Upload
detta-lopez
View
228
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
La dialisi peritonealeAspetti gestionali
Francesco QuarelloOspedale S. Giovanni BoscoTorino
Torino, 18 ottobre 2007
La Dialisi Peritoneale
• CAPD: Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua
• APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata – CCPD: Dialisi Peritoneale Ciclica Continua– NIPD: Dialisi Peritoneale Notturna Intermittente– COPD: Dialisi Peritoneale Continua Ottimizzata– IPD: Dialisi Peritoneale Intermittente
Tipi di trattamento
Cavità peritoneale
La Dialisi Peritoneale
La membrana peritoneale è costituita da: un monostrato di cellule piatte su una membrana basale uno strato di tessuto connettivale di variabile spessore e struttura che comprende all’interno di una matrice connettivale cellule vasi sanguigni vasi linfatici fibre nervose
La membrana peritoneale
La Dialisi Peritoneale
Capillare peritoneale
“Atlas of Peritoneal Hystology”, N. Di Paolo, G. Sacchi et al.
Perit Dial Int Vol. 20, Suppl. 3, 2000
Capillare peritoneale
Una membrana semipermeabile
La membrana peritoneale
Capillari Cavità peritoneale
Tempo 0
Una membrana semipermeabile
La membrana peritoneale
Capillari Cavità peritoneale
Al termine periodo di permanenza
Diffusione e Osmosi
La membrana peritoneale
• Diffusione: scambio di soluti attraverso una membrana semipermeabile per raggiungere l’equilibrio di concentrazione dei soluti
• Osmosi: passaggio di liquido da un lato all’altro di una membrana semipermeabile per permettere il raggiungimento dell’equilibrio di concentrazione dei soluti
• H: alti trasportatori• HA: trasportatori medio-alti• LA: trasportatori medio-bassi• L: bassi trasportatori
Tipi di trasporto peritoneale
I materiali per la dialisi peritoneale
Materiali per dialisi peritoneale
• Catetere peritoneale• Set di connessione• Sistemi a doppia sacca per CAPD• Sistemi di sacche e linee per APD• Cycler per scambi automatizzati in
APD
Il catetere peritoneale
Definizione
• E’ il tramite, la chiave d’accesso tra la cavità peritoneale e l’esterno, indispensabile per l’attuazione della metodica dialitica
Il catetere peritoneale
Il catere peritoneale è il dispositivo meccanico permanente per mezzo del quale è possibile accedere alla cavità peritoneale ed eseguire gli scambi dialitici peritoneali.
Tenckhoff curvo
• Porzione intraperitoneale: più lunga a spirale
• Riduzione dislocazioni e dolore con riempimento addominale
Posizionamento catetere peritoneale
Il set di connessione
Il sistema delle sacche
FIGURA doppia sacca
Caratteristiche CAPD(sistema delle sacche)
• Sistema a doppia sacca
• Sistema a Y sulla linea sacche
• Tappino monouso
Cosa è la CAPD? (Dialisi Peritoneale Ambulatoriale
Continua)
• Metodica dialitica peritoneale continua• Sostituzione intermittente del dialisato
in periodici momenti della giornata• Metodica manuale quindi senza
necessità di monitor automatizzati
MANUALEMANUALE
DIALISIDIALISIPERITONEALEPERITONEALE
Materiale occorrente
• Mascherina• Sacca• Tappino• 2 pinze• Telino• Sapone liquido• Disinfettante per
mani
I materiali per la dialisi peritoneale
Come sono composte le soluzioni?
I vari tipi di soluzione
Materiali per dialisi peritoneale
Classiche • Glucosio - tampone lattato
– Glucosio 1.36% e 1.5%– Glucosio 2.27% e 2.3% e 2.5%– Glucosio 3.86% e 4.25% e 4.0%
Alternative• Icodestrine 7.5%• Aminoacidi 1%• Glucosio - tampone bicarbonato
– Misto (25-15 mmol/l)– Puro (38mmol/l)
DIALISIDIALISIPERITONEALE PERITONEALE
AUTOMATIZZATAAUTOMATIZZATA
• Metodica dialitica peritoneale continua o intermittente
• Seduta dialitica peritoneale prevalentemente notturna con possibile riempimento diurno
• Metodica automatizzata con l’ausilio di monitor (le sostituzioni del liquido sono gestite dalla macchina)
Cosa è la APD? (Dialisi Peritoneale Automatizzata)
Materiale occorrente
• Mascherina• Sacche• Linee• Tappino• Telino• Sapone liquido• Disinfettante per
mani
Posizionare la sacca sul riscaldatore
Posizionare le
sacche necessarie per il trattamento
Aprire la confezione delle linee
Accendere la macchina e premere START,
sul display compare la scritta
MONTARE IL SET
Effettuare il trattamento
Aspetti a confronto: PD vs HD - Vantaggi
•Minore necessità di strutture e di complesse organizzazioni logistiche
•Minori costi di materiali, farmaci ormonoattivi, trasporti e personale
•Maggiore persistenza della diuresi•Migliore stabilità emodinamica•Maggiore consapevolezza della propria condizione•Migliore qualità di vita•Minore sensazione di malattia•Maggiore sensazione di indipendenza dalla struttura ospedaliera
Prevalenza per tipo di trattamento dialitico
BHD72%
NS1%
IPD0%
APD3%
CAPD7%
HDF14%
AHD1%
HF2%
Italia 2003
Piemonte 2003
DP=16.5%
DP=10%
APD6,5%
IPD0,5%
BHD60,2%
HF1,0%
HDF21,8%
CAPD9,5%
Altro0,5%
BHD60%
APD6%
IPD0%
Altro1%
CAPD8%
HDF24%
HF1%
Piemonte 2005DP=14.8%
Italia 2005
Prevalenza per tipo di trattamento dialitico
9,4
90,6
13,3
86,7
15
85
17,2
82,8
18,8
81,2
17,6
82,4
16,5
83,5
14,8
85,2
13,8
86,2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1981 1985 1989 1993 1997 2000 2003 2005 2007
DP HD
DP=9.8-9.9%
*dati stimati in base a proiezioni
*
Italia 2007*9.7-9.8%
SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE IN DP vs HDDati forniti da 5 Regioni
Primo trattamento ● ITT (tutto il follow-up ) Curve corrette per età, sesso, diabete, vasculopatia, cardiopatia, neoplasia
p= n.s.
DP
HD
SOPRAVVIVENZA IN HD ED IN DP CORRETTA PERETA’, GENERE, RAZZA E NEFROPATIA
USRDS 2006 Annual Report – Pazienti incidenti 1995-1999(primo trattamento dialitico - esclusi i deceduti entro 90 giorni)
0
20
40
60
80
100
0 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60
HD PD
mesi
Analisi di SopravvivenzaDP vs HD
Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000
Sopravvivenza in dialisi CAPD vs HDnei pazienti >75 anni
Maiorca et al – Perit Dial Int - 1996, Vol 16: 276-87
Sopravvivenza dei pazienti randomizzati all’emodialisi o alla peritoneale
Korevaar, Kidney International, 64 (2003),2222–2228
100
80
60
40
20
00 12 24 36 48 60
Mesi dalla randomizzazione
So
pra
vviv
enza
(%
)
p = 0,02
Studio prospettico, Studio prospettico, randomizzato e randomizzato e controllato in apertocontrollato in aperto
38 pz di 38 centri olandesi38 pz di 38 centri olandesi
Sospeso prematuramente Sospeso prematuramente
per scarso arruolamentoper scarso arruolamento
RR di mortalità corretto RR di mortalità corretto
3,6 in favore della PD3,6 in favore della PD
QALY score 59,1 (HD) vs QALY score 59,1 (HD) vs
54,0 (PD)54,0 (PD)
PD (n=20)
HD (n=18)
Confronto di mortalitàtra HD e PD in Olanda
Liem, Kidney International (2007) 71, 153–158
1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,20,1
00 2 4 6 8 10
PD (n=5802)
HD (n=10841)
p = 0,001
Mesi
So
pra
vviv
enza
Registro ESRD Olandese (RENINE)Registro ESRD Olandese (RENINE)
Mortalità e rischio relativo di morte in HD vs PD in rapporto al momento di inizio dialisi
Termorshuizen, J Am Soc Nephrol 14: 2851–2860, 2003
30
25
20
15
10
5
0
3,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Mo
rta
lità
(/1
00 a
nn
i-p
azie
nte
)M
ort
alit
à (/
100
an
ni-
paz
ien
te)
Ris
chio
relativo
di m
orte
Ris
chio
relativo
di m
orte
3-12 12-24 24-36 >36Mesi dall’inizio del trattamentoMesi dall’inizio del trattamento
Mortalità in HDMortalità in HD
Mortalità in PDMortalità in PD
Rischio di morte in HD vs PDRischio di morte in HD vs PD
Mortalità nei pazienti in HD in rapporto alla presenza di diuresi residua
Shemin, Am J Kidney Dis 2001;38:85–90
100
80
60
40
20
00 10 20 30
RRF +(N=56)
RRF -(N=58)
So
pra
vviv
enza
(%
)
Mesi
RR = 0,44p = 0,008
Si possono trattare pazienti anurici in DP?Casistica G. Bosco – Pz. attualmente in carico (53 pz)
Anuria32%
Diuresi68%
Età dialitica peritoneale degli anurici 5.18 anni ± 2.24 anni
Tipo di dialisi all’inizio del trattamento per ESRD
73
27
92
80102030405060708090
100
Inizio dialisiprogrammato
Inizio dialisi nonprogrammato
HD PD%%
Marron, Nephrol Dial Transplant (2006) 21 [Suppl 2]: ii51–ii55
AnalisiQuali sono le principali cause di passaggio
all’HD dei pazienti in DP?Cancarini et al. – Perit Dial Int – Vol 20 Supp 2, 2000
DiscussioneCome portare il trattamento al
successo?Cura degli aspetti logistici e sociofamiliari
• Informazione /Selezione del paziente
•Addestramento
•Supporto al paziente e attenzione alla qualità di vita
Cura degli aspetti clinici
•Conservare la diuresi
•Ottenere la migliore depurazione
•Proteggere dalle infezioni
•Cercare la migliore biocompatibilità
Conclusioni
La dialisi peritoneale è una metodica dialitica che si integra con successo all’emodialisi e al trapianto nel trattamento sostitutivo della funzione renaleIl trattamento dialitico peritoneale si basa sull’utilizzo ai fini dialitici di una membrana semipermeabile vivente che non e’ valutabile a priori. Richiede pertanto una notevole adattabilità alle diverse situazioni in termini di personalizzazione del trattamento giovandosi dei diversi tipi di soluzione a disposizione.
Conclusioni
La dialisi peritoneale si presta in modo particolarmente adeguato per i trattamenti domiciliariSi basa sull’utilizzo di due tipi principali di trattamento: la CAPD (manuale) e l’APD (automatizzata)Per una buona riuscita del trattamento è fondamentale il rispetto della corretta esecuzione delle procedure.