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La CRONICIZZAZIONE del DOLOREMeccanismi e valutazione
SFIDA NELLA COMPLESSITA
Dr. Corrado Taiana D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure PalliativeOspedale “Valduce” - Como
DOLORE: “una spiacevole esperienza sensitiva ed emotiva associata ad un
reale e/o potenziale danno tissutale, o descritta come tale. Il dolore è sempre un’esperienza soggettiva"
(IASP 1979)
PAIN IS A SUBJECTIVE, MULTIDIMENSIONAL EXPERIENCE THAT CAN HAVE A MARKED IMPACT ON BOTH THE PHYSIOLOGICAL AND PSYCHOLOGICAL STATE OF AN INDIVIDUAL
Il dolore acuto dovrebbe essere visto come la fase iniziale di una cascata di eventi, nocicettivi e comportamentali, innescati dal danno tissutale.Questa cascata generalmente si risolve in poche settimane.
La differenza tra dolore acuto e cronico non è correlata ad una variabile temporale,
ma collegata alla capacità o meno dell’organismo di guarire la lesione e riportare alla norma le afferenze sensoriali al sistema nervoso centrale nel più breve
tempo possibile
Nocicezione
Dolore
Sofferenza
Comportamentodovuto al dolore
Espressione
Percezione
Nocicezione
Dolore sintomo
Dolore malattia
Sofferenza
Comportamenti reattivi
Riduzione attività Decondizionamento StatoLavorativa e fisico di depressionedi relazione e isolamento
Pain Physician January 2007; 10:7-111
Cancer Pain
Dolore Totale
Nocicettoresilente (sleeping nociceptors)
essere ad alta soglia
Nocicettori meccanici A delta ()Nocicettori polimodali C
● risposta: rapida 15m/secbrevealta intensità
● dolore acuto e ben localizzato
● risposta: lenta 1m/secsi mantienebassa intensità
● dolore cupo, poco localizzato
ottobre ’17 14 titel / name / dep. short cut
Modulazione discendente
Noradrenergic locus coeruleus (LC)
Rostral Ventromedial Medulla
Periaqueductal gray
the serotoninergic nucleus raphe magnus(NRM) and the adiacent reticular formation(nucleus gigantocellularis)
DOLORE CLINICO
• DOLORE INFIAMMATORIO
NOCICETTIVO
• DOLORE NEUROPATICO
• DOLORE MISTO
• DOLORE MECCANICO-STRUTTURALE
Diego Fornasari
Le sostanze liberate modificano la soglia del nocicettore rendendolo sensibile a stimoli prima innocui o in grado di generare spontaneamente il dolore.
• TRPV1 RIDOTTA SOGLIA TERMICA DI ATTIVAZIONE (DA 43° A 37°)
• NaV 1.8 MODIFICATA CINETICA DI ATTIVAZIONE
SENSITIZZAZIONE PERIFERICA
22
DOVE NASCE L’IMPULSO DOLOROSO ?
NEL RECETTORE TISSUTALE
(DOLORE NOCICETTIVO)
NEL SITO ECTOPICO DI UNA FIBRA LESIONATA
(DOLORE NEUROPATICO PERFIERICO)
NEL NEURONE CENTRALE(DOLORE
NEUROPATICO CENTRALE)
DOLORE FISIOLOGICO
DOLORE PATOLOGICODOLORE INFIAMMATORIO
Pain. 152(10):2204–2205, OCT 2011,
A new definition of neuropathic painTroels S. Jensen; Ralf Baron; Maija Haanpää; Eija Kalso; John D. Loeser; Andrew S.C. Rice; Rolf-Detlef Treede
AbstractIASP has recently published a new definition of neuropathic pain according to which neuropathic pain is defined as
“pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system” (www.iasp-pain.org/resources/painDefinition). This definition replaces the 17-year old definition that appeared in the Classification of Chronic Pain published by IASP in 1994 [7], which definedneuropathic pain as “pain initiated or caused by a primary lesion, dysfunction,or transitory perturbation of the peripheral or central nervous system”. Eventhough the definition has not been changed dramatically, there are twoimportantchanges in the new version: (1) the word “dysfunction” has been removed and (2) a lesion or disease affecting the nervous system has been specified to be a lesion or disease of the somatosensory system.
il dolore neuropatico presenta un’elevata prevalenza
e può significativamente ridurre la qualità della vita
La prevalenza di DN è molto variabile, tuttavia si stima che interessi il 6-8% circa di adulti nello popolazione generale [1]
La prevalenza di DN tipicamente aumenta con l’età Si prevede quindi un aumento della prevalenza collegato all’invecchiamento generale della popolazione [2]
• Il DN esercita un grande impatto sulla vita quotidiana del paziente
• In confronto ad altre forme di dolore cronico, il dolore neuropatico esercita una peggiore qualità della vita correlata allo stato di salute [1]
• Il dolore neuropatico provoca sofferenza e disabilità in molti pazienti e rappresenta un importante problema di salute pubblica [3]
[1] Treede RD, et al. Neurology 2008;70:1630–5.
[2] Freynhagen R, et al. BMJ 2009;339:b3002.
[3] Haanpaa M, et al. Pain. 2011;152(1):14-27.
MODELLO DI DOLORENEUROPATICO CON ORIGINEECTOPICA
Dopo il trauma si osserva lo sviluppo di canali del sodio e una riduzione dei canali del potassio con incremento della eccitabilità della fibra che porta all’insorgenza di un potenziale d’azione (attività ectopica)
Tratto da «Fundamental Neuroscience» IV Edition Academic Press- Elsevier
NAV 1.3un canale al sodio embrionale
estremamente eccitabile
Gérard Mick*, Ralf Baron1 , Nanna Brix Finnerup2 , Guy Hans3 , Kai-Uwe Kern4 , Birgit Brett5 & Robert H Dworkin6
What is localized neuropathic pain? A first proposal to characterize and define awidely used term
Division of Neurological Pain Research & Therapy, Department of Neurology, University Hospital Schleswig-Holstein, Kiel, Germany 2 Danish Pain Research Centre, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark 3 Multidisciplinary Pain Center, Antwerp UniversityHospital, Edegem, Belgium 4 Center for Pain Medicine & Palliative Care, Wiesbaden, Germany 5 Brett Medical Writing, Pulheim, Germany 6 Departments of Anesthesiology & Neurology, University of Rochester School of Medicine & Dentistry, Rochester, NY, USA *Author for correspondence: Center for Pain Evaluation & Treatment, University Neurological Hospital, BP Lyon Montchat, 69384 Lyon Cedex 3, France; Tel.: +33 6 80 13 40 09; Fax: +33 4 76 67 15 43; [email protected]
Pain Manage. (2012) 2(1), 71–77
LNPDefinizione (Consensus)
[1] Mick G, et al. Pain Manage. 2012;2(1):71-7.
“Un tipo di dolore neuropatico caratterizzato
da una o più aree costanti e circoscritte
di massimo dolore, associate a segni sensoriali
negativi o positivi e/o sintomi spontanei
caratteristici del dolore neuropatico” [1]
▪ I pazienti con LNP devono essere in grado di indicare
la posizione di massimo dolore superficiale
▪ Devono essere presenti segni/sintomi specifici di dolore neuropatico,
quali:
dolore bruciante, a scariche, lancinante, iperalgesia, allodinia
SENSITIZZAZIONE CENTRALE
• ATTIVAZIONE RECETTORI NMDA
• AUMENTATA DISPONIBILITA’ DI CALCIO
• FOSFORILAZIONI DI PROTEINE POST-SINAPTICHE (SHORT TERM SENSITIZATION)
• MODIFICAZIONE ESPRESSIONE GENICA (LONG TERM SENSITIZATION)
Diego Fornasari
SENSIBILIZZAZIONEDEI NEURONI
SPINALI AD AMPIO SPETTRO DINAMICO
O WDRNs
Glutammato
Afferente
nocicettivo
Neurone
Spinale
WDRN
Aumento espressione
di circa 10 volte
Diego Fornasari
neuroni NS o WDR
vie afferenti tattili
vie afferenti del dolore
L’iperattività degli afferenti primari conduce ad un massivoingresso di Ca++, eccitotossicità e morte degli interneuroniinibitori Controllo
discendente
interneuroni GABA: “dark cells”
Devor, Dubner 1990
ALLARGAMENTO DEL CAMPO RECETTORIALE CON ESTENSIONE DELL’AREA DI DOLORE
ALLODINIA DINAMICA MECCANICA ESTESA
IPERALGESIA SECONDARIA
Diego Fornasari
AREA
SOGLIA
Pain. 2011 March ; 152(3 Suppl):Clifford J Woolf
Pain. 2011 March ; 152(3 Suppl):Clifford J Woolf
Image from Milligan, E, Watkins, L. Pathological and Protective Roles of Glia in Chronic Pain,Nature Reviews 10:23-36 (2009)
Cancer pain
Breakthrough
JCI.2010
ottobre ’17 43 titel / name / dep. short cut
Clinical Pain Syndromes
Nociceptive pain Inflammatory pain Neuropathic pain Dysfunctional pain
Noxious stimuli InflammationPeripheralpathology
NeuronalDamagePNS/CNS pathology
No Noxious stimuliNo inflammationNo neuronaldamageNo peripheralpathology
High threshold Low treshold
Clifford J Woolf
Protective Pathological
Dolore Clinico
Sindromi miofascialiFibromialgia
Cefalee
Esiti traumaticie postchirurgici
CRPS I e II
Malattie osteodegenerative.Osteoartrosi, osteoporosi
Malattie reumatiche,artriti
Dolore spinale:Patologia discale,
radicolare, articolare, FBSS
Dolore Neuropaticoperiferico, centrale:
NpH, poli-mononeuropatie, causalgie,deaffrentazione, neuromi,FBSS, nevralgie essenziali,
dolore centrale
Cancer Pain
DIFFERENTI LIVELLI DI COMPLESSITA’ NELLA
DIAGNOSI - APPROPRIATEZZA
Processo diagnostico 3°livello: diagnosi di “meccanismo”
Dickenson, PAIN 2010
Valutazione del danno sensitivo
Ipoestesia tattile perdita di fibre A
Ipoalgesia puntoria perdita di fibre A
Ipoestesia al caldo perdita di fibre C
La
valutazione
del danno
La valutazione semplice delle vie somatosensoriali
Lesione del nervo intercostale e Intercostobrachiale
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
LA DEFINIZIONE DIAGNOSTICA (PAIN GENERATOR)
Valutazione integrità del sistema somato-sensoriale
SOSPETTA LESIONE DI FIBRA (dolore neuropatico periferico)
ALLODINIA FIBRA (PRIMARIA) ?
ALLODINIA DA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE FUORI DAL TERRITORIO DI LESIONE?
SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO CON/SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE
INTEGRITA DELLE FIBRE (dolore nocicettivo)
Allodinia recettoriale (primaria) SI
DOLORE INFIAMMATORIO (dol. Nocicettivo a bassa soglia)
ALLODINIA DA SENSIB. SPINALE (secondaria) SI
DOLORE NOCICETTIVOCON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
ALLODINIA DA SENS. SPINALE (secondaria) NO
DOLORE NOCICETTIVOSENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE
Allodinia recettoriale (primaria) NO
DOLORE MECC-STRUTTURALE(dol nociceettivo a soglia normale)
dolore
cronicitàdisabilità
temporalità
valutazione
“…..nella testa di un uomo che ripensa al suo tempo
il dolore e la gioia hanno una dignità uguale.”
Mario Rigoni Stern