La gestione del paziente con malattia da reflusso gastroesofageo

Romano SassatelliGastroenterologia Endoscopia Digestiva

ASMN Reggio Emilia

Corso di formazione specifica in Medicina GeneraleReggio Emilia 6-7 Maggio 2010

ovvero

Da Praga a Los Angeles, passando da Roma III e Montreal

Obiettivi educativi• Raccogliere un’anamnesi completa• Eseguire un esame obiettivo mirato• Valutare la situazione complessiva del paziente• Selezionare i pazienti cui proporre accertamenti• Impostare il trattamento e stabilirne la durata• Consigliare norme di comportamento• Valutare eventuali recidive• Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli

endoscopici periodici• Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

Obiettivi educativi•• Raccogliere un’anamnesi completaRaccogliere un’anamnesi completa• Eseguire un esame obiettivo mirato• Valutare la situazione complessiva del paziente• Selezionare i pazienti cui proporre accertamenti• Impostare il trattamento e stabilirne la durata• Consigliare norme di comportamento• Valutare eventuali recidive• Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli

endoscopici periodici• Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

La diagnosi di reflusso

• Sostanzialmente clinica perché

– non esiste “gold standard” diagnostico

– Ci sono numerose “sovrapposizioni”

Le “sovrapposizioni”

Dyspepsia

Reflux Disease

NCCP

LF reflux

Dimensioni del problema

• Vi risparmio l’iceberg• La più frequente causa, negli USA, di visita

alle “outpatients clinics”• Sempre negli USA si stima che ne siano

affetti il 14-20% della popolazione• …siamo tutti americani…

70

80

90

50

100

60

40

30

0

20

10

Prevalenza della pirosiin americani adulti

The Gallup organisation. A Gallup Survey on Heartburn Across America. Princetown, NJ, 1988

Mensile

∼61 milioni

(44%)

∼31 milioni

(7%)

Giornaliero

Am

eric

ani a

dult

i (%

)

∼27 milioni

(20%)

Settimanale

Spettro clinico della MRGE

Esofagei Extraesofagei Esofagee Extraesofagee

Pirosi Disfagia Tosse cronica Ulcera Erosioni dentali

Rigurgito Odinofagia Raucedine Emorragia Otite media

Toracodinia Asma Stenosi Faringite

Otalgia Laringite

Globo Barrett Carcinoma laringe

Epigastralgia Carcinoma Polmonite

Fibrosi interstiziale

Sintomi atipiciSintomi atipiciSintomi tipiciSintomi tipici ComplicanzeComplicanze

Definizoni dei sintomi tipici

• Pirosi Bruciore urente in sede retrosternale, con irradiazione verso l'alto, più spesso notturno o postprandiale. Elevatissima sensibilità e valore predittivo positivo

• Rigurgito Ritorno in esofago e faringe di materiale gastrico, spesso favorito dalla postura, in assenza di nausea o vomito

Manifestazioni atipiche ed extraesofagee di MRGE

• Dolore toracico• Dolore epigastrico• Nausea

Orali Erosioni dentarie

Polmonari Asma Tosse cronicaFibrosi polmonarePolmoniti ricorr.

Altro Anomalie sonno“Sleep Apnea”Angina

Laringo-faringeeLaringite posterioreGloboFaringodiniaDisfoniaPolipi corde voc.Granulomi Raucedine

Atipiche Extraesofagee

Dolore retrosternale anginoide ricorrentedi origine non-cardiaca

Dolore toracico non cardiaco (N.C.C.P.) Definizione

Aspetti epidemiologici

• Incidenza/prevalenzasconosciute

• Prevalenza stimatan. coronarografie negative

* Richter, GE 1989; **Bollettino G.I.S.E. 1989

Totale 600.000 35.000

Normali 180.000 1.200

USA* Italia**

Prevalenza di NCCP per età e sesso nei residenti della contea di Olmsted

Locke, GE 1997

10

20

0

35

Età (anni)

30

5Donne

Uomini

25-34 35-44

Pre

vale

nce

/100

000

15

25

45-54 55-64 65-74

Meccanismi fisiopatologicidel dolore toracico non cardiaco

EsophagealChest Pain

VisceralHyperalgesia

MotorDysfunction

GastroesophagealReflux Disease

Prognosi del NCCP

• Mortalità a 10 anni 0,6% (pz con coronaropatia su 1 vaso = 35%)

• 75% continua visite mediche

• 25% si considera disabile

• 50% prosegue terapia cardiologica

• Spesa annuale per terapia = $ 4.000

• Impegno economico rilevante (costi diagnosi, terapia, visite mediche ripetute, perdita giornate lavorative)

Tack, The esophagus 1999

Perdita di sostanza del dentedovuta ad un processo chimico e non batterico

Perdita di sostanza dovuta all'azione di acido prodotto da batteri presenti nella placca dentale

Carie

Erosioni dentarie Definizione

Erosioni dentarie

Pindborg JJ et al, 1970; Lazarchik DA et al, 1997; Lussi A et al, 1991; Sognnaes RF et al, 1972; Jarvinen V et al, 1988; Meurman JH et al, 1994; Schroeder PL et al, 1995

Prevalenza nella popolazione generale

2-18 %

Prevalenza in soggetti con MRGE

20-55 %

Manifestazioni laringo-faringee

Laringite da reflusso

Frequenza

Oltre il 10% dei pazientiche afferiscono a Servizi di ORL hanno

sintomi e/o lesioni da MRGE

Koufman 1988; Toohill 1990

Meccanismi fisiopatologici

• Reflusso gastro-esofago-faringo-laringeocon o senza microaspirazione

• Stimolazione di un meccanismo riflesso esofago-bronchiale/faringeo da parte del reflusso distale, che determina cronica necessità di schiarirsi la gola e tosse → sintomi e lesioni laringee

Jacob P et al, Gastroenterology 1991;100:305-310; Shaker R et al, Gastroenterology 1995;109:1575-82;Wright RA et al, Gastroenterology 1990;99:71-3

Reperti obiettiviLaringe

• Normale

• Iperemia, edema, iperplasia, ipercheratosidella laringe e delle corde vocali soprattutto posteriormente

Gaynor EB, J Clin Gastroenterol 2000

Manifestazioni polmonari

Asma

40

90

30

20

0

10

50

60

70

80

Ducolone

%

Nagel Giudicelli Sontag De Mee. Larrain Kiljander

MRGE & AsmaPrevalenza di reflusso acido patologico

in pazienti asmatici

Diagnosi: pHmetria/acid reflux test

72

74

76

68

78

70

66

64

58

62

60

Perrin-faiolle

98/150

136/189

O'Connel

84/109

Field

%

MRGE & AsmaPrevalenza di sintomi da MRGE

in pazienti asmatici

Asma

MRGE & AsmaPrevalenza di lesioni esofagee

in pazienti asmatici

Sontag SJ, 1999

Esofagite all'EGDS

5%

Grado C

61%

Assenza di Esofagite26%

Grado A

8%

Grado B

Meccanismidelle manifestazioni polmonari di MRGE

Microaspirazione Riflessovago-vagale

Barish, Arch Int Med 1985

BA

Richter J, 1996

Asma da RGEè più probabile se…

• Esordio in età adulta• Assenza di familiarità• Storia pregressa di RGE• Tosse o dispnea notturni • ↑ da pasto, fatica, decubito• ↑ da teofillina (trascurabile)

Algoritmo diagnostico-terapeuticodelle manifestazioni atipiche extraesofagee della MRGE

Pneumologica Complicanze esofagee(esofagite, stenosi, neoplasie)

ORL Cardiaca

Sospetto manifest.atipiche, extraesofagee

da MRGE

E.G.D.S.Inizio terapia

(IPP alte dosiper 3 mesi)

pHmetria esofagea24 h

(doppia, calcolo S.I.)

Esclusionemalattiaprimitiva

Risposta(ridurre dosaggio,valutare durata)

PatologicaNormaleNonrisposta

pHmetriasotto

terapia

Patologica(aumentare IPP, + anti-H2,

valutazione chirurgica)Terapiacon IPP

Altrediagnosi ?

Diagnosi Clinica

Klauser, Lancet 1990

Malattia da reflussogastroesofageo

Sintomi tipici:

• pirosi

• rigurgito

se entrambi presenti:

• sensibilità e specificità intormo al 90% (più specifici che sensibili vs pHmetria)

Sintomi

Delle Fave “Progetto GERD” 1997

33,2%

Pirosi

9,6%

Rigurgito

57,2%

Entrambi

Pirosi, principale sintomo di MRGE

Dent et al, 1999

“La pirosi è il più comune sintomo di unamalattia da reflusso, è presente in almeno il

75% dei pazienti”Genval statement 14, accepted with some reservation

“La pirosi anche manifesta in assenza di un'esofagite da reflusso endoscopicamentevisibile è, molto probabilemente, dovuta a

reflusso gastroesofageo”

Genval statement 15, accepted completely

Fattori di rischio

• Fumo, caffè, the e alcool se considerati singolarmente non sono presenti in misura superiore nei pazienti affetti da MRGE rispetto alla popolazione generale

• Se valutati in associazione, il fumo e l'alcool possono essere più frequenti nei pazienti con MRGE

Agenti scatenanti

• Dolciumi• Cioccolata• Vino bianco• Spumante• Succo di frutta• Bevande gassate

Delle Fave “Progetto GERD” 1997

MRGE

Un tipico malato italiano può:• essere maschio o femmina• avere più di 40 anni (mediamente 50)• presentare con maggiore probabilità

pirosi e rigurgito• essere un fumatore che consuma

abitualmente alcool• condurre una vita sedentaria

20

60

40

0

80

Prevalenza di pirosi e rigurgito P

reva

len

ce/1

00

25-34 35-44

Età (anni)

45-54 55-64 65-74

/100 abitanti di età 25-74 (Contea di Olmsted, USA)

Locke et al, Gastroenterol 1997

Men, anyMen, weeklyWomen, anyWomen, weekly

400

600

800

200

900

0

700

100

300

500

Prevalenza di esofagiteper sesso ed età

Pre

vale

nza

per

10.

00

0 pe

rson

e

25-4412-24 45-64

Maschi

Femmine

65-74

Gruppi età

Sonnenberg & El-Serag, 1997

Variazioni temporali (USA) nel tasso di ospedalizzazione per UG, UD e esofagite

El Serag et al, 1998

1970-74 1975-79 1990-951980-84 1985-89

4060

100

0

180

80

120

20

160140

UD

100150

250

0

400

200

300

50

350 Esofagite

2030

50

0

70

40

60

10

Nonbianchi

BianchiUG

Sintomatologia tipica, qualità di vita e storia naturale

Severità dei sintomi in funzionedella presenza/severità dell'esofagite

Lundell et al, Gut 1999;45:172

80

100

60

40

20

Normale(n=258)

%

A(n=105)

B(n=144)

C(n=31)

Severa Moderata Lieve Assente

Grado

0

Rapporto tra sintomied esposizione acida esofagea

Espo

sizi

one

all'a

cido

(te

mpo

%)

Joelsson B. et al, Gut 1989

2

6

4

0

8

06-09 09-12

Tempo

12-15 18-21 03-0615-18 21-24 00-03

7

5

3

1

Quasi continua

Occasionale

Nessun sintomo

Quotidiana

190 pazienti con diversi gradi di pirosi e rigurgitoe 50 soggetti asintomatici

The World Almanac and Book of Facts 2000; World Almanac Books 1969

Impatto della MRGEsulla qualità di vita

Punteggio PGWB

Pazientipsichiatrici

MRGEnon trattata

Ulcera duodenalenon trattata

Angina pectoris

Insuff. card. (lieve);menopausa

Donne sane

Ipertensionenon trattata

60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110

Uomini sani

Popolazione

La QoL nella MRGE dipende dall'entità dei sintomi e non dall'esofagite

Punteggio PGWB

Severitàcrescente

dei sintomi

80 85 95 105 110

Popolazione normale(104)

90 100

Pazienti senza esofagite(n=845)Pazienti con esofagite(n=550)

Lieve

Moderata

Severa

Peggioramento qualità di vita

Smout, 1997

Senza esofagite

Con esofagite

Eruttazione

Gonfiore Dolore addominale

Nausea

Rigurgito

Bruciore (100%)

Dolore epigastrico

Scala = % di pazienti con sintomi

Sintomi in pazienti con GERD (associata e non ad esofagite)

Carlsson R. et al-Euro J Gastroenterol Hepatol 1998

Tutto chiaro?

• Non direi• Assenza di gold standard diagnostico• Sintomi embricati (tipici, atipici)• Lesioni oggettivabili?• Importanza dei sintomi e QoL

• Possibile fare un poco di chiarezza?

Poi vedremo…

Dottore, guardi, ho un bruciore al petto, si dietro lo sterno, che mi dura da mesi, mi si presenta molte volte al giorno ed anche di notte (non mi lascia dormire! Spesso il cibo mi risale in gola…). Si figuri che non riesco più ad andare in palestra, per questo, mi sento nervosa, ho mal di testa e continuamente mal di gola e tosse che non passa con l’antibiotico. Ieri il dentista mi ha detto che ho erosioni dello smalto. Non ne posso più, Dottore…

Che esami devo fare? Non sarò intollerante?

Bè ragazzi, avete fatto diagnosi!!!

E non era facile considerato cosa abbiamo di fronte…

Ridottadifesamucosa

de Caestecker, BMJ 2001; 323:736–9.Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99–103.

Riduzione deiHCO3i salivari

Ernia Jatale

Incompetenza del LOS (fumo, cibo, alcool)

– rilassamenti transitoridel LES

– tono basaleH+

PepsinaEnzimiBiliari e

pancreatici

clearance esofageaall’acido (alcool, cibocaffè)

secrezione acida(fumo e caffè)

pressione intragastrica(obesità, pasti copiosi)

reflussobiliare

Ridotto svuotamento gastrico

Obiettivi educativi•• Raccogliere un’anamnesi completaRaccogliere un’anamnesi completa• Eseguire un esame obiettivo mirato• Valutare la situazione complessiva del paziente• Selezionare i pazienti cui proporre accertamenti• Impostare il trattamento e stabilirne la durata• Consigliare norme di comportamento• Valutare eventuali recidive• Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli

endoscopici periodici• Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

Obiettivi educativi•• Raccogliere un’anamnesi completaRaccogliere un’anamnesi completa•• Eseguire un esame obiettivo miratoEseguire un esame obiettivo mirato•• Valutare la situazione complessiva del pazienteValutare la situazione complessiva del paziente• Selezionare i pazienti cui proporre accertamenti• Impostare il trattamento e stabilirne la durata• Consigliare norme di comportamento• Valutare eventuali recidive• Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli

endoscopici periodici• Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

Obiettivi educativi•• Raccogliere un’anamnesi completaRaccogliere un’anamnesi completa•• Eseguire un esame obiettivo miratoEseguire un esame obiettivo mirato•• Valutare la situazione complessiva del pazienteValutare la situazione complessiva del paziente•• Selezionare i pazienti cui proporre accertamentiSelezionare i pazienti cui proporre accertamenti• Impostare il trattamento e stabilirne la durata• Consigliare norme di comportamento• Valutare eventuali recidive• Scegliere i pazienti da sottoporre a controlli

endoscopici periodici• Trattare i pazienti con riscontro occasionale di reflusso

L’endoscopia, quando

… ma nel mondo reale…

di fronte a noi c’è un paziente che non sta bene, che ha disturbi digestivi, che possono rispondere o no al trattamento, che possono a volte essere sfumati e sovrapposti a sintomi preoccupanti… ci puo’ poi essere una preoccupazione del paziente stesso , ed infine la caratteristica più rilevante della nostra Professione: il dubbio…

Endoscopia nella MRGE

• verifica la presenza di esofagite e la gravità

• mostra eventuali complicanze• permette prelievi bioptici e trattamenti terapeutici

(mucosectomie, diatermocoagulazioni, dilatazioni)• utile nel follow up (Barrett, stenosi)• valuta stato di continenza del cardias• valuta presenza di ernia iatale e di anello di

Schatzki• individua altre lesioni e/o condizioni concomitanti

Ernia iatale da scivolamento

Una o più perdite di mucosa dellalunghezza di non piùdi 5 mm senzacontinuità all’estremitàdi due pliche mucose

Una o più perdite di mucosa dellalunghezza di non piùdi 5 mm senzacontinuità all’estremitàdi due pliche mucose

Grado AGradoGrado AA Grado BGradoGrado BB

Perdite di mucosa con continuità tral’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% dellacirconferenza esofagea

Perdite di mucosa con continuità tral’estremità di due o più pliche mucose, ma coinvolgenti meno del 75% dellacirconferenza esofagea

Grado CGradoGrado CC

Perdite di mucosa cheinteressano almenodil 75% dellacirconferenzaesofagea

Perdite di mucosa cheinteressano almenodil 75% dellacirconferenzaesofagea

Grado DGradoGrado DD

Lundell et al 1999

Classificazione di Los Angeles dell’esofagite

Una o più perdite di mucosa dellalunghezza superiore ai5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

Una o più perdite di mucosa dellalunghezza superiore ai5 mm senza continuitàall’estremità di due pliche mucose

Giunzione esofago-gastrica normale

Esofagite LA grado A

Esofagite LA grado A

Esofagite LA grado B

Esofagite LA grado B

Esofagite LA grado C

Esofagite LA grado C

Esofagite LA grado D

Prevalenza delle lesioni in pazienti con sintomi tipici da reflusso

EGDS negativa (NERD) 55%

EGDS positiva 45% tipo A di LA 40-45%

tipo B di LA 30-40%

tipo C di LA 20%

tipo D di LA 6%

Agreement diverse classificazioni

Serve la biopsia?

Quindi endoscopia per…

• Capire cosa c’è in quello stomaco…

• Vedere se ERD o NERD (e se ERD quale LA, ma la terapia è guidata dal LA?)

• Trovare il Barrett… ma cosa è l’esofago di Barrett?

• Ma intanto… appropriatezza

L’esofago di Barrett

Esofago di Barrett

MACRO: epitelio colonnare che si estende oltre la giunzione G-E (short: <3 cm; long: >3 cm)

MICRO: metaplasia intestinale specializzata

Lesione precancerosaPrevalenza endoscopica: 0,3-4%Prevalenza in paz con MRGE: 11%Prevalenza ADK su Barrett: 7% Incidenza ADK su Barrett: 0,4%/anno*

* Shaheen NJ et al. Gastroenterology 2000

Classificazione di Praga

La sorveglianza

Sorveglianza…si

Sorveglianza…si

Sorveglianza…si

Sorveglianza…si

Sorveglianza…ni

Sorveglianza…ni

Completa eradicazione del Barrett displasico nel 90-98% dei casi