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LA DIALISI PERITONEALELA DIALISI PERITONEALE
Dr.ssa Claudia Del Corso U.O Nefrologia USL3
La terapia sostitutiva della funzione renale
DIALISI TRAPIANTO
EMODIALISI DIALISI PERITONEALE
La Dialisi Peritoneale puo’ La Dialisi Peritoneale puo’ essere considerata la tecnica essere considerata la tecnica di prima scelta nel paziente di prima scelta nel paziente
uremico?uremico?
Schaubel et al P.D.I 1998
Dialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapiantoDialisi Peritoneale : vantaggi in relazione al trapianto
Funzione renale residua Capacita’ vescicale Stato di idratazione Riduzione ARF
Assenza di FAV Funzione cardiaca
Contaminazione virale Epatiti
Controindicazioni alla scelta della Dialisi PeritonealeControindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale
ASSOLUTE
Aderenze secondarie a precedenti interventi di chirurgia addominale
Controindicazioni alla scelta della Dialisi PeritonealeControindicazioni alla scelta della Dialisi Peritoneale
RELATIVE
Boeschoten EW, Textbook of PD , 2000
Il CATETERE PERITONEALE
L’ accesso alla cavita’ peritonealeL’ accesso alla cavita’ peritoneale
CARATTERISTICHE DI UN CATETERECARATTERISTICHE DI UN CATETERE
• la forma della parte sottocutaneala forma della parte sottocutanea
• il numero delle cuffieil numero delle cuffie
• la forma delle cuffiela forma delle cuffie
• la forma della parte internala forma della parte interna
PRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETEREPRINCIPI DI POSIZIONAMENTO DEL CATETERE
• cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete cuffia profonda interna ancorata alla muscolatura della parete addominale anterioreaddominale anteriore
• cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exit-cuffia esterna sottocutanea non meno di due centimetri dall’exit-sitesite
•exite site verso il basso con inclinazione di 45 gradiexite site verso il basso con inclinazione di 45 gradi
Modalità Dialitiche Modalità Dialitiche quale quale
ExtracorporeaExtracorporea
Emodialisi in Bicarbonato (HDB)
Emodiafiltrazione (HDF))- soft- ad alto volume- AFB- PFD
Emofiltrazione ( HF )
tecnica manuale : CAPDdialisi peritonealeambulatoriale continua
PeritonealePeritoneale
tecnica automatizzata : APD- CCPD- NPD- TYDAL
Schemi DPSchemi DP2l x 42l x 42l x 52l x 52,5 x 42,5 x 4
CAPDCAPD
Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti Nei pz anurici : •le Cl dei soluti possono risultare non adeguate •risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità
CAPD• metodica depurativa continua con
permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione
In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere
• volumi di carico individualizzati• volumi Tidal variabili• scambi diurni aggiuntivi• facile trasportabilità
L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente.
APD
APDPotenziali Svantaggi• Minore efficienza depurativa per le molecole più grandi•Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) •Dipendenza dal cycler
Potenziali Vantaggi• Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta • Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage)• Maggiore libertà
Questioni aperte• Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per almeno una parte della giornata
•Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica)
Classificazione delle tecniche APDClassificazione delle tecniche APD
• Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno • Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna • Tidal
La Dialisi Peritoneale e l’importanza della La Dialisi Peritoneale e l’importanza della funzione renale residuafunzione renale residua
•miglior controllo degli elettrolitimiglior controllo degli elettroliti
•miglior controllo dei liquidimiglior controllo dei liquidi
•migliore funzione depurativamigliore funzione depurativa
•FUNZIONE ENDOCRINA DEL RENEFUNZIONE ENDOCRINA DEL RENEVitamina DVitamina DEritropoiesiEritropoiesi
Il tallone d’ Achille della Dialisi PeritonealeIl tallone d’ Achille della Dialisi Peritoneale
Although incidence rates of peritonitis have decreased substantially with the introduction of the flush-before-fill double-bag principle, and the emergence of improved connection systems…
Peritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysisPeritonitis is still the achilles'heel of peritoneal dialysisMactier R.Perit Dial Int. 2009 May-Jun;29
Peritoneal dialysis-associated peritonitis is the most common acute complication of PD and has been the main cause of technique failure.
Repetitive or protracted peritonitis episodes can also damage the peritoneal membrane
Selgas R, Paiva A, Bajo MA et al. Adv Perit Dial1998; 14:
Drop-outDrop-out
Audit Regionale Piemonte Valle d’Aosta 2008
• Drop-out per peritonite: 5-10% dei paz/anno• Peritonite come causa di drop-out: 25- 40% • Degenza ospedaliera: 5 giorni/anno paziente
in trattamento• Mortalità per peritonite 2-12%
PERITONITISPeritoneal dialysis patients presenting with cloud
effluent OR abdominal pain
Diagnosis is confirmed with cell count and culture1. ≥100 WBC per mcL with more than 50% PMN2. Positive cultureEVIDENCE
ISPD 2010
The correct microbiological culturing of peritoneal effluent is of the most importance to establish the microrganism responsible.
Centrifugation 50 mLperitoneal effluent at 3000g for 15 minutes……Rapidblood-culturetechniques (BACTEC)
Other novel diagnostic techniques:•Leukocyte esterase reagent strip •PCR withRNA/DNA assays•MMP 9
ISPD 2010
IntraluminaleStaf.epidermidis e altri SCN Staf.aureo (30/40%) Strept.Viridans
PeriluminaleStaf. Epidermidis e altri SCN
Staf.Aureo (20/30%)
Pseudomonas
Difterici
Funghi
TransmuraleColibacilli (25/30%)
Enterobacteriacee Anaerobi
Ematogena Streptococchi (5/10%) M. Tubercolosis
AscendenteLactobacilli (2/5%) Funghi
Vie di contaminazione e microrganismi
PATIENT EDUCATIONAL
• Immediately report cloudy effluent, abdominal pain and/or fever to PD unit
• Save drained cloudy dialysate and bring to clinic• Treatment will be adding intraperitoneal antibiotics
for up to 3 weeks• Report worsening symptoms or persistent cloudiness
to PD unit• Schedule retraining for technique issues
ISPD 2010
Therapy should be initiated as soon is possible, after appropriate microbiological specimen have been obtained
PATIENT EDUCATIONAL
ISPD 2010
Start intraperitoneal antibiotics as soon as possibleAllow to dwell for at least 6 hoursEnsure gram-positive and gram negative coverage*Base selection on historical patient and center sensitivity patterns as available
Gram-positive coverageEither Vancomycin** or first generation cephalosporin
Gram-negative coverageEither third-generation cephalosporin*** or aminoglycoside0-
6 ho
urs
Determine and prescribe ongoing antibiotic treatmentEnsure follow-up arrangements are clear or patient admittedAwait sensitivity results
6-8
hour
s
ISPD 2010
INIT
IAL
MAN
AGEM
ENT
OF
PERI
TON
ITIS
THERAPY1. EMPIRIC THERAPY
(therapy is initiated prior to knowledge of causative organism)
The Committee reccomends center-specific selection of empiric therapy, dependent on the local history of sensitivies of organismies causing peritonitis
The protocol must cover all serious pathogens that are likely to be present
Opinion
ISPD 2010
The Commette feels that the minimum of therapy for peritonitis is 2 weeks, athough for more severe infections, 3 weeks is reccomendedOpinion
After initiation of antibiotic treatment clinical improvement shoud be present in the first 72 hours
ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALEPERITONEALE
Infezione dell’exite siteInfezione dell’exite site
•ArrossamentoArrossamento•PrurtitoPrurtito•DoloreDolore
•Secrezione sierosa o purulentaSecrezione sierosa o purulenta
EMERGENZA CUTANEAEMERGENZA CUTANEA
Ostio con crosta
EMERGENZA CUTANEAEMERGENZA CUTANEAOstio arrossato
ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA ALTRE COMPLICANZE INFETTIVE DELLA DIALISI PERITONEALEDIALISI PERITONEALE
Infezione del tunnel sottocutaneoInfezione del tunnel sottocutaneo
•Dolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosiDolorabilita’ lungo il decorso del catetere con segni di flogosi•Edema indurativo pericatetereEdema indurativo pericatetere
Le infezioni del tunnel sono comunemente nascosteLe infezioni del tunnel sono comunemente nascosteNel 75% dei casi provocano peritoniteNel 75% dei casi provocano peritonite
Presenti nel 70% dell’exit site conclamatoPresenti nel 70% dell’exit site conclamatoLa diagnostica e’ clinica ed ecograficaLa diagnostica e’ clinica ed ecografica