LA DESCENTRALIZACIÓN LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN ESPAÑASANITARIA EN ESPAÑA

Rosa M. Urbanos GarridoRosa M. Urbanos Garrido

Universidad ComplutenseUniversidad Complutense

El Sistema Nacional de Salud: El Sistema Nacional de Salud:

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, 1978CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA, 1978

Ley General de Sanidad 1986

SISTEMA NACIONAL DE SALUDSISTEMA NACIONAL DE SALUD

•Cobertura universal

•Financiado con impuestos generales

•Descentralizado a las Comunidades Autónomas

Fuente: MSC

Constitución Española (1978):Constitución Española (1978):

Artículo 43

Derecho a la Derecho a la protección de la protección de la

saludsalud

Artículo 41

Sistema público de Sistema público de Seguridad SocialSeguridad Social

Atención sanitaria Atención sanitaria de Seguridad Social

Fuente: MSC

Ley General de Sanidad (1986):Ley General de Sanidad (1986):

Ley General de Sanidad, 14 de 25 Abril de 1986

Integración efectiva de todos los recursos públicos en una sola red sanitaria

Sistema Nacional de Salud, conjunto de los servicios sanitarios de la Administración Central y de las

Comunidades Autónomas, debidamente coordinados

Fuente: MSC

19781978ESTADO CENTRALISTA DESCENTRALIZACIÓN

Administración Administración Central del EstadoCentral del Estado

Comunidades Comunidades AutónomasAutónomas

Corporaciones Corporaciones LocalesLocales

+ + +

0

+ +

Administración Administración Central del EstadoCentral del Estado

Comunidades Comunidades AutónomasAutónomas

Corporaciones Corporaciones LocalesLocales

Coordinación

+ + + + Gestión

Salubridad e higiene

COMPETENCIAS SANITARIAS

Fuente: MSC

Sistema Nacional de Salud:Sistema Nacional de Salud:

ISLAS CANARIAS (año 1994)

CEUTA MELILLA

MADRID(año 2002)

ANDALUCIA(año 1984)

ARAGON (año 2002)

ASTURIAS(año 2002)

CANTABRIA

(año 2002)

CASTILLA - LA MANCHA(año 2002)

CASTILLA Y LEÓN

(año 2002)

CATALUÑA(año 1981)

EXTREMADURA(año 2002)

GALICIA(año 1990)

ISLAS BALEARES

(año 2002)

PAIS VASCO(año 1987)

MURCIA(año 2002)

COMUNIDAD VALENCIANA

(año 1987)

NAVARRA (año 1990)

Fuente: MSC

Ley de Cohesión y Calidad Ley de Cohesión y Calidad (2003):(2003):

Equidad

Calidad

Participación de los ciudadanos

Algunos órganos especializados se abren a la participación de las CC.AA.: Agencia de Evaluación de Tecnologías, Agencia del Medicamento, Instituto de Salud Carlos III, Comisión de Recursos Humanos, Agencia de Calidad (Instituto de Información, Observatorio SNS)

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PRINCIPIOS PRINCIPIOS GENERALESGENERALES

RASGOS RASGOS BÁSICOSBÁSICOS

UniversalidadUniversalidad

Equidad social/interterritorialEquidad social/interterritorial

Integración de redesIntegración de redes

Orientación al pacienteOrientación al paciente

Cobertura universalCobertura universal

Prestaciones ampliasPrestaciones amplias

Gestión descentralizadaGestión descentralizada

Financiación públicaFinanciación públicaFuente: MSC

COBERTURA UNIVERSALCOBERTURA UNIVERSAL

ASISTENCIA SANITARIA PÚBLICAPoblación cubierta Población no cubierta

99,4 %

De facto De facto cobertura cobertura universal universal

0,6 %

Individuos no Individuos no asalariados de asalariados de

renta altarenta altaFuente: MSC

PRESTACIONESPRESTACIONES

CATÁLOGO DE SERVICIOS

CATEGORÍASCATEGORÍAS

Salud Pública

Atención Primaria de Salud

Atención Especializada

Atención Socio-sanitaria

Urgencias

Prestación farmacéutica

Atención ortoprotésica

Productos dietéticos

Transporte (ambulancias)Fuente: MSC

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓNESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN

El Sistema Nacional de Salud presta servicios a dos niveles

ATENCIÓN PRIMARIAATENCIÓN PRIMARIA ATENCIÓN ESPECIALIZADAATENCIÓN ESPECIALIZADA

Centros de Salud

HospitalHospital

Centros de Salud

Hospitales

Fuente: MSC

RED DE ATENCIÓN SANITARIA RED DE ATENCIÓN SANITARIA

ÁREA DE SALUD

Zona BásicaZona Básica

HHoosspipitatall

Zona BásicaZona Básica

Centros de Atención Ambulatoria

Hospitales

SERVICIO REGIONAL SERVICIO REGIONAL DE SALUDDE SALUD

ÁREA DE SALUD

ÁREA DE

SALUD

Fuente: MSC

GESTIÓN DESCENTRALIZADA EN EL SNSGESTIÓN DESCENTRALIZADA EN EL SNS

DESCENTRALIZACIÓN - COORDINACIÓN Administración

General del Estado

Administración de las

Comunidades Autónomas

Gobierno Gobierno

Presidido por el Ministro de Sanidad y Consumo

PLENO

Comisiones, Comités y Grupos de TrabajoFuente: MSC

Distribución de competencias:Distribución de competencias:

Consecuencias de la Consecuencias de la descentralización:descentralización:

• Ventajas potenciales:Ventajas potenciales: Capacidad de innovaciónCapacidad de innovación Mejora de la eficienciaMejora de la eficiencia Mayor conciencia de costeMayor conciencia de coste Mejor rendición de cuentasMejor rendición de cuentas

• Además: aunque la desigualdad inter-Además: aunque la desigualdad inter-territorial ha aumentado, parece haber territorial ha aumentado, parece haber disminuido la desigualdad intra-regionaldisminuido la desigualdad intra-regional

Desigualdades inter-territoriales:Desigualdades inter-territoriales: Prestaciones: prestaciones dentales, productos Prestaciones: prestaciones dentales, productos

ortopédicos, cambio de sexo…ortopédicos, cambio de sexo… Forma de acceso al servicio: libertad de elección Forma de acceso al servicio: libertad de elección

diferencial, distintas garantías en los tiempos de diferencial, distintas garantías en los tiempos de espera...espera...

Formas de gestión: pública o privadaFormas de gestión: pública o privada Costes de no coordinación: Costes de no coordinación:

• No se aprovechan las economías de escalasNo se aprovechan las economías de escalas• Mayores gastos por efecto imitación (p.ej.: salarios)Mayores gastos por efecto imitación (p.ej.: salarios)• Sistemas de información incompletos y heterogéneosSistemas de información incompletos y heterogéneos

Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios vinculada a las diferencias en la ofertavinculada a las diferencias en la oferta

Desigualdades en salud (resultados)Desigualdades en salud (resultados) Desigualdades en gasto sanitarioDesigualdades en gasto sanitario

Gasto sanitario público/Gasto Gasto sanitario público/Gasto público total:público total:

Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Gasto sanitario público por Gasto sanitario público por persona protegida equivalentepersona protegida equivalente

GASTO SANITARIO POR PERSONA PROTEGIDA EQUIVALENTE (EUROS)

CCAA 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005TOTAL 727 781 818 875 954 1.021 1.089Andalucía 729 821 838 884 952 1.022 1.071Aragón 711 753 818 871 977 1.070 1.112Asturias 702 746 796 856 955 1.017 1.074Baleares 643 668 716 833 931 1.010 1.191Canarias 876 931 946 1.022 1.117 1.166 1.273Cantabria 750 804 884 970 1.109 1.181 1.263CL 662 712 753 801 916 969 1.043CLM 644 691 736 838 894 884 1.115Cataluña 716 769 806 858 949 989 1.053CValenciana 699 759 794 851 939 997 1.038Extremadura 712 768 801 936 1.021 1.078 1.150Galicia 711 746 801 830 898 990 1.017Madrid 766 792 830 875 920 1.034 1.081Murcia 757 819 863 923 1.022 1.112 1.197Navarra 856 907 934 988 1.061 1.136 1.173PaísVasco 790 828 877 931 992 1.050 1.141Rioja 685 751 783 860 942 1.056 1.173Ceuta 892 936 974 1.052 1.171 1.284 1.342Melilla 1.149 1.122 1.182 1.217 1.306 1.467 1.663CV 6,43 7,60 7,99 9,11 9,35 8,32 7,85

Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Diferencias en el “déficit” :Diferencias en el “déficit” :

Fuente: Informe 2007 del Grupo de Trabajo de Análisis del Gasto Sanitario Público.

Instrumentos para la cohesión Instrumentos para la cohesión en el SNS español:en el SNS español:

• Instituto de Información SanitariaInstituto de Información Sanitaria• Observatorio del SNSObservatorio del SNS• Plan de CalidadPlan de Calidad• Fondo de CohesiónFondo de Cohesión• El papel del Consejo Inter-territorialEl papel del Consejo Inter-territorial• El “Pacto por la Sanidad”El “Pacto por la Sanidad”

El sistema de información:El sistema de información:

En el momento de la descentralización no se En el momento de la descentralización no se dieron directrices comunesdieron directrices comunes

A pesar de los avances, existen 17 sistemas A pesar de los avances, existen 17 sistemas descoordinados e incompatibles entre sídescoordinados e incompatibles entre sí

Resultados:Resultados:• Usuarios del sistema: base de datos común aún no Usuarios del sistema: base de datos común aún no

disponibledisponible• Inputs: dificultades para calcular el personal al servicio Inputs: dificultades para calcular el personal al servicio

del SNS; se desconoce la oferta disponible en atención del SNS; se desconoce la oferta disponible en atención ambulatoria especializadaambulatoria especializada

• Actividad: ha empezado a funcionar un sistema de Actividad: ha empezado a funcionar un sistema de información de atención primaria. En atención información de atención primaria. En atención especializada sólo se dispone de información común especializada sólo se dispone de información común para pacientes agudospara pacientes agudos

• Información limitada sobre gasto, costes, nuevas Información limitada sobre gasto, costes, nuevas iniciativas de gestión, indicadores de resultado: pobre iniciativas de gestión, indicadores de resultado: pobre conocimiento sobre el desempeño del sistemaconocimiento sobre el desempeño del sistema

Observatorio y Plan de Calidad:Observatorio y Plan de Calidad:

Observatorio: Observatorio: • Información disponible limitadaInformación disponible limitada• Gestionado realmente por el MinisterioGestionado realmente por el Ministerio• Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y

evaluadasevaluadas

Plan de Calidad: promueve la prevención, las Plan de Calidad: promueve la prevención, las estrategias de equidad, acciones en favor de estrategias de equidad, acciones en favor de la excelencia clínica…(más de 40 objetivos)la excelencia clínica…(más de 40 objetivos)• InfrafinanciadoInfrafinanciado• Diseñado y gestionado por el MinisterioDiseñado y gestionado por el Ministerio• Difícil evaluación de resultados Difícil evaluación de resultados

Fondo de “Cohesión”:Fondo de “Cohesión”:

Compensación de los flujos de pacientes Compensación de los flujos de pacientes entre CC.AA. y de la atención sanitaria entre CC.AA. y de la atención sanitaria recibida por no residentesrecibida por no residentes

Excluye atención primaria y urgente, gasto Excluye atención primaria y urgente, gasto en medicamentos, y buena parte de los en medicamentos, y buena parte de los desplazamientos de pacientesdesplazamientos de pacientes

Costes compensables: 40%-80% del coste Costes compensables: 40%-80% del coste totaltotal

Definición ambigua de los casos cubiertos Definición ambigua de los casos cubiertos por el Fondopor el Fondo

Consejo Inter-territorial:Consejo Inter-territorial:

Órgano de coordinación, cooperación, Órgano de coordinación, cooperación, comunicación e información entre los comunicación e información entre los Servicios Regionales de Salud y entre ellos Servicios Regionales de Salud y entre ellos y la Administración del Estadoy la Administración del Estado

Representación política: Ministro de Representación política: Ministro de Sanidad y Consejeros de las CC.AA.Sanidad y Consejeros de las CC.AA.

Los acuerdos del Consejo adoptan la Los acuerdos del Consejo adoptan la forma de forma de recomendaciones alcanzadas recomendaciones alcanzadas por consensopor consenso

Pacto por la Sanidad:Pacto por la Sanidad:6 Comités Institucionales (con representantes del 6 Comités Institucionales (con representantes del

MSC y las CCAA) elaborarán su contenido, MSC y las CCAA) elaborarán su contenido, sustentado en 6 principiossustentado en 6 principios

PRINCIPIOSPRINCIPIOS COMITÉSCOMITÉS

EquidadEquidad

CohesiónCohesión

CalidadCalidad

InnovaciónInnovación

SeguridadSeguridad

SostenibilidadSostenibilidad

Políticas de RRHHPolíticas de RRHHCartera común de Servicios Cartera común de Servicios

Sanitarios y Unidades de ReferenciaSanitarios y Unidades de ReferenciaPolíticas para la Racionalización Políticas para la Racionalización

del gasto sanitariodel gasto sanitarioPolíticas de Salud PúblicaPolíticas de Salud PúblicaPolíticas de Calidad e InnovaciónPolíticas de Calidad e InnovaciónPolíticas de Salud sobre Consumo Políticas de Salud sobre Consumo

de Drogasde Drogas

Algunas propuestas:Algunas propuestas: Clarificación de las funciones de los distintos Clarificación de las funciones de los distintos

niveles de gobierno…e información a los niveles de gobierno…e información a los ciudadanosciudadanos

Clarificación de las funciones de los Clarificación de las funciones de los organismos de cohesión (Fondo Cohesión, organismos de cohesión (Fondo Cohesión, CISNS…)CISNS…)

Refuerzo de la lealtad institucionalRefuerzo de la lealtad institucional Refuerzo de mecanismos de cooperación Refuerzo de mecanismos de cooperación

horizontalhorizontal Mayor financiación para objetivos comunesMayor financiación para objetivos comunes Evaluación de recursos condicionadosEvaluación de recursos condicionados Establecimiento de mecanismos de Establecimiento de mecanismos de

incentivos que incorporen penalizaciones y incentivos que incorporen penalizaciones y recompensasrecompensas