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LA ENFERMERÍA COMO PIEZA CLAVE EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL

DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

Módulo 3

Sintomatología habitual: consejos dietéticos

Editorial Glosa, S.L.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS

• Conocer los efectos secundarios que producen los diferentes tratamientos oncológicos y que afectan a la alimentación del paciente.

• Saber qué recomendaciones proporcionar a los pacientes que sufren alteraciones en el aparato digestivo como consecuencia de un tratamiento oncológico.

• Recomendar a los pacientes oncológicos los alimentos y elaboraciones que pueden facili-tar y mejorar su ingesta.

• Ofrecer al paciente oncológico alternativas dietéticas que se ajusten a sus necesidades.

• Conseguir una mejora en la alimentación del paciente oncológico para mantener o resta-blecer su estado nutricional.

• Mejorar la visión del paciente ante la sintomatología del tratamiento oncológico al dar respuesta a sus dudas sobre alimentación.

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

INTRODUCCIÓN

Cada año se producen a nivel mundial más de 10 millones de casos nuevos de cáncer1, el 95 % de los cuales están causados por factores ambientales y, de ellos, más de la tercera parte están ligados a factores dietéticos como cau-sa principal. Está claro que la alimentación influye en la predisposición a padecer cáncer; pero cuando este aspec-to se convierte en un factor primordial es una vez que la enfermedad está instaurada, ya que mientras que, por diversos procesos fisiopatológicos y hormonales, se pro-duce un aumento del gasto metabólico, el paciente, por contra (en gran parte por la quimioterapia y la radiotera-pia), tiene cada vez menos ganas de comer. Por ello, lo realmente difícil es mantener un estado nutricional ade-cuado en el paciente oncológico, ya que no solo influye el desarrollo de la propia enfermedad sino también los

efectos secundarios del tratamiento antineoplásico, lo que puede dar lugar a un estado de desnutrición calórico pro-teico que afecta de un 30 % a un 85 % de los pacientes2.

La malnutrición es un factor de mal pronóstico, tanto para la supervivencia como para la respuesta al tratamiento. La desnutrición disminuye la calidad de vida, aumentando los síntomas de debilidad y astenia, debido a la pérdida de masa muscular, e intensifica los síntomas depresivos.

Existe una amplia variabilidad en la frecuencia de desnu-trición en función de la estirpe neoplásica. Por ejemplo, el cáncer gástrico y de páncreas asocian cifras superiores al 80 % mientras que los linfomas y las leucemias agudas presentan una frecuencia inferior al 30 %. La principal variable que influye sobre el desarrollo de la malnutrición de forma independiente a la histología tumoral es el esta-

SINTOMATOLOGÍA HABITUAL: CONSEJOS DIETÉTICOS

Mª Bienvenida Gómez Sánchez

RESUMEN

En la enfermedad oncológica existe un gran riesgo de desnutrición provocado por los tratamien-tos y por los síntomas de la propia enfermedad, la cual produce un gran deterioro sobre la salud del paciente y su calidad de vida. En estados de malnutrición importante, se produce una menor tolerancia a los tratamientos y un aumento de su toxicidad, por lo que resulta de vital impor-tancia que todo paciente oncológico sea valorado nutricionalmente desde el diagnóstico y que se le pauten unas recomendaciones dietético-nutricionales para mantener o restablecer el estado nutricional. Resulta necesario, por tanto, ofrecer un apoyo dietético a los pacientes con cáncer y orientarlos sobre lo que pueden comer cuando sientan determinados efectos secundarios, como náuseas, vómitos, xerostomía, diarrea, estreñimiento, etc. A lo largo de este tema veremos las recomendaciones dietéticas ante esta problemática de modo que el paciente se vea aliviado de sus síntomas y aumente su ingesta, lo que influirá de forma positiva en su estado nutricional y su evolución.


LA ENFERMERÍA COMO PIEZA CLAVE EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO2

dio de la neoplasia, al ser más frecuente en aquellos pacien-tes con enfermedades diseminadas. Sin embargo, la fre-cuencia de la malnutrición varía con el tipo de tra tamiento recibido para una neoplasia determinada, de la dosis y del tiempo de administración: en efecto, suelen ser tratamien-tos muy largos, y los pacientes se van sintiendo cada vez más débiles a medida que pasan los meses. El diagnóstico de malnutrición alcanza su máxima frecuencia en pacien-tes con criterios de enfermedad oncológica terminal3.

Es necesario e imprescindible que todo paciente oncoló-gico, primero, sea valorado nutricionalmente desde el diagnóstico y, después, reciba un tratamiento dietético y nutricional adecuado según sus requerimientos y su sin-tomatología. Debemos tomar de la mano a los enfermos de cáncer y acompañarlos durante toda su enfermedad, resolver sus dudas de alimentación y atender sus necesi-dades dietéticas según su sintomatología para evitar la desnutrición tan frecuente que en ellos se produce.

CAUSAS QUE ALTERAN EL PROCESO DE ALIMENTACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

En la enfermedad oncológica se producen una serie de síntomas y alteraciones físicas que alteran el proceso de alimentación y que pueden estar producidos por dife-rentes causas: por el tipo de localización del tumor y el estado avanzado de la enfermedad; por factores relacio-nados con el propio paciente; por los efectos del trata-miento antineoplásico que pudieran interferir también en el proceso alimentario; y, por último por hábitos dietéti-cos inadecuados. Debido a su extensión, este último aspec-to se abordará en un epígrafe aparte.

A. Por la localización del tumor

Dentro de las causas dependientes del propio tumor, el estado nutricional del paciente puede verse afectado por la alteración funcional del aparato digestivo, por la alte-ración del metabolismo o por la secreciones de sustancias caquectizantes.

Alteraciones funcionales o mecánicas del aparato digestivo

La propia presencia física del tumor, como los que afectan al tubo digestivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esófago, estómago, páncreas), pueden ser un impedimento para la ingesta por alteración mecánica o alterar la digestión del paciente y, por tanto, producir una desnutrición4. Es por ello por lo que los tumores que cursan con más desnutrición sean los del aparato digesti-vo superior. Una atención nutricional desde el momento del diagnóstico, con unas pautas dietéticas específicas para cada tipo de sintomatología, resulta de vital importancia para prevenir la desnutrición en esta enfermedad.

Alteraciones del metabolismo

Se produce un aumento de la síntesis y del catabolismo proteicos y existe una falta de adaptación a la disminución crónica del aporte proteico, al contrario de lo que ocurre en el individuo normal, lo que lleva a una pérdida cons-tante de masa proteica muscular y visceral hasta su dismi-nución completa. Además está aumentada la lipólisis y los triglicéridos circulantes y disminuida la lipogénesis y la lipoproteína-lipasa, lo que da como resultado una dismi-nución de masa grasa subcutánea con hipertrigliceridemia. Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado son numerosas: aparece resistencia a la insulina, aumento de la neoglucogénesis con disminución del glucógeno, incre-mento del consumo de glucosa y actividad intensa del ciclo de Cori; este proceso sintetiza glucosa a partir del lactato pero con un gasto energético mucho mayor que a través de la vía glicolítica, lo que podría contribuir al aumento del gasto energético que presentan estos pacientes2.

Secreción de sustancias caquectizantes

Se estimula la producción de citocinas segregadas por los macrófagos, como son el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina 1 (IL-1) o la IL-6, y por los linfocitos, como el interferón α (INF-α), en respuesta al cáncer. El mejor estudiado es el TNF, que origina anorexia, pérdida de peso, con disminución de grasa subcutánea y masa muscular, e inhibición de la lipoproteína-lipasa. También se cree que


3SINTOMATOLOGÍA HABITUAL: CONSEJOS DIETÉTICOS

están involucrados factores inductores como el de la lipó-lisis o el de la proteólisis muscular o sustancias que origi-nan anorexia, como la serotonina o la bombesina5.

B. Relacionados con el propio paciente

En algunas ocasiones, el paciente presenta desnutrición antes del diagnóstico, provocado por la propia enfermedad o por hábitos adquiridos, como el hábito tabáquico y el consumo excesivo de alcohol, disminuyendo ambos el apetito. Además, este último (el alcohol) dificulta la absorción y biodisponibilidad de ciertos nutrientes como el ácido fólico, la vitamina C, la vitmaina B12, el magne-sio y el zinc6. El bajo aporte energético y el sedentarismo hacen que la masa muscular disminuya. La anorexia es frecuente y la caquexia suele ser habitual en los cánceres avanzados y diseminados. La anorexia más intensa y difí-cil de tratar es la que se produce en la caquexia cancerosa, síndrome complejo caracterizado por la pérdida progre-siva e involuntaria de peso, anorexia, anormalidades meta-bólicas y devastación tisular. El origen de la anorexia es multifactorial. Son causa de anorexia la ansiedad y el síndrome depresivo que acompañan al diagnóstico, las alteraciones del gusto y del olfato que aparecen espontá-neamente o con el tratamiento, o la existencia de compli-caciones infecciosas, dolor o náuseas2.

C. Dependientes de los tratamientos antineoplásicos

Actualmente, los tratamientos antineoplásicos más utili-zados son la radioterapia, la cirugía, la quimioterapia y la inmunoterapia, utilizados como tratamientos únicos o combinados, si bien esta última modalidad genera más efectos adversos, al producir algún grado de disfunción gastrointestinal. Si revisamos las alteraciones en la función gastrointestinal que se pueden producir en cada uno de estos tratamientos, observamos sintomatologías invalidan-tes sobre todo a la hora de la ingesta dietética.

Cirugía

La cirugía es una herramienta esencial que se utiliza para diagnosticar y estadificar el cáncer. Los problemas nutri-

cionales asociados al tratamiento quirúrgico de los tumo-res suelen relacionarse con efectos adversos sobre la función gastrointestinal que dependen de muchos factores, entre ellos la localización tumoral y la amplitud de la resección quirúrgica. A continuación detallamos los problemas nutricionales que puede acarrear cada proceso quirúrgico7:

• Resección radical del área orofaríngea: dificultades en la masticación y en la deglución.

• Esofaguectomía: estasis gástrica e hipoclorhídrica secun-daria a vagotomía, diarrea también secundaria a vago-tomía, saciedad precoz y regurgitación.

• Gastrectomía alta total o subtotal: pérdida o reducción del reservorio y saciedad precoz, malabsorción, deficien-cia de vitamina B12, hipoglucemia y síndrome de eva-cuación gástrica rápida (dumping).

• Resección intestinal de yeyuno e íleon: inhibición de la absorción de nutrientes como la vitamina B12 en resec-ción de íleon terminal, pérdida de sales biliares con diarrea o esteatorrea, hiperoxaluria y cálculos renales, disminución de calcio y magnesio, y malabsorción de vitaminas liposolubles y grasas.

• Resección intestinal masiva: malabsorción que pone en peligro la vida del paciente, malnutrición, acidosis meta-bólica y deshidratación.

• Ileostomía y colostomía: complicaciones del equilibrio hidroelectrolítico.

• Síndrome del asa ciega: malabsorción de vitamina B12.

• Pancreatectomía: malabsorción y diabetes mellitus.

Inmunoterapia

La inmunoterapia o terapia biológica es una opción tera-péutica relativamente nueva y con frecuencia se combina con cirugía, radioterapia o quimioterapia. La inmunote-rapia emplea citocinas (como la IL-2 y los IFN) y anti-cuerpos para estimular una respuesta inmunitaria contra las células cancerosas. La inmunoterapia puede dar lugar a un cierto número de efectos secundarios, como síntomas de tipo gripe, fatiga, anemia, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. Agrupados por fármaco inmunoterápico, los síntomas que pueden aparecer son7:

• TNF: hipotensión, náuseas, vómitos y diarrea.



• IL-2: hipotensión, retención de líquidos y azoemia.

• IFN: anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y azoemia.

Las intervenciones nutricionales (consejo nutricional,

suplementos orales y soporte nutricional enteral) pueden

ser necesarias en pacientes con efectos secundarios impor-

tantes.

Quimioterapia

Es un tratamiento agresivo que puede afectar a todo el

organismo y causar graves efectos secundarios. Estos efec-

tos secundarios dependerán de múltiples factores, como

los fármacos utilizados, las dosis y esquema empleado, el

número de ciclos, la respuesta individual, las terapias con-

comitantes y el estado general del paciente. Entre los efec-

tos adversos que pueden influir en el estado nutricional

del enfermo están la astenia, anorexia, alteraciones del

gusto, náuseas, vómitos, estomatitis, glotitis, faringitis,

esofagitis, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, íleo,

malabsorción y alteración de la función hepática o renal,

entre otros.

Los efectos secundarios específicos que producen deter-

minados quimioterápicos en concreto son:

• Alquilantes (cisplatino, ciclofosfamida, oxaliplatino y

temozolomida): mielosupresión, anorexia, náuseas,

vómitos, cansancio y toxicidad renal.

• Antibióticos antitumorales (bleomicina y mitomicina):

mielosupresión, anorexia, náuseas, vómitos, cansancio,

diarrea y mucositis.

• Antimetabolitos (capecitabina, 5-fluoruracilo (5-FU),

gemcitabina y metotrexato): mielosupresión, anorexia,

náuseas, vómitos, cansancio, diarrea y mucositis.

• Alcaloides vegetales (irinotecán, etopósido (VP-16),

docetaxel, paclitaxel y vinorrelbina): mielosupresión,

anorexia, náuseas, vómitos, cansancio y neuropatía peri-

férica.

• Otros (procarbacina): mielosupresión, náuseas, vómitos,

diarrea, inhibidor de la monoaminooxidasa (evitar ali-

mentos ricos en tiramina)8.

Es preocupante que entre el 70 % y el 80 % de los pacien-tes tratados con quimioterapia experimentan náuseas o vómitos, síntomas que si no se controlan pueden desem-bocar en una malnutrición. Aparecen con la mayoría de los fármacos antitumorales y pueden tener un importan-te impacto nutricional debido a que provocan una dismi-nución de la ingesta oral, desequilibrios electrolíticos, debilidad general y pérdida de peso. La mucositis es otro efecto secundario de la quimioterapia, generalmente de corta duración, que puede causar dificultad para la inges-ta oral y, en casos graves, puede acabar provocando des-hidratación, desequilibrio electrolítico e, incluso, inani-ción9.

Radioterapia

La radioterapia es una parte fundamental de las enferme-dades neoplásicas. Por sí sola consigue la curación tumo-ral en torno al 30 % o la supresión o paliación de los síntomas producidos por el cáncer en porcentajes mayores del 75 %, y, en combinación con otros tratamientos como la quimioterapia y la cirugía, la mejoría en los resultados terapéuticos. La localización tumoral, el tipo de fraccio-namiento, la dosis total administrada y la duración total del tratamiento son factores de los que dependerá la apa-rición de diversas manifestaciones clínicas por efectos secundarios, que pueden presentarse de forma aguda o tardía. Las áreas de células con alto grado de proliferación, como la mucosa gastrointestinal y la médula ósea, son más vulnerables al daño inducido por la radioterapia. Existe un importante riesgo nutricional cuando el tracto gastrointestinal es parte del campo de radiación9,10. A continuación se reseñarán las complicaciones más frecuen-tes que se producen en el área orofaríngea, cervical, mediastínica, abdominal y pélvica7.

• Área orofaríngea: destrucción del sentido del gusto, xerostomía, odinofagia (dolor al tragar) y pérdida de piezas dentales.

• Cervical bajo y mediastino: esofagitis con disfagia, fibro-sis con estenosis esofágica.

• Abdomen y pelvis: daño intestinal (agudo y crónico), diarrea, malabsorción, estenosis, obstrucción o fistuli-zación.



En general, los efectos secundarios agudos ocurren duran-te el tratamiento y pueden durar hasta dos o tres semanas tras su finalización. Los efectos secundarios crónicos con-tinúan o aparecen cuando ya ha finalizado la administra-ción del tratamiento y, de hecho, pueden presentarse meses e incluso años después de terminada la radioterapia11. Todos estos cuadros influyen en diferentes grados sobre el estado nutricional del paciente, por lo que debe pres-társele especial atención; es por ello por lo que la valora-ción del estado nutricional del paciente oncológico debe realizarse desde el diagnóstico y en sucesivas ocasiones durante los diferentes tratamientos.

Otros fármacos

En algunos tipos de cánceres se utilizan los corticoides y los análogos de hormonas sexuales, que también producen efectos secundarios susceptibles de afectar al estado nutri-cional del paciente7:

• En el tratamiento con corticoides: problemas hidroelec-trolíticos, pérdidas de nitrógeno y calcio e hipergluce-mia.

• En el tratamiento hormonal:– Antiandrógenos (bicalutamida): sofocos, náuseas,

alteraciones del ritmo intestinal (diarrea o estreñi-miento).

– Antihormonas (leuprorelina): sofocos, edemas, náu-seas y anorexia.

– Antiestrógenos (anastrozol y tamoxifeno): trombo-flebitis/embolia, retención de líquidos, sofocos, náu-seas, molestias articulares y diarrea.

Progestágenos (acetato de megestrol): aumento del apeti-to, aumento de peso y retención de líquidos.

CÓMO DETECTAR LA SINTOMATOLOGÍA QUE AFECTA AL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

En la mayor parte de los pacientes, la vía oral, supervisa-da por profesionales con experiencia en alimentar y nutrir

a estos enfermos, es la vía más segura y eficaz. Para ello

hay que asegurarse de que el aparato digestivo funciona

adecuadamente y de que el enfermo, según una encuesta

dietética, es capaz de mantener una adecuada ingesta caló-

rica y proteica.

Ovensen et al.12 aconsejan la realización de un cuestio-

nario de diez preguntas a través del cual se conoce con

exactitud el tipo de alteraciones y su intensidad, además

de obtener datos sobre el apetito, la digestión, la absor-

ción y el metabolismo de los nutrientes del enfermo al

que le realicemos la encuesta; de esta forma rápida y

sencilla podremos detectar esta sintomatología y tratar

los síntomas del tratamiento de la forma más individua-

lizada.

Las preguntas del cuestionario para el asesoramiento die-

tético del paciente con cáncer son las siguientes:

1. ¿Ha notado cambios en el gusto?

2. ¿Ha notado cambios en el olfato?

3. ¿Tiene dificultad para deglutir?

4. ¿Nota sequedad de boca?

5. ¿Tiene náuseas o vómitos?

6. ¿Tiene menos apetito?

7. ¿Siente plenitud después de las comidas?

8. ¿Tiene diarrea o estreñimiento?

9. ¿Ha notado cambios en la preferencia por algún ali-

mento?

10. ¿Siente dolor al comer?

Según el resultado, se podrá aconsejar la dieta oral ade-

cuada, teniendo en cuenta que los pacientes con cáncer

presentan en un alto porcentaje disgeusia, y muchos de

ellos muestran preferencias por los alimentos más dulces

y una llamativa aversión a la carne. Suelen rechazar los

sabores fuertes o amargos, experimentan una reducción

de la precepción del sabor ácido y toleran perfectamente

alimentos sin apenas sabor o, incluso, moderadamente

desagradables para otros.



CONSEJOS DIETÉTICOS EN EL PACIENTE CON CÁNCER

El cáncer y sus tratamientos producen un conjunto de síntomas que pueden disminuir el apetito y dificultar la alimentación del que padece esta enfermedad. Esta situa-ción puede conducirle a un estado de malnutrición, pre-cisamente cuando más necesita mantener un buen estado nutricional para tolerar bien los tratamientos y que estos sean más eficaces; de esta forma se reducirán las posibili-dades de complicaciones, además de disfrutar de una mayor sensación de bienestar al sentirse más fuerte y con mejor estado de ánimo.

Es más fácil mantener un buen estado de nutrición que recuperarlo. Por ello, es importante la detección precoz de la desnutrición desde el diagnóstico y la intervención nutricional, bien mediante recomendaciones dietéticas, bien asociando además suplementos nutricionales u otros tipos de nutriciones artificiales y/o medicación para con-trolar los síntomas13.

Recomendaciones dietéticas generales en el paciente con cáncer

En este tipo de pacientes es especialmente importante que la dieta sea apetecible y variada, suficiente en macro- y micronutrientes para compensar el aumento de las nece-sidades producidas por los trastornos metabólicos y adap-tada e individualizada a cada paciente.

La dieta debe seguir las normas de una alimentación salu-dable e incluir una gran variedad de alimentos, preparados además en distintas formas culinarias (crudos, hervidos, al vapor, etc.); se asegurará la presencia diaria de lácteos, verdura, hortalizas, frutas y alimentos proteicos (legum-bres, carne, pescado, huevos) y farináceos.

Este tipo de alimentación nos aporta entre el 12 % y el 20 % del valor calórico total de la dieta a partir de las proteínas. Los lípidos suponen entre el 25 % y el 30 % del valor calórico total, con un aporte bajo (<10 %) en ácidos grasos saturados, elevado (10-18 %) en ácidos grasos monoinsaturados y moderado (<10 %) en ácidos grasos

poliinsaturados. Los carbohidratos representan entre un 50 % y un 60 %, con una aportación suficiente de vita-minas, oligoelementos y minerales11.

Las necesidades calóricas varían en gran medida depen-diendo del diagnóstico de cáncer (algunos cánceres se aso-cian a hipermetabolismo y otros no), del grado de estrés (debido a infección, heridas, fiebre), de la presencia de malabsorción y de la necesidad de ganar peso o de anabo-lismo. Aunque la calorimetría indirecta es el método ideal de determinar las necesidades calóricas, las guías generales para pacientes con cáncer establecen que: en los pacientes sedentarios con peso normal deben recibir del 25 % al 30 % kcal/kg/día; los pacientes con cáncer hipermetabólicos que necesitan ganar peso deben recibir entre 30 y 35 kcal/kg/día; y los que presentan hipermetabo lismo, malabsorción o estrés grave pueden requerir 35 kcal/kg/día o más14. Aunque no hay un claro consenso sobre los requerimientos energéticos de los pacientes obesos, se ha recomendado la administración de 21 a 25 kcal/kg/día en los pacientes obesos que requieren calorías de mantenimiento7. Solo cuando la cantidad y la variedad sea insuficiente deberemos proceder a una suplementación nutricional.

A un paciente oncológico le daríamos las siguientes reco-mendaciones generales15:

• No tome ningún suplemento ni preparado vitamínico o producto de herbolario que no esté prescrito por su médico, porque puede interferir con el tratamiento o la medicación.

• Siga hábitos de vida higiénicos y saludables:

– Cuide la higiene de la boca: haga un cepillado dental, de encías y de lengua, después de cada comida. Acuda al odontólogo si presenta caries, dolor o inflamación.

– Practique diariamente actividad física de intensidad ligera-moderada según sus posibilidades, como cami-nar y realizar actividades domésticas ligeras.

– No fume.– No tome bebidas alcohólicas, a no ser que su médico

se lo haya permitido.– Procure mantener el horario de sueño y vigilia habi-

tual, pero descanse después de las sesiones de trata-miento o de ejercicio si lo precisa.



– Controle regularmente su peso (una vez por semana), siempre en la misma báscula y hora del día, y con la misma ropa y calzado.

• Consulte con el servicio de nutrición en caso de:

– Pérdida de 0,5 kg o más de peso por semana.– Disminución de lo que come a la mitad (o menos)

de lo que comía antes, durante más de 5 días.– Pérdida de peso rápida, por cualquier causa, en las

últimas semanas o meses.

Recomendaciones dietéticas en la anorexia

La anorexia o falta de apetito es uno de los problemas más frecuentes producidos por el cáncer y su tratamiento, difi-cultando la consecución de una alimentación suficiente. Para mantener la alimentación oral adecuada, sería conve-niente que cada paciente fuera valorado por un especialis-ta que planeara una estrategia nutricional, siempre inten-tando que prevaleciera la alimentación por vía oral y adaptando de forma constante las preferencias de la dieta.

De forma general, las adaptaciones más comunes suelen ir encaminadas a disminuir el cansancio que pueda expe-rimentar el paciente a lo largo de las comidas, a facilitar la capacidad de ingerir y a minimizar la inapetencia11.

La administración de forma frecuente (cada dos horas) de pequeñas porciones de comida de fácil preparación puede ser útil. Los batidos de leche o yogur con frutas y galletas también mejoran el aporte energético-proteico y pueden ser de ayuda cuando existen dificultades en la toma de sólidos. Asimismo, se pueden utilizar otros líquidos que aporten energía, como sopas o cremas16.

A continuación vamos a enumerar una serie de sugerencias para mejorar el apetito de los pacientes16:

• Es conveniente que las comidas se realicen en un ambiente confortable.

• Hay que planear el menú diario con antelación.

• Tomar con preferencia los alimentos que más apetezcan.

• Seleccione alimentos blandos o triturados, porque se toman más fácilmente.

• Añadir proteínas y calorías extra a las comidas (leche en polvo, azúcar, miel, mantequilla, aceite, etc.).

• Tener siempre preparadas y almacenadas pequeñas por-ciones de alimentos favoritos.

• Consumir un tercio de las proteínas y calorías previstas en el desayuno.

• Beber poca cantidad de líquido con las comidas para evitar sensación de saciedad.

• Tomar las grasas en crudo, en pequeñas cantidades repartidas en las diferentes comidas, para no sentirse lleno y facilitar la digestión.

• Procurar variar el tipo de alimentos y la forma de coci-narlos.

• No prohibir el picoteo entre comidas.

• Utilizar alimentos y postres que sean agradables a la vista y al olfato.

• Practicar ejercicio suave, que también contribuye a mejorar la ingesta.

• Extremar la higiene bucal que evite los sabores perma-nentes.

Los alimentos más recomendados en la anorexia, por tener un alto contenido calórico y ser fáciles de preparar y comer, son:

• Frutos secos, como almendras, nueces, etc.

• Pasas.

• Quesos untuosos y quesitos.

• Galletas de chocolate y bizcochos.

• Bollería untada con mantequilla y/o mermelada.

• Púdines.

• Helados cremosos.

• Pizzas.

• Batidos naturales y yogures o derivados.

Algunos ejemplos de batidos hipercalóricos e hiperproteicos que estos pacientes pueden utilizar para tomar entre comi-das, por ejemplo a media mañana o a media tarde, son17:

• Leche entera enriquecida con leche descremada en pol-vo (1 vaso por litro de leche entera), y utilizarla para



hacer batidos con saborizantes, como chocolate, café o vainilla.

• Un vaso de zumo de naranja, corte de helado de vaini-lla y azúcar.

• Un yogur natural o un vaso de leche, miel, melocotón en almíbar y plátano.

• Un yogur o queso fresco, un plátano con fresas, una magdalena y miel.

• Un yogur o queso fresco con helado de turrón o cho-colate.

• Un yogur con una manzana, un plátano, fresas, 4 galle-tas y azúcar.

• Un yogur o un vaso de leche con muesli o cereales, manzanas y miel.

Recomendaciones dietéticas en las alteraciones del gusto y del olfato

La enfermedad y los tratamientos también pueden pro-ducir alteración del olor y el sabor de los alimentos, o bien que estos no se noten o que susciten aversión o repugnan-cia. En ocasiones, simplemente con cambiar el tipo de alimentos o añadir nuevas especias y sabores puede ser suficiente. El sentido del gusto suele recuperarse, aunque puede pasar hasta un año desde el final de la quimiotera-pia para que el sabor de las comidas se recupere comple-tamente16.

Las recomendaciones que daríamos a pacientes con alte-raciones del gusto y del olfato serían:

A) Ante la disminución del sabor15:

• Utilizar condimentos fuertes (ajo, cebolla, pimienta, pimentón, mostaza), hierbas aromáticas (orégano, romero, albahaca, laurel, menta, etc.).

• Añadir jamón, panceta o vino para macerar o guisar.• Procurar trocear los alimentos, machacar los condi-

mentos y masticar bien, porque esto aumenta su aroma y sabor.

• Evitar los rebozados y salsas con huevos o leche, que suavizan los sabores.

• No tomar los alimentos muy calientes o muy fríos, ya que pierden sabor.

B) Ante sabores y olores desagradables o aversión a los ali-mentos (sabor metálico, ácidos u otros):

• Consumir alimentos de sabores suaves, como huevos o leche.

• Consumir platos que se coman fríos, como ensaladas de pasta, arroz, legumbres o patata con huevos, pollo cocido frío, jamón cocido, queso fresco, etc.

• Usar la fruta para contrarrestar el sabor metálico.• No servir la comida en recipientes cerrados, porque

despiden el aroma al ser abiertos.• No tomar alimentos al horno o a la plancha.• No tomar edulcorantes artificiales.• Los pacientes no deben cocinarse ni estar cerca de la

cocina cuando se esté preparando la comida.• Si el paciente tiene aversión a las carnes rojas, macerar-

las previamente con fruta o vino dulce o con salsas hechas con estos alimentos, o bien sustituirlas por pollo o pavo, huevos, quesos o leche. Si las cantidades que el paciente toma de este grupo de alimentos son peque-ñas, se debe consultar con la unidad de nutrición.

Recomendaciones dietéticas en caso de náuseas o vómitos

Las náuseas o los vómitos constituyen uno de los efectos secundarios más frecuentes. Pueden aparecer en pacientes que reciben tratamiento con algunos medicamentos, espe-cialmente con quimioterapia o radioterapia; pero también pueden estar provocados por la ansiedad que produce el tratamiento mismo, y manifestarse incluso horas antes de recibirlo: son los llamados vómitos anticipatorios.

Si las náuseas o los vómitos son repetidos o intensos, el médico puede pautar tratamiento para ellos. Además, seguir estas indicaciones suele ayudar a minimizarlos15,18:

• Es aconsejable empezar el día tomando alimentos secos, como tostadas o galletas poco aceitosas.

• Evitar los alimentos lácteos enteros, productos ácidos y zumos de frutas ácidas.

• Distribuir la alimentación en pequeñas comidas fre-cuentes a lo largo del día.

• Tomar bebidas y alimentos de fácil digestión y más bien fríos.



• No mezclar en la misma comida platos calientes y fríos.

• A veces los alimentos salados se toleran mejor que los

dulces.

• Evitar fritos, salsas y aderezos con vinagre.

• Cocinar preferiblemente al vapor; las carnes y los pes-

cados, a la plancha.

• Consumir alimentos de bajo contenido en grasa para

vaciar el estómago más rápidamente y tener una fácil

digestión. Se aconsejan carnes como el pavo y el pollo,

pescados blancos, atún enlatado en agua, leche y quesos

desnatados.

• Cocinar con condimentos como la canela, la menta, el

hinojo, el tomillo, la albahaca, el laurel y el jengibre.

• Las infusiones de manzanilla, menta, anís, azahar o

hierba luisa después de las comidas ayudan a encontrar-

se mejor.

• Es preferible no beber durante las comidas.

• Ofrecer líquidos dos horas después del vómito.

• Algunos sorbos de bebida de cola puede ayudan a calmar

las molestias digestivas.

• Tener aire fresco en la casa. Respirar más oxígeno ayuda

a calmar el estómago y puede disminuir la sensación de

náuseas.

• Fomentar el reposo y la relajación. Descansar incorpo-

rado una hora después de comer. No acostarse inme-

diatamente.

• Se sugiere el uso de ropas holgadas.

• Evitar los olores fuertes y desagradables, como olores

de cocina, tabaco o perfumes.

• Masticar bien la comida y comer despacio.

• Respirar profunda y lentamente cuando se sientan las

náuseas.

• Realizar enjuagues de boca para eliminar sabores desa-

gradables.

• No olvidar tomar la medicación antiemética prescrita.

• Preguntar al médico o enfermera por suplementos die-

téticos si la ingestión no es suficiente.

• Si vomita durante la sesión de tratamiento, no comer

ni beber nada durante las dos horas anteriores.

• Si vomita de forma repetida: no comer ni beber hasta que se controlen los vómitos. Después tomar zumos no ácidos, infusiones, consomé o caldo de verduras en muy pequeñas cantidades (1 o 2 cucharadas) cada 10-15 mi nutos. Según lo vaya tolerando, puede intro-ducirse, también en pequeñas cantidades, leche, batidos, puré de patata o verduras; posteriormente, antes de volver a su dieta habitual, se le añadirá algo de carne, aves o pescado.

Recomendaciones dietéticas en caso de xerostomía

La xerostomía se da cuando las glándulas salivales produ-cen muy poca saliva. Estos cambios pueden producirse rápidamente y convertirse en crónicos, en particular si las glándulas salivales se irradian directamente18.

La saliva es necesaria para percibir el sabor y para tragar fácilmente. La producción de saliva puede disminuir ya en la primera semana después del inicio del tratamiento y sigue decreciendo a medida que este continúa.

La gravedad del proceso depende de la dosis de radiación y del número de glándulas irradiadas. Los síntomas inclu-yen, además de sequedad, sensación de ardor o malestar (especialmente en la lengua), labios agrietados, boqueras, cambios en la superficie de la lengua y dificultad para usar dentaduras postizas.

Para mejorar los síntomas, se sugieren las siguientes pautas18:

• Evitar los alimentos secos y fibrosos (frutos secos, galle-tas, etc.).

• Tomar alimentos líquidos o blandos: flan, helado, sopas, guisados, zumos.

• Mezclar salsas, caldo, mantequilla y yogur con los ali-mentos para que se humedezcan.

• Utilizar vinagre y zumo de limón para aliñar los ali-mentos.

• Evitar alimentos aceitosos y espesos.

• La leche puede producir más sensación de boca pastosa.



• Aumentar el aporte de líquidos en la dieta.

• Quince minutos antes de las comidas, enjuagar la boca con una cucharada de zumo de limón fresco diluido en un vaso de agua.

• Tomar pequeños sorbos de agua durante la comida, lo que permitirá tragar con más facilidad. No masticar grandes cantidades de comida cada vez.

• Comer poco pero frecuentemente, realizando más de tres comidas diarias.

• Preferencia por los líquidos algo ácidos, sin azúcar, y las bebidas gaseosas.

• Llevar siempre consigo una pequeña botella de agua para humedecer la boca cuando esté seca. Recordar que se debe beber entre 2 y 3 litros de agua al día.

• Enjuagar la boca antes de las comidas y durante el día.

• Humedecer los labios antes de comer.

• Deshacer trocitos de hielo en la boca.

• Tomar caramelos y chicles sin azúcar.

• Tomar gotas de zumo de limón para estimular la saliva.

• Utilizar, tras consejo médico, la saliva artificial de ven-ta en farmacias.

• Masticar dos perlas de aceite de onagra antes de acos-tarse (también pueden utilizarse durante el día).

• Hacer ejercicios de estimulación masticatoria para mejo-rar la salivación.

Recomendaciones dietéticas en caso de disfagia

La disfagia es un trastorno de la deglución que se carac-teriza por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento (sólido y/o líquido) desde la boca hasta el estómago. Es un problema frecuen-te en algunos tipos de cáncer y constituye una de las prin-cipales causas de desnutrición y deshidratación de los pacientes que la sufren19.

Los pacientes con disfagia requieren el desarrollo de un plan dietético específico, de forma que hay que adaptar el volumen o la viscosidad de sólidos y líquidos a la alte-ración deglutoria de cada paciente.

En la actualidad, contamos con preparados nutricionales adaptados a las necesidades de estos pacientes, con textu-ras adecuadas y homogéneas para nutrir, hidratar y man-tener el placer de comer. Asimismo, el uso de espesantes permite a estos pacientes modificar la textura de los ali-mentos y platos que más les gusten.

Cuando la ingesta sea insuficiente, se debe recurrir a los suplementos nutricionales y, si los esfuerzos para alimen-tar por vía oral al paciente fracasan, se implantará una alimentación por sonda.

Existe un método de cribado sencillo y rápido que permite detectar a los pacientes con disfagia y la existencia de aspi-ración clínica o silente, así como seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguros y eficaces para la ingesta de fluidos. Este cribado, creado por el doctor Clavé, recibe el nombre de Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) y se desarrolla a continuación.

Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V)

El método MECV-V se realiza mediante la administración de diferentes viscosidades (líquidos finos, néctar y pudin) a diferentes volúmenes (5, 10 y 20 mL), que se preparan mezclando agua y espesantes en distintas concentraciones. Con el fin de minimizar el riesgo de aspiración, la explo-ración se inicia con una viscosidad media (viscosidad néctar), y se observa y se registra si el paciente presenta alguno de los siguientes signos o parámetros20:

• Signos de seguridad:

– Tos antes, durante y después de la deglución.– Cambios en el timbre vocal.– Disminución de saturación de oxígeno después de la

deglución.

• Signos de eficacia:

– Número de degluciones por bolo.– Residuo oral y faríngeo.– Inadecuado cierre labial.

Además, durante la prueba, el paciente está monitorizado mediante un pulsioxímetro, que marca constantemente



las variaciones de la frecuencia cardíaca y de la saturación

de oxígeno con el fin de detectar aspiraciones silentes. En

la figura 1 se observa el esquema de la realización del test.

En el paciente con disfagia, determinadas consistencias,

como la muy líquida, la muy seca o la poco homogénea,

y los volúmenes elevados pueden ser perjudiciales y agra-

Figura 1. Esquema del método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV-V) adaptado del Dr. Clavé20.

5 mL

4

5

6

10 mL

20 mL

Deglución segura

Deglución segura

Deglución segura

Alteración seguridad



Fin de la exploración

5 mL

7

8

9

10 mL

20 mL

VISC

OSID

AD

NÉ

CT

AR

VISC

OSID

AD

LÍQU

IDO

VISC

OSID

AD

PUD

IN

5 mL

1

2

3

10 mL

20 mL

Inicio



var sus síntomas. Por tanto, para planificar una dieta ade-cuada en un enfermo con disfagia, debemos adaptarnos a su capacidad deglutoria no solo en textura, sino también en volumen.

Existen diversos aspectos que conviene tener en cuenta en la alimentación del paciente tanto con disfagia a sólidos como a líquidos:

• Acompañar al paciente en las horas de las comidas.

• Estar atentos a la aparición del reflejo de la tos, indica-tivo de aspiración; también se debe valorar la aparición de náuseas.

• Esperar al vaciado de la boca antes de dar la siguiente cucharada o sorbo.

• Colocar al paciente semisentado, con la barbilla ligera-mente hacia abajo.

• Evitar acostar al paciente inmediatamente después de las comidas, con el fin de evitar la broncoaspiración.

• Dedicar un tiempo prudente para las comidas.

• Tomar pequeñas cantidades de alimentos de forma fre-cuente: tres comidas principales (desayuno, comida y cena) y dos o tres comidas complementarias (media mañana, merienda y antes de acostarse).

• Mantener una buena higiene bucal, ya que la mala higie-ne oral combinada con un problema deglutorio puede favorecer una neumonía aspirativa.

• Tanto en la disfagia a sólidos como a líquidos, se reco-mienda evitar dobles texturas o alimentos de riesgo para estos pacientes, como:

– Alimentos con grumos, pieles, hebras, huesecillos o espinas.

– Alimentos resbaladizos.– Sopas de fideos.– Alimentos que desprenden agua o zumo al morderse

o aplastarse.– Cuando sea insuficiente para cubrir las necesidades

nutricionales del paciente, la dieta oral adaptada debe-rá complementarse con suplementos nutricionales también orales adaptados en textura.

Las recomendaciones específicas que cabe dar a los pa-cientes con disfagia a sólidos son20,21:

• Adecuar la textura de los alimentos, triturando y ablan-dando los alimentos sólidos con leche, caldo, salsa, cre-ma o mantequilla para dar una consistencia que facilite la deglución.

• Triturar o licuar las frutas para obtener una textura semilíquida y facilitar su deglución.

• Concentrar los alimentos en calorías y proteínas para que el paciente pueda tomar en poco volumen más nutrientes, utilizando en los purés claras de huevo, leche en polvo, quesitos, nata, pan o aceite. Para más infor-mación, véase más arriba, en el apartado sobre recomen-daciones en la anorexia, ejemplos de batidos hiperpro-teicos e hipercalóricos.

• Evitar los alimentos secos que puedan irritar la cavidad oral y alterar la deglución: pan tostado, biscotes, galle-tas, patatas chips o snacks en general.

• Evitar los alimentos pegajosos, como arroz, verduras y frutas crudas o pan, ya sea blanco o de molde.

• Es aconsejable tomar alimentos fríos para suavizar el dolor, como helados o sorbetes, yogur o batidos de leche.

• Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y carbonatadas.

• Mantener una buena hidratación: beber líquidos lige-ramente fríos y durante todo el día.

A los pacientes con disfagia a líquidos les daríamos las recomendaciones siguientes21:

• Adecuar la textura de los alimentos al resultado del MECV-V utilizando espesantes que consiguen diferen-tes consistencias según la concentración que se añada de dicho producto.

• Con la utilización de espesantes podemos obtener con-sistencias néctar o pudin en agua, zumos, leche, sopas o cualquier otro alimento líquido.

• Como hemos reflejado anteriormente, se evitarán las dobles consistencias como la de la sopa de fideos.

• No usar jeringa para la alimentación oral, ya que no permite objetivar que la deglución ha concluido y se pierden los efectos beneficiosos de la utilización de la cuchara, dado que la presión que esta ejerce sobre la lengua sirve de estímulo deglutorio.



• Se evitará condimentar los alimentos con especias fuer-tes (chili, pimienta, ñoras) o sabores ácidos (zumos de frutas cítricas, vinagre) o muy salados.

• Mantener una buena hidratación: utilizar el agua geli-ficada o los espesantes para modificar la textura del agua y de otros líquidos como infusiones o zumos.

Recomendaciones dietéticas en caso de mucositis/enteritis

El tratamiento del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células enfermas como en las sanas. Estos efectos repercuten considerablemente en la boca porque sus células se renuevan continuamente. Además, debilitan el sistema inmunitario local encargado de defender la boca y mucosa oral ante las infecciones.

Después de la quimioterapia y la radioterapia, los proble-mas orales más frecuentes son la mucositis y la enteritis: la mucositis oral es consecuencia de una respuesta infla-matoria a los agentes quimioterápicos o a la radiación ionizante que se manifiesta como eritema o ulceraciones y que afecta a las células epiteliales de la cavidad bucal. Por su parte, la enteritis es un trastorno funcional del intestino delgado y grueso que suele presentarse después de tratamientos radioterápicos abdominales o tratamien-tos con determinados agentes citotóxicos. Se manifiesta por una atrofia de las vellosidades intestinales y necrosis intestinal19.

La mucositis aparece en alrededor de la mitad de los pacientes (7 o 10 días después de la quimioterapia) y, cuando no hay infección, se soluciona sola (por lo general, en 2 o 4 semanas) coincidiendo con la normalización del recuento de glóbulos blancos. Empeora cuando se com-plica con alguna infección en la boca, al estar disminuido el sistema inmunitario. De hecho, la pérdida de la muco-sa en la boca puede permitir que los microorganismos infecciosos pasen al torrente sanguíneo, de forma que incluso las bacterias que están normalmente en la boca y que son beneficiosas pueden causar infecciones graves. A medida que disminuye el número de glóbulos blancos en la sangre, aumenta la frecuencia y la gravedad de las infec-ciones.

A continuación se enumeran las recomendaciones dieté-ticas en pacientes con esta complicación18:

• Fraccionar las comidas en tomas pequeñas y frecuentes.

• Evitar alimentos que se pegan al paladar; ingerir bocados pequeños y masticarlos completamente.

• Incluir alimentos fáciles de ingerir y con alto valor ener-gético: helado de mantecado, batidos enriquecidos, etc.

• Tener a mano alimentos infantiles que puedan solucio-nar situaciones concretas.

• Comer los alimentos a temperatura ambiente o fríos para disminuir el dolor.

• Evitar los alimentos secos (tostadas, frutos secos), espe-cias fuertes (pimienta, pimentón), los sabores ácidos (limón, kiwi), amargos, muy dulces o muy salados.

• Usar salsas, nata, mantequilla o gelatina para conseguir la consistencia deseada y facilitar así la deglución.

• Pueden ser útiles los espesantes comerciales y el agua gelificada para conseguir la consistencia deseada.

• Para reducir el tamaño de los alimentos, utilizar el chi-no, la trituradora y la licuadora.

• Si esta preparación conlleva una pérdida de proteínas, se puede añadir a la preparación una clara de huevo.

• Utilizar una pajita para ingerir determinados alimentos.

• Beber agua durante todo el día.

• Dejar escapar el gas de los refrescos gaseosos.

• Evitar las bebidas alcohólicas, así como el tabaco en cualquiera de sus formas: cigarrillos, pipa, etc.

• Preguntar a su médico o enfermera sobre los enjuagues bucales para hacer gárgaras.

• Hacer enjuagues con miel diluida en agua o con infu-siones de tomillo, salvia, manzanilla, bicarbonato (una cucharada de las de café diluida en medio vaso de agua).

• Antes de las comidas, dejar en la boca agua muy fría o hielo triturado para adormecer el dolor y poder ingerir mejor.

• Si hay dificultades para tragar pastillas o cápsulas, pre-guntar al médico o enfermera si se pueden triturar o si están disponibles en jarabes.

• Si la temperatura es igual o superior a 38 °C o si se tiene dolor al ingerir alimentos líquidos, avisar al médi-co o enfermera.



Recomendaciones dietéticas en caso de diarrea

La quimioterapia y la radioterapia afectan principalmen-te a las células que se dividen con rapidez, como las del revestimiento de los intestinos grueso y delgado. Un número elevado de dichas células muere, razón por la cual en los días y semanas posteriores el tubo digestivo no funciona de forma eficaz: los alimentos, los minerales, las vitaminas e, incluso, el agua, no se absorben bien, y esta deficiencia da lugar a su vez a heces más líquidas debido a que los alimentos pasan muy rápidamente por los intes-tinos sin dar tiempo a que sean absorbidos. Además, los nutrientes no pueden cruzar la pared intestinal dañada y la producción de enzimas, especialmente de lactasa, se reduce o se detiene completamente, originando una into-lerancia a la lactosa18.

La mala absorción de los nutrientes conduce a la pérdida de peso y a la falta de los elementos necesarios para man-tener una alimentación correcta, y dificulta la reparación de los tejidos dañados por los tratamientos; por ello, se habrán de utilizar productos y alimentos con fibra fer-mentable, que aumenta la reabsorción del agua y sus nutrientes en el intestino, además de favorecer la norma-lización de la flora intestinal19.

En casos de diarrea se recomienda15,16,18:

• Si la diarrea es mayor de 5 deposiciones al día, pastosas o líquidas y abundantes, y no cede en 24-48 horas con las medidas dietéticas recomendadas, el paciente debe consultar al médico.

• Si presenta diarrea líquida muy abundante, durante 12 horas se tomarán solamente (aparte de la medicación recomendada por el médico para estos casos) líquidos (2-3 litros al día). Estos deben ingerirse en tomas peque-ñas y frecuentes, e incluyen: agua, caldo cocido de arroz, zanahorias o verduras filtradas, condimentadas con sal, infusiones de manzanilla o tila, o agua de limón con azúcar. Si no cede en 24 horas, consultar otra vez con el médico.

• Si hay buena tolerancia, la dieta se introducirá de forma progresiva.

• Empezar con alimentos fáciles de digerir si se ha tole-rado la dieta líquida: puré de manzana, puré de patata y zanahoria, manzana rallada algo oxidada, arroz her-vido, pescado blanco o pollo hervido.

• Añadir otros alimentos, según tolerancia: membrillo, fruta cocida, galletas maría, tortilla francesa con poco aceite o huevo duro.

• Sustituir la leche de vaca por leche sin lactosa o leche de arroz.

• Si se toleran los alimentos anteriores, iniciar la ingestión de productos lácteos: yogur o queso fresco, pero no leche con lactosa.

• Cocinar al vapor o hervido, al horno, a la parrilla o a la brasa, con papillote o a la plancha.

• Consumir de forma moderada sal y azúcar.

• Cocinar y aliñar los alimentos con un poco de aceite de oliva virgen y limón.

• Evitar condimentos irritantes para la mucosa intestinal, como la pimienta, pimentón, nuez moscada, etc.

• Evitar consumir alimentos que producen flatulencias como la col, coliflor, rábanos, nabos, pepinos, pimien-tos, cebolla cruda y otros.

• Evitar el café, el té, el chocolate y las bebidas alcohólicas.

• Preferir los cereales refinados a los integrales, como el pan blanco o el arroz blanco.

• Consumir alimentos ricos en potasio: plátano, melón, zanahoria.

• Evitar consumir alimentos grasos: aguacates, aceitunas, carne y pescado graso y productos de pastelería.

• Evitar comer las verduras y las hortalizas crudas y, en general, no tomar verduras con alto contenido en fibra insoluble.

• Purés de verduras y legumbres pasados por el chino.

• Evitar comer fruta fresca, excepto plátano y manzana.

• La temperatura de la comida o bebidas debería ser pre-feriblemente templada.

• Beber de 2 a 3 litros de agua al día.

• Tomar bebidas isotónicas ricas en sales minerales.

• Avisar al médico o enfermera para que valoren si se trata de una diarrea importante, si hay deshidratación o si se han perdido sustancias importantes para el orga-nismo.



• Consultar con el médico cualquier nueva medicación; antiácidos, antigotosos y antibióticos, ya que pueden agravar los problemas de absorción y diarrea.

A continuación se enumera una serie de alimentos que no deben tomar los pacientes con diarrea:

• Alimentos vegetales fibrosos (alcachofas, apio, acelgas, espinacas, tomate, lechuga, cebolla).

• Productos integrales o enriquecidos en fibra.

• Legumbres sin triturar y sin pasar por el chino.

• Frutas con alto contenido en fibra (naranja, uva, gra-nada, kiwi, ciruelas, nísperos, fresas, etc.).

• Alimentos que contengan lactosa.

• Especias: pimienta, mostaza, ajo, pepinillos, pimientos, etc.

• Bebidas alcohólicas: vino, cerveza, sidra, coñac, etc.

• Café.

• Alimentos y elaboraciones que le produzcan digestiones pesadas: rebozados, fritos, etc.

Alimentos que pueden tomar los pacientes con diarrea son:

• Alimentos vegetales con bajo residuo: patata, zanahoria y calabacín.

• Caldos de verdura filtrados.

• Solo se podrán tomar tres tipos de fruta (manzana, pera y plátano), que se pelarán adecuadamente; en cuanto a los zumos de fruta, los podrá tomar siempre filtrados o bien optar por néctares y zumos comerciales sin pulpa.

• Arroz.

• Pasta.

• Carnes, pescados y huevos.

• Jamón de York, fiambre de pavo u otros similares.

• Pan blanco (preferiblemente tostado).

• Mantequilla, margarina y aceite de oliva o girasol.

Recomendaciones dietéticas en caso de estreñimiento

El estreñimiento, un problema común en las personas que reciben tratamiento para el cáncer, se puede definir como

el movimiento lento de las heces por el intestino grueso;

este tránsito lento provoca que estas permanezcan mucho

tiempo en el colon, se absorba demasiado líquido y se

vuelvan secas y duras, dando como resultado molestia o

dolor en su eliminación18.

Se considera normal evacuar tres veces por semana y no

más de tres diarias, pero la definición exacta depende de

cada persona y será preciso valorar cambios en el patrón

normal de cada paciente.

Las heces se mueven a lo largo del colon (el intestino

grueso) gracias a que los músculos de este se contraen de

una manera rítmica; en la pared del intestino existen unos

«sensores» especiales que notan cuándo el colon está «lle-

no» y envían un mensaje que avisa de la necesidad de

defecar. Cualquier cambio en la fortaleza de estos múscu-

los, una lesión en los nervios del intestino o alteraciones

en el diámetro del colon pueden dificultar la salida de las

heces.

Las causas más comunes del estreñimiento en el paciente

que recibe tratamiento oncológico son el régimen alimen-

ticio, cambios en los hábitos de evacuación intestinal y la

falta de ejercicio. Los cambios dietéticos que llevan al

estreñimiento son principalmente no comer o no beber

lo suficiente e ingerir pocas fibras. Algunos medicamentos

utilizados en la quimioterapia, para el dolor, el insomnio

o la depresión, u otros factores, pueden acarrear como

efectos secundarios el estreñimiento; también la cirugía

del intestino y la radioterapia pueden provocar un estre-

chamiento en la luz del colon y producir este problema18.

Suponiendo que el estreñimiento del paciente no se deba

a una obstrucción mecánica tumoral o a alteraciones de

la motilidad inducidas por lesiones en la inervación coló-

nica o a enfermedades sistémicas, deben elegirse alimentos

o suplementos que contengan fibra dietética no fermen-

table, para aumentar el peristaltismo, el volumen del bolo

fecal y la ingesta de líquidos19.

En caso de estreñimiento conviene seguir las siguientes

recomendaciones18:



• Para aumentar el peristaltismo o movimiento de los intestinos, se puede tomar en ayunas un vaso de agua tibia, café, zumo de naranja o dos o tres ciruelas con su jugo.

• Tomar alimentos con alto contenido en fibra: pan y cereales integrales, salvado, muesli, frutos secos, y todo tipo de verduras y frutas.

• Cocinar preferentemente al vapor, al horno, a la plancha, a la parrilla, a la brasa, hervidos o con papillote.

• Utilizar el aceite de oliva virgen para cocinar y aliñar.

• Utilizar hierbas aromáticas: comino, hinojo o anís verde.

• Evitar condimentos fuertes y picantes, como pimienta o guindillas.

• Se puede tomar sal si su consumo no está contraindi-cado por su médico; no abusar del azúcar.

• Utilizar los caldos después de haber cocido las verduras.

• Tomar purés de verduras, legumbres y frutas sin colar.

• Preparar las verduras y las hortalizas crudas o al dente siempre que se pueda.

• Tomar la fruta fresca y, preferentemente, con piel; tam-bién se puede preparar en compota, macedonia o al horno.

• Optar por las carnes magras: pollo, pavo, conejo, ter-nera magra y caballo.

• Comer pescado azul y blanco.

• En embutidos, preferir el jamón de York, jamón del

país, fiambre de pavo y pollo.

• Evitar alimentos ricos en taninos, como membrillo, té,

vino tinto y manzana.

• Siempre que sea posible, beber abundante agua (entre

un litro y medio y dos litros: unos 6-8 vasos de agua al

día).

• Hacer ejercicio regular, que estimula la evacuación; sim-

plemente caminar también puede ayudar.

• Establecer un hábito intestinal, con un horario fijo para

ir al baño.

• No utilizar enemas o supositorios; consultar con el

médico o la enfermera.

• Intentar ir al baño antes del tratamiento de quimiote-

rapia (el mismo día o el día anterior) para sobrellevar

mejor los otros efectos secundarios, como náuseas,

molestias gástricas, alteración del gusto, etc.

• No eludir la necesidad de ir al baño.

• Consultar con el médico si no se evacuado en los últimos

dos o tres días; puede necesitar un laxante o usar un

enema, pero no deben usarse estos remedios sin con-

sultar, ya que pueden causar complicaciones.



BIBLIOGRAFÍA

1. Ramírez Tortosa MC, Camblor Álvarez M, García Peris P. Nutrición y cáncer. En: Gil A, Planas M, Álvarez J, Culebras JM, García de Lorenzo A, León M, et al., coordinadores. Tratado de nutrición, tomo IV: Nutrición clínica. 2ª edición. Madrid: Pa namericana; 2010. p. 547-65.

2. Martín Salces M, de Paz R, Hernández-Navarro F. Recomen-daciones nutricionales en el paciente oncohematológico. Nutr Hosp. 2006;21(3):379-85

3. Belda-Iniesta C, de Castro Carpeño J, Casado Sáenz E, González Barón M. Malnutrición y enfermedad neoplásica. En: SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica), editor. Soporte nu tricional en el paciente oncológico. SEOM; 2006. p. 35-42.

Disponible en: http://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicaciones/soporteNutricional/pdf/cap_03.pdf

4. Esarte Muniáin JM, Gutiérrez Díez M, Serrablo Requejo A. Paciente sometido a cirugía oncológica gastrointestinal. En: Abdel-Iah Mohamed A, Álvarez Hernández J, editores. Guía de actuación: soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Barce-lona: Glosa; 2009. p. 163-78.

5. Tisdale MJ. Metabolic abnormalities in cachexia and anorexia. Nutrition. 2000;16:1013-4.

6. Gómez Candela C, De Cos Blanco AI, Iglesias C. Recomen-daciones nutricionales en disfagia. En: León M, Celaya S, edito-res. Manual de recomendaciones nutricionales al alta hospitala-ria. Madrid: You & US; 2001. p. 219-29.

PUNTOS CLAVE

E Lo realmente difícil es mantener un estado nutricional adecuado en el paciente oncológico.

E El paciente debe consultar con el servicio de nutrición en caso de pérdida de 0,5 kg o más de peso por semana y de disminución de lo que come a la mitad.

E La anorexia, las náuseas y los vómitos son algunos de los problemas más frecuentes producidos por el cáncer y su tratamiento.

E La enfermedad y los tratamientos también pueden producir alteración del olor y del sabor de los alimentos; también pueden inhibir esas sensaciones, o incluso causar aversión o repugnancia hacia algunos ingredientes y olores.

E La gravedad de la sequedad de boca, o xerostomía, depende de la dosis de radiación y del número de glándu-las irradiadas. Es un problema frecuente en algunos tipos de cáncer y constituye una de las principales causas de desnutrición y deshidratación.

E El tratamiento del cáncer puede producir efectos tóxicos tanto en las células enfermas como en las sanas. Estos efectos repercuten considerablemente en la boca porque sus células se renuevan continuamente.

E La quimioterapia y la radioterapia afectan a un número elevado de células del intestino grueso y delgado, lo que repercute negativamente en el normal funcionamiento del tubo digestivo en los días y semanas posteriores a los tratamientos.

E La mala absorción de los nutrientes conduce a la pérdida de peso y a la falta de los elementos necesarios para mantener una alimentación correcta.

E Suponiendo que el estreñimiento del paciente no se deba a una obstrucción mecánica tumoral o a alteraciones de la motilidad inducidas por lesiones en la inervación colónica o a enfermedades sistémicas, deben elegirse alimentos o suplementos que contengan fibra dietética no fermentable, para así aumentar el peristaltismo y el volumen del bolo fecal; también se debe insistir en el aumento de la ingesta de líquidos.



7. Roberts S, Mattox T. Cáncer. En: García de Lorenzo y Mateos A, Planas Vila M, León Sanz M, coordinadores. Core curriculum en apoyo nutricional. Madrid: Drug Farma; 2009. p. 295-323.

8. Grant BL, Hamilton KK. Tratamiento nutricional médico en la prevención, el tratamiento y la recuperación del cáncer. En: Kathleen Mahan L, Escott-Stump S, Raymond JL, coordinado-res. Krause Dietoterapia. 13ª ed. Barcelona: Elsevier; 2012. p. 832-63.

9. Polisena CG. Nutrition concerns with the radiation therapy patient. En: McCullum PD, Polisena DG, editores. The clinical guide to oncology nutrition. Chicaco, IL: American Dietetic Association; 2000. p. 70-8.

10. Shils ME, Shike M. Nutritional support of the cáncer patient. En: Shils ME, Olson J, Shike M, Ross AC, editores. Modern nutrition in health and disease. Baltimore: Williams y Wilkins; 1999. p. 1297-325.

11. Marrero Arencibia D, López Plasencia Y. Soporte nutricional en el paciente oncológico. En: Bellido Guerrero D, de Luis Román A, editores. Manual de nutrición y metabolismo. Madrid: Díaz de Santos; 2006. p. 423-34.

12. Ovesen L, Hannibal J, Sorensen M, Allingstrup L. Food intake, eating-related complaints, and smell and taste sensations in patients with cancer of the lung, ovary and breast undergoing chemotherapy. Clin Nutr. 1991;10(6):336-41.

13. Álvarez Hernández J, Muñoz Carmona D, Planas Vila M, Rodríguez Rodríguez I, Sánchez Rovira P, Seguí Palmer MA. Documento de consenso: guía clínica multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer. Madrid: Nestlé Health Care; 2008.

14. Hurst JD, Gallagher AL. Energy, macronutrient, micronutrient, and fluid requirements. En: Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, editores. The clinical guide to oncology nutrition. 2.ª ed. Chicago: The American Dietetic Association; 2006. p. 54-71.

15. Camarero González E. Paciente oncológico. En: León Sanz M, Celaya Pérez S, Álvarez Hernández J, editores. Manual de reco-mendaciones nutricionales al alta hospitalaria. 2ª ed. Barcelona: Glosa; 2010. p. 337-51.

16. Reina JJ, Rodríguez A, Vicente D. Manejo nutricional durante el tratamiento quimioterápico. En: Rebollo Pérez MI, editora. Manual práctico de nutrición en el paciente onco-hematológico. Madrid: ENE Ediciones; 2005. p. 85-93.

17. Bonada i Sanjaume A, Mjoizé Arcone V. Dieta alta en proteínas y energía. En: Salas Salvado J, Bonada A, Trallero R, Engràcia Saló M, coordinadores. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Masson; 2000. p. 225-30.

18. De Cáceres Zurita ML, Ruiz Mata F, Seguí Palmer MA. Recetas de cocina y de autoayuda para el enfermo oncológico. 2ª edición. Madrid: Mayo; 2003.

19. Argilés JM. Nutrición y cáncer. 100 conceptos clave. Barcelona: Glosa; 2005.

20. Garmendia Merino G, Gómez Candela C, Ferrero López I. Diagnóstico e intervención nutricional en la disfagia orofaríngea: aspectos prácticos. Barcelona: Glosa; 2007.

21. Pibernat i Tornabell A. Disfagia. En: Salvado J, Bonada A, Trallero R, Engràcia Saló M, coordinadores. Nutrición y dieté-tica clínica. Barcelona: Masson; 2000. p. 467-9.


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LA ENFERMERÍA COMO PIEZA CLAVE EN EL ...nutriciononcologica.com/modulo_3_enfermeria_oncologica.pdf2 LA ENFERMERÍA COMO PIEZA CLAVE EN EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE ONCOLGICO