La fibra en la alimentación PATOLOGÍA DIGESTIVA EN ADULTOSsenpe.com/documentacion/monografias/senpe_monografias_fibra__pato_dig... · LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN.PATOLOGÍA DIGESTIVA

Eduard Cabré GeladaServicio de Aparato DigestivoHospital Universitari Germans Trias i PujolBadalona. Barcelona

La fibra en la alimentación

PATOLOGÍA DIGESTIVAEN ADULTOS

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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Fibra y estreñimiento crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Fibra y diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Fibra y enfermedad diverticular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Fibra y síndrome del intestino irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Fibra y enfermedad inflamatoria intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Fibra y tolerancia gastrointestinal de la nutrición enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Fibra y cáncer colorrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Fibra y otros cánceres digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. PATOLOGÍA DIGESTIVA EN ADULTOS III

Índice

LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. PATOLOGÍA DIGESTIVA EN ADULTOS 1

El concepto de fibra dietética incluye a deter-minados polisacáridos de las plantas (celulosa,hemicelulosa, pectina, gomas y mucílagos) y a lalignina que comparten la característica de no serdegradables por las enzimas digestivas huma-nas, por lo que llegan al colon intactos. Una vezen el colon, las distintas fibras dietéticas difierenen su capacidad de ser fermentadas por lasbacterias anaerobias de la flora cólica. Mientrasque algunos tipos de fibra son poco (celulosas)o nada fermentables (lignina), la fermentabili-dad del resto de polisacáridos varía entre el 60y 95 %.

La fermentación bacteriana de la fibra solubleproduce, además de gases (hidrógeno, dióxidode carbono, metano), ácidos grasos de cadenacorta (AGCC) como el acetato, propionato y bu-tirato. Los AGCC, y sobre todo el butirato, sonutilizados en su práctica totalidad por las célulasde epitelio del colon (y, en menor medida, del in-testino delgado) de las que son sustrato energé-tico preferente. En este sentido, los AGCC y, porende, la fibra fermentable pueden considerarseverdaderos farmaconutrientes. Además, la fibrafermentable contribuye a incrementar el bolo fe-cal al estimular la proliferación bacteriana (pro-ducción de biomasa).

Otros efectos fisiológicos de la fibra en eltracto gastrointestinal dependen de sus carac-terísticas físicas, entre las que cabe mencionarlas propiedades reológicas del componente hi-drosoluble, las características de la superficie delcomponente insoluble y las propiedades delcomplejo hidratado (viscosidad, capacidad deretener agua, intercambiar cationes y adsorberácidos orgánicos, sobre todo ácidos biliares).

Es necesario reconocer que aunque los efec-tos potenciales de la fibra dietética sobre eltracto gastrointestinal (y fuera de él) se vienenestudiando intensa y extensamente desde hacemás de 30 años, pocas son las aplicaciones clí-nicas fundamentadas en la llamada «medicicinabasada en la evidencia». Ello es cierto para to-das las aplicaciones de la fibra en gastroentero-logía, pero en particular para aquellas propiasdel manejo agudo del paciente en el hospital,que es el ámbito de esta serie de monografías.Por lo tanto, en esta revisión no sólo se trataránestos aspectos, sino otros más propios del ma-nejo extrahospitalario de los pacientes (p. ej.,síndrome de intestino irritable, prevención delcáncer colorrectal), de los que se dispone, si node mayores evidencias, sí de un soporte biblio-gráfico más extenso.

Introducción

De las diferentes causas de estreñimiento cró-nico, la ingesta deficitaria de fibra es probable-mente la más frecuente. Aunque el manejo del

estreñimiento crónico incluye medidas higiéni-cas generales como la ingesta abundante de lí-quido y el ejercicio físico, el papel de una dieta

Fibra y estreñimiento crónico

2 LA FIBRA EN LA ALIMENTACIÓN. PATOLOGÍA DIGESTIVA EN ADULTOS

rica en fibra dietética está fuera de toda duda. Noexiste una dosis definida para todos los pacien-tes estreñidos, pero habitualmente ésta oscilaentre 18 y 24 g/día. Al diseñar la dieta es conve-niente recordar que los cereales integrales sonlos alimentos formadores de masa más efecti-vos (fig. 1). Las fuentes de fibra más soluble y rá-pidamente fermentable son menos efectivas y,además, producen mayores cantidades de gas.

La ingesta de fibra dietética hasta las cantida-des recomendadas se puede conseguir del si-guiente modo:

– Aumentar la ingesta de pan a 200 g/día, enforma de pan integral.

– Tomar un desayuno con cereales integrales(50 g/día).

– Aumentar la ingesta de frutas y verduras(hasta 400 g/día).

– Comer más legumbres (aunque ello puedeconllevar una excesiva producción de gas).

– Utilizar suplementos de agentes formado-res de masa.

Entre los laxantes formadores de masa cabemencionar las semillas de Plantago ovata, laisphagula (mucílago derivado de las mismas se-millas) y la metilcelulosa.

Los riesgos de una dieta rica en fibra son míni-mos. Los pacientes que aumentan su ingestade fibra muy rápidamente puede notar disten-sión abdominal, meteorismo y ventosidades ex-cesivas. Si el cambio dietético es más lento yprogresivo, dichos efectos se minimizan. Algu-nas complicaciones de la dieta rica en fibra,como la obstrucción intestinal (en ausencia deestenosis) o la malabsorción de minerales uotros micronutrientes, son más teóricas que rea-les. Sin embargo, debido a su alto contenido enfitatos, el salvado no refinado debería evitarse enpacientes con riesgo de déficit de estos elemen-tos (ancianos, embarazadas, etc.). Finalmentehay que tener presente que el aumento de la in-gesta de fibra no es útil (y puede ser peligroso)en el tratamiento del estreñimiento secundario aenfermedades neurológicas o a lesiones intesti-nales obstructivas.

La administración de fibra fermentable au-menta la absorción de agua y sodio en el colongracias a la producción de AGCC. Los AGCC

son electrólitos débiles que en la luz de colonpueden encontrase tanto en forma iónica comono iónica (protonada). Los AGCC protonados

FIG. 1. Efecto de diversas fuentes de fibra dietética sobre el aumento del peso fecal. Datos combinados demúltiples estudios (modificado de Cummings, 2000).

Pectina Leguminosas Avena Celulosa Gomas ymucílagos

Frutas yverduras

Salvado de trigo

Maíz0

2

4

6

8

10A

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l (g)/g

de

fibra

inge

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Fibra y diarrea


difunden fácilmente a través de las membranas,pero en al pH presente en la luz cólica la mayorparte de AGCC están en forma iónica. La absor-ción de AGCC en el colon proximal está estre-chamente ligada a la actividad del sistema inter-cambiador de Na+-H+, de tal manera que la se-creción de hidrogeniones crea un microclimaácido en la superficie apical del colonocito quefacilita la difusión de los AGCC protonados al in-terior de la célula (fig. 2). El gran gradiente deconcentración de AGCC a través del epitelio có-lico (> 50 mM) es fundamental para estimular laabsorción de sodio (y, por lo tanto, de agua) poreste mecanismo. Además, recientemente se hadescrito que los AGCC son capaces de inducir yregular el gen de la isoforma 3 del intercambia-dor de Na+-H+.

Fuera del campo de la nutrición enteral (vermás adelante), se han llevado a cabo estudiosen casos de diarrea infantil y en enfermos decólera. La adición de polisacárido de soja re-dujo la duración de la diarrea infantil inducidapor virus o antibióticos y lo mismo cabe afirmar

del empleo de soluciones de rehidratación su-plementadas con goma de guar parcialmentehidrolizada (GGPH).

La hipersegmentación cólica, cuyo resultadoes la hipertensión intraluminal, se ha propuestocomo la causa primaria de la enfermedad diver-ticular del colon. El aumento de la presión intra-luminal (miocosis) tendría como consecuencia laherniación de la mucosa y finalmente la forma-ción de los divertículos. De todas maneras, hayque tener presente que no todos los pacientescon diverticulosis presentan estas alteracionesde la motilidad cólica.

A pesar de que no hay evidencias directasque lo demuestren, existen innumerables da-tos que sugieren que la enfermedad diverticu-lar tendría su origen en una dieta deficitaria defibra. De hecho, la diverticulosis es más fre-cuente en omnívoros que en vegetarianos,siendo los individuos con mayor consumo decarne y menor ingesta de fibra los que presen-

tan un mayor riesgo de padecerla. El hallazgoanatomopatológico fundamental en la enfer-medad diverticular es la hipertrofia musculardel colon, la cual se considera debida a la ne-cesidad de movilizar un contenido fecal excesi-vamente duro. Una vez se ha producido el en-grosamiento de las capas musculares, la luzcólica se estrecha, formándose pequeñas cá-maras de alta presión que son el origen de losdivertículos.

El tratamiento de la enfermedad diverticular nocomplicada se basa en el empleo de una dietarica en fibra. Los suplementos de salvado sehan mostrado también efectivos tanto en seriesno controladas como en estudios controlados.El salvado parece ser más eficaz que otras fuen-tes de polisacáridos no-almidón o agentes for-madores de masa.

FIG. 2. La absorción cólica de los AGCC es máximacuando se encuentran en forma protonada yse acopla con el sistema apical intercambia-dor de Na+-H+. Por este mecanismo, losAGCC constituyen el principal motor de laabsorción de sodio (y, por lo tanto, de agua)en el colon.

AGCC-

AGCCH

AGCCH

H+ Na+

H+ Na+

Colonocito

Fibra y enfermedad diverticular


El síndrome del intestino irritable –también de-nominado colon irritable o colon espástico– esuno de los trastornos más frecuentes en la con-sulta del gastroenterólogo (20-50 % de las con-sultas). Este síndrome es una combinación desíntomas digestivos crónicos y recurrentes sinuna base de alteración estructural o biológicaaparente. Aunque el síndrome del intestino irrita-ble es un trastorno que afecta a todo el tubo di-gestivo, suelen predominar los síntomas cólicos.En general, se reconocen dos variantes de estesíndrome: a) cuando predomina el dolor abdo-minal acompañado de estreñimiento (a menudoalternando con episodios de diarrea), que es elmás frecuente, y b) cuando presenta un cuadromenos frecuente de diarrea indolora. Otros sín-tomas que pueden estar presentes son meteo-rismo, sensación de distensión abdominal, pre-sencia de moco en las heces, sensación de va-ciado rectal incompleto y proctalgia fugax.

Durante años, la administración de una dietarica en fibra y/o los suplementos de agentes for-madores de masa como el salvado se han con-siderado medidas terapéuticas efectivas en elsíndrome del intestino irritable y, de hecho, se si-guen mencionando en las ediciones más recien-tes de los textos más autorizados de gastroen-terología. Sin embargo, diversos estudios con-

trolados mediante diseño cruzado mostraronque la administración de 12-15 g de salvado o20 g de fibra de maíz al día no son superiores alplacebo en mejorar los síntomas del síndromedel intestino irritable e incluso más de la mitad delos pacientes de una serie amplia no controladaafirmaron encontrarse peor con los suplemen-tos de salvado. De hecho, las dietas ricas en fi-bra podrían, al menos en parte, agravar los sín-tomas a través de la producción de gas, particu-larmente en los pacientes con síndrome del in-testino irritable que parecen tener una capaci-dad fermentativa aumentada.

Con todo, y a pesar de estas consideracio-nes, la dietas ricas en fibra o los suplementos defibra dietética no deben ser totalmente proscri-tos del arsenal terapéutico para el síndrome deintestino irritable. Los suplementos de fibra sonobviamente útiles en aquellos enfermos con es-treñimiento. Los coloides hidrófilos, como lassemillas de Plantago ovata o la metilcelulosa,tienden a producir menos gas (o lo hacen máslentamente). Además, su carácter hidrófilo signi-fica que retienen agua, previniendo así la deshi-dratación excesiva de las heces y su exageradafluidez, por lo que pueden ser igualmente efica-ces en aquellos enfermos en que predominatanto el estreñimiento como la diarrea.

Aun cuando la patogenia de la colitis ulcerosaes probablemente multifactorial, en los últimosaños son crecientes las evidencias que implicanuna alteración del metabolismo de los AGCC enesta enfermedad. En 1980, Roediger fue el pri-mero en sugerir que en la colitis ulcerosa existeun defecto en la utilización (oxidación) de losAGCC por parte de los colonocitos, hallazgoque fue posteriormente corroborado por otros

autores. En este sentido, la afectación predomi-nantemente distal de la enfermedad estaría enconsonancia con el hecho de que el colon distales el tramo más dependiente del butirato comosustrato energético (en comparación con otrasfuentes de energía como la glucosa o la gluta-mina). De hecho, el contenido fecal de AGCC(sobre todo de butirato) de los pacientes con co-litis ulcerosa está en relación inversa a la activi-

Fibra y síndrome del intestino irritable

Fibra y enfermedad inflamatoria intestinal


dad de la enfermedad. Además de los efectosde los AGCC como sustrato energético prefe-rencial para el epitelio cólico, recientemente seha sugerido que los AGCC pueden tener unefecto antiinflamatorio directo a través de la inhi-bición de factores de trascripción nuclear intra-celulares implicados en la respuesta inflamatoriay la síntesis de citocinas.

Todos estos datos han impulsado el estudiodel papel de los enemas de AGCC (o de butiratosolo) en el tratamiento de la colitis ulcerosa, conresultados esperanzadores, si bien no uniforme-mente positivos, y de valor limitado por el es-caso tamaño de las muestras estudiadas. Porotra parte, un tipo de fibra dietética fermentablecuya fermentación fuese suficientemente lentapara proporcionar AGCC a los tramos distalesdel colon sin producción de grandes volúmenesde gas, podría ser potencialmente útil en estosenfermos. Las semillas de Plantago ovata reú-nen estas condiciones y han sido comparadascon mesalamina (5-ASA) o la asociación de am-bos tratamientos en el mantenimiento de la re-misión en pacientes con colitis ulcerosa inactiva,en un ensayo multicéntrico del Grupo Españolde Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ul-cerosa (GETECCU). La tasa de recidiva al añofue similar en los tres grupos (40 % con Plantagoovata, 35 % con mesalamina, 30 % con la aso-ciación de ambos tratamientos), lo que sugiereque Plantago ovata puede ser tan eficaz comolos salicilatos en el tratamiento de manteni-miento de la colitis ulcerosa. Es posible queotros tipos de fibra con características fermenta-tivas similares puedan tener el mismo efecto,

cuestión que debería ser comprobada en suce-sivos estudios.

La posibilidad de tratamiento de la colitis ulce-rosa activa con fibra dietética ha sido muy pocoinvestigada. De hecho, experiencias iniciales nocontroladas en pacientes con brotes graves dela enfermedad sugerían que la administración defibra no reportaba ningún beneficio y, en algúncaso, podía incluso empeorar el brote y precipi-tar la necesidad de cirugía. Es posible que, enestas circunstancias, la fermentación de la fibraproduzca cantidades importantes de lactato,que es particularmente tóxico para el epitelio delcolon.

En el caso de la colitis ulcerosa activa leve omoderada, autores japoneses han ensayado unalimento a base de cebada germinada, derivadodel proceso de fabricación de cerveza, en dospequeños ensayos piloto abiertos. En amboscasos, la adición de este preparado al trata-miento de base mejoró más rápidamente la acti-vidad clínica y endoscópica, a la par que au-mentaba la concentración fecal de butirato. Asi-mismo, la administración del mencionado pre-parado aumentó las concentraciones de algu-nas bacterias probióticas, como bifidobacteriasy Eubacterium limosum.

Si en el caso de la colitis ulcerosa se han ela-borado los escasos estudios arriba menciona-dos, los intentos de utilizar fibra dietética en eltratamiento de la enfermedad de Crohn han sidonulos. De hecho, aunque la ingesta de fibra nodebe restringirse a priori en dicha enfermedad,ésta debe evitarse en los casos (no infrecuentes)que cursan con estenosis intestinales.

La mala tolerancia a la nutrición enteral es par-ticularmente frecuente en los pacientes críticos.La diarrea y la broncoaspiración son las compli-caciones más frecuentes relacionadas con lanutrición enteral en estos enfermos. El papel que

la adición de fibra a las fórmulas enterales puedetener en la prevención de la diarrea asociada anutrición enteral, ha sido uno de los aspectosmás evaluados de este tipo de dietas. En cam-bio, su papel en la prevención de reflujo gastroe-

Fibra y tolerancia gastrointestinal a la nutrición enteral

sofágico y la broncoaspiración ha sido muchomenos estudiado.

Prevención de la diarreaasociada a nutrición enteral

La posibilidad de que la fibra dietética pudieraprevenir la diarrea secundaria a nutrición enteralfue sugerida en 1989 por Zimmaro y cols. en unelegante estudio en el que se evaluó el efecto dela pectina en el hábito intestinal de 13 voluntariossanos sometidos a nutrición enteral. La adminis-tración de una fórmula enteral exenta de fibraprodujo un incremento significativo del númerode deposiciones líquidas en estos sujetos, encomparación con la ingesta de una dieta oralconvencional (60 % frente a 0 %). Tras una se-mana con nutrición enteral exenta de fibra, lossujetos fueron aleatorizados para continuarcon la misma fórmula suplementada o no conun 1 % de pectina, durante otra semana. En lossujetos que se mantuvieron con la dieta sin fibrapersistió un 72 % de deposiciones líquidas,mientras que éstas desaparecieron (0 %) en lossujetos que recibieron la dieta suplementadacon pectina.

Hay que lamentar, sin embargo, que estosprometedores resultados no se confirmaron endiversos estudios controlados en enfermos críti-cos, utilizando como suplemento el polisacáridode soja (tabla 1). No obstante, hay que tenerpresente que, a diferencia de la pectina, el poli-sacárido de soja es una fibra muy poco fermen-table y que, como se ha mencionado másarriba, los AGCC resultantes de la fermentaciónbacteriana de la fibra parecen ser los mayoresresponsables de su efecto antidiarreico.

Los resultados de los estudios controladosque han utilizado fibra fermentable como suple-mento a la nutrición enteral en pacientes críticosapoyan el concepto de que la fermentabilidad esuna condición sine qua non para el efecto profi-láctico de la fibra frente a la diarrea asociada anutrición enteral (tabla 1). Homann y cols., en unamplio estudio controlado en pacientes agudosmédico-quirúrgicos que requerían nutrición en-teral durante más de 5 días, demostraron que la

adición de GGPH disminuyó la incidencia dediarrea al 12 %, en comparación con el 30 % delgrupo control exento de fibra. La fermentaciónbacteriana fue superior en el grupo suplemen-tado con GGPH, a juzgar por la excreción de hi-drógeno en el aire espirado (26 frente a 14 ppm),y la incidencia de flatulencia fue superior (22 %frente a 8 %) en el grupo suplementado. Estosresultados han sido confirmados recientementepor Spapen y cols. en pacientes críticos.

Efecto de la nutrición enteralcon fibra sobre la funcióndel tracto digestivo superior

Un efecto recientemente descrito de losAGCC afecta la función del tracto digestivoalto. A través de un mecanismo humoral, queprobablemente implica la secreción de péptidoYY, la presencia de AGCC en el íleon terminal yel colon modifica la motilidad digestiva alta, in-duciendo la relajación del estómago proximal ydel esfínter esofágico inferior, y disminuyendoel vaciado gástrico. Este efecto de los AGCCpodría favorecer el reflujo gastroesofágico, re-gurgitación y broncoaspiración en pacientescon nutrición enteral suplementada con fibrafermentable.

Esta posibilidad no se ha investigado en elámbito clínico, pero se han realizado algunos es-tudios en voluntarios sanos. En dichos estudiosse han comparado tres dietas enterales: unaexenta de fibra, otra suplementada con fibrapoco fermentable (polisacárido de soja) y unatercera suplementada con fibra fermentable y nofermentable (fibra mixta). Las dietas con fibra nosólo no incrementaron sino que disminuyeronlos episodios de reflujo gastroesofágico. Sin em-bargo, cuando ocurrieron estos episodios fue-ron más prolongados con las dietas suplemen-tadas con fibra. Estos resultados sugieren quelas dietas enterales suplementadas con fibra noserían particularmente peligrosas en cuanto alriesgo de reflujo gastroesofágico y broncoaspi-ración, pero deben confirmarse en estudios clí-nicos (sobre todo en pacientes críticos) y conotros tipos de fibra fermentable (p. ej., GGPH).



El cáncer colorrectal (CCR) es una de las neo-plasias más frecuentes en el mundo occidental.En Estados Unidos es la cuarta neoplasia másfrecuente –después de las de pulmón, próstatay mama– y la segunda causa de muerte porcáncer, tras el cáncer de pulmón.

En la etiopatogenia del CCR están implicadosfactores genéticos y ambientales, la relación en-tre los cuales es todavía mal conocida. Encuanto a los factores ambientales, los hábitosdietéticos tienen especial importancia y, entreellos, el consumo de fibra ha sido particular-mente estudiado.

Estudios epidemiológicosLa hipótesis del eventual papel protector de la

fibra sobre el desarrollo de CCR partió de las ob-servaciones de Burkitt sobre la rareza de estaneoplasia en poblaciones autóctonas del Áfricasubsahariana, donde el consumo de fibra esmuy elevado. Desde entonces, dicha hipótesisha sido evaluada mediante tres tipos de estu-dios epidemiológicos: a) estudios de correla-

ción; b) estudios caso-control, y c) estudiosprospectivos o de cohortes.

Estudios de correlaciónExaminan la relación entre el consumo per ca-

pita de un determinado elemento de la dieta y laprevalencia, incidencia o mortalidad por CCR enla población. De los 28 estudios de este tipo pu-blicados hasta la fecha, 23 (82 %) han mostradoun moderado o intenso efecto protector de la in-gesta de fibra o de alimentos «ricos en fibra»frente al CCR. Por el contrario, 4 estudios no en-contraron evidencia alguna de tal efecto protec-tor, mientras que en un estudio la ingesta de fi-bra incluso incrementó el riesgo de padecerCCR.

Estudios caso-controlEstos estudios comparan el consumo previo

de un determinado componente de la dieta enpacientes con CCR con el de un grupo de con-troles de las mismas características sin CCR.

Tres revisiones, en forma de análisis combi-nado o metaanálisis, han hecho una evaluación

Tabla 1. Estudios controlados sobre la prevención de la diarrea asociada a nutrición enteral mediantela suplementación con fibra

Autor (año) Tipo Número Días Tipo de fibra Efectos sobrede pacientes de pacientes la diarrea

Frankenfield Críticos 9* 4-6 Polisacárido de soja Ausente(1989)

Dobb (1990) Críticos 91 15 Polisacárido de soja Ausente

Guenter (1991) Críticos 100 16 Polisacárido de soja Ausente

Homann (1994) Médico- 100 > 5 GGPH Presentequirúrgicos

Schultz (2000) Críticos 44 > 5 Pectina No concluyente

Spapen (2001) Críticos 25 > 5 GGPH Presente

*Diseño cruzado. GGPH: goma de guar parcialmente hidrolizada.

Fibra y cáncer colorrectal


crítica de un buen número de los estudios caso-control publicados hasta la fecha acerca de larelación entre la ingesta de fibra y/o verduras y eldesarrollo de CCR. En 1990, Trock y cols. anali-zaron 23 de estos estudios, 15 de los cuales(65 %) demostraban un claro efecto protectordel consumo de fibra u hortalizas, seis (26 %)mostraban resultados equívocos (tendencia nosignificativa, o que perdía significación despuésde ajustar para factores de confusión), mientrasque en dos (9 %) no se pudo demostrar efectoprotector alguno. Además, estos autores reali-zaron un metaanálisis de los 16 estudios queproporcionaban datos suficientes para ello. Endicho metaanálisis se observó una disminucióndel 43 % del riesgo de padecer CCR con la dietarica en fibra (fibra y/u hortalizas), aunque los da-tos no permitían discernir entre los efectos atri-buibles a la fibra o a otros componentes de losvegetales.

En 1992, Howe y cols. llevaron a cabo un aná-lisis combinado de 13 estudios caso-control rea-lizados Europa, Asia, Norteamérica, Sudamé-rica y Australia (con tasas de CCR y hábitos die-téticos muy distintos) que incluían 5.287 casos y10.470 controles. Dicho análisis mostró que elriesgo de CCR disminuía progresivamente al au-mentar la ingesta de fibra con riesgos relativosde 1,0; 0,79; 0,69; 0,63 y 0,53 para los quintiles1.º a 5.º de consumo de fibra, respectivamente(p < 0,0001). Después de ajustar para la ingestacalórica total, la edad y el sexo, el consumo de fi-bra igual o superior a 27 g/día se asoció a unadisminución del riesgo de CCR del 50 % res-pecto a los individuos que consumían menos de11 g/día. Estos mismos resultados han sido, engeneral, corroborados por otros autores queajustaron los efectos de la ingesta de fibra sobreel riesgo de CCR a las diferencias metodológi-cas de los 13 estudios caso-control.

Diversos estudios caso-control han obser-vado también una relación inversa entre la in-gesta de fibra y el desarrollo de adenomas cóli-cos (lesiones cuyo papel como precursores deladenocarcinoma de colon está perfectamenteestablecido), con una disminución del riesgoque oscila entre el 10 y 60 %.

Estudios de cohortes

Los estudios de cohortes evalúan la ingestadietética de un gran grupo de individuos sanosque son seguidos prospectivamente en el tiem-po, identificando los que desarrollan CCR du-rante dicho seguimiento. Esto permite analizar larelación entre el desarrollo de CCR y determina-das características de la dieta (como el consumode fibra).

Los primeros estudios de cohortes evaluaronel efecto de la ingesta de fibra sobre la mortali-dad por CCR. En general, mostraron una aso-ciación inversa entre el consumo de fibra y lamortalidad por CCR, aunque el escaso númerode individuos fallecidos por esta neoplasia en al-guno de estos estudios impedía un análisis esta-dístico apropiado. Probablemente el estudio decohortes más numeroso sea el Cancer Preven-tion Study II, en el que casi 1.200.000 individuos(edad media 57 años) en Estados Unidos com-pletaron un cuestionario de hábitos dietéticos(consumo de 32 alimentos y 10 bebidas distin-tas) y otros factores de riesgo de cáncer, eva-luándose la mortalidad total y por diversos tiposde cáncer al cabo de seis años. El análisis multi-variado mostró que el riesgo de muerte porCCR disminuía con una mayor ingesta de ver-duras y cereales. El riesgo relativo del 5.º frente al1.º quintil de ingesta fue de 0,76 (IC95 %: 0,57-1,02) para los hombres y de 0,62 (IC95 %: 0,45-0,86) para las mujeres.

El Nurses’ Health Study evaluó el riesgo dedesarrollar CCR o adenomas de colon en unacohorte de más de 85.000 enfermeras estadou-nidenses, en relación con la ingesta dietética. Elúltimo informe de dicho estudio, tras 16 años deseguimiento señala que, después de ajustarpara los efectos de la edad, la ingesta calóricatotal y la mayor parte de factores de riesgo deCCR conocidos, la ingesta total de fibra dietéticano se asocia significativamente al desarrollo deCCR, con un riesgo relativo del 5.º frente al 1.ºquintil de ingesta de 0,95 (IC95 %: 0,73-1,25). Elefecto protector de la ingesta de fibra tampocose pudo demostrar cuando no se tuvieron encuenta los CCR aparecidos durante los prime-

ros 6 años de seguimiento (asumiendo que eleventual efecto de la fibra necesite varios añosde ingesta para ser operativo). Además, cuandose analizó el efecto de la fibra según su fuente,se observó que mientras el efecto de la fibra ce-real o la procedente de frutas no causabaefecto alguno, la ingesta de fibra contenida enlas verduras incluso incrementaba el riesgo deCCR (riesgo relativo del 5.º frente al 1.º quintil deingesta de 1,35 (IC95 %: 1,05-1,72). En estemismo estudio se evaluó el papel de la ingestade fibra sobre el desarrollo de adenomas en elcolon izquierdo (en la subcohorte de más de27.000 mujeres a las que se realizó una colo-noscopia en el seguimiento), sin que tampocose pudiera demostrar un efecto protector de lafibra.

El Health Professionals Follow-up Study es unestudio realizado en una cohorte de casi 50.000varones profesionales sanitarios estadouniden-ses, por los mismos investigadores que el ante-rior y utilizando una metodología análoga. Tam-poco en esta ocasión los autores fueron capa-ces de detectar un efecto protector de la ingestatotal de fibra sobre el desarrollo de CCR (riesgorelativo del 5.º frente al 1.º quintil de ingesta de1,08 [IC95 %: 0,68-1,70] tras 6 años de segui-miento), el cual tampoco se observó cuando seanalizaron las diferentes fuentes de fibra (ce-reales, frutas, verduras) por separado. En estemismo estudio también se evaluó el papel de lafibra sobre el desarrollo de adenomas de colon.El informe más reciente de esta subcohorte(más de 16.000 individuos, 8 años de segui-miento) reveló que la ingesta de fibra procedentede la fruta (pero no de fibra total, cereal o proce-dente de verduras) tenía un efecto protector so-bre el desarrollo de adenomas, después de con-trolar para multitud de factores de confusión.

El Iowa Women’s Health Study evaluó una co-horte de más de 35.000 mujeres tras 4 años deseguimiento, sin que tampoco se pudiera de-mostrar una asociación significativa entre la in-gesta de fibra y el desarrollo de CCR.

En el marco de esta controversia, los resulta-dos del estudio EPIC (European Prospective In-vestigation into Cancer) recientemente publica-

dos se esperaban con interés. Este amplio estu-dio de cohortes incluyó 519.978 individuos de10 países europeos con una notable variabilidaden la ingesta de fibra (12,6-35,6 g/día). En el se-guimiento, entre 1992 y 1998, se produjeron1.065 casos incidentes de CCR. La cantidad defibra de la dieta se relacionó inversamente con laincidencia de CCR, siendo el efecto protectormás marcado para el colon izquierdo. Ningunafuente de fibra mostró mayor capacidad protec-tora que otra.

Estudios de intervención En teoría, los estudios controlados aleatorios

de intervención terapéutica deberían proporcio-nar la más sólida evidencia en favor de una rela-ción causa-efecto entre la ingesta de fibra dieté-tica y el desarrollo de CCR. En la práctica, sinembargo, este tipo de estudios es difícil de llevara cabo debido a la naturaleza lentamente pro-gresiva del proceso de carcinogénesis cólica y elgran número de individuos necesarios para te-ner una potencia estadística aceptable.

Para minimizar estos inconvenientes, la mayo-ría de estudios se han circunscrito a pacientescon elevado riesgo de padecer CCR (p. ej., losafectados por adenomas) y se han elegido fac-tores determinantes intermedios en el tiempo aldel propio desarrollo del CCR, habitualmente laaparición de nuevos adenomas en pacientes enlos que se habían resecado adenomas previa-mente.

El primero de los estudios de intervención pu-blicados se llevó a cabo en 1989, sobre 58 en-fermos con poliposis cólica familiar que habíansido colectomizados y eran portadores de unaanastomosis ileorrectal, los cuales se aleatori-zaron para recibir un suplemento bajo en fibra(2,2 g/día) o alto (22,5 g/día) durante cuatro años.La variable principal de eficacia fue la regresión oaparición de pólipos en el muñón rectal en rec-toscopias sucesivas cada 3 meses. Desgracia-damente, el cumplimiento del tratamiento fueescaso por parte de los pacientes, de maneraque cuando se analizaron los resultados por «in-tención de tratar» no se detectaron diferencias



entre los dos brazos terapéuticos. En cambio,cuando se analizaron sólo los pacientes «cum-plidores» la ingesta de > 11 g/día de fibra por en-cima de su ingesta habitual se asoció a una me-nor incidencia de pólipos.

El Toronto Polyp Prevention Trial evaluó la rea-parición de pólipos en 201 pacientes que habíansufrido un polipectomía endoscópica a la inclu-sión y fueron instruidos a realizar una dieta ricaen fibra y pobre en grasa o a continuar con sudieta occidental habitual de forma aleatoria. Trasdos años de seguimiento medio no se pudo de-mostrar relación alguna entre la dieta modificaday la habitual en cuanto a la recurrencia de póli-pos, si bien el gran número de pacientes perdi-dos de seguimiento limita la validez de estos re-sultados.

En 1995, MacLenna y cols. realizaron un estu-dio de similares características en 424 pacientescon antecedentes de adenoma colorrectal. Lasmodificaciones dietéticas introducidas fueron su-plemento de fibra, reducción de la ingesta degrasa y suplementación con ß-caroteno, en undiseño 2X2X2 factorial y con seguimiento máximode 4 años. Ninguna de las modificaciones dietéti-cas influyó sobre la recurrencia de los adenomas,si bien cuando se analizaron sólo aquellos de ta-maño superior a 1 cm, la combinación de dietapobre en grasa y suplemento de fibra mostró unefecto preventivo. Sin embargo, el pequeño nú-mero de pacientes en cada uno de los ocho bra-zos terapéuticos y el también escaso número depacientes con pólipos de gran tamaño (> 1 cm)limitan la fiabilidad de este estudio.

En el European Cancer Prevention Trial, 665pacientes con historia de adenomas colorectalesfueron asignados aleatoriamente a uno de trestratamientos: calcio (2 g/día), fibra (3,5 g/día decáscaras de isphagula) o placebo. De los 552 in-dividuos que completaron el seguimiento a los 3años, la incidencia de nuevos adenomas fue su-perior (29 %) en los tratados con fibra que en losque recibieron calcio (16 %) o placebo (20 %).

Los dos estudios de intervención, sobre el pa-pel de la fibra dietética en la prevención de la re-currencia de los adenomas colorrectales, conmayor número de pacientes fueron publicados

conjuntamente en el año 2000, con resultadosnegativos. En el Arizona Wheat Bran Fibre Trialse aleatorizaron 1.429 pacientes a los que se leshabía resecado un adenoma colorrectal (1.303de los cuales fueron finalmente evaluables) pararecibir un suplemento con alto (13,5 g/día) obajo (2 g/día) contenido en fibra cereal durante 3años. La tasa de recurrencia en el grupo rico enfibra fue del 47 % frente al 51 % en el grupo po-bre en fibra. Después de ajustar para diversosfactores de confusión, no se detectaron diferen-cias significativas en la probabilidad de recu-rrencia en el grupo con alto contenido en fibra(riesgo relativo 0,88; IC95 %: 0.70-1,11). El Na-tional Institute of Health Polyp Prevention Trial in-cluyó 2.079 pacientes de similares característi-cas (1.905 de los cuales completaron el estu-dio), que se aleatorizaron para recibir una dietapobre en grasa (20 % de la energía total) y ricaen fibra (18 g/1.000 Kcal), o una dieta occidentalconvencional. La tasa de recurrencia fue del39,7 % en el grupo terapéutico y del 39,5 % enel grupo control (riesgo relativo: 1,00; IC95 %:0,90-1,11). Tampoco se registraron diferenciasentre ambos grupos en el número de adenomaspor paciente durante el seguimiento, la recurren-cia de adenomas de más de 1 cm, o la recurren-cia de adenomas avanzados (p. ej., > 1 cm, o >25 % del pólipo con características de adenomavelloso, o evidencia de displasia de alto grado,incluido carcinoma).

Evaluación críticaRecientemente, diversos comentarios edito-

riales y revisiones han puesto en perspectiva elpapel de la ingesta de fibra en el desarrollo deCCR. El valor de los estudios de correlación es li-mitado y, por ello, deben considerarse comomeras evidencias preliminares que permitanplantear una hipótesis. De hecho, en la mayoríade estudios de correlación los efectos de la in-gesta de fibra sobre el desarrollo de CCR seevalúan de forma univariante, sin ajustar para losefectos de la ingesta de otros alimentos u otrosfactores de confusión que podrían ser respon-sables de la asociación observada.


Al contrario de los estudios de correlación, losestudios caso-control permiten tener en cuentael efecto de potenciales factores de confusiónen el diseño del estudio o controlar sus efectosen el análisis de los datos. Aunque la mayoría deellos abogan por una relación entre el consumode fibra y un menor riesgo de CCR, su mayor li-mitación es la poca fiabilidad que, en ocasiones,puede tener la evaluación retrospectiva de la in-gesta dietética.

La mayoría de inconvenientes de los estudiosretrospectivos (de correlación o caso-control)son obviados en los estudios de cohortes. Ade-más permiten revaluar el consumo dietético a in-tervalos regulares en el seguimiento, lo cual au-menta la validez de la valoración de la ingesta.Desgraciadamente, los resultados de estos es-tudios no son uniformemente positivos.

La ausencia de relación entre la interven-ción nutricional con fibra y la prevención de larecurrencia de adenomas colorrectales no in-valida totalmente un posible papel protector deldesarrollo de CCR. Asimismo, la estrategia utili-zada en estos estudios presenta limitaciones,ya que es bien conocido que la frecuencia detransformación maligna de los adenomas es

baja (alrededor de 2,5 por mil pólipos y año semalignizan) y que sólo los pólipos adenomato-sos con determinadas características (mayoresde 1 cm, múltiples, vellosos o tubulovellosos)presentan un especial riesgo de transformaciónneoplásica. En los dos estudios de intervenciónmás numerosos el número de adenomas recu-rrentes de «alto riesgo» osciló tan sólo entre el13 y 16 %.

En consecuencia, es necesario tener tambiénen cuenta los datos experimentales sobre losposibles mecanismos de protección de la fibrafrente a la carcinogénesis cólica (tabla 2). To-mando en consideración estos datos y los resul-tados de los estudios epidemiológicos –y reco-nociendo la ausencia de evidencias inequívo-cas–, las recomendaciones recientes para laprevención del CCR incluyen el consumo de fi-bra dietética, particularmente de origen cereal(WHO Consensus Statement 1999; AGA Medi-cal Position Statement 2000). Sin embargo, laingesta de fibra no se recomienda de forma ais-lada sino en el contexto de otras recomendacio-nes dietéticas y de estilo de vida, como la dismi-nución del consumo de carne y grasa, el aban-dono del hábito tabáquico, etc.

Tabla 2. Posibles mecanismos de acción de la fibra dietética en la prevención del CCR

AGCC: ácidos grasos de cadena corta.

Aumento del volumen fecalDilución de potenciales carcinógenos

Aceleración del tránsito cólico (menortiempo de contacto de los carcinógenos)

Quelación de potenciales carcinógenos

Quelación de ácidos biliaresDisminución de la concentración fecal de

ácidos biliaresInhibición de la conversión de ácidos bilia-

res primarios en secundarios

Disminución del pH fecalDisminución de la solubilidad de los ácidos

biliares libresInhibición de la producción de potenciales

carcinógenos por la flora cólica

Cambios en la flora cólicaModificación de la ecología bacteriana del

colonAumento de la «biomasa»

Producción de AGCC (fermentación)Inhiben la proliferación de líneas celulares

tumorales in vitroInducen la diferenciación celularInducen la apoptosisModulan la expresión de oncogenes


Adenocarcinoma de esófago

Diversos estudios epidemiológicos de correla-ción y caso-control han implicado la ingesta defrutas y hortalizas en la prevención del carci-noma escamoso de esófago. Sin embargo, elefecto protector de estos alimentos parece de-pender más de su contenido en vitaminas antio-xidantes que de su aporte de fibra. En cambio,existen algunos estudios que sugieren que la in-gesta de fibra dietética podría tener un papelpreventivo en el desarrollo de adenocarcinomaesofágico.

En un estudio caso-control (174 casos frentea 750 controles) se detectó una relación inversaentre el consumo de fibra dietética total y de hor-talizas (particularmente crucíferas) y el desarrollode adenocarcinoma de esófago. En cambio, laobesidad se asoció directamente con la presen-cia de la neoplasia en este mismo estudio. En1996, Tzonou y cols. evaluaron mediante cues-tionario 43 pacientes con carcinoma escamosode esófago, 56 con adenocarcinoma esofágicoy 200 controles hospitalarios. Después de ajus-tar para variables demográficas, consumo de

tabaco y alcohol e ingesta calórica total, se ob-servó una relación inversa entre la ingesta de vi-taminas A y C, y fibra total con la presencia deambas neoplasias, pero dicha asociación fuemucho más marcada para el adenocarcinoma.

Cáncer de páncreasDiversos factores de la dieta se han involu-

crado tanto en la promoción (carnes, café)como en la prevención (aceite de oliva, pes-cado, verduras y frutas) del desarrollo de cáncerde páncreas. Sólo un estudio caso-control reali-zado en Shanghai ha investigado, entre otros, elefecto del consumo de fibra sobre el desarrollode cáncer de páncreas. En este estudio se ob-servó una relación inversa entre la presencia decáncer de páncreas y el consumo de frutas, ver-duras, huevos, fibra dietética total, vitamina C yß-caroteno. Otro estudio caso-control italianorecientemente publicado observó una asocia-ción entre el consumo de frutas y verduras fres-cas y un menor riesgo de esta neoplasia. Sinembargo, el consumo de fibra no fue específica-mente evaluado en este estudio.

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