La atención psiquiátrica en las medidas de seguridad - recursos y gestión clínica

8/3/2019 La atencin psiquitrica en las medidas de seguridad - recursos y gestin clnica

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La atencin psiquitrica en las medidas deseguridad: Recursos y gestin clnica.

Dr. Enric Vicens PonsDirector rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du Serveis de Salut Mental

Ponencia presentada en el Congreso de Psiquiatra Legal (Almagro, octubre 2003)

Recursos psiquitricos en las medidas de seguridad

Los ltimos aos se han destacado por un avance en el desarrollo de recursos paraatender a las personas que sufren una enfermedad mental. La transformacin deunidades asilares en asistenciales en los hospitales monogrficos, la extensin de los

centros de salud mental y el desarrollo de una red de estructuras intermedias y derehabilitacin hace ver con ms optimismo el tratamiento de la enfermedad mental.

Pero todo esto que se est produciendo en la psiquiatra civil no ha ido en paralelo a lapsiquiatra penal pues la gestin clnica de las llamadas medidas de seguridad privativasde libertad se ha centrado en unidades asilares con poco o nulo margen de maniobra.

En Catalunya (donde contamos con la transferencia de las competencias penitenciarias)se ha iniciado recientemente un modelo de asistencia para atender a las personas queprivadas de libertad necesiten asistencia psiquitrica. Las distintas unidadespsiquitricas penitenciarias ofrecen niveles asistenciales diferenciados e integrados

dentro de la red psiquitrica general.

Los recursos de la red psiquitrica de Catalunya donde pueden tratar las personassujetas a medidas de seguridad son:

1. Medidas privativas de libertad:

a. Unidades de Internamiento Penitenciario:

1. Enfermeras psiquitricas2. Unidad Polivalente Quatre Camins (Hospital de Da, Centro de

Da)3. Unidad Hospitalaria Psiquitrica Penitenciaria de Catalunya

(UHPP)4. Hospital Penitenciario de Terrassa.

b. Unidades de Internamiento Civil (Subagudos, Alta DependenciaPsiquitrica)

2. Medidas sustitutivas, no privativas de libertad:

Red psiquitrica ambulatoria (CSM, Hospital de Da)


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Red de rehabilitacin comunitaria (Centro de da, Unidades polivalentes,Programas TMS.....)

Aunque sea brevemente explicar algn detalle de estas unidades:

Unidad Polivalente Psiquitrica Penitenciaria

Aadido a la deteccin de patologa mental de la poblacin reclusa es interesante laoferta de servicios especializados que se dan como el programa de hospital de da y decentro de da.

Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica Penitenciaria de Catalunya (UHPP)

Est Unidad est dividida en cuatro clnicas, cuales son:

1. Agudos: 10 plazas2. Subagudos: 15 plazas3. Media-Larga Estancia: 27 plazas4. Transito a la Comunidad: 15 plazas

A la Unidad de Hospitalizacin pueden ingresar aquellos personas que padezcanenfermedad mental independientemente de su situacin judicial (medidas de seguridad,preventivos, penados....)

Adems se da asistencia de urgencias de 24 horas por mdico psiquiatra

Los recursos psiquitricos penales deben de trabajar siguiendo los patrones de lapsiquiatra clnica ya que el paciente slo esta privado de libertad. Es clave el que losrecursos psiquitricos penales estn integrados completamente en el sistema sanitariogeneral y forme red con los recursos psiquitricos civiles. Slo as ser posible que elpaciente sea atendido en el lugar y por las profesionales que pueden favorecer suevolucin y su tratamiento.

Las medidas de seguridad

El Codigo Penal en su Art 95 seala:

Las medidas de seguridad se aplicarn por el Juez o Tribunal, previos los

informes que estime convenientes, siempre que concurran estas circunstancias:

1. Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.2. Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un

pronstico de comportamiento futuro que revele probabilidad de comisin denuevos delitos (peligrosidad criminal).

El mbito de aplicacin de la medida de seguridad (Art. 20 del CP) son los sujetos

inimputables o semiimputables relacionados con:


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1. Anomala o alteracin psquica:2. Txicos: Intoxicacin plena por ingestin de bebidas alcohlicas, drogas,

estupefacientes...3. Alteraciones en la percepcin

De lo dicho hasta ahora es importante retener que las medidas de seguridad:

Son definidas en la sentencia Para que se produzcan tiene que objetivarse una anomala o alteracin mental. Es necesario establecer relacin directa entre la enfermedad y el hecho delictivo

evaluado: el que ha tiempo de cometer la infraccin penal, no puedacomprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin

La peligrosidad y la reincidencia trminos no mdicos son la base de la medidade seguridad.

La primera cuestin que se plantea es que el Cdigo Penal lgicamente no especifica

cual es el recurso ms adecuado para proceder al internamiento. Veamos antes lasdistintas posibilidades de recursos por lo que aqu aparece el primer dilema con el quese enfrenta el Juez:

En tanto medida penal Centro psiquitrico penitenciario (centropenitenciario psiquitrico)????

En tanto tratamiento Centro psiquitrico civil ??

Se desprende que la naturaleza de una medida de seguridad es eminentementeasistencial y desempea una finalidad esencialmente preventiva: se orienta a laevitacin de futuros delitos, lo cual se pretende conseguir mediante la aplicacin de untratamiento asistencial adecuado a la persona que ha cometido un hecho delictivo.

Si la filosofa de la medida es asistencial sin ninguna duda los clnicos son los queestn en mejores condiciones basndose en la clnica de opinar que recurso es el msadecuado para el paciente

Gestin clnica en enfermo mental en el mbito penal

La gestin clnica empieza desde el momento en que la persona entra en el sistemapenal. El circuito que sigue es:

1. Durante la instruccin2. En la fase sumarial3. Una vez dictada la sentencia:

a. Medida de seguridadb. No medida de seguridad

Durante la instruccin (preventivo)


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Es la puerta de entrada al sistema penal y podramos denominarlo como el primer filtro.El Juez Instructor se basa en informes clnicos, asesoramiento mdico forense paratomar la primera decisin:

1. Mdulo penitenciario.

2. Enfermera psiquitrica penitenciaria.3. Unidad de Agudos hospital psiquitrico civil.

La orden de internamiento es para observacin y/o tratamiento con unos objetivos:

Diagnstico psiquitrico Estabilidad psicopatolgica

En esta fase del proceso se va a decidir la relacin futura entre el imputado y lapsiquiatra por lo que es imprescindible el dilogo entre el equipo de Psiquiatra forense(En Catalunya Institut de Mdic-Legal i Forense), el equipo de psiquiatra clnico y el

equipo Tcnico de Asesoramiento Judicial.

El equipo clnico (enfermera psiquitrica, unidad de Agudos.....) ha de gestionar el casoen todo momento desde el abordaje clnico colaborando en todo momento para que losforenses puedan peritar con la mxima rigurosidad el caso. De la pericia saldr larelacin entre el hecho delictivo y la situacin clnica del sujeto por lo que ha habra quevalorar unidades periciales especficas y diferenciadas de las unidades clnicas. Elequipo Tcnico de Asesoramiento Judicial orienta y define el tipo de recurso que puedeser el ms adecuado.

Este primer proceso finaliza en el momento en que se emite la sentencia. La sentencia seemite tras la celebracin de un juicio que no se puede celebrar si la persona imputada noest en condiciones mentales de comprender el mismo.

J U E Z

O r d e n d e i n t e rn a m i en t o e nen fe rm er a p s i q u i t r ica

M d u l o

E n f e r m e r aps iqu i t r i ca

I . M d i c oL e g a l

E v a l u a c i nc l n ica-ps iqu i t r i ca

E q u i p o T c n i c o

D e A s e s o ra m i e n toJu d i c i a l

J U E ZU H P P


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El enfermo mental en la medida de seguridad

Queda recogida la filosofa asistencial de la medida de seguridad por lo que implica unagestin clnica que va desde el internamiento al tratamiento ambulatorio. Establece unitinerario que debe de consignarse siguiendo criterios clnicos que englobe:

El estado psicopatolgico La necesidad de cuidados Los diferentes riesgos del paciente (no cumplimiento del tratamiento, consumo

de sustancias, mal control de impulsos.....) Variables de entorno social: apoyo familiar, social...

As pues la gestin debe de atender una serie de variables amplias que permitan definirel tipo de intervencin y de seguimiento en cada uno de los recursos que puedanintervenir.

La variabilidad de los trastornos mentales y de su evolucin hace que la necesidad delrecurso tambin vaya cambiando. Es claro en el caso de las llamadas psicosis txicas oen el trastorno afectivo uni y bipolar. La necesidad de un recurso de mayor intensidadpodr cambiar a uno de menor intensidad:

Clnica de Agudos (UHPP)

Enfermera psiquitrica penitenciaria Seguimiento en programas de hospital de da penitenciarios Programas de drogodependencias penitenciarios. Programas ambulatorios red civil.

Aunque eso mismo puede ocurrir con ciertos trastornos mentales considerados severoso graves la necesidad de rehabilitacin se har ms patente. En este sentido el diseode programas de rehabilitacin en la psiquiatra penal se hace imprescindible.Programas encaminados a trabajar la autonoma responsable: programa individualizadode tratamiento marcando objetivos y temporalidad (PIR), psicoeducativos.....

Es necesario incluir en todo programa de rehabilitacin, entre otros:

O rde n J ud i c ia l N o o rde n J ud i c ia l

M e d id a d e S e g u r id a d P e n a d o


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Evaluacin continuada de competencia mental y de riesgo El trabajo con las familias. La socializacin: permisos, salidas teraputicas...... El trabajo con profesionales del entorno social: servicios sociales comunitarios,

equipos de integracin social

Es el clnico quien debe de informar al Juez de Vigilancia Penitenciaria cada 6 meses dela evaluacin psicopatolgica y funcional del sujeto con medida de seguridad. Debe deproponer:

El cese de la M.S. Sustitucin de M.S. Dejar en suspenso la medida

Sin duda la necesidad de garantizar la continuidad asistencial es el elemento esencial enla eficacia de la aplicacin de la medida de seguridad.

Para garantizarlo la integracin y la coordinacin entre los recursos psiquitricos en suconjunto (penales y civiles) es esencial para planificar una estrategia compartida entre elrecurso actual y el futuro: Unidad psiquitrica penitenciaria a unidad psiquitrica civil, acentro de salud mental, unidad polivalente.....

Dada la complejidad de mucho de los casos la gestin la consideramos tan importanteque debera pasar por un referente tipo case-management. En Catalunya la existenciade los llamados PSI (Plan de Seguimiento Individualizado) podran ser un buenreferente ciertos casos.

Considero muy til el trabajo del equipo de medidas penales alternativas con lapresencia de sus delegados que facilitan la relacin entre el equipo clnico y el sistema

judicial.

As mismo la constitucin de la comisin de casos judiciales con la presencia de

miembros del equipo de psiquiatra penitenciaria, del equipo de psiquiatra civil y delpropio equipo de medidas alternativas permite la discusin de casos de especial

ClnicoJuez Vigilancia

Penitenciaria

Juez o

Tribunal

sentenciador

Equipo de

medidas

alternativas

Comisin

de casosjudiciales


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complejidad, consensuar planes de tratamiento, e ir definiendo progresivamente cul esel perfil de pacientes que son ms tributarios de un recurso psiquitrico civil o penal.

Si bien es evidente el avance que supone contar con los recursos sealados entiendo quese debera seguir avanzando en la lnea del modelo anglosajn donde la asistenciapsiquitrica queda definida en funcin del riesgo del paciente en niveles de mayor a

menor seguridad del recurso y fuera del mbito penitenciario. Dicho de otra maneranuestro modelo est limitado a dentro o fuera: Dentro seguridad mxima Fuerariesgo elevado.

El enfermo mental no considerado medida de seguridad

En este caso el enfermo mental es considerado penado y con una gestinpenitenciaria. Si la persona presenta una enfermedad mental la gestin a nuestroentender no debera de diferir para nada de la anterior ms en casos donde laenfermedad mental sea grave y persistente. La finalidad de asistencia en aras de

perseguir la rehabilitacin del paciente es esencial.

En estos casos hay que considerar la enfermedad sobrevenida definida en el art 60 delCdigo Penal:

Cuando, despus de pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una

situacin duradera de trastorno mental grave que le impida conocer el sentido

de la pena, se suspender la ejecucin de la pena privativa de libertad que se le

haya impuesto garantizando el Juez o Tribunal que aqul reciba la asistencia

mdica precisa.

M e d id a d es e g u r id a d d e

in t e r n a m ie n t o

R e c u rs o sp s iq u i tr ic o s

p e n it e n c ia r io s e nr g im e n d e

in te r n a m i e n to

P r o g r a m a sp s iq u i tr ic o s

p e n it e n c ia r io s a m b u la t o r io s

P r o g r a m a sp s iq u i tr ic o s

a m b u la to r io s

R e c u rs o sp s iq u i tr ic o s r e d

c o n v e n c io n a l e nr g im e n d e

in te r n a m ie n to

C o m is i nc a s o s

ju d ic i a le s


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El clnico no puede perder de vista el objetivo teraputico ya que el artculo no es lasolucin al caso; slo es un instrumento dentro de su gestin.

Caso especial de las enfermeras psiquitricas

Las enfermeras psiquitricas (con poca definicin) ubicadas en pleno centropenitenciario nadan entre las aguas sanitarias de los profesionales sanitarios y lasregimentalistas del medio penitenciario donde habitan.

A modo de ejemplo quisiera plasmar loscriterios de inclusin existentes:

1. Sospecha de enfermedad mental identificada por el sistema judicial o mdico delcentro penitenciario.

2. Internamiento judicial en aplicacin a orden judicial o medida de seguridad deinternamiento psiquitrico.

3. Necesidad de una mayor monitorizacin de determinadas conductas relacionadascon patologa mental.

4. Trabajar determinados objetivos de rehabilitacin siguiendo el plan detratamiento o de rehabilitacin del paciente

Criterios de exclusin:

1. Trastornos por consumo de sustancias sin otra clnica que la derivada de latoxicomana (no son unidades de desintoxicacin ni deshabituacin)

2. Trastornos de personalidad sin descompensacin psiquitrica clara3. Retraso mental sin patologa psiquitrica aadida4. Trastornos comportamentales sin relacin con patologa psiquitrica5. Patologa psiquitrica con descompensacin aguda que requiera monitorizacin

y que suponga elevado riesgo para la propia persona o a terceros

Conclusiones

1. Es necesario que exista una diversidad de recursos psiquitricos (de mayor amenor grado de seguridad) que d respuesta a las personas enfermas mentales

que cometan delito.2. Estos recursos deben de estar integrados a la red psiquitrica general.3. La gestin de la medida de seguridad debe de iniciarse antes de que se confirme

la medida.4. La comisin de casos judiciales es un instrumento a considerar para la

adjudicacin y evaluacin de los casos ms complejos.5. La evaluacin continuada de la medida de seguridad por parte del clnico debe

de permitir que la persona enferma reciba el tratamiento ms adecuado en cadamomento.

6. La relacin entre el equipo clnico y el judicial debe de ser fluida y decolaboracin.


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7. La gestin de la medida de seguridad debe de prolongarse ms all de la medidapara garantizar una adecuada continuidad asistencial: aunque finalice la medidano finaliza la necesidad de tratamiento.

8. Debe considerarse que el enfermo mental encarcelado y sin medida de seguridadtiene las mismas necesidades de gestin clnica.

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