que aparecen los defectos osteolíticos (por otra parte, fác iles de descubrir radiológicamente). • La enfe rmedad de Paget, en su fase osteobl ástica, a l ocluir los agujeros óseos, puede producir síntomas neu­rálgicos sin explicación aparente hasta que aparecen otras señales de la deformación ósea . • La diabetes mellitus no tiene relación con síntomas bucales inexplicables, pe ro se descubre con alguna frecuencia en pacientes con síntomas crónicos de altera­ciones sensitivas. Aunque estas enfermedades sistémicas y otras sólo explican los dolores faciales atípicos raramente, descartarlas está probablemente ampliamente justificado en estos pacientes.

Este ti po de dolor ta mbién puede limitarse a una región específica de la mitad inferio r del rostro, en particular al ángulo nasoegniano, aunque frecuentemente se extiende a otras zonas fac iales o cervicales. En ocasiones comienza después de algú n traumatismo o procedimiento dental menor, como una exodoncia, pero luego persiste sin causa o rgá nica obvia.

Se trata de un tipo de do lo r que no aumenta con la estimulación nerviosa periférica .

El dolor fac ial atípico suele ser más frecuente en e l sexo femenino entre los 50 y 60 años de edad . En ausencia de signos objetivos o hallazgos diagnósticos aclaradores, se considera que está relacionado con un trastorno psiquiátrico, normalmente depresivo o subdepresivo.

Como bien afirma Peñarrocha , todos los pacientes con síntomas bucales aparentemente inexplicables, sea cual sea la percepción por e l profesional de una serie de factores psicológicos que influyen en la sintomatología, requieren un examen bucal detallado para poder identifica r la extensión de las anomalías físicas que pueden contribuir a los síntomas.

Dolor facial

- Tratamiento

El dolor facial atípico frecuentemente puede asociarse a depresión, y en bastantes ocasiones responde al tratamiento con amitriptilina u otros antidepresivos tricíclicos en dosis más bajas que las usadas para tratar el cuadro depresivo, y la aplicación de técnicas de relajación. Existen casos en los que hay que añadir a esta aproximación terapéutica el uso de neurolépticos como la clorpromacina a dosis de 300 a 800 g/día, aumentándola progre­sivamente. No se suelen recomendar los ansiolíticos o relajantes musculares en estos casos.

Glosodinia - Síndrome de la boca ardiente. Este cuadro también es de difícil clasificación, diagnóstico y tratamiento. Algunos autores lo clasifican dentro de las neuralgias de origen psíquico o funcional, pero otros lo encuadran en otros grupos también heterogéneos. Lucas, por ejemplo, lo denomina dolor difuso, ya que es casi seguro que en la génesis del problema hay otros factores aparte del psicológico, como alteraciones del sistema nervioso perivascular y vascular. Los cambios podrían sugerir una disfunción central o periférica de fibras nerviosas aferentes, que explican la etiología y la clínica de algunos casos de glosodinia.

Existen diferentes formas de denominar este cuadro: glosodinia, glosopirosis, estomatodinia, estomatopirosis, dolor orolingual, parestesia oro lingual, disestesia orofacial, disconfort orofacial, síndrome de boca ardiente y síndrome de ardor bucal. Todos estos términos se usan para identificar el mismo cuadro clínico.

Se suele tratar de una sensación dolorosa, picante, localizada principalmente en la lengua y a veces en otras áreas de la mucosa bucal. En general el paciente habla de dolor, ardor, quemazón, pinchazos, hormigueo o incluso adormecimiento de la zona afectada.

Puede presentarse como un cuadro aislado, o incluido en un grupo de síntomas bucales varios, lo que es más frecuente. La mucosa suele ser normal, aunque a pesar de ello se pueden detectar alteraciones en la percepción sensorial de la zona y en la secreción de saliva, que se asocian en ocasiones a algunas caracteristicas psicológicas. Frecuentemente, los pacientes refieren molestias a nivel de las papilas foliadas y en forma bilateral. La exploración revela únicamente cierta hipertrofia de estas papilas.

La glosodinia puede ser secundalia a una infección por Candida, a un traumatismo irritativo crónico, a una lesión tumoral, o en general, a cualquier alteración localizada sobre la lengua, como se esquematiza más adelante.

Al estudiar y valorar el paciente con glosodinia, hay que descartar la posibilidad de que exista cualquier irritante local, como dientes

Figura 1: Bordes cortantes de incisivos superiores muy desgastados que pueden provocar sintomatología compatible con la glosodinia.

Figura 2: Prótesis mal ajustadas o de determinados materiales pueden provocar sintomatología compatible con la glosodinia.

Figura 3: Los procesos que cursan con xerostomía o sequedad bucal pueden cursar con glosodinia,como es el caso de la fotografía.

cortantes (figura 1), o prótesis más o menos bien adaptadas pero con bordes que se perciben como ulcerantes (figura 2).

La glosodinia o síndrome de ardor bucal puede presentarse en la diabetes mellitus, o como manifestación de la neuropatía periférica, de la anemia perniciosa o del síndrome de Plummer­Vinson, entre otros.

Se calcula que al menos un 14 % de las mujeres postrnenopáusicas responden positivamente si se les pregunta sobre si perciben síntomas' orales de quemazón.

Al tratar pacientes con este problema, conviene empezar elimi­nando cualquier irritante local manifiesto, como incisivos inferiores o superiores con bordes cortantes, o prótesis que pueden percibirse como mal adaptadas. También se ha implicado!' excesiva tensión muscular de la lengua, así como determin alergias, e infecciones por moniliasis bucal con clínica limita a.

A veces, sin embargo, la eliminación de estas causas no hace desaparecer la sensación de quemazón.

En ocasiones se asocia a lesiones como una lengua geográfica, aunque no hay explicación etiológica para el ardor lingual; también se han implicado muchos otros factores que veremos ahora. Para la mayoría de autores una característica presente en casi todos los pacientes es un problema psicológico de mayor o menor envergadura, relacionado con la ansiedad y la depresión.

Cuando los factores irritantes locales constituyen factores etiológicos importantes, la utilización de férulas duras o blandas que protejan la lengua de estos irritantes en ocasiones es apropiado.

- . Otrosfactores asociados

• Atrofia de papilas linguales filiformes, que es un síntoma que tamb~én se da en algunos tumores malignos o en cuadros de avitaminosis. • Estilalgia: Aunque la entidad de la elongación de la apófisis estiloides es una entidad distinta, puede ser causa de dolor craneofacial y cervical no específica, que en ocasiones puede incluir entre sus manifestaciones un cuadro de glosodinia. • Ciertas anomalías estructurales de los dientes: textura, diastemas, cúspides dentales afiladas, etc ... • Factores irritativos locales: Además de los factores mecánicos

apuntados (prótesis mal ajustadas, alergia a determinados materiales), otros elementos irritativos asociados incluyen el mordisqueo de la lengua, el apretamiento de las mucosas lingual y yugal sobre la superficie de los dientes; factores térmicos, como la ingesta de alimentos muy calientes, sobre todo si se hace con frecuencia; factores eléctricos (presencia en una misma boca de obturaciones con amalgamas de plata de composición diferente, por ejemplo); factores químicos (a veces se ha descrito glosodinia asociada a la regurgitación de alimentos o flatulencia en patologías digestivas). • Factores alérgicos (aunque no ha podido demostrarse una relación directa entre la alergia y los cuadros de glosodinia). Los elementos que se han descrito en la literatura incluyen: - Agentes antioxidantes y conservantes de los alimentos. - Fármacos como la aspirina aplicada tópicamente, colutorios como la c10rhexidina y derivados fenólicos -con contenido alcohólico-, antagonistas de la enzima convertasa usados en la hipertensión, antibióticos como las tetraciclinas o el c1oranfenicol, y algunos citotóxicos. - Algunos componentes de los dentífricos, como la misma c1orhexidina. - Otros productos quúnicos -barras de labios, contactos accidentales con insecticidas, consumo de determinados fmtos secos.

1teriales odontológicos tales como las amalgamas y las resinas usadas en las raciones; y el acrílico -por la liberación de monómeros- y los metales usados en

la elaboración de prótesis. - Infecciones locales (en especial las provocadas por Candida albicans, klebsiella o espiroquetas; a veces incluso la infección periodontal con intenso acúmulo de tártaro. - Factores s istémicos, que incluyen trastornos endocrinos (alteración en las hormonas sexuales, diabetes mellitus como hemos comentado, síndromes carenciales de vitamina C, vitamina B12, ácido fólico , piridoxina , e tc; déficit de oligoelementos como el zinc), trastornos gatrointestinales como ya hemos apuntado; procesos infecciosos, incluyendo el SIDA, la GUNA o PUNA; enfermedades causantes de xerostomía (figura 3), como el síndrome de Sj6gren o e l efecto yatrogénico de la irradiación de cabeza y cuello; y el uso de determinados fármacos por vía sistémica, entre los que destacan los que como efecto secundario pueden producir xerostomía (antihistamínicos, neurolépticos, algunos antihipertensivos, antianítmicos, benzodiacepinas, etc ... ) y los que pueden producir alteraciones en la flora propia de la cavidad oral, como los que incluyen en su composición corticoides, antimetabolitos, o antibióticos de amplio espectro. - Factores psicológicos. Presentes, según la mayoría de autores, en la mayoría de pacientes con síndrome de boca ardiente.

- Esquematización del tratamiento:

• Manejo del componente psicológico en base a terapias de tipo cognitivo. • Utilización puntual, en determinados casos, de analgésicos como el paracetamol () combinaciones con codeína en dolores de intensidad algo mayor. En ocasiones,

~ación de antihistamínicos tópicos, o incluso pomadas de lidocaína. tidepresivos tricíclicos a bajas dosis .

• Aplicación de sustitutos de la saliva en pacientes con xerostomía . • Se están investigando otros procedimientos terapéuticos en el campo de la glosodinia, para disminuir las sensaciones desagradables de sus síntomas álgicos. Entre ellos podemos destacar la utilización de la acupuntura o del láser, y, de forma más discutible, de la magnetoterapia.

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