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UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE 2014 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
------------
Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le :
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
------------
Par LAFOSSE Rémi
Né(e) le 20/02/1986 à Corbeil-Essonnes
-------------
TITRE : La Kinésithérapie ambulatoire dans le cadre de la réhabilitation
respiratoire dans la prise en charge en soins primaires des patients
souffrant de broncho-pneumopathie obstructive (BPCO)
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Dr DUMAY Christian
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire
1
RREEMMEERRCCIIEEMMEENNTTSS
A mon directeur de thèse, Docteur DUMAY Christian,
Pour avoir accepté de superviser ce travail et pour le temps que vous m’avez accordé malgré
votre planning chargé, veuillez trouver ici mes sincères remerciements. Vous avez toujours
été à l'écoute et disponible tout au long de la réalisation de ce travail, ainsi pour l'inspiration,
l'aide et le temps que vous avez pu me consacrer.
Au Département de Recherche de Médecine Générale de Créteil, notamment au Professeur
ATTALI Claude, Docteur CITTEE Jacques, Docteur LINO ainsi que tous les membres du
comité de pilotage du projet BOPE,
Pour vos conseils et votre assiduité dans le suivi de cette thèse. Merci de m’avoir poussé à
tenir les délais qui m’étaient impartis et de m’avoir permis d’exposer ces données au niveau
national du Congrès National de Médecine Générale. Merci pour le financement de cette
étude.
Aux ordres départementaux des kinésithérapeutes de Seine et Marne et du Val-de-Marne,
Pour le professionnalisme et la gentillesse dont vous avez fait preuve en m’accueillant lors de
l’exposition du projet ; je vous adresse ma sincère reconnaissance. Un grand merci pour tout
ce que vous avez apporté à cette étude.
A Monsieur BAUDUIN Pierre, Madame BOURGEOIS-DEVAULT Dominique, Monsieur
PELCA Dominique,
Un grand merci pour votre investissement et de votre supervision dans ce travail. Votre
passion pour la kinésithérapie a été un exemple pour ma propre pratique médicale.
Au Docteur LOBO David, chef de clinique de Réanimation chirurgicale Henri Mondor et
jeune pousse de statisticien,
Un grand merci pour ton accueil, ta disponibilité, ta gentillesse, ton aide… Ton travail a été
d’une aide incommensurable.
Mes remerciements s’adressent également :
A DELPECH Célia, le carabin qui m’a soutenu au cours de ce projet,
A PERROTEAU Valentin, mon joker-kinésithérapeute,
A PEREIRA Lionel, my “Emergency translator friend”
A mes parents,
Qui méritent d’avoir une place majeure dans ces remerciements, pour m’avoir soutenu tout le
long de ma thèse, pour m’avoir motivé sans cesse, pour avoir fait office de correcteurs
orthographiques, secrétaires et comptables. Un énorme merci à mes parents qui ont totalement
contribué à l’aboutissement de cette thèse.
2
GGLLOOSSSSAAIIRREE DDEESS AACCRROONNYYMMEESS
AFE : Accélération du Flux Expiratoire
ARS : Agence Régionale de Santé
BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive
BOPE : (projet) Broncho-Pneumopathie Obstructive Paris Est
CVF : Capacité Vitale Forcée
DEP : Débit Expiratoire de Pointe
DUERMG : Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine
Générale
EFR : Epreuve Fonctionnelle Respiratoire
FC : Fréquence Cardiaque (nombre de battement cardiaque par minute)
PF : Peak flow (Débit expiratoire de pointe)
RR : Réhabilitation Respiratoire
SPLF : Société de Pneumologie de Langue Française
VEMS : Volume Expiratoire Maximal par Seconde (à la première seconde)
3
SSOOMMMMAAIIRREE
Remerciements ........................................................................................................................... 1
Glossaire des acronymes ............................................................................................................ 2
Sommaire ................................................................................................................................... 3
Introduction ................................................................................................................................ 5 A. Justification : ............................................................................................................ 5
1. Programme d’action national pour la BPCO et de l’ARS ........................................ 5
2. État des lieux de la BPCO sur les départements du Val de Marne et de Seine-et-
Marne par la faculté de médecine de Créteil : projet BOPE .................................... 5
3. Rappel de la définition de la BPCO et de sa prise en charge globale 47
................... 6 4. La réhabilitation ou réadaptation respiratoire .......................................................... 7 5. La kinésithérapie dans la prise en charge des patients BPCO au long cours ........... 8 6. État des lieux des données actuelles ......................................................................... 9
a) Les données actuelles sur la RR ambulatoire et en cabinet ............................ 9 b) Les données actuelles sur les caractéristiques de la prescription ................. 10
c) Les données actuelles sur les caractéristiques de la kinésithérapie réalisée . 11 d) Les données sur la cotation de l'acte ............................................................. 13
B. Problématique : ...................................................................................................... 14
C. Objectif : ................................................................................................................. 14
1. L’exploration .......................................................................................................... 14 2. Le champ d’exploration ......................................................................................... 14
Méthode .................................................................................................................................... 15 A. L’étude : ................................................................................................................. 15
1. Type d’étude : ......................................................................................................... 15 2. La population : ....................................................................................................... 15 3. Le questionnaire : ................................................................................................... 16
3. La validité : ............................................................................................................. 16 B. L'analyse statistique................................................................................................ 16
Résultats ................................................................................................................................... 18
A. L’effectif ................................................................................................................. 18
B. La population .......................................................................................................... 18 1. Le milieu d'exercice (tableau 1) ............................................................................. 18
2. La formation (tableau 1) ......................................................................................... 18 3. La patientèle (tableau 2) ......................................................................................... 20
C. Les actes de kinésithérapie ..................................................................................... 21
1. Les caractéristiques de la prescription (tableau 3) ................................................. 21 2. La kinésithérapie réalisée (tableau 4) ..................................................................... 23
a) La tolérance des patients ........................................................................................ 25 b) Évaluation avant séance ......................................................................................... 25 c) Kinésithérapie réalisée ........................................................................................... 25 d) Suivi de patient ....................................................................................................... 25
e) L'information vis-à-vis du tabac ............................................................................. 25
D. La perception du kinésithérapeute:......................................................................... 26
4
a) Représentations de la Réadaptation Respiratoire (tableau 5) ....................... 26
b) Les leviers à la réadaptation respiratoire ...................................................... 27 c) Les freins à la réadaptation respiratoire ........................................................ 27
E. Le comparatif dans les différents sous-groupes ..................................................... 29
1. Définitions des sous-groupes ................................................................................. 29 2. Comparaison des attentes des kinésithérapeutes du contenu de la prescription .... 29 3. Comparatif sur la kinésithérapie réalisée ............................................................... 29 4. Comparatif des représentations sur la RR des kinésithérapeutes ........................... 30
Discussion ................................................................................................................................ 32 A. Rappel des données principales .............................................................................. 32 B. Biais et comparaison avec les données existantes .................................................. 33
1. Le biais du questionnaire ........................................................................................ 33 2. L’effectif et la population ....................................................................................... 33 3. La formation ........................................................................................................... 34 4. La patientèle ........................................................................................................... 34
5. La prescription ........................................................................................................ 35 6. La kinésithérapie réalisée et le suivi ...................................................................... 36 7. L’efficacité perçue .................................................................................................. 36 8. Le plateau technique et l’infrastructure .................................................................. 37
C. Les hypothèses de freins et leviers ......................................................................... 37 1. L’aspect financier ................................................................................................... 37 2. Le tabac .................................................................................................................. 39
3. La prescription ........................................................................................................ 39
4. La formation des kinésithérapeutes ........................................................................ 39 5. Le patient ................................................................................................................ 40 6. L’infrastructure ....................................................................................................... 41
D. Les perspectives ..................................................................................................... 41
Conclusion ................................................................................................................................ 42
Bibliographie ............................................................................................................................ 43
Annexes .................................................................................................................................... 47
A. Le questionnaire ..................................................................................................... 47 B. Le comparatif des caractéristiques des kinésithérapeutes vs « bons coteurs » vs
« membres réseau » .............................................................................................................. 51
5
IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
AA.. JJuussttiiffiiccaattiioonn ::
1. Programme d’action national pour la BPCO et de l’ARS
La broncho-pneumopathie chronique obstructive est une maladie respiratoire atteignant plus
de 3,5 millions de personnes et tue 16 000 malades chaque année en France, étant la 5ème
cause de décès dans le monde. Un plan national BPCO28
a été mis en place en 2005 et avait
pour but de « Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la broncho-pneumopathie
chronique obstructive ».
Ses objectifs généraux étaient :
De diminuer la fréquence de la BPCO dans la population générale, en 5 ans, par la mise en
place d’une politique de prévention visant à réduire les facteurs de risque de la maladie,
particulièrement l’exposition tabagique et professionnelle.
De diminuer la mortalité évitable, les hospitalisations, réduire le handicap respiratoire et
d’améliorer la qualité de la vie et l’insertion socioprofessionnelle des malades par un
dépistage, un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée.
Le plan stratégique régional de santé a pour but de définir les grandes orientations de la
politique de santé en Ile de France2 et donne une priorité aux maladies chroniques dont la
BPCO.
2. État des lieux de la BPCO sur les départements du Val de Marne et de Seine-
et-Marne par la faculté de médecine de Créteil : projet BOPE
Le Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche en Médecine Générale
(DUERMG) de Créteil a eu la volonté de faire avancer la prise en charge en soins primaires
notamment, des patients atteints de BPCO. Né d’échanges entre membres du DUERMG et
praticiens hospitalo-universitaires à la fin de l’été 2011, un projet de recherche sur la
thématique BPCO s’est créé sur la base d’un travail pluridisciplinaire et pluriprofessionnel :
un groupe de pilotage comprenant des professionnels de santé de multiples horizons
supervisent onze thèses sur le thème de la BPCO24
.
Le but de ce projet (intitulé PROJET BOPE : Bronchopneumopathie Obstructive Paris Est)
est de réaliser un état des lieux de la prise en charge de la BPCO dans les départements du Val
6
de Marne et de Seine-et-Marne. Cette thèse traite de la partie kinésithérapeutique de la prise
en charge des patients BPCO.
3. Rappel de la définition de la BPCO et de sa prise en charge globale 47
La BPCO est définie par une obstruction permanente et progressive des voies aériennes.
L’obstruction est causée par l’association, variable selon les patients :
- d’une diminution du calibre des bronchioles du fait de modifications anatomiques
(remodelage)
- d’une destruction des alvéoles pulmonaires (emphysème)
Le diagnostic est fondé sur la spirométrie (recommandation de grade A) avec la mesure du
volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée
(CVF). Le trouble ventilatoire obstructif de la BPCO est défini par un rapport VEMS/CV <
70% après administration d’un broncho-dilatateur.
Cette pathologie se traduit cliniquement par :
- L’atteinte respiratoire 12
- L’atteinte systémique : l’hypoxie chronique a un impact important, notamment sur
les muscles entraînant une modification à tous les niveaux des fibres musculaires :
qualitative (diminution du taux de fibres aérobie) et quantitative (diminution en
moyenne de 30% de la masse musculaire)6 25
; l’insuffisance respiratoire entraîne une
limitation importante aggravant l’amyotrophie secondaire à l’hypoxie26
. D’autres
conséquences entrent dans ce cercle vicieux : risque cardiovasculaire, anémie,
ostéoporose et ostéopénie50
.
Les conséquences sont donc non seulement une « intolérance à l’effort », mais aussi une
altération de la qualité de vie1 36
et une augmentation directe et indirecte du taux de mortalité.
Le tabac est la cause principale (80% des cas). Le risque d’être atteint de BPCO est
proportionnel à l’ancienneté et l’intensité de l’exposition. L’arrêt de l’intoxication tabagique
permet de stabiliser la maladie. Le cannabis, les polluants professionnels, les pollutions
domestiques et urbaines sont d’autres facteurs de risque, souvent cofacteurs28
.
La prévalence est estimée à 7,5% de la population française avec une augmentation de la part
féminine16
. Le taux de décès liés à la BPCO en cause initiale est de à 0,028% pour les adultes
de 45 ans ou plus. En causes multiples, les chiffres se transforment en 0,063% (16 495) décès
en 2006 en France15
.
La BPCO a un coût majeur pour l’assurance maladie (2 milliards en 2009 en coût direct)3.
7
4. La réhabilitation ou réadaptation respiratoire
La réhabilitation respiratoire permet une prise en charge globale du patient atteint de BPCO.
C’est un programme multidisciplinaire de soins pour des patients souffrant d’un déficit
respiratoire chronique qui est personnalisé et dont l’objectif est d’optimiser les performances
physiques et sociales et l’autonomie40 47
.
Il s’agit d’une association de thérapeutiques adaptées réalisée par une équipe
pluridisciplinaire40 47
:
Réentraînement à l’exercice
Kinésithérapie respiratoire
Éducation thérapeutique personnalisée
Aide au sevrage tabagique
Prise en charge nutritionnelle
Prise en charge psycho-sociale
La réhabilitation respiratoire a une efficacité démontrée (grade A) :
Amélioration de la qualité de vie et réduit le handicap
Diminution du nombre de complications aiguës39
Une diminution du coût de la maladie (moins d’hospitalisation notamment)
Diminution des syndromes dépressifs associés29
Une diminution de la dyspnée
Des recommandations selon la SPLF sont émis sur la réadaptation respiratoire47
: «
recommandation forte (G1) ou faible (G2), positive (+ : « il est recommandé de ») ou négative
(- : « il est recommandé de ne pas »). Les recommandations sont ainsi accompagnées d’une
cotation sur le mode G1+/G1-/G2+/G2-. Elle est indiquée chez tous les patients BPCO
présentant, malgré un traitement médicamenteux optimal, un handicap (G1+), quelque soit le
degré de la déficience respiratoire47
. Elle est efficace quelque soit le lieu de sa réalisation : la
réhabilitation peut se faire en centre, en ambulatoire et à domicile. L’évaluation est
standardisée et comprend examen clinique, diagnostic éducatif et détermination des objectifs
éducatifs (G2+), questionnaire anxiété et dépression (G1+), EFR-Gazométrie (G1+), mesure
de la force des muscles périphériques (G1+), test de marche de 6 mn (G1+), exploration
d’effort (G1+)47
.
En France, la réhabilitation se déroule habituellement en trois phases, mais il n’y a pas de
recommandation précise sur les lieux du déroulement47
. On propose un stage initial qui
permet de réaliser l’évaluation initiale et de démarrer le programme avec toutes les
composantes nécessaires d’une façon intensive. Par la suite, la période d’entretien a pour
8
objectif le maintien ou l’amélioration des acquis du stage en termes de tolérance à l’exercice,
de dyspnée, de qualité de vie et comme objectif indirect, la diminution des hospitalisations,
des consultations et donc la diminution du coût de la maladie. Les moyens utilisés peuvent
être les moyens de suivi habituel, mais aussi les associations sportives, les associations de
patients.
Le renouvellement du stage peut s’avérer nécessaire par exemple lors d’une exacerbation ou
lors de la mise sous oxygène (troisième phase).
5. La kinésithérapie dans la prise en charge des patients BPCO au long cours
La kinésithérapie est une partie seulement de la réadaptation respiratoire47
. Les programmes
de réadaptation pulmonaire comportent de plus l’arrêt tabagique, le contrôle médicamenteux
optimal, l’aspect nutritionnel, psychologique et éducatif du patient. L’accent devra être mis
aussi sur le maintien des bénéfices et de “ l’après ” programme de réadaptation.
La dyspnée, l’intolérance à l’effort et la diminution de la qualité de vie sont les plaintes
essentielles des patients BPCO. L’efficacité de la réadaptation pulmonaire a été établie par
des études contrôlées, randomisées mais aussi par de récentes méta-analyses. L’intensité de
l’entraînement est la pierre angulaire du traitement.
La BPCO se caractérise par une réduction des débits expiratoires et par une augmentation des
espaces morts. La kinésithérapie respiratoire a donc pour but d’augmenter le volume courant,
de diminuer la fréquence respiratoire et la sensation de dyspnée32
.
La BPCO a longtemps été connue pour une maladie uniquement respiratoire. Mais un
nouveau concept émergeant considère cette pathologie comme une maladie systémique avec
notamment une atteinte des muscles squelettiques25
; le réentraînement musculaire est une
partie indispensable de la prise en charge des patients atteints de BPCO.
Il existe ainsi un triptyque dans la prise en charge kinésithérapique :
La kinésithérapie respiratoire
Le renforcement musculaire et réentraînement à l’effort
L’éducation
Le maintien de la kinésithérapie au long cours après une réadaptation respiratoire est
bénéfique pour le patient (grade A) (maintien des acquis)32
. Mais elle nécessite un plateau
technique minimum18 34 35
:
Oxymètre de pouls, Tensiomètre, Chronomètre
Outils de réentraînement musculaire des membres inférieurs (Cycloergomètre, tapis
9
de marche, stepper, ...)
Outils de réentraînement musculaire des membres supérieurs
Il existe peu de littérature sur la nécessité d’avoir des appareils permettant d’évaluer le stade
de la dyspnée comme un spiromètre, débitmètre18
. Un plateau minimum est essentiel car il
diminue largement les risques, permet de réaliser un travail efficace. La question financière
est à explorer car il est difficile de savoir si cela est un investissement sachant que ce matériel
est utilisable dans d’autres prises en charge et permettrait de limiter les coûts. L’absence de
matériel diminue probablement le nombre de patients atteints de BPCO mais sont-ils pris en
charge pour autant.
6. État des lieux des données actuelles
a) Les données actuelles sur la réhabilitation respiratoire ambulatoire et
en cabinet
A ce jour, il existe beaucoup d’études sur l’efficacité et la faisabilité de la Réhabilitation
respiratoire en centre spécialisé. Il existe des études étrangères sur l’efficacité de la
réadaptation respiratoire en cabinet de ville notamment en Belgique et au Canada : les patients
ont effectué des exercices à domicile plutôt qu’à l’hôpital et obtenu des résultats similaires
pour ce qui est de la qualité de vie propre à la maladie et de certaines mesures durables de
capacité à l’exercice, qui ont persisté pendant l’année de suivi. Mais, malheureusement, ces
programmes ne sont pas généralisés puisqu’ils sont surtout offerts dans des hôpitaux
minoritaires et qu’ils atteignent environ 1 % à 2 % des patients atteints de BPCO5 51
dans les
études canadiennes. Dans l’article de Gilles Jebrak, récemment paru comparant nos pratiques
aux recommandations, seuls 10 % des patients BPCO ont une prescription de réhabilitation
respiratoire22
. Dans l’étude suisse sur le même sujet, 27 % des patients ont une réhabilitation
respiratoire14
.
La majorité des études cliniques démontrant des effets de la réhabilitation respiratoire a été
effectuée en centre. Mais la plupart des études « en ville » démontrent qu’un programme
d’exercices à domicile ou en cabinet de kinésithérapeute peut obtenir les mêmes résultats
qu’en milieu hospitalier4 33 38 48 53 54
: les effets obtenus dans le contexte d'une étude clinique
réalisée en centre de réhabilitation respiratoire sont du même ordre que ceux obtenus en
cabinet de kinésithérapeute, en ville dans les conditions de la vie de tous les jours43
.
Il existe quelques données régionales françaises sur la faisabilité de la réadaptation
respiratoire en cabinet via des réseaux locaux (Aquirespi en Gironde57
, Air+R dans le
Languedoc-Roussillon55
…).
Malgré son efficacité démontrée, elle est sous-réalisée dans son ensemble (centre ou
10
cabinet)44
. Lors des ateliers d’Aix49
, une session était consacrée au bilan des pratiques de
réhabilitation en France afin de rechercher pourquoi la réhabilitation respiratoire n’était pas
plus réalisée en centre. Les freins exprimés par les participants, lors de la succession des
quatre sessions sur le sujet, ont été :
les difficultés de recrutement des patients à la réhabilitation, venant des patients eux-
mêmes ou de leurs médecins (structures éloignées du domicile, méconnaissance des
médecins, culture médicale, absence de formation à la prise en charge des maladies
chroniques) ;
les difficultés de réalisation des programmes tenant plus à la nécessité d’une grande
cohésion de l’équipe qu’à la complexité du programme
b) Les données actuelles sur les caractéristiques de la prescription
Il est préconisé de débuter le réentrainement à l’effort par47
:
3 à 5 séances par semaine
30 à 90 min
En groupe jusqu’à 4 participants5
Minimum 20 à 30 séances
50 à 80 % de la FC47
Associé à un renforcement des membres inférieurs (grade A) et endurance (grade C)
Le patient doit maintenir une activité physique régulière au même rythme et intensité. Le suivi
devrait être réalisé avec au moins 1 à 3 séances par mois.
Le nombre, la durée, l’intensité et la fréquence des séances sont bien spécifiés pour la
réhabilitation respiratoire et le maintien des acquis. Une kinésithérapie trop intense pourrait
s’avérer décourageante, éprouvante pour le patient malgré son efficacité sur l’état respiratoire
du patient ; De plus, elle prendrait du temps et serait un investissement trop important pour le
kinésithérapeute. Si au contraire, elle est trop limitée, elle sera peu efficace donc
décourageante aussi10
pour le patient comme pour le soignant. Elle doit concerner la sphère
respiratoire et les muscles squelettiques car si seulement l’une ou l’autre est réalisée, elle
devient moins efficace car incomplète, moins de bénéfice pour le patient. Elle est d’autant
moins intéressante pour le kinésithérapeute (financièrement devant une cotation moindre et
dans sa pratique par sa diversification)20
.
Deux séances hebdomadaires ne feraient qu’entretenir l’état physique ; À partir de 3 séances,
il existerait une amélioration des possibilités physiques. Plus de 5 séances par semaines ou
entraînements pluriquotidiens, on passe dans une logique d’athlétisation avec des risques de
11
fatigue excessive dans un contexte pathologique. Il serait plus avantageux de s’entraîner
quatre fois une heure que deux fois deux heures33
.
Le code de la santé publique en son article L4321-1 définit que « lorsqu’ils agissent dans un
but thérapeutique, les masseurs-kinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance
médicale». Ainsi, tout acte de soin de massage ou de kinésithérapie doit être prescrit par un
médecin. Les obligations de la prescription sont discutées en raison de textes multiples. En
particulier, un arrêté du 22 février 2000 supprime le caractère quantitatif et qualitatif de la
prescription de kinésithérapie. En pratique, toute prescription doit comporter les éléments
réglementaires de la prescription médicale (nom, prénom du patient, date et lieu de
prescription, nom et signature du médecin) et l'indication de la kinésithérapie ou région à
traiter (rachis, membre, tête et cou). Les autres éléments ne sont pas obligatoires42
:
– le nombre de séances (recommandé mais non obligatoire) ;
– la fréquence des séances par semaine (recommandé mais non obligatoire) ;
– les mentions spécifiques optionnelles : à domicile, kinébalnéothérapie, physiothérapie.
La prescription du nombre, de la fréquence et des techniques ne sont pas obligatoires et sont
en fonction du bilan du kinésithérapeute.
c) Les données actuelles sur les caractéristiques de la kinésithérapie
réalisée
Une « évaluation » kinésithérapeutique est nécessaire avant la réalisation des séances.
L’évaluation nécessaire pour déterminer l’approche kinésithérapeutique et les choix
techniques sont1 9 19 :
la dyspnée
la saturation en oxygène
les volumes mobilisables, courant et capacité respiratoire
les débits expiratoires
la force et l’endurance des muscles respiratoires
L’utilisation d’O2 peut être utile afin de palier à la consommation accrue d’O2 lors des
séances ; mais elle reste difficile et risquée à mettre en place en milieu ambulatoire.
L’évaluation d’autres facteurs n’est pas recommandée52
.
L’enseignement des modulations du flux expiratoire (AFE) est nécessaire32
. Les techniques
d’expiration lente totale glotte ouverte en latérocubitus n’a pas d’intérêt dans cette indication.
L’enseignement de la respiration à lèvre pincée, la respiration diaphragmatique est indiquée
dans certains cas17
. Le drainage postural n’occupe plus une place prépondérante et semble, de
plus, peu efficace chez les patients atteints de bronchite chronique peu sécrétante. Les
12
vibrations externes ou internes et les percussions ont un fondement physiologique mais
comparées aux autres manœuvres de clairance occupent une place non démontrée.
L’application d’une pression positive à la bouche a été proposée mais elle ne semble pas
améliorer énormément la clairance mucociliaire et à long terme ne ralentit pas le déclin de la
fonction respiratoire et ne réduit pas le nombre d’exacerbations. La toux spontanée ou dirigée
à haut et bas volume pulmonaire est capable de faire progresser les sécrétions des régions
proximales vers la bouche. Ceci repose sur la théorie du point d’égale pression.
La kinésithérapie doit comprendre à la fois de la kinésithérapie respiratoire et le renforcement
musculaire (des membres inférieurs en priorité et si possible des autres muscles
squelettiques). Le réentraînement des muscles inspirateurs n’a pas été retenu par la HAS
considérant que cela fait encore l’objet de débat. La gymnastique globale s’inscrit comme un
complément incontournable du réentraînement à l’exercice. Au-delà de l’endurance des
membres inférieurs, certaines autres fonctions importantes dans la vie quotidienne doivent
être sollicitées et réhabilitées : force des quatre membres, souplesse articulaire, fonction
d’équilibration, coordination motrice25 26 47
. Les entraînements en groupe (traitements de
groupe) sont possibles et offrent plusieurs avantages : financier, interaction et rencontre avec
d’autres malades, augmentation de la motivation des patients46
.
Le suivi de l’évolution du poids est nécessaire car elle permet de suivre la masse musculaire
et l’état nutritionnel du patient23
. Le but de la prise en charge du patient atteint de BPCO est
de ne pas perdre de poids secondaire à l’amyotrophie. Cela est un facteur pronostic
important27
. Ce suivi est combiné au suivi du périmètre quadricipital qui doit être stable ou
augmenter.
Il n’y a pas d’intérêt à suivre l’évolution du peak-flow (débitmètre de pointe), d’autant plus
que la kinésithérapie n’entraîne pas de variation de celui-ci et que l’amélioration globale du
patient est indépendante de l’évolution du peak-flow : la réhabilitation respiratoire entraîne
une diminution de la dyspnée et une amélioration de la qualité de vie, indépendamment du
peak-flow7. Le suivi de l’évolution de la FC à l’effort montre une diminution de celle-ci si
l’entraînement est efficace. L’évolution du test de marche de 6 minutes8 permet de suivre
l’endurance globale du patient et la tolérance à l’effort (intérêt pronostic)53
. Dans une étude
suisse, seuls 22 % ont eu un test de marche. Il est ainsi recommandé de suivre la qualité de vie
(Saint George’s Respiratory Questionnaire SGRQ ou Chronic Respiratory Disease
Questionnaire CRDQ – disponibles en français sur le site iSPLF – www.SPLF.org), la
dyspnée et le nombre d’exacerbations. Il existe une amélioration de la puissance d’exercice
maximal, la force de préhension isométrique. Il n’y a pas de différence significative pour le
VEMS, la Pression Inspiratoire max et l’IMC dans la plupart des études5 28 36 47
.
13
Un diagnostic éducatif doit être proposé (Grade C) dont la gestion de la dyspnée et activités
physiques, sexualité4. L’utilisation correcte des aérosols et sprays est essentielle. Contrôler
cet acquis est un des rôles du kinésithérapeute.
Le soutien psychologique est essentiel et le kinésithérapeute a sa place à part entière dans la
prise en charge psychologique du patient. Connaître le patient est important pour repérer les
mécanismes de défense, comprendre quel sens a la maladie pour le patient, identifier ses
repères temporels, linguistiques et sociaux afin de mieux orienter la prise en charge. Le
kinésithérapeute aide le patient à s’adapter à la maladie, à retrouver des repères, à créer des
alternatives et à revaloriser les activités existantes5 14 24 47
. La prise en charge
socioprofessionnelle et psychologique potentialise la partie « physique » de la kinésithérapie
au dépend d’un facteur temps variable.
d) Les données sur la cotation de l'acte
Il n'existe pas de cotation spécifique de kinésithérapie pour une réadaptation respiratoire. Le
tarif d’un soin de masso-kinésithérapie est déterminé en multipliant le prix de la lettre-clé
appropriée par la cotation correspondant au soin et inscrite à la Nomenclature Générale des
Actes Professionnels : un AMK a une valeur de 2.15€. Il existe bien une cotation pour la
partie respiratoire: Rééducation des maladies respiratoires, obstructives, restrictives ou mixtes
(en dehors des situations d'urgence) = AMK ou AMC 8.
Il existe une cotation pour la rééducation orthopédique ou musculaire : Rééducation des
malades atteints de myopathie = AMK ou AMC 11 ou Rééducation de tout ou partie de
plusieurs membres, ou du tronc et d'un ou plusieurs membres = AMK 9
Contrairement à la mucoviscidose dont la cotation de l'acte kinésithérapique comporte bien
une partie respiratoire, une partie musculaire et partie globale, la BPCO doit bénéficier de 2
cotations distinctes56
. Selon les textes de la sécurité sociale, les 2 actes peuvent bien être
réalisés lors du même jour, 30 minutes successives pour chaque acte mais la tarification de
l'acte le plus "cher" sera divisée par 2. La cotation de la prise en charge de la BPCO au long
cours devrait donc être AMK8 + AMK 9/2. La législation reste floue sur le fait qu'il faille soit
une ou deux ordonnances distinctes37
.
Ainsi, devant ces données, il parait pertinent d’explorer la pratique de la Réhabilitation
respiratoire en ville via les kinésithérapeutes devant :
L’insuffisance d’état des lieux de la Réhabilitation respiratoire dans ce contexte
Le manque d’état des lieux des prescriptions de Réhabilitation respiratoire en cabinet
L’absence d’exploration de la RR du point de vue des kinésithérapeutes
14
BB.. PPrroobblléémmaattiiqquuee ::
La kinésithérapie en ambulatoire au cabinet est essentielle pour la prise en charge au long
cours des patients atteints de BPCO ; c’est notamment le relais naturel des centres. Pour
autant, elle serait peu prescrite et peu réalisée en pratique33 35 45 51
. La kinésithérapie a une
place centrale dans la réadaptation à l’effort. Mais elle n’est pas citée directement dans les
recommandations HAS. Il existe peu de contre-indication et aucune complication rapportées
pour la réadaptation respiratoire. Des réticences s’inscrivent tout de même dans les esprits des
médecins et des kinésithérapeutes malgré la preuve de son efficacité.
Il y a une volonté de diffuser cette réhabilitation, d’autant plus qu’elle est efficace en tout
lieu ; mais l’absence de recommandation sur le lieu de la rééducation ou du plateau technique
du cabinet resterait un frein à sa réalisation.
Pourquoi la prise en charge kinésithérapique dans le cadre de la réadaptation respiratoire des
patients atteints de BPCO n’est-elle pas plus réalisée en ambulatoire ?
CC.. OObbjjeeccttiiff ::
1. L’exploration
L’objectif était d’explorer les pratiques, les attentes, le vécu et les besoins des
kinésithérapeutes libéraux afin de réaliser un état des lieux de la prise en charge des patients
atteints de BPCO et plus particulièrement dans le cadre d’une réhabilitation respiratoire en
ambulatoire.
Le but de cette étude est donc de rechercher quels sont les freins et les leviers actuels auxquels
sont confrontés les kinésithérapeutes dans le cadre du suivi des patients atteints de BPCO.
2. Le champ d’exploration
La problématique est « pourquoi les patients atteints de BPCO n’ont pas de kinésithérapie
dans l’objectif d’une réhabilitation respiratoire alors que son efficacité est prouvée quelque
soit le lieu ». Le but est donc de comprendre pourquoi elle n’est pas plus réalisée notamment
en ambulatoire au cabinet du kinésithérapeute.
15
MMEETTHHOODDEE
AA.. LL’’ééttuuddee ::
1. Type d’étude :
L’enquête est une étude observationnelle transversale sur les caractéristiques des patients, le
profil des kinésithérapeutes, les caractéristiques de la prescription et son respect, les
caractéristiques de la kinésithérapie réalisée recherchant les attentes et les besoins des
kinésithérapeutes. Elle est quantitative par le biais d’un questionnaire et en partie qualitative
par les réponses à des questions ouvertes.
2. La population :
C’est la population des kinésithérapeutes du Val de Marne et de Seine-et-Marne qui a été
choisie pour cette étude. Le choix de ces deux départements s’inscrit dans la volonté du
Département de Recherche de Médecine Générale de Créteil de faire avancer la prise en
charge en soins primaires notamment des patients atteints de BPCO dans ces deux
départements de la région parisienne à proximité de la faculté de médecine de Créteil.
Nous avons envoyé de façon exhaustive une demande de participation au projet à tous les
kinésithérapeutes (n=1450) de ces deux départements, moyennant une rémunération de 20 €
dès réception du questionnaire rempli :
Val de Marne : n = 800
Seine-et-Marne : n = 650
Pour le Val de Marne, une demande de participation a été envoyée par voie postale grâce à
l’ordre de kinésithérapie du Val de marne (envoi avec revue trimestrielle de l’ordre). Pour la
Seine-et-Marne, une demande de participation a été envoyée par mail aux kinésithérapeutes
qui avaient fournis leur adresse mail à l’ordre de kinésithérapie de Seine-et-Marne.
Les demandes de participations ont été envoyées par mail ou envoi postal selon le
département. 1340 demandes de participation ont été envoyés (370 par mail en Seine et Marne
et 970 par voie postale dans le Val-de-Marne). Les kinésithérapeutes sont exclus si leurs
données administratives ne sont pas correctes. Après une relance, nous avons reçu 167
réponses positives.
16
3. Le questionnaire :
200 questionnaires ont été adressés aux kinésithérapeutes ayant répondu de façon positives à
notre demande participation : ils étaient destinés à étudier le vécu, les pratiques, les besoins,
les attentes des kinésithérapeutes dans la prise en charge de la BPCO. Ce questionnaire était
court (4 pages). Ils étaient adressés par courrier postal avec enveloppe de retour timbrée et ils
restaient anonymes. Les kinésithérapeutes étaient rémunérés par 20 € dès réception du
questionnaire rempli.
Ces questionnaires ont une partie à réponse fermée et une partie à réponse ouverte définissant
les caractéristiques des patients, du profil du kinésithérapeute, de la prescription et de son
respect, de la kinésithérapie réalisée et du plateau technique. Ils explorent en dernière partie
les difficultés et des besoins ressentis.
Une grille de conformité a été réalisée selon les données de la littérature afin de comparer les
données recueillies.
3. La validité :
Le questionnaire a été construit par un groupe de travail pluridisciplinaire : formé de 6
kinésithérapeutes (libéraux ou salariés, spécialisés ou non dans la kinésithérapie respiratoire,
un médecin de réadaptation fonctionnelle, 5 médecins généralistes).
Il a été soumis au Comité de pilotage et au Comité scientifique du projet BOPE ainsi qu’aux
ordres des masseurs-kinésithérapeutes du Val de marne et de Seine et Marne.
Il est autorisé par le CCTIRS (Comité consultatif sur le traitement de l'information en matière
de recherche). Une grille de conformité est réalisée selon les données de la littérature.
BB.. LL''aannaallyyssee ssttaattiissttiiqquuee
Les données ont été regroupées dans un tableau Excel :
Les données quantitatives sont décrites par la moyenne, la médiane, l’ecart-type, le 25ème
et
75ème
percentile. Les données qualitatives des questions fermées ont été traduites
secondairement en binaire (1 = oui; 0 = non) et celles à quatre choix multiples par 1, 2, 3, et 4.
Pour les questions ouvertes, les données ont été regroupées par « unité de sens ».
Les variables quantitatives ont été comparées par le test du «t» de Student, chi2 ou par le test
de Mann et Whitney quand les effectifs ne permettaient pas l’utilisation de tests
17
paramétriques. Pour l’ensemble des tests, le risque de première espèce (α) a été fixé à 5%. Les
tests statistiques ont été réalisés avec le logiciel EpiInfo 7.1.1.14. Plusieurs analyses en sous-
groupes ont été réalisées sur les mêmes principes.
Nous avons aussi réalisé une comparaison des 2 sous-groupes « bons coteurs » et « mauvais
coteurs ». Le sous-groupe « bon coteurs » est défini par une cotation de l’acte de rééducation
respiratoire type AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ et tarification supérieure (n = 10).
Un deuxième sous-groupe a été étudié : le sous-groupe « membre réseau » composé des
kinésithérapeutes appartenant à un réseau de soins spécialisé dans la BPCO (n = 6) a été
comparé au reste des kinésithérapeutes.
18
RREESSUULLTTAATTSS
AA.. LL’’eeffffeeccttiiff
Sur 167 questionnaires envoyés, 100 ont été retournés dont 5 non analysables (partiellement
remplis) : 63 venant du Val de Marne (94) et 32 de Seine et marne (77).
BB.. LLaa ppooppuullaattiioonn
1. Le milieu d'exercice (tableau 1)
Sur 100 questionnaires, 5 ont été exclues. 95 questionnaires de kinésithérapeutes ont été
analysés. Parmi les 95 kinésithérapeutes, 33.7% (32) exercent dans la Seine-et-Marne (77) et
66.3% (63) dans le Val de Marne (94). 6,4% (6) exercent en milieu rural, 80.9% (76) en
milieu urbain et 12.8% (12) en milieu mixte.
Les kinésithérapeutes ont une spécialité dans 34.0%, avec 12.5% de spécialisation en
kinésithérapie respiratoire. 6 sont membres d'un réseau spécialisé dans la kinésithérapie
respiratoire. 47 (49.5%) ne connaissent pas l'existence de ce type de réseaux.
2. La formation (tableau 1)
La population de kinésithérapeutes étudiées est relativement jeune : 50% ont entre 23 et 33
ans, soit entre 1 et 8 ans d’exercice. La majorité ont donc fini leur formation il y a moins de
10 ans. La formation des kinésithérapeutes a été explorée via la lecture ou non d'article de
moins de 5 ans, la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire, à l'éducation
thérapeutique. Nous avons aussi exploré si ces professionnels de santé ressentaient un manque
de formation à cet exercice.
La perception d'un manque de formation à l'exercice de la réadaptation respiratoire est
significativement associée à l'absence de lecture d'articles récents (p: 0.002), l'absence de
formation à la réadaptation respiratoire (p: 0.014) et à l'éducation thérapeutique (p: 0.037). La
majorité des kinésithérapeutes qui ne ressentent pas de manque de formation à la réadaptation
respiratoire ont été formée en moyenne plus jeune.
Nous nous apercevons que la majorité des kinésithérapeutes s’est formée à la réhabilitation
respiratoire que ce soit dans le cadre de leur formation étudiante, dans la lecture d’articles
récent, dans la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire (66.8%).
19
Tableau 1 : Caractéristiques de la population des kinésithérapeutes et de leur formation
Les caractéristiques des kinésithérapeutes % (n = 95)
Milieu d’exercice mixte 12,8%
rural 6,4%
urbain 80,9%
Exercice avec collègues ou non autres kinés 51,6%
autres professionnels 10,5%
exercice avec d'autres kinés et
professionnels à la fois
21,1%
seul 16,8%
Département d’exercice 77 33,7%
94 66,3%
Exercice avec spécialité oui 34,0%
Age Moyenne : 36.3
[min – médiane – max] : [23 – 33 -
65]
Années d’exercice Moyenne : 12.5
[min – médiane – max] : [1 – 8 -
42]
Participation à une formation à la
RR oui 51,6%
Connaissance de l’existence de
réseaux
membre 6,3%
non 49,5%
oui 44,2%
Consommation de tabac par les
kinésithérapeutes oui 14,9%
Changement de prise en charge en
fonction du stade BPCO du patient oui 89,1%
Patient informé de l’efficacité de la
RR d’après le kinésithérapeute oui 63,7%
La formation
Participation à une formation à la
RR Oui 51.6%
Lecture d'article de moins de 5 ans Oui 82.1%
Perception d'un manque de
formation Oui 69.9%
Participation à une formation à
l'éducation thérapeutique Oui
(Oui, en école de kiné : n = 2
oui dans un réseau : n = 17
oui dans autre cadre : n = 10)
37.2%
Pour autant, la perception d’un manque de formation à cette pratique est de (69.9%). Parmi
les kinésithérapeutes ne percevant pas de manque de formation, 100% avaient lu des articles
de moins de 5 ans. On peut se demander si les formations pratiques de la réhabilitation
respiratoire sont adaptées à cet exercice, mais la lecture d’articles récents semble conforter les
20
kinésithérapeutes dans leur pratique. On s’aperçoit aussi que 50% n’ont pas reçu de formation
à l’éducation thérapeutique qui semble primordial dans cette pratique.
3. La patientèle (tableau 2)
Tableau 2 : Caractéristiques de la patientèle souffrant de BPCO et prise en charge en
kinésithérapie.
Participation à un programme de RR % (n = 95)
oui 42,9%
Lieu de la Réhabilitation Respiratoire
% (n = 43)
Domicile 21.0%
Cabinet 50%
Centre 65,8%
Ancienneté de la prescription
% (n = 43)
moins de 1 an 24,2%
plus de 1 an 66,8%
les 2 9,1%
Patient informé de l’efficacité de la RR
d’après le kinésithérapeute oui 62 %
42,9% des patients ont déjà participé à un programme de réhabilitation respiratoire dont 66%
en centre spécialisé (tableau 2). Or, chaque kinésithérapeute a en moyenne dans cette étude
2,49 patients suivis au long cours et 3,11 en exacerbations. Chaque kinésithérapeute suit en
moyenne 4,3 patients avec un essoufflement. Donc, par extrapolation théorique, sur les 5,6
patients que suivraient chaque kinésithérapeute en moyenne dans cette étude, 4,3 (patients
avec essoufflement et/ou handicap et/ou ayant eu une exacerbation) auraient une indication à
la réhabilitation respiratoire. Ainsi 77% aurait dû dans l’absolu participer à un programme de
RR contre 42,86% dans l’étude. En plus d’un probable sous-diagnostic de la BPCO non
exploré ici, 25,0% des patients présentant une indication à la RR n’ont pas suivi de
programme.
D’après les déclarations des kinésithérapeutes, 36.6% (33) ces patients ne seraient pas
informés de l'efficacité de la réadaptation respiratoire : ce qui aurait pu être un frein à la
motivation et donc à l’efficacité de la réhabilitation. Pour autant, il n’y pas de différence
significative entre le groupe de patients informés et celui non-informés par rapport à la
perception que le kinésithérapeute a de l’amélioration de la qualité de vie, de la tolérance à
l’effort et de l’état respiratoire (test exact de Fisher respectif p =0,101 ; p = 0,2 ; p = 0,43).
21
CC.. LLeess aacctteess ddee kkiinnééssiitthhéérraappiiee
1. Les caractéristiques de la prescription (tableau 3)
L'origine de la prescription est répartie à parts égales essentiellement entre les médecins
généralistes et pneumologues. Le nombre de séances est souvent indiqué pour 3
kinésithérapeutes sur 4 et avec une fréquence de 3 par semaine (83% des kinésithérapeutes).
Les prescriptions sont en ALD pour 93,48% des kinésithérapeutes (86). La kinésithérapie
motrice (des membres inférieurs) n'est jamais ou rarement prescrite pour 64,21% des
kinésithérapeutes, alors que la kinésithérapie respiratoire est parfois à souvent prescrite pour
93,69% des kinésithérapeutes
Lorsque ces kinésithérapeutes sont interrogés sur les informations médicales qui seraient
nécessaires sur la prescription, ce sont en premier les antécédents cardio-pulmonaires qui
sont demandés pour 44.58% des kinésithérapeutes. Mais 16.87% aimeraient avoir les résultats
d'examen complémentaires (essentiellement les EFR). 22.58% des kinésithérapeutes exigent
obligatoirement les résultats d'un test d'effort et 75.27% le souhaitent.
22
Tableau 3 : Caractéristiques des prescriptions
Les prescriptions % (n = 95)
Spécialité des prescripteurs médecin généraliste 36,8%
pneumologue 33,7%
les 2 28,4%
autre 1,1%
Prescription du nombre de
séance totale
jamais 3,2%
rarement 2,1%
parfois 20,0%
souvent 74,7%
Prescription de la fréquence des
séances par semaine
1 3,9%
2 13,2%
3 et plus 82,9%
Prescription en ALD oui 93,5%
Prescription de la Kinésithérapie
respiratoire
jamais 1,1%
rarement 5,3%
parfois 27,4%
souvent 66,3%
Prescription de la Kinésithérapie
motrice
jamais 20,0%
rarement 44,2%
parfois 24,2%
souvent 11,6%
Attente des kinésithérapeutes du
contenu de la prescription
l'objectif et le diagnostic 41,3%
indication séparée de kiné
respiratoire/renforcement
musculaire/réentrainement à l'effort
25,0%
rien de particulier 16,6%
de ne pas indiquer le nombre de séances
ni les techniques ni la durée
11,3%
d'indiquer la fréquence des séances 6,3%
Attente des kinésithérapeutes des
informations nécessaires de la
prescription
antécédent cardio-pulmonaire et
traitement habituel
44,6%
constantes au repos (TA, FC, sat, FC
cible…)
22,9%
examen complémentaire (dont 96%
EFR)
16,9%
information médicale nécessaire 3,6%
n'en ont jamais reçu 9,6%
ou ne se prononcent pas 2,4%
Demande de test d’effort non 2,2%
oui, obligatoirement 22,6%
oui, si possible 75,3%
23
2. La kinésithérapie réalisée (tableau 4)
Tableau 4 a : Contenu de la kinésithérapie réalisée
La kinésithérapie réalisée
% (n = 95)
Séances terminées par
le patient
rarement 5,3%
parfois 20,2%
souvent 74,5%
Série de séances
terminées par le patient
rarement 8,5%
parfois 24,5%
souvent 67,0%
Évaluation
systématique avant
séance
de l’encombrement bronchique 84%
De la saturation en oxygène 48.4%
Du débit expiratoire de pointe 37.6%
De la dyspnée (n= 68) Fréquence respiratoire: n = 3
échelle type SADOUL: n = 3
autres: n = 5
échelle type BORG: n = 9
EVA/EN: n = 21
subjectif: n = 27
72%
Enseignement et
kinésithérapie réalisée
Enseignement de la respiration diaphragmatique 93,4%
Modulation du flux expiratoire (AFE) 90,5%
Vérification de l'utilisation correcte des sprays /
aérosols
86,3%
Réalisation de gymnastique globale 74,5%
Réalisation d'un drainage bronchique
systématique
72,6%
Réalisation d'un réentraînement musculaire
respiratoire
69,5%
Réalisation d'un réentraînement à l'effort
(endurance)
66,3%
Réalisation d'un réentraînement musculaire des
membres inf.
64,2%
Enseignement de la pression positive à la bouche 61,1%
Réalisation d'un réentraînement musculaire
d'autres muscles
59,6%
Enseignement de la position de récupération de
souffle
54,7%
Technique d'expiration lente glotte ouverte en
laterodecubitus
49,5%
Réalisation de vibrations externes / percussions /
oscillations
25,8%
Réalisation de traitements de groupe 5,3%
Durée d’une séance
(minutes)
Moyenne 30 min Médiane 25 min
24
Tableau 4 b : Suivi kinésithérapique réalisée
Suivi du poids Stable 15,1%
Décroissance 2,1%
Croissance 7,5%
Non 75,3%
Suivi du périmètre quadricipital Stable 2,1%
Décroissance 0%
Croissance 10,5%
Non 87,4%
Suivi du débitmètre de pointe Stable 20,2%
Décroissance 2,1%
Croissance 12,8%
Non 64,9%
Suivi de la fréquence cardiaque à
l'effort
Stable 23,7%
Décroissance 21,5%
Croissance 6,5%
Non 48,4%
Suivi du test de marche (6min) Stable 6,3%
Décroissance 3,2%
Croissance 18,9%
Non 71,6%
Tableau 4 c: Exploration du patient par le kinésithérapeute
Exploration de ce que le patient fait
dans sa vie
souvent 90,5%
parfois 8,4%
rarement 1,1%
jamais 0%
Exploration de ce que le patient sait
de sa maladie
souvent 78,9%
parfois 17,9%
rarement 3,2%
jamais 0%
Exploration de ce que le
patient ressent
souvent 80,00%
parfois 14,7%
rarement 4,2%
jamais 1,1%
Exploration de ses projets de vie souvent 65,3%
parfois 22,1%
rarement 10,5%
jamais 2,1%
Incitation à l’arrêt du tabac souvent 87,4%
parfois 9,5%
rarement 2,1%
jamais 1,1%
25
a) La tolérance des patients
La durée moyenne des séances est de 30 minutes. Ils terminent souvent chaque séance (pour
74.5% des kinésithérapeutes) et chaque série (pour 67%).
b) Évaluation avant séance
Un suivi de la saturation est réalisé dans 48.4% des kinésithérapeutes. Les kinésithérapeutes
déclarent modifier le débit d'oxygène dans 58,9% des cas. Ils évaluent la dyspnée du patient
dans 72% des cas : grâce à une échelle validée dans 16.4% des cas, grâce à une échelle
visuelle ou numérique dans 30.9% des cas et de façon subjective dans 40% des cas.
L'encombrement bronchique est évalué de façon systématique dans 84% des cas avant une
séance.
Dans cette étude, la dyspnée du patient est évaluée par 72% des professionnels (dans 16,4%
des cas avec une échelle validée et dans 45,5% des cas de façon subjective ou à la fréquence
respiratoire). Aussi, la saturation en oxygène est mesurée dans 48,4% des cas et les débits
expiratoires dans 37.6% des cas.
c) Kinésithérapie réalisée
La majorité des kinésithérapeutes réalise une kinésithérapie conforme aux recommandations
(68.5%).
d) Suivi de patient
Les techniques réalisées ou non réalisées sont dans la grande majorité des cas conformes aux
recommandations (68.5%). Ce qui prouve la bonne connaissance et formation des
kinésithérapeutes. Mais le suivi recommandé (poids, périmètre quadricipital, FC, test de
marche) n’est pas fait dans 70,7% des cas. Les facteurs en rapport avec ce manque de suivi
n’ont pas pu être démontrées les calculs de p n’étaient pas significatifs mais le manque de
temps consacré au suivi semble être le principal facteur. Le Débit Expiratoire de Pointe n’est
pas suivi dans 64,9% des cas, celui-ci n’étant pas recommandé ; confortant le fait que le
temps est le principal obstacle et non la mauvaise connaissance du suivi.
e) L'information vis-à-vis du tabac
La majorité des kinésithérapeutes incitent au sevrage tabagique (« souvent » dans 87,4%).
Parmi les kinésithérapeutes, 14.9% fument: il existe de façon significative une moindre
incitation à l'arrêt du tabac des kinésithérapeutes fumeurs (test exact de Fisher p: 0.015).
26
DD.. LLaa ppeerrcceeppttiioonn dduu kkiinnééssiitthhéérraappeeuuttee::
a) Représentations de la Réadaptation Respiratoire (tableau 5)
Tableau 5 a: représentation de la réadaptation respiratoire par le kinésithérapeute
La perception du kinésithérapeute % (n = 95)
RR perçue comme rentable financièrement 40,7%
RR perçue comme rentable pour le patient 97,8%
RR perçue comme risquée 10,9%
Perception d’un manque de formation à la kinésithérapie 69,9%
Perception qu’une meilleure tarification améliorerait la prise en charge
du patient
84,4%
Gêne vis-à-vis des autres
patients (n = 17)
bruit / expectoration / toux : n = 12
Autre : n = 3
secret médical : n = 2
17.9%
Perception des
kinésithérapeutes que leur
place est dans :
le désencombrement lors d'exacerbation 98,9%
le réentrainement à l'effort 85,3%
le maintien des acquis 70,5%
autres missions (n = 41): éducation et règles hygiéno-diététique :
n = 21
soutien psychologique : n = 10
suivi et surveillance de l'état général : n
= 8
amélioration de la qualité de vie et actes
de la vie quotidienne : n = 2
43,2%
Perception du kinésithérapeute à avoir un matériel adéquat 45,2%
Perception du kinésithérapeute à avoir un local adapté 70,5%
Tableau 5 b: représentation du patient par le kinésithérapeute
Difficultés ressenties par le
patient, perçues par le
kinésithérapeute
douleurs (rhumatismale, musculaire…) 12,8%
fatigue et difficultés à l'effort 41,0%
psycho-sociales 30,8%
respiratoires (dyspnée…) 15,4%
Perception du kinésithérapeute
d'une amélioration de la
dyspnée du patient
souvent 52,2%
parfois 44,6%
rarement 3,6%
jamais 0%
Perception du kinésithérapeute
d'une amélioration de la
résistance à l'effort
souvent 50,6%
parfois 40,7%
rarement 8,8%
jamais 0%
Perception du kinésithérapeute
d'une amélioration de la qualité
de vie du patient
souvent 47,3%
parfois 49,5%
rarement 2,2%
jamais 1,1%
27
b) Les leviers à la réadaptation respiratoire
97.3% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire est rentable en effort
pour le patient. Mais seulement 40.7% la perçoive comme rentable financièrement ; 84.4%
des kinésithérapeutes pensent qu’une meilleure tarification améliorerait la prise en charge des
patient atteints de BPCO.
Les kinésithérapeutes ressentent dans la majorité des cas une amélioration fréquente de la
dyspnée, de la résistance à l'effort et de la qualité de vie. Cette perception ne varie pas selon
l'information du patient sur l'efficacité de la réhabilitation respiratoire.
Le plateau technique (tableau 6) est suffisant pour la plupart des kinésithérapeutes.
Tableau 6: les caractéristiques du plateau technique
Possession d'un tensiomètre 32,6%
Possession d'un débitmètre de pointe 42,1%
Possession appareil ergonométrique 76,8%
Possession d'un cardiofréquencemètre 40,4%
Matériel servant exclusivement au réentraînement à l'effort 16,3%
Présence d'un kinésithérapeute spécialisé respiratoire dans le cabinet 24,2%
c) Les freins à la réadaptation respiratoire
• Les freins retrouvés
Les kinésithérapeutes perçoivent chez les patients des difficultés faibles dans 14.8% des cas,
modérés dans 62.5% des cas et importantes dans 22.7% des cas lors des séances de
réhabilitation respiratoire.
10.9% pensent qu'elle est risquée pour le patient. 14.8% des kinésithérapeutes pensent que la
réhabilitation respiratoire ne correspond pas à l'image de leur métier. 17.9% des
kinésithérapeutes pensent que ces patients peuvent être une gêne pour la patientèle.
• L’aspect financier
Tableau 7 : Cotation des actes par les kinésithérapeutes de l’étude
Cotation % (n 78)
Sous-cotations 68 87,2%
AMK 8 = 17.2€ 29 37,2%
AMK 9 = 19.35€, AMK 9,5 = 20.43€ ou
AMK 10 = 21.5€ 34 43.6%
AMK 12 = 25€ 5 6,4%
Cotation normale et plus 10 12,8%
AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ 6 7,7%
autre > 30€ 4 5,1%
28
59,3% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire n’est pas rentable
financièrement pour le cabinet et 84,4% pensent qu'une meilleure tarification améliorerait la
prise en charge des patients BPCO.
Seulement 12,8% des kinésithérapeutes cotent correctement ou plus les actes de la
réhabilitation respiratoire (tableau 7).
• Les autres freins
Les obstacles non cités dans le questionnaire par les kinésithérapeutes sont :
Les problèmes de gestion de l’emploi du temps et manque de temps : n = 6
« isolement du patient dans le système médical » : n= 4
les problèmes de déplacement des patients vers le cabinet : n = 2
• Le principal frein selon les kinésithérapeutes (tableau 8)
L'aspect financier est considéré comme le principal obstacle dans la majorité des cas. Mais
l’insuffisance de formation ou de prescription des médecins arrive en seconde position
comme obstacle principal.
Tableau 8 : obstacle principale à la réadaptation respiratoire perçu par les kinésithérapeutes
OBSTACLE PRINCIPAL PERÇU PAR LES KINESITHERAPEUTES % (n = 87)
financier / non rentabilité / investissement dans du matériel 25,3%
manque de formation des médecins et mauvaise /insuffisance de prescription 16,1%
manque de formation des kinés 11,5%
problème de gestion de l'emploi du temps et manque de temps 10,3%
manque de motivation du patient 5,8%
isolement du patient dans le système médical 2,3%
doute sur l'efficacité de la RR 2,3%
risque infectieux 1,2%
problème de déplacement des patients vers le cabinet 1,2%
aucun 1,1%
absence de réseau cohérent 1,1%
ne se prononce pas 21,8%
29
EE.. LLee ccoommppaarraattiiff ddaannss lleess ddiifffféérreennttss ssoouuss--ggrroouuppeess
1. Définitions des sous-groupes
Nous avons aussi réalisé une comparaison des 2 sous-groupes « bons coteurs » et « mauvais
coteurs ». Le sous-groupe « bon coteurs » est défini par une cotation de l’acte de rééducation
respiratoire type AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ et tarification supérieure (n = 10)
(tableau 8).
Tableau 9 : cotation des actes de réadaptation respiratoire par les kinésithérapeutes
Sous-groupes Cotation Percent
« Sous
coteurs »
Sous-cotations
AMK 8 = 17.2€ ou AMK 9 = 19.35€ ou AMK 9,5 =
20.43€ AMK 10 = 21.15€ ou AMK 12 = 25€
87,2% (n = 68)
« bons
coteurs »
Cotation normale et plus
AMK 9 ou 9.5 + AMK 8/2 = 28.6€ ou autre > 30€ 12,8% (n=10)
Un deuxième sous-groupe a été étudié : le sous-groupe « membre réseau » composé des
kinésithérapeutes appartenant à un réseau de soins spécialisé dans la BPCO (n = 6).
2. Comparaison des attentes des kinésithérapeutes du contenu de la
prescription
84.2% des kinésithérapeutes ont répondu sur ce qu'ils attendaient de la prescription du
médecin: il existe une différence significative entre le sous-groupe de « Bons coteurs » du
« mauvais coteurs » ; les « bons coteurs » (56%) demanderaient une indication séparée des
kinésithérapies respiratoires et du renforcement musculaire contre 19 % des « mauvais
coteurs », a priori pour pouvoir justifier leur cotation (p < 0,001).
3. Comparatif sur la kinésithérapie réalisée
Il existe une différence significative en les « bons coteurs » et les « mauvais coteurs » dans
l’évaluation des patients de la saturation et du DEP (tableau 10). L’évaluation du patient n’est
donc pas optimale dans la majorité des cas mais nous n’avons pas pu déterminer quelles en
était la cause : manque de temps, manque de formation, manque de matériel devant des
différences non significatives.
30
Tableau 10 : comparaison des évaluations avant séance dans les sous-groupes « bons » et
« mauvais coteurs »
Evaluation (n = 80) % (n= 70)
Mauvais coteurs
% (n = 10)
Bons coteurs
Test χ2
De la dyspnée 71 % 90 %
De la saturation en oxygène 43 % 80 % p < 0.05
Des débits expiratoires (DEP) 31 % 89 % p < 0.05
Évaluation systématique avant séance de
l’encombrement bronchique
84 % 80 %
La proportion des kinésithérapeutes ayant participé à une formation à la Réadaptation
respiratoire est plus importante dans le sous-groupe des kinésithérapeutes cotant bien leurs
actes. Les techniques de kinésithérapie et de suivi réalisées dans le sous-groupe des
kinésithérapeutes cotant bien leurs actes et dans le sous-groupe des kinésithérapeutes
membres de réseau de réadaptation respiratoire tendent à être plus adaptées par rapport à la
totalité des kinésithérapeutes de l’étude. En effet, l’une des seules différences retrouvées dans
le sous-groupe « bon coteurs » et « membres de réseaux » est dans un point majeurs de la
RR : le réentraînement musculaire notamment des membres inférieurs (p > 0,05) et du travail
en endurance (p < 0,05).
De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les actes d’après le
comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70% des « bon coteurs » ont eu une
formation à la Réadaptation respiratoire versus 51% de la globalité des kinésithérapeutes.
Nous retrouvons aussi cette tendance dans la durée des séances : 53 minutes pour les « bon
coteurs », 75 minutes pour les « membres réseau » versus 30 minutes de la globalité des
kinésithérapeutes. De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les
actes d’après le comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70 % des « bon coteurs » ont
eu une formation à la réadaptation respiratoire versus 51 % de la globalité des
kinésithérapeutes.
4. Comparatif des représentations sur la réadaptation respiratoire des
kinésithérapeutes
80,6% des kinésithérapeutes sous-cotant leurs actes, pensent qu'une meilleure tarification de
l'acte améliorerait la prise en charge des patients BPCO. Mais aucun kinésithérapeute cotant
normalement ou plus leurs actes ne pensent pas qu'une meilleure tarification de l'acte
améliorerait la prise en charge des patient BPCO (test de Fisher exact p = 0,344).
59,7% des kinésithérapeutes sous-cotant leurs actes pensent que la Réadaptation respiratoire
31
n'est pas rentable financièrement. Pour autant, seulement 25% de ceux cotant correctement
leur actes considèrent la Réadaptation respiratoire comme rentable (test de Fisher exact p =
0,473).
29.2% les kinésithérapeutes pensent que le principal obstacle à la réalisation de la RR est
financier : non rentabilité financière, coût des locaux et investissement dans le matériel. 95,2
% de ceux-ci sous-cotent leurs actes. Parmi les 12,8% de ceux cotant correctement leurs actes,
1 n'a pas répondu et 8 ne considèrent pas l'aspect financier comme un obstacle principal (test
exact de ficher p = 0,268).
Lors de la comparaison avec les sous-groupes « bon coteurs » et « membres de réseaux », la
Réadaptation respiratoire est en tout de même perçue comme peu rentable malgré la bonne
cotation.
L’aspect financier apparaît comme le premier obstacle selon les kinésithérapeutes. 59,3%
pensent que la réhabilitation respiratoire n’est pas rentable financièrement ; hors seulement
12,8% cotent correctement ou plus leurs actes de réadaptation respiratoire. C’est-à-dire
qu’une grande majorité sous-cote leurs actes. De même, 84,4% pensent qu’une meilleure
tarification améliorerait la prise en charge des patients BPCO. 80,6% des kinésithérapeutes
sous-cotant leurs actes, pensent qu'une meilleure tarification de l'acte améliorerait la prise en
charge des patients BPCO. Devant la différence du temps des séances entre les sous-groupes,
le facteur temps entre forcément dans cette perception de non-rentabilité ; en effet, 53 minutes
pour les « bon coteurs », 75 minutes pour les « membres réseau » versus 30 minutes de la
globalité des kinésithérapeutes. A 86,1 % les kinésithérapeutes ne pensent pas qu'il y ait
d'autres obstacles que ceux déjà évoqués.
32
DDIISSCCUUSSSSIIOONN
Le but de cette étude observationnelle transversale était de faire un état des lieux sur la
pratique de la kinésithérapie des patients BPCO en ambulatoire et d’essayer de comprendre
les freins et les leviers à cette pratique : de ce fait, l’exploration des caractéristiques des
patients, le profil du kinésithérapeute, les caractéristiques de la prescription et son respect, les
caractéristiques de la kinésithérapie réalisée recherchant les attentes et les besoins des
kinésithérapeutes nous a permis d’élaborer quelques pistes.
AA.. RRaappppeell ddeess ddoonnnnééeess pprriinncciippaalleess
Les prescriptions ne seraient pas conformes aux recommandations selon la grande majorité
des kinésithérapeutes. La kinésithérapie respiratoire serait prescrite majoritairement (90%)
alors que la kinésithérapie motrice resterait très minoritaire (36 %). Les kinésithérapeutes
attendent principalement du prescripteur: un diagnostic et des objectifs (45%), des
prescriptions séparées de rééducation respiratoire, musculaire ou de réadaptation à l’effort
(25%). Les techniques utilisées sont pour 71% tout à fait conformes aux recommandations.
Mais le suivi recommandé (poids, périmètre quadricipital, FC, test de marche 6 minutes) n’est
pas fait dans 71% des cas. 59% des kinésithérapeutes pensent que la réhabilitation respiratoire
n’est pas rentable financièrement pour le cabinet et 84% pensent qu'une meilleure tarification
améliorerait la prise en charge des patients BPCO. Mais seulement 12% des kinésithérapeutes
cotent correctement ou plus les actes de la réhabilitation respiratoire.
Les principaux obstacles ressortis seraient :
- L’obstacle financier ou non rentabilité
- Les insuffisances des prescriptions médicales
- La gestion du temps et des séances
Le problème de la formation des kinésithérapeutes semble être secondaire et en cours de
résolution avec la croissance des formations à la réadaptation respiratoire en école de
kinésithérapie.
Les demandes des kinésithérapeutes ressorties de cette étude sont donc :
- Une meilleure tarification / cotation des actes de réadaptation respiratoire
- Des prescriptions plus adaptées
Les postes d’investissement financier les plus importants, à savoir la place et un appareil
ergométrique, sont déjà détenus par plus de 7 kinésithérapeutes sur 10.
33
BB.. BBiiaaiiss eett ccoommppaarraaiissoonn aavveecc lleess ddoonnnnééeess eexxiissttaanntteess
1. Le biais du questionnaire
Le questionnaire ne permet pas aux individus de développer leur propos, il leur impose un
cadre rigide et risque de suggérer des réponses qui ne correspondent pas à la réalité de leurs
pratiques et de leurs représentations.
2. L’effectif et la population
Cette étude a l’avantage d’avoir sollicité de façon exhaustive tous les kinésithérapeutes qu’ils
soient spécialisés ou non dans l’aspect respiratoire ; mais seulement 100 ont répondu aux
questionnaires entraînant un biais de sélection dû au volontariat ou à la motivation du
kinésithérapeute. Un biais de sélection est possible devant les différences de recrutement entre
les deux départements (mail pour la seine et Marne) : ce qui a pu conduire à une sélection de
kinésithérapeutes plus jeunes, sortant de formation en école.
Ces cent kinésithérapeutes représentent 6.8% des kinésithérapeutes de Seine-et-Marne et Val-
de-Marne : mais cette population est représentative de la population nationale de
kinésithérapie sur les critères des spécialisations. La représentativité de cet échantillon dans la
population nationale de kinésithérapeutes n’était pas l’objectif de l’étude : l’Île-de- France a
une densité moyenne de 87 kinésithérapeutes pour 100000 habitants proche de la moyenne
nationale (92 pour 100000) ainsi que la proportion de kinésithérapeutes spécialisés dans la
kinésithérapie respiratoire11
. La proportion de spécialistes de la kinésithérapie dans cette étude
est de 12.5% qui est proche de la moyenne nationale. Cette étude a donc comme point positif
d’avoir réalisé un état des lieux exhaustif via des kinésithérapeutes de tout horizon, spécialisés
ou non : la réhabilitation respiratoire étant accessible à la majorité des kinésithérapeutes
devant un matériel nécessaire non spécifique, l’absence de risque et la formation croissante
des nouvelles générations.
Un biais de sélection est tout de même possible devant la motivation des kinésithérapeutes
ayant répondu au questionnaire et leur intéressement pour la BPCO : mais ce biais est à
tempérer grâce au financement ; nous avons pu avoir un large panel de kinésithérapeute
intéressé ou non, formé ou non, spécialisé ou non à la réadaptation respiratoire.
Mais le faible effectif de l’échantillon entraîne des difficultés d’analyses, notamment dans la
comparaison des sous-groupes.
Un autre biais est à évoquer : la faible moyenne d’âge de l’échantillon de kinésithérapeute
tend à une meilleure formation à la réadaptation respiratoire et à l’éducation thérapeutique qui
34
sont des notions plus récemment enseignées et pour lesquelles les kinésithérapeutes ayant plus
de 15 ans d’activité n’ont pas été systématiquement formés.
3. La formation
La formation des kinésithérapeutes a été explorée via la lecture ou non d'article de moins de 5
ans, la participation à une formation à la réhabilitation respiratoire, à l'éducation
thérapeutique. Ainsi, nous avons exploré si ces professionnels de santé ressentaient un
manque de formation à cet exercice. La majorité des kinésithérapeutes qui ne ressentent pas
de manque de formation à la réadaptation respiratoire ont été formée en moyenne plus jeune.
Les kinésithérapeutes ayant reçu une formation à l'éducation thérapeutique sont plus jeunes.
Les kinésithérapeutes ayant besoin d’être formé seraient ceux qui n’ont pas eu de formation
notamment par le biais de l’école de kinésithérapie.
Cela est une donnée encourageante : l’éducation thérapeutique et la réadaptation respiratoire
sont de plus en plus enseignées en école de kinésithérapie et la proportion de praticien formé
va tendre à augmenter et à améliorer la prise en charge globale du patient. Le frein de la
formation à la réadaptation respiratoire tendrait donc à disparaître.
L’état des lieux de la formation à la réadaptation respiratoire dans les écoles masso-
kinésithérapie d’Île-de-France et Val-de-Marne (Institut de Formation en Kinésithérapie de
St-Michel à Paris, celui de Paris 9ème
, celui du groupe hospitalier Pitié Salpêtrière, l’EFOM,
l’ADERF, l’école d’ ASSAS de Paris et l’Institut de Formation en Kinésithérapie de Saint
Maurice) réalisé par mailing retrouve une formation à la réadaptation respiratoire stricte (en
plus des cours de BPCO) en moyenne de 5 heures.
De plus, la participation à une formation permettrait de mieux coter les actes d’après le
comparatif avec le sous-groupe « bon coteurs »: 70 % des « bon coteurs » ont eu une
formation à la réadaptation respiratoire versus 51 % de la globalité des kinésithérapeutes.
Il n’y a pas de donnée comparant les formations à la réhabilitation respiratoire des
kinésithérapeutes en cabinet.
4. La patientèle
La proportion des patients BPCO ayant déjà participé à un programme de réhabilitation
respiratoire (42,9%) semble relativement élevée comparativement à d’autres études,
probablement secondaires à un biais de sélection des patients par les kinésithérapeutes
(patients ayant été déjà identifiés par des antécédents de réhabilitation) et aux limites des
études par questionnaires.
35
Dans un état des lieux national en centre spécialisé en France en 200613
, il est estimé que
26 146 patients par an peuvent bénéficier de la réadaptation respiratoire en centre pour 3,5
millions de personnes atteintes de BPCO en France47
: ce qui équivaut à maximum 3.7% des
personnes atteints de BPCO en France sur 5 ans. Dans l’article de Gilles Jebrak, récemment
paru comparant nos pratiques aux recommandations, seuls 10 % des patients BPCO ont une
prescription de réhabilitation respiratoire14
.
5. La prescription
On remarque que la quasi-totalité des cas, les prescriptions décrites pas les kinésithérapeutes
ne sont pas conformes aux recommandations :
- La kinésithérapie motrice n’est jamais ou rarement prescrite pour 64.2% des kinés alors
qu’elle est fondamentale.
- La méconnaissance de la prescription de réhabilitation à l’effort est donc un réel frein à sa
pratique
- Les kinésithérapeutes demandent dans la majorité des cas qu’on leur indique l’objectif et
le diagnostic nécessitant la kinésithérapie. Ce qui est d’ailleurs conseillé1 34 56
.
Par ailleurs :
- Le nombre de séances totales est fréquemment indiqué (74,7 % des cas) alors que le
kinésithérapeute peut le déterminer seul selon son bilan37 56
.
Un état des lieux sur la connaissance des médecins généralistes sur la réadaptation respiratoire
a été réalisé en Rhône-Alpes41
: seul 60 % des médecins généralistes connaissent la
réadaptation respiratoire, seul 50 % pensent qu’elle est efficace, seul 13 % savent que les
recommandations de la réadaptation respiratoire sont de grade A et 50 % n’en connaissent pas
les indications. Ces données sont conformes à celles de cette étude démontrant l’insuffisance
de prescriptions.
Mais, ce problème de prescription soulève le problème de la cotation de l’acte : pour pouvoir
coter correctement, la Sécurité Sociale demande une prescription séparée de kinésithérapie
motrice et une respiratoire. Cette ambiguïté sur la tarification et le manque de texte ne rendent
la prescription que plus difficile aboutissant à une prescription partielle, non correcte et
bridante pour le kinésithérapeute. Le plus grand obstacle à la réalisation de la réadaptation
respiratoire serait donc en premier lieu le manque de codification de sa prescription et
l’information des prescripteurs.
Les kinésithérapeutes (98%) demandent voire exigent que la prescription soit précédée d’un
test d’effort : la raison de cette demande est probablement de s’assurer de l’absence de contre-
36
indication qui aurait dû être exclue par le prescripteur pour éviter tout accident notamment
cardio-vasculaire. La plupart souhaiteraient aussi des EFR qui déterminent tant le diagnostic
que la gravité de la BPCO.
Il n’existe pas de données de la littérature ayant étudié la prescription de la réadaptation
respiratoire ; les textes flous ou inexistants sur la cotation de la réadaptation respiratoire
semblent être une des mesures initiales permettant l’accès à une réadaptation respiratoire.
6. La kinésithérapie réalisée et le suivi
La majorité des kinésithérapeutes réalise une kinésithérapie conforme aux recommandations
(68.5%) alors que dans les sous-groupes « membres réseau » ou « bons coteurs », elle est
conforme à près de 78 % avec des différences significatives dans les points essentiels du
réentraînement à l’effort et du renforcement musculaire des membres inférieurs.
Dans un état des lieux national de la réadaptation respiratoire en centre spécialisé31
, la durée
moyenne d’une séance était de 38,7 minutes. La durée moyenne dans notre étude est de 30
minutes sur l’ensemble des kinésithérapeutes : cette petite différence est probablement
multifactorielle : connaissance et formation optimales des kinésithérapeutes en centre,
absence de contrainte temporelle et de gestion de l’emploi du temps des kinésithérapeutes de
centre, absence de manque de prescription complète en centre. Mais elle est de 53 minutes
pour les kinésithérapeutes « bons-coteurs » et 75 minutes pour les « membres réseaux ». Cette
augmentation du temps de séance dans ces sous-groupes est probablement aussi
multifactorielle : contrainte de gestion de l’emploi du temps, locaux moins adaptés qu’en
centre, temps consacré à l’éducation thérapeutique et au soutien psychologique, la non-prise
en charge en groupe contrairement en centre.
Le suivi (contrairement à la kinésithérapie en elle-même) n’est pas conforme aux
recommandations sur l’ensemble des kinésithérapies mais aussi dans les sous-groupes. Ces
données sont conformes aux données de la littérature : notamment pour le test de marche de 6
minutes (22 % ont eu un test de marche dans l’étude suisse18
). Les différentes études
confirment que le périmètre de marche (test des 6 min.) croit, que la FC au repos diminue, que
les débits expiratoires de pointe restent stables et que le poids croit lors d’une réadaptation
respiratoire efficace. Ces résultats sont conformes à ceux de notre étude lorsque le suivi est
correctement réalisé.
7. L’efficacité perçue
La très grande majorité des kinésithérapeutes pensent que la réadaptation respiratoire est
37
rentable pour le patient par rapport à l’effort fournit par le patient. Ils perçoivent aussi une
amélioration de la qualité de vie, de la résistance à l’effort et de la dyspnée du patient.
Pourtant 14,81% d’entre eux pensent que la réadaptation respiratoire ne correspond pas
l’image de leur métier. Nous n’expliquons pas cette perception.
8. Le plateau technique et l’infrastructure
45,16% pensent avoir un matériel adéquat ce qui est en accord avec les données recueillies.
Mais dans 83,72%, ce matériel sert à d’autres types de kinésithérapies (73% ont un appareil
ergométrique). Il n’est pas possible avec les données de cette étude de savoir si
l’investissement dans le plateau technique est un frein, mais la non-exclusivité du matériel à la
réadaptation respiratoire doit pouvoir amortir son coût.
CC.. LLeess hhyyppootthhèèsseess ddee ffrreeiinnss eett lleevviieerrss
Les freins exprimés lors des ateliers d’Aix49
(session sur le bilan des pratiques de
réhabilitation en France afin de rechercher pourquoi la réhabilitation respiratoire n’était pas
plus réalisée en centre) étaient :
les difficultés de recrutement des patients à la réhabilitation, venant des patients eux-
mêmes ou de leurs médecins (structures éloignées du domicile, méconnaissance des
médecins, culture médicale, absence de formation à la prise en charge des maladies
chroniques)
les difficultés de réalisation des programmes tenant plus à la nécessité d’une grande
cohésion de l’équipe qu’à la complexité du programme
Lors d’une expertise mondiale30
en 2008 sur la RR des patients atteints de BPCO, trois
orientations prioritaires ont été formulées :
l’amélioration de son efficacité
l’augmentation de son accessibilité et de sa reconnaissance
le positionnement de la réhabilitation comme un soin intégré à la prise en charge de
patients atteints de maladie respiratoire chronique.
Hormis le point de la méconnaissance des médecins, nous ne retrouvons pas les mêmes freins
et leviers possibles à la réalisation de la réhabilitation respiratoire, notamment en cabinet.
1. L’aspect financier
L’aspect financier et de non rentabilité est le principal frein évoqué par les différents états des
lieux français, mais aussi dans notre étude. Pour autant, le rapport coût/bénéfice semble
38
favorable, mais seulement si la prescription et la cotation sont bien réalisées. Il faut donc
réaliser en premier lieu une information sur la cotation de la kinésithérapie de la réadaptation
respiratoire dans la BPCO. Il est pertinent de se demander si les kinésithérapeutes arrivent à
bien coter leurs actes, car si ce n'est pas le cas, on peut se demander si la notion de rentabilité
financière n'est pas dépendante de l'erreur de cotation. La tendance retrouvée est donc que
l’obstacle financier n’en serait pas vraiment un ; l’absence de codification et de texte sur la
cotation de la réadaptation respiratoire semble être à l’origine de cette tendance. Pour autant,
seul 25% de ceux cotant normalement leur acte trouve la réadaptation respiratoire rentable
financièrement (non significatif). Mais devant le faible effectif de kinésithérapeute cotant
correctement les actes de réadaptation respiratoire (moins de 10%), nous ne pouvons conclure
à une différence significative.
L’obstacle principal est l’aspect financier pour la plupart des kinésithérapeutes de l’étude
(25.3%), mais pas dans les « bon coteurs » (10%) et « membres de réseaux » (17%). Il est
donc difficile de conclure que l’aspect financier est le principal obstacle car il dépend d’autres
facteurs de confusion comme la gestion de l’emploi du temps et les codifications des
prescriptions. Les séances de kinésithérapie dans les sous-groupes « bons coteurs » tendent à
être mieux évaluées, réalisées et suivies et sont a fortiori plus longues. Ce qui expliquerait que
malgré une meilleure rémunération des séances, la réadaptation respiratoire parait
paradoxalement moins rentable dans le sous-groupe « bons-coteurs » (p > 0.2). Le facteur
« cotations » semblait être un facteur de confusion dans la conclusion que l’obstacle financier
était le principal obstacle, mais cette donnée montrerait que le facteur financier / non
rentabilité est un réel obstacle, indépendamment du mode de cotation.
La réadaptation respiratoire en centre spécialisé permet une économie de 480 € par an et par
patient (IC, −891 - −70)21
: la réadaptation respiratoire en cabinet devrait permettre une
économie encore plus importante. La durée moyenne d’un stage de réadaptation respiratoire
est de 40 jours : les frais pour un stage de réhabilitation respiratoire varie selon le mode
d’hospitalisation (accueil de jour ou en hospitalisation complète) mais seraient en moyenne de
8 500€ à 35 000€. Si on se base sur les recommandations, il est préconisé débuter le
réentraînement à l’effort par47
:
– 3 à 5 séances par semaine
– 30 à 90 min
– Minimum 20 à 30 séances
– puis un suivi et entretien (maintien des acquis) devant être réalisé avec au moins 1
à 3 séances par mois
Ce qui équivaut à 30 actes AMK 8 + AMK 9 ou 9.5/2 (= 28.6€) + 80 actes d’entretien,
39
entraînant un coût de 3 150€ par patient par an. Mais cela ne prend pas en compte le reste de
la réhabilitation respiratoire (sevrage tabagique, suivi pneumologique, psychologique, +/-
éducation thérapeutique).
2. Le tabac
Les kinésithérapeutes incitent souvent (87,37%) les patients à l’arrêt du tabac. Mais il ressort
des données une incitation moindre des kinésithérapeutes au sevrage tabagique : en effet,
35,7% des kinésithérapeutes fumeurs eux-mêmes n’incitent que peu souvent au sevrage
tabagique. Il existe de façon significative une moindre incitation à l'arrêt du tabac des
kinésithérapeutes fumeurs (test exact de Fisher p: 0.015) de cette étude. Mais ce résultat reste
discutable devant le faible effectif (14 fumeurs).
3. La prescription
La méconnaissance de la prescription de réhabilitation à l’effort est un réel frein à sa
pratique : les kinésithérapeutes demandent quant à eux dans la majorité des cas qu’on leur
indiqué seulement l’objectif et le diagnostic nécessitant la kinésithérapie. Ce qui est par
ailleurs la recommandation. Le manque de formation des médecins et donc la mauvaise ou le
manque de prescription apparaît comme le deuxième obstacle principal selon les
kinésithérapeutes. L’ambiguïté sur la tarification et le manque de règlementation rendent la
prescription d’autant plus difficile, aboutissant ainsi à une prescription partielle, non correcte
et bridante pour le kinésithérapeute.
Le premier frein à la réalisation de la réadaptation respiratoire serait donc en premier lieu le
manque de codification de sa prescription et l’information des prescripteurs : il ressort
d’ailleurs comme premier obstacle à la réadaptation respiratoire dans le sous-groupe des
« membres de réseaux » (33 %). Le manque et la non-conformité des prescriptions est le
deuxième point essentiel : une compagne d’information ou une formation sur la prescription
de la réadaptation respiratoire est nécessaire.
4. La formation des kinésithérapeutes
Le deuxième obstacle principal selon les kinésithérapeutes serait le manque de formation de
ceux-ci. Les kinésithérapeutes ayant besoin d’être formés seraient ceux qui n’ont pas eu de
formation notamment par le biais de l’école de kinésithérapie. Pour autant, il ressort des actes
de kinésithérapie une bonne connaissance de la kinésithérapie de la réadaptation respiratoire
40
contrairement à l’évaluation et au suivi ; l’obstacle serait possiblement un manque de moyen
(temps, équipement…) plutôt qu’un manque de formation.
En ce qui concerne la formation à l’éducation thérapeutique, l’âge moyen de ceux qui en ont
eu une, est de 35 ans contre 59 ans (p=0.121 test de Mann-Whitney); ce qui est une donnée
encourageante : l’éducation thérapeutique est de plus en plus enseignée en école de
kinésithérapie et la proportion de praticiens formés va tendre à augmenter et à améliorer la
prise en charge globale du patient. Il existe donc un problème de formation mais qui tendra à
disparaître devant la formation émergente initiale en école de kinésithérapie.
Pour ce qui est du suivi, le manque de conformité du suivi des patients est possiblement un
frein : l’absence d’objectivation de l’amélioration des tests quantitatifs (test de marche 6 min,
poids, FC, périmètre quadricipital) ne peut qu’avoir un effet négatif sur la motivation du
patient, mais aussi celle du kinésithérapeute. Ce problème parait être plutôt un problème de
gestion du temps, plutôt que celui du manque de formation.
La gestion du temps et donc de rentabilité financière est probablement le frein principal au
manque de suivi et non la formation des kinésithérapeutes en elle-même. La durée des séances
sont beaucoup plus longues dans le groupe des « bons coteurs » : plusieurs explications sont
possibles ;
Le bilan avant et per séance étant mieux réalisé dans le sous-groupe des « bons
coteurs » prend plus de temps.
Un réentraînement à l’effort nécessitant par définition des séances plus longues est
réalisé plus fréquemment dans le groupe des « bons coteurs » (p < 0.05).
Le renforcement musculaire des membres inférieurs tend à être moins réalisé dans le
groupe des « mauvais coteurs », kinésithérapie.
Le suivi tendant à être mieux réalisée dans le sous-groupe des « bons coteurs » (non
significatif) prend plus de temps et est d’autant plus chronophage
5. Le patient
Plusieurs hypothèses de freins ont été soumises :
- La gêne vis-à-vis des autres patients notamment à cause des expectorations et des bruits
ne semble pas être un frein.
- Le manque de motivation des patients est dans 5,75% des cas l’obstacle principal ; mais
ce possible frein est à contrebalancer avec le manque d’information du patient, le
manque de formation à l’éducation thérapeutique, manque de suivi et les problèmes
psychiatriques fréquents (dépression) des patients BPCO
41
- Le problème du déplacement des patients vers le cabinet semble mineur
6. L’infrastructure
Plusieurs études et état des lieux ont démontré que le frein principal était l’insuffisance de
centre spécialisé dans la réadaptation respiratoire13 21 41
; mais devant l’efficacité prouvée de
la réadaptation respiratoire quelque soit le lieu, nous ne pensons pas que cela soit le problème
à régler en priorité. Nous sommes d’avis qu’une revalorisation et qu’une augmentation des
prises en charge des patients BPCO en ambulatoire ou cabinet du kinésithérapeute soit une
solution plus économique au niveau individuel et globale mais aussi plus confortable pour les
patients.
DD.. LLeess ppeerrssppeeccttiivveess
Nous pensons donc que le premier levier à optimiser afin de faciliter l’accès à la réadaptation
respiratoire est une information des médecins sur la prescription de la réadaptation
respiratoire.
Le deuxième point essentiel est de réaliser une campagne d’information sur les cotations des
actes de réadaptation respiratoire chez les kinésithérapeutes et ce qu’elle comporte. Nous
sommes d’avis qu’une revalorisation ou qu’une création spécifique d’une cotation d’un acte
de réadaptation respiratoire permettrait d’améliorer la prise en charge des patients BPCO si un
nouvel état des lieux prouve l’absence de rentabilité malgré une cotation correcte type AMK
8 + AMK 9 ou 9.5/2.
42
CCOONNCCLLUUSSIIOONN
Malgré une efficacité prouvée en tout lieu de la kinésithérapie dans le cadre de la réadaptation
respiratoire des patients atteints de BPCO, cet état des lieux dans le Val-de-Marne et la Seine-
et-Marne a prouvé qu’elle était sous-réalisée mais réalisable notamment en ambulatoire au
cabinet du kinésithérapeute. L’état des connaissances et le matériel de ces kinésithérapeutes
paraissent suffisants pour réaliser la réadaptation respiratoire. Un autre levier possible à la
réadaptation respiratoire est la formation à cet exercice : elle tend à s’améliorer
particulièrement grâce aux écoles de kinésithérapie.
Le principal frein retrouvé dans cette étude est la rentabilité financière : l’absence de
codification des tarifications des actes de réadaptation respiratoire entraîne une sous-cotation
majeure de la part des kinésithérapeutes. Ce manque de rentabilité entraînerait une mauvaise
gestion du temps consacré à une kinésithérapie de réadaptation respiratoire complète
comprenant la kinésithérapie respiratoire, le renforcement musculaire, un réentraînement à
l’effort, un suivi (test de marche 6 min, constante, périmètre quadricipital…), un soutien
psychologique et un maintien des acquis. Le deuxième frein principal concerne la
prescription : il existe d’une part un manque de prescriptions ; d’autre part, elles ne sont pas
conformes aux recommandations et sont parfois limitatives pour le kinésithérapeute.
43
BBIIBBLLIIOOGGRRAAPPHHIIEE
1 - Antonello M., Comprendre la kinésithérapie respiratoire: du diagnostic au projet thérapeutique
[Internet]. Eslevier Masson. 2009
2 - ARS Ile de France. Le plan stratégique régional de santé d’Ile de France [Internet]. 2011 oct
3 - Assurance Maladie. Coût ALD pour la population générale pour l’année 2009 ; www.ameli.fr
4 - Behnke M., Taube B., Home-based exercise is capable of preserving hospital-based
improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000 ; 94 : 1184-91
5 - Cambach W, Chadwick-Straver RV, The effects of a community-based pulmonary rehabilitation
programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J.
1997 Jan;10(1):104–13.
6 - Caron M-A, Debigaré R : L’atteinte du diaphragme et du quadriceps dans la BPCO : une
manifestation systémique de cette maladie ? Revue des Maladies Respiratoires. 2011
décembre;28(10):1250–64.
7 - Corhay J.L., La réhabilitation pulmonaire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive
Rev Med Liège 2008; 63 : 11 : 677-683
8 - Deboeck G. et Abdel-Kafi S., Le test de marche de 6 minutes en réhabilitation respiratoire. Rev
Mal Respir 2005 ; Question 3.7, 22:7S54-7S58
9 - Delplanque, D. La charge de travail ventilatoire dans la BPCO : incidences en kinésithérapie
respiratoire. KS., 2004, 444, 49-51
10 - Delplanque D. Réentraînement à l’exercice sur « machine » d’un patient atteint d’une
insuffisance respiratoire chronique. Rapport de la HAS Quelle place pour la kinésithérapie ? KS
SKR. 2007
11 - Démographie des masseurs-kinésithérapeutes en France par région ; Conseil national de
l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes, 2010
12 - Devouassoux G, Freymond N. : Bronchopneumopathie Chronique Obstructive. Rev Prat. 2010
avr 60(4):559–65
13 - État des lieux de la réhabilitation respiratoire en France, Entretien avec Bernard Lirsac, INFO
RESPIRATION - C° 75 CAHIER 2 – OCTOBRE 2006
14 - Fritsch K., Jacot M.L: Adherence to the Swiss guidelines for management of COPD:
experience of a Swiss teaching hospital Swiss Med Wkly 2005 ; 135 : 116-121
15 - Fuhrman C, Données épidémiologiques : mortalité - journée BPCO et travail, 21 décembre
2007
16 - Fuhrman C,. Épidémiologie descriptive de la bronchopneumopathie chronique obstructive
(BPCO) en France. Rev Mal Respir. 2010 févr;27(2):160-8. 2010.
17 - Gosselinck AM: Diaphragmatic breathing reduces efficiency of breathing in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995 ; 151 : 1136-42
18 - Groupe de travail de kinésithérapie, SPLF. Charte du kinésithérapeute participant à la
réhabilitation du patient BPCO [Internet]. www.splf.org; [cited 2014 Jun 29]. Available from:
44
http://www.splf.org/s/IMG/pdf/cahie-des-charges-RR-GTK-0809.pdf
19 - Grippi MA, physiopathologie pulmonaire, du concept à la pratique clinique, Blackwell, 1996
20 - Hernandez MT, results of homebased training program for patient with COPD, chest 2000,
118(1):106-14
21 - Housset B., Réhabilitation respiratoire : une efficacité prouvée, 2012. Available from:
www.bpco-asso.com
22 - Jebrak J. Recommandations et prise en charge de la BPCO en France : les recommandations
sur la prise en charge de la BPCO ne sont pas suivies dans la vraie vie ! Rev Mal Respir 2010;
27:11-28
23 - Landbo C.: Prognostic value of nutritional status in chronic obstructive pulmonary disease Am
J Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 1856-1861
24 - Lanza E. Ingénierie et management d’un protocole destiné à effectuer un état des lieux des
problèmes posés par la BPCO. [Creteil]: parix XII; 2013.
25 - Mador MJ, Bozkanat E.: Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary
disease. Respiratory Research. 2001 May 2;2(4):216.
26 - Maltais F, Leblanc P, Jobin J, Casaburi R : Dysfonction musculaire périphérique dans la
broncho-pneumopathie chronique obstructive. Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 444-53.
27 - Marquis K. : Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body
mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2002
; 166 : 809-813
28 - Ministère de la Santé et des Solidarités. Programme d’actions en faveur de la broncho-
pneumopathie chronique obstructive (BPCO) [Internet]. www.sante.gouv.fr. 2005-2010 [cited 2014
Jun 29]. Available from: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_bpco.pdf
29 - Nici L, Donner C, Wouters T et al. ATS/ERS statement of pulmonary réhabilitation. Am J
Respir Crit Care Med, 2001, 173, 1390-413
30 - Nici L., Raskin J., Rochester C.L., et al. Pulmonary rehabilitation: what we know and what we
need to know - J Cardiopulm Rehabil Prev. 2009 ; 29 : 141-151
31 - Ninot G, Moullec G: Cost-saving effect of supervised exercise associated to COPD self-
management education program. Respir Med. 2011 mars;105(3):377–85
32 - Opdekamp C. et Sergysels R., La kinésithérapie respiratoire dans les pathologies pulmonaires -
Chest physical therapy for pulmonary diseases, Rev Med Brux 2003 ; 4 : A 231-5
33 - Ouksel H. La réhabilitation respiratoire à domicile : données de la littérature, aspects pratiques
et médico-économiques. Rev Mal Respir. 2004;21(4):727–35.
34 - Ouksel H., Quelles explorations fonctionnelles respiratoires avant une réhabilitation
respiratoire ? Revue des Maladies Respiratoires. 2006 - Vol. 23 - N° 5 - p. 505 - - EM|consulte
35 - Pelca D., Installation d’un plateau technique de réentraînement à l’exercice en cabinet de ville
[Internet]. KS, 2005, 458, p. 21-32
36 - Perez T, Serrier P, : BPCO et qualité de vie : impact de la maladie en médecine générale en
France. Revue des Maladies Respiratoires
45
37 - Pratique masseurs-kinésithérapeutes N°3 - mai 2011- www.ameli.fr
38 - Préfaut C, Gautier-Dechaud V: Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary
disease on long term oxygen therapy: role of exercise training. Advances in Cardiopulmonary
Rehabilitation, Ed. Human Kinetic 2000 : 177-86.
39 - Puhan MA, Scharplatz. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may
reduce risk of readmission and mortality – a systematic review. Respir Research, 2005, 6:54 DOI :
10, 1186/ 1465-9921-6-54
40 - Pulmonary rehabilitation-1999. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999
May; 159(5 Pt 1):1666–82.
41 - Raudier, Surpras : Etats des lieux de la RR en médecine générale en Rhones-Alpes, 2012,
www.splf.org
42 - Remy-Neris O : Principales techniques de rééducation et de réadaptation. Savoir prescrire la
masso-kinésithérapie et l'orthophonie, La Revue du Praticien, 2013, 5 : 692-8|
43 - Ries AL, Moser KM : Comparison of isocapnic hyperventilation and walking exercise training
at home in pulmonary rehabilitation. Chest 1986 ; 90 : 285-9.
44 - Roche N. Qualité des soins dans le domaine de la BPCO Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 6S44-16S
45 - Rutschmann O.T., Janssens J.P., Knowledge of guidelines for the management of COPD: a
survey of primary care physicians Respir Med 2004 ; 98 : 932-937
46 - Saint-Marc Philippe, Quelle réhabilitation respiratoire des patients porteurs de BPCO en
pratique libérale ?, Kinésithérapie, la Revue, 2010, 10 : 106 : p 35-39,
47 - SPLF. Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française : Prise en charge
de la BPCO : Définitions, classification, mortalité et facteurs pronostiques, traitement
pharmacologique incluant le sevrage tabacologique dans la réhabilitation du malade atteint de
BPCO ; Revue des Maladies Respiratoires, 2010 juin; 27.
48 - Strijbos JH, Postma DS: A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary
rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD.
A follow up of 18 months. Chest 1996 ; 109 : 366-72
49 - Surpas P.; Pourquoi la réhabilitation respiratoire est-elle si peu prescrite ? Comment y
remédier ? Revue des Maladies Respiratoires - Vol. 27 - N° 1 - p. 5-7 - EM|consulte.
50 - Suavale L. Des phénotypes aux traitements de la BPCO. Revue des Maladies Respiratoires
Actualités. Rev Mal Respir.2011 janv;3, Supplement 1(0):S1-S5
51 - Van Wetering CR et coll, Efficacité à court et long terme d’un programme de réhabilitation
respiratoire à domicile des BPCO, 2009, Thorax 2010 ; 65 : 7-13
52 - Vuillemin A. Comment quantifier l’activité physique dans les maladies respiratoires et utiliser
cette mesure en pratique quotidienne ? Paris, ed Masson 2009 ; 151-161
53 - Wijkstra PJ, Van Altena R: Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary
disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994 ; 7 : 269-73
54 - Wijkstra PJ, Van Den Mark TW: Long term effects of home rehabilitation on physical
performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996 ; 152 :
1234-41
46
55 - www.airplusr.fr [Internet]. [cited 2014 Jun 29].
56 - www.ameli.fr; [Internet]. [cited 2014 Jun 29]. Nomenclature générale des actes professionnels
(NGAP), version 4 août 2013,
57 - www.aquirespi.fr [Internet]. [cited 2014 Jun 29].
47
AANNNNEEXXEESS
AA.. LLee qquueessttiioonnnnaaiirree
48
49
50
51
BB.. LLee ccoommppaarraattiiff ddeess ccaarraaccttéérriissttiiqquueess ddeess kkiinnééssiitthhéérraappeeuutteess vvss «« bboonnss ccootteeuurrss »» vvss
«« mmeemmbbrreess rréésseeaauu »»
Milieu d’exercice Total
n = 95
Bon
coteur
n = 10
Membre
réseau
n = 6
mixte 12,8% 20% 33%
rural 6,4%
urbain 80,9% 80% 66%
Exercice avec collègues ou non Percent
autres kinés 51,6% 60% 50%
autres professionnels 10,5%
exercice avec d'autres kiné et professionnels à la fois 21,1% 20%
seul 16,8% 20% 50%
Département d’exercice Percent
77 33,7% 50% 66%
94 66,3% 50% 33%
Exercice avec spécialité Percent
oui 34,0% 20%
Participation à une formation à la RR Percent
oui 51,6% 70% 100%
Connaissance de l’existence de réseaux Percent
membre 6,3% 50% /
non 49,5% 20% /
oui 44,2% 30% /
Consommation de tabac par les kinésithérapeutes Percent
oui 14,9%
Changement de prise en charge en fonction du
stade BPCO du patient
Percent
oui 89,1% 100% 100%
Patient informé de l’efficacité de la RR d’après le
kinésithérapeute
Percent
oui 63,7% 90% 100%
Moy min Méd Max
Année d’exercice Total 12,4 1 8 42.2
Membres 22 3 22 42
Bons Coteurs 10 1 18 38
Age Total 36,3 23 33 65
Membres 46 29 48.5 65
Bons Coteurs 42 23 43 61
Durée en minute d’une
séance de
kinésithérapie de RR
Total 29,9 10 25,0 90
Membres 75 20 90 90
Bons Coteurs 53 15 53 90
Total
N = 95
Bon coteur
n = 10
Membre
réseau
n = 6
Spécialité des prescripteurs
autre 1,1%
52
les 2 28,4% 40% 50%
médecin généraliste 36,8% 20% 17%
pneumologue 33,7% 40% 33%
Prescription du nombre de séance totale
jamais 3,2% 10% 17%
rarement 2,1%
parfois 20,0% 20% 33%
souvent 74,7% 70% 67%
Prescription de la fréquence des séances par semaine
1 3,9%
2 13,2%
3 82,9% 100% 100%
Prescription en ALD
oui 93,5% 90% 83%
Prescription de la Kinésithérapie respiratoire
jamais 1,1%
rarement 5,3%
parfois 27,4% 20% 17%
souvent 66,3% 80% 83%
Prescription de la Kinésithérapie motrice
jamais 20,0%
rarement 44,2% 50% 50%
parfois 24,2% 10%
souvent 11,6% 20% 50%
Séances terminées par le patient
rarement 5,3%
parfois 20,2% 10% 17%
souvent 74,5% 90% 83%
Série de séances terminées par le patient
rarement 8,5% 0%
parfois 24,5% 44% 33%
souvent 67,0% 56% 67%
Attente des kinésithérapeutes du contenu de la
prescription
de ne pas indiquer le nombre de séances ni les
techniques ni la durée
11,3% 0% 0%
d'indiquer la fréquence des séances 6,3% 0% 0%
indication séparée de kiné respiratoire/renforcement
musculaire/réentrainement à l'effort
25,3% 56% 50%
l'objectif et le diagnostique 41,2% 11% 17%
rien de particulier 16,2% 33% 33%
Attente des kinésithérapeutes des informations
nécessaires de la prescription
antécédent cardio-pulmonaire et traitement habituel 44,6% 33% 17%
constantes au repos (TA,FC,sat, FC cible…) 22,9% 33% 50%
examen complémentaire (dont 22 (95.65%) EFR) 16,9% 11% 0%
information médicale nécessaire 3,6% 0% 0%
n'en ont jamais reçu 9,6% 22% 17%
ou ne se prononcent pas 2,4% 11% 17%
Demande de test d’effort
non 2,1% 0% 0%
oui, obligatoirement 22,6% 30% 17%
oui, si possible 75,3% 70% 83%
Modulation du flux expiratoire (AFE) 90,5% 100% 100%
53
Technique d'expiration lente glotte ouverte en
laterodecubitus
49,5% 40% 33%
Enseignement de la respiration diaphragmatique 93,7% 100% 100%
Enseignement de la pression positive à la bouche 61,0% 70% 83%
Enseignement de la position de récupération de
souffle
54,7% 60% 50%
Vérification de l'utilisation correcte des sprays /
aérosols
86,3% 70% 83%
Réalisation de vibrations externes / percussions /
oscillations
25,8% 20% 17%
Réalisation d'un drainage bronchique systématique 72,6% 60% 67%
Réalisation d'un réentraînement à l'effort
(endurance)
66,3% 90% 100%
Réalisation d'un réentraînement musculaire des
membres inf.
64,2% 90% 100%
Réalisation d'un réentraînement musculaire d'autres
muscles
59,6% 90% 100%
Réalisation d'un réentraînement musculaire
respiratoire
69,5% 60% 83%
Réalisation de gymnastique globale 74,5% 90% 100%
Réalisation de traitements de groupe 5,3% 10% 17%
RR perçue comme rentable financièrement 40,7% 25% 17%
RR perçue comme rentable pour le patient 97,8% 100% 100%
RR perçue comme risquée 10,9% 10% 0%
Perception d’un manque de formation à la
kinésithérapie
69,9% 40% 0%
Perception qu’une meilleure tarification améliorerait
la prise en charge du patient
84,4% 100% 100%
Perception que la RR ne corresponde pas à l’image
du métier de kinésithérapeute
14,8% 14% 0%
Perception que la place du kinésithérapeute est dans
le désencombrement au cours d’exacerbation
98,9% 100% 100%
Perception que la place du kinésithérapeute est dans
le réentraînement à l’effort
85,3% 90% 100%
Perception que la place du kinésithérapeute est dans
le maintien des acquis
70,5% 70% 83%
Perception que la place du kinésithérapeute est dans
d’autres actions
43,2% 60% 50%
amélioration de la qualité de vie et actes de la vie
quotidienne
5,00%
éducation et règles hygiéno-diététique 50,00% 33% 70%
soutien psychologique 25,00% 50% 33%
suivi et surveillance de l'état général 20,00% 17%
Perception d’une gêne vis-à-vis des autres patients 17.9% 20% 17%
autre 17,65%
bruit / expectoration / toux 70,59% 100% 100%
secret médical 11,76%
54
55
2014
LAFOSSE Rémi
Dr DUMAY Christian
Outpatient physical therapy as part of pulmonary rehabilitation (PR) in
the management of primary care patients with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD)
Introduction
COPD is a major public health issue. The physical therapist has an important place in
primary care. The PR is a major element of support. It is beneficial for the patient regardless
of the place of its execution (ambulatory and in hospital). Despite evidence of its
effectiveness, it is not yet sufficiently widespread.
The objective was to explore the practices, expectations, experiences and needs of city
physiotherapists to achieve a state of management in the context of outpatient PR in patients
with COPD in the Val -de-Marne and Seine-et-Marne.
Method
An endorsed questionnaire developed by physiotherapists and doctors (general practitioners
and lung-therapist), sent to 166 ambulatory physiotherapists, included a section collecting the
profile of the physiotherapist and the characteristics of patients, prescription and
physiotherapy carried out while a second component collecting expectations
physiotherapists.
Results
95 usable questionnaires were collected. Chest physical therapy was predominantly
prescribed (90%) while musculoskeletal physiotherapy remained in minority (36%).
Physiotherapists were mainly waiting from the prescriber a diagnosis and objectives (45%)
as well as details of pulmonary rehabilitation, muscle rehabilitation or exercise (25%).
Recommended follow-up was not done in 71% of cases. 59% of physiotherapists believed
that pulmonary rehabilitation was not financially viable and 84% thank that better pricing
would improve the care of patients. It appeared that only 12% of physiotherapists correctly
rated the acts of PR.
Discussion
The first obstacle to the rehabilitation cited by physiotherapists was the lack of cost-
effectiveness while 88% of physiotherapists would underrate their care. The second major
obstacle was the lack of prescriptions or their non-compliance with recommendations.
Physical therapy in COPD seemed insufficiently practiced when it was actually practicable.
Mots Clefs :
- chronic obstructive pulmonary disease
- physical therapy specialty
- rehabilitation
- Respiratory Physiological Processes
- ambulatory care
U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX
56
Année : 2014
Auteur : LAFOSSE Rémi
Directeur de thèse : Dr DUMAY Christian
Kinésithérapie ambulatoire dans le cadre de la réhabilitation respiratoire
(RR) dans la prise en charge en soins primaires des patients souffrant de
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Introduction
La BPCO représente un enjeu de santé publique. La kinésithérapie de la RR constitue un
élément majeur de la prise en charge. Elle est bénéfique pour le patient quelque soit le lieu de
sa réalisation (ambulatoire et hôpital). Pourtant elle n’est pas encore suffisamment diffusée
malgré son efficacité prouvée.
L’objectif était d’explorer les pratiques, les attentes et les besoins des kinésithérapeutes en
cabinet pour réaliser un état des lieux de la prise en charge dans le cadre de la RR des
patients atteints de BPCO dans le Val-de-Marne et Seine-et-Marne
Méthode
Un questionnaire validé, élaboré par des kinésithérapeutes et médecins (généralistes et
pneumologue-rééducateur), envoyé à 166 kinésithérapeutes libéraux, recueillait le profil du
kinésithérapeute, les caractéristiques des patients, de la prescription et de la kinésithérapie
réalisée puis des attentes des kinésithérapeutes
Résultats
95 questionnaires exploitables furent recueillis. La kinésithérapie respiratoire était prescrite
majoritairement (90%) alors que la kinésithérapie motrice restait minoritaire (36%).
Le suivi recommandé n’était pas fait dans 71% des cas. 59% des kinésithérapeutes pensaient
que la RR n’était pas rentable financièrement et 84% pensaient qu'une meilleure tarification
améliorerait la prise en charge des patients. Mais seulement 12% des kinésithérapeutes
cotaient correctement les actes de la RR
Discussion
Le premier obstacle à la RR cité était le manque de rentabilité financière mais 88% des kinés
sous-coteraient leurs soins. Le second frein principal concernait le manque de prescription ou
sa non-conformité aux recommandations.
La kinésithérapie dans la BPCO semblait insuffisamment pratiquée mais majoritairement
praticable
Mots Clefs :
- Broncho-pneumopathie chronique obstructive
- Kinésithérapie (spécialité)
- rééducation et réadaptation
- processus physiologiques respiratoires
- soins ambulatoires
U.F.R. : 8, Rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX