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La infección tuberculosa en los
niños en tratamiento con antiTNFα
Antoni Noguera-Julian
Hospital Sant Joan de Déu; Universitat de Barcelona
Mesa Redonda: Vigilancia y control de la tuberculosis en niños
XVII Taller Internacional sobre Tuberculosis. Barcelona, 4 y 5 de noviembre de 2013
XVII Taller Internacional sobre
TuberculosisUITB-2013
Introducción
• El factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) es una citocina fundamental en la cascada inflamatoria
• El exceso de TNFα se ha implicado también en la patogénesis de algunas enfermedades inflamatorias
• Los fármacos inhibidores del TNFα (antiTNFα) son útiles en algunas enfermedades, pero aumentan el riesgo de infección
Toussi CID 2013
TNFα y tuberculosis
• Fundamental para el granuloma TB
• En el adulto:
– Aumento en la incidencia de enfermedad TB
– Reactivación de infección TB antigua
– Infliximab > adalimumab o etanercept
– Formas extrapulmonares y clínicamente más agresivas
• ¿Y en el niño?
En el paciente pediátrico...Pt Indication Anti-TNFα drug Age/gender Time on
drug TB disease
Tuberculosis disease
1 JIA Etanercept NR NR Extrapulmonary
2 JIA Etanercept NR NR Extrapulmonary
3 Polyarticular JIA Infliximab + MTX NR 2y Asymptomatic miliary tuberculosis (MTB PCR positive in sputum) with good response to 9-months standard treatment
4 Systemic JIA Etanercept � infliximab + (previous extensive immunosuppressive therapy)
9y / female NR Subcutaneous cyst on the left wrist, after extensive microbiological studies, only MTB PCR in cyst fluid was positive. The child died after fulminant undiagnosed opportunistic pulmonary infection, one month after antiTB drugs were implemented
5 Systemic JIA Etanercept (previous CT and MTX)
9y / female 5wk Ankle arthritis with positive MTB culture and normal chest X-ray; good response to 12-months standard treatment
6 SAPHO syndrome
Adalimumab (previous CT)
17y / female 3y Meningeal and miliary tuberculosis presenting with septic shock; several PCR and cultures tested positive for MTB. Good response to therapy, but for neurologic sequelae Adalimumab stopped 4wk earlier, suggesting immune reconstitution inflammatory syndrome
7 Polyarticular JIA Infliximab (previous MTX) 13y / male 3m TB pleuritis (cultures negative) with good response to antiTB therapy
Non-tuberculous mycobacteria
8 Crohn disease Infliximab � adalimumab (previous CT)
12y / female 9m Generalized lymphadenopathies due to culture-proven Mycobacterium avium complex infection; good response to ethambutol, clarithromycin and rifampin
9 Mother´s Crohn disease
Infliximab 3m / male 36wk in utero
Bottle-fed. BCG vaccination at 3m of age; disseminated BCGitis leading to death 6wk later
CT, corticosteroids; JIA, juvenile idiopathic arthritis; MTB, Mycobacterium tuberculosis; MTX, methotrexate; NR, not reported.
Exposición in utero a antiTNFα
• AntiTNFα incluidos en categoría B de riesgo en el embarazo (ausencia de riesgo)
• Atraviesan barrera placentaria a partir del 3er trimestre del embarazo
• Detectables en el lactante hasta los 7 meses de vida
• Efectos a largo plazo?
• Se recomienda retrasar las vacunas de patógenos vivos
Clowse Int J Womens Health 2010; Arsenescu Am J Gastroenterol 2011;
Martin Am J Reprod Immunol 2007
Cribaje de la infección TB
Dificultoso en la edad pediátrica:
•Mayores tasas de anergia
•Inmunosupresión asociada a la enfermedad de base
•Inmunosupresión asociada a los tratamientos
•(Vacuna BCG reciente)
… los IGRAs mejoran la sensibilidad respecto a la prueba de la tuberculina…
Cribaje de la infección TB
Solovic Eur Respir J 2010
Cribaje de la infección TB
Solovic Eur Respir J 2010
Cribaje de la infección TB
Estudios en Turquía:
•Tasa de incidencia moderada
•Se vacuna de BCG
Cribaje de la infección TB
Camlar Clin Rheumatol 2011
Camlar et al.
TST vs QTF en pacientes JIA (n=39) y controles (n=40), también en Turquía
Cribaje de la infección TB
Camlar Clin Rheumatol 2011
TST vs QTF en pacientes JIA (n=39) y controles (n=40), también en Turquía; transversal
Cribaje de la infección TB
Maritsi ISRN Rheumatology 2011
Seguimiento longitudinal, n=23 en Reino Unido
Hospital Sant Joan de Déu
Desde Diciembre de 2004, protocolo:
•Anamnesis dirigida
•Exploración física, escara de BCG
•Rx de tórax
•Prueba de la tuberculina (+ si >5mm)
•QTF des de Marzo de 2012
Estudio basal; seguimiento clínico /6 meses en ausencia de síntomas o contacto de riesgo
Hospital Sant Joan de Déu
Cualquier antecedente o resultado patológico conlleva:
•Descartar enfermedad TB
•Tratamiento de la infección TB latente de acuerdo a las Recomendaciones Nacionales
•Inicio del antiTNFα en >4 semanas
Hospital Sant Joan de Déu
Seguimiento de 614 pacientes-año
Mediana de duración del antiTNFα: 2.3 años
• (ETN, 52% - 1.9 años)
• (ADA, 31% - 1.8 años)
• (INF, 17% - 2.1 años)
No casos incidentes de enfermedad TB
Tres casos de infección TB latente (1.4%)
Hospital Sant Joan de Déu
Pt Age Diagnosis Previous
treatment
TST
(mm)
QFT
(UI/mL) Chest x-ray
Follow-up under antiTNFα
before/after chemoprophylaxis
1 11y6m JIA polyarticular RF negative
ETN + MTX 0 0,55 Normal 14 (1/13) months
2 10y7m JIA oligoarticular ETN 0 0,37 Normal 21 (14/7) months
3 8y5m JIA oligoarticular None 15 4,78 Normal 5 (0/5) months
ETN: etanercept; MTX: methotrexate
Hospital Sant Joan de Déu
Comentarios:
•Cohorte mayor, con seguimiento más largo
•Tiempo en tratamiento (mediana) cercano a los 2 años para todos los antiTNFα
•Significado real de los IGRAs (valores límite? durante el tratamiento con antiTNF?)
•Prevalencia de infección latente: 1.4% vs 0.9-1.2% en población general (p>0.05)
•Datos “tranquilizadores”
Conclusiones
• La enfermedad TB es poco frecuente en el paciente pediátrico que recibe antiTNFα
• Un buen cribaje de la infección TB es fundamental
• En esta población, los IGRAs serían de elección para el cribaje
• Importancia de estar alerta !!!
