LA CARTELLA INFORMATIZZATA

Laura LombardiElena ValeriUmberto Tulli

U.O.C. “Nefrologia e Dialisi”P.O. “San Giovanni E.”

Tivoli (Rm)

32° Corso di Aggiornamentoper Infermieri di Nefrologia e Dialisi

Silvi Marina, 24-26 Maggio 2013

Cartella Clinica: DOCUMENTO ufficiale e

legalmente riconosciuto che registra le azioni cliniche effettuate sul paziente ricoverato in ospedale.

Documento: entità su cui sono impressi segni significanti di una realtà, giuridicamente rilevante o suscettibile di divenirlo, a suo mezzo esternata e di cui serba memoria.

COMPONENTI DI UN DOCUMENTO:

• Il contenuto• Il supporto materiale (cartaceo ed elettronico)• La forma: fisica (inchiostro, scrittura),

intellettuale (testo, immagine, struttura logica, annotazioni successive).

CARTELLA CLINICA: “strumento informativo individuale finalizzato

a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero”

FUNZIONI:• Fornire una base informativa per decisioni

clinico-assistenziali appropriate• Garantire continuità assistenziale• Tracciare le attività svolte• Facilitare l’integrazione tra i diversi

professionisti• Costituire una fonte di dati

LIMITI della CARTELLA CLINICA CARTACEA:• non disponibile durante la visita (30% dei casi;

TUFO, 1971)• non sempre riporta dati essenziali (età del paziente

nel 10% dei casi, diagnosi principale nel 40% dei casi, trascrizione dei farmaci nel 30% dei casi; DAWES, 1972)

• non sempre contiene i referti degli esami effettuati• il tempo richiesto per trovare l’informazione

necessaria può essere causa di ritardi o di mancati approfondimenti (ZIMMERMAN, 1978; PORIES, 1990).

CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA:

sistema informatico integrato a disposizione delle Aziende Ospedaliere che consente la condivisione, l’aggiornamento e la visualizzazione delle informazioni cliniche e sanitarie del paziente ricoverato in ospedale

OBIETTIVI:• Acquisire, aggiornare, consultare e condividere in

tempo reale tutte le informazioni relative ad un paziente

• Avere a disposizione tutti i dati di un paziente in maniera strutturata

• Standardizzare le modalità operative esistenti

PROBLEMI:1. Protezione dei dati personali

LINEE GUIDA COMMISSIONE EUROPEA

CODICE IN MATERIADI PROTEZIONE

DEI DATI PERSONALI (D.Lgs 196/2003)

2. Natura giuridica della Cartella Clinica Informatizzata

Legge n°59 del 1997DPR 445/2000

CODICE PENALE(Art. 476, 478, 479)

3. Scarsa disponibilità di TECNOLOGIE ADEGUATE

4. Resistenza del Personale

GESTIONE INTEGRATA DEI DATI CLINICI:

• Affidabilità• Efficienza• Tempestività• Amichevolezza

UTILIZZO DEI DATI RACCOLTI:

FINALITA’ PRIMARIE FINALITA’ SECONDARIElegate al paziente e politica sanitariaal personale educazione sanitaria ricerca

PROBLEMA CARTACEA INFORMATIZZATA

Fisicità della Cartella Originale e copia esistono solo dove conservate

Accessibilità da più punti remoti

Risorse E’ più economica Richiede investimenti iniziali che vengono ripagati dalle prestazioni

Manutenzione NO SI ma con benefici in termini di sicurezza e organizzazione

Addestramento Minimo Minimo

Identificazione del paziente

Possibilità di errore Nessuna possibilità

Accessi indesiderati Non evidenzia accessi di persone non autorizzate

Accessibilità previa identificazioneTracciabilità

PROBLEMA CARTACEA INFORMATIZZATA

Integrità Facilmente modificabile Accesso e manomissione difficili

Attribuzione Firma e grafia spesso illeggibili

Garanzia della firma elettronica

Immissione dei dati Semplice SempliceRicerca rapida

Consultazione e immissione dei dati

Recupero indaginoso Recupero e consultazione agevoli

Interpretazione dei dati

Ambiguità Univocità

Accuratezza dei dati Avviene per lettura e verifica mnemonica

Affidata ai sistemi elettronici

Archiviazione e Stoccaggio

Necessità di spazi notevoli Impegno di piccoli spazi

DISTRIBUZIONE DELL’USO DELLA CARTELLA CLINICA IN ITALIA

Indagine condotta dal CINEAS (Consorzio Universitario per l’Ingegneria nelle Assicurazioni del Politecnico di Milano) nel 2008 nelle Asl e negli Ospedali

LA NOSTRA ESPERIENZA

GEPADIAL

Organizzazione Controllo ClinicoRicerca Scientifica

GEPADIAL permette di:• Gestire integralmente le informazioni cliniche• Controllare la qualità delle prestazioni• Avere una “visione d’insieme” dello stato di

salute del paziente• Condividere le informazioni

CARATTERISTICHE DI GEPADIAL:

Sicurezza e Riservatezza

Elaborazioni e Report

Integrazione con altri applicativi

LA NOSTRA ESPERIENZA

SISTEMA INFORMATIZZATO PER LA GESTIONE

DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

Sperimentazione da giugno a dicembre 2012

nell’ambito di un progetto aziendale di RISK

MANAGEMENT

CARATTERISTICHE:• Codice univoco di identificazione per il

paziente• Braccialetto identificativo• Controllo della somministrazione mediante Lettura Codice AIC• Controllo degli accessi del personale mediante password

CONCLUSIONI:

INFORMATIZZAZIONE

RIDUZIONE DEI COSTI

MIGLIORE QUALITA’ DELL’ASSISTENZA

MEDICO

PAZIENTE INFERMIERE

INFORMATIZZAZIONE

“Senza la ricerca scientifica e senza la

tecnologia d’avanguardia, un ospedale è

ancora soltanto un lazzaretto”

….Grazie!!!!!!