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UNIVERSITA’ DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^ DIR.: PROF. D. F. D’AMICO UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICA DIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO. LA LASER-TERAPIA DELL’ESOFAGO DI BARRETT. NORBERTO L. POLESE L. - PowerPoint PPT Presentation
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UNIVERSITA’ DI PADOVA UNIVERSITA’ DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE
SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO
UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO
UNIVERSITA’ DI PADOVA UNIVERSITA’ DI PADOVA
DIPARTIMENTO DI SCIENZEDIPARTIMENTO DI SCIENZE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE CHIRURGICHE E GASTROENTEROLOGICHE
SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^SEZIONE DI CLINICA CHIRURGICA 1^DIR.: PROF. D. F. D’AMICODIR.: PROF. D. F. D’AMICO
UNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICAUNITA’ OPERATIVA DI ENDOSCOPIA CHIRURGICADIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTODIRIGENTE RESPONSABILE: PROF. L. NORBERTO
LA LASER-TERAPIA LA LASER-TERAPIA DELL’ESOFAGO DI BARRETTDELL’ESOFAGO DI BARRETT
LA LASER-TERAPIA LA LASER-TERAPIA DELL’ESOFAGO DI BARRETTDELL’ESOFAGO DI BARRETT
• NORBERTO L.
• POLESE L.
• ANGRIMAN I.
• ERROI F.
• NERI D.
• DONADI M.
• PAGANO D.
• SCARPA M.
• RUFFOLO C.
• FREGO M.
• D’AMICO D. F.
TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTRATTAMENTITRATTAMENTI
• CHIRURGIA:CHIRURGIA: - Plastica anti reflusso - Plastica anti reflusso riduce rischio progressione metaplasia riduce rischio progressione metaplasia - EGP - EGP per degenerazione ad HGD ed ADK per degenerazione ad HGD ed ADK
• TERAPIA FARMACOLOGICA:TERAPIA FARMACOLOGICA: - PPI - PPI agisce solo sui sintomi e sull’esofagite agisce solo sui sintomi e sull’esofagite
• ENDOSCOPIA:ENDOSCOPIA: - Plastiche anti-reflusso- Plastiche anti-reflusso -- Ablazione di metaplasia e displasia Ablazione di metaplasia e displasia
TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTTERAPIA ESOFAGO DI BARRETT METODICHE ENDOSCOPICHE ABLATIVEMETODICHE ENDOSCOPICHE ABLATIVE
• MucosectomiaMucosectomia• PDTPDT• APCAPC• RadiofrequenzaRadiofrequenza• CrioterapiaCrioterapia• LegaturaLegatura• Laser di potenzaLaser di potenza
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
MUCOSECTOMIA DIATERMICAMUCOSECTOMIA DIATERMICA
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
MUCOSECTOMIA DIATERMICAMUCOSECTOMIA DIATERMICA
• Indicata in presenza di displasia di alto grado (HGD) o di degenerazione Indicata in presenza di displasia di alto grado (HGD) o di degenerazione neoplastica in paz. non operabilineoplastica in paz. non operabili
• Possibilità di complicanze: - Perforazioni Possibilità di complicanze: - Perforazioni
- Emorragie - Emorragie - Stenosi - Stenosi
May A. et al. - European J Gastroenterol.& Hepatol. 2002May A. et al. - European J Gastroenterol.& Hepatol. 2002
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
LIMITI DELLA TERAPIA LIMITI DELLA TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICAABLATIVA ENDOSCOPICA
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
LIMITI DELLA TERAPIA LIMITI DELLA TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICAABLATIVA ENDOSCOPICA
• PERSISITENZA METAPLASIA INTESTINALEPERSISITENZA METAPLASIA INTESTINALE
• DEGENERAZIONE ADENOCADEGENERAZIONE ADENOCA (sotto all’epitelio squamoso rigenerato)(sotto all’epitelio squamoso rigenerato)
IMPORTANZA DELLA PROFONDITA’ D’AZIONEIMPORTANZA DELLA PROFONDITA’ D’AZIONE
• RECIDIVA EPITELIO METAPLASICO INTESTINALE:RECIDIVA EPITELIO METAPLASICO INTESTINALE: - associazione di Plastica antireflusso o di Terapia - associazione di Plastica antireflusso o di Terapia medicamedica
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
TERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVATERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVA
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
TERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVATERAPIA ENDOSCOPICA ABLATIVA
• LASER DI POTENZALASER DI POTENZA ( Nd:YAG e DIODI ): ( Nd:YAG e DIODI ): - Penetrazione tissutale: - Penetrazione tissutale: 5 - 6 mm 5 - 6 mm
• A. P. C.A. P. C.: : - Penetrazione tissutale: 1 - 3 mm - Penetrazione tissutale: 1 - 3 mm Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
ARGON PLASMA COAGULATION ARGON PLASMA COAGULATION (A.P.C.)(A.P.C.)
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
ARGON PLASMA COAGULATION ARGON PLASMA COAGULATION (A.P.C.)(A.P.C.)
• Ablazione superficiale: Penetrazione tissutale: 1 mm Ablazione superficiale: Penetrazione tissutale: 1 mm
• Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa: 30% Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa: 30%
Byrne J.P. et al - Am. J. Gastroenterol. 1998Byrne J.P. et al - Am. J. Gastroenterol. 1998
• Recidiva della metaplasia intestinale: 62 % Recidiva della metaplasia intestinale: 62 % (dopo 3 anni) (dopo 3 anni)
Van Laethem J.L. et al. - Gut 2000Van Laethem J.L. et al. - Gut 2000
ESOFAGO DI BARRETT: ESOFAGO DI BARRETT:
CONCLUSIONI CONCLUSIONI APCAPCESOFAGO DI BARRETT: ESOFAGO DI BARRETT:
CONCLUSIONI CONCLUSIONI APCAPC
• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:LASER DI POTENZA: - - MAGGIORE DIFFUSIONE MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE - RIDOTTE COMPLICANZECOMPLICANZE
• INDICAZIONI PRIORITARIE:INDICAZIONI PRIORITARIE: - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI - LESIONI SANGUINANTISANGUINANTI
• APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI APPARECCHIATURA MENO COSTOSA E MENO POTENTE RISPETTO AI LASER DI POTENZA:LASER DI POTENZA: - - MAGGIORE DIFFUSIONE MAGGIORE DIFFUSIONE - RIDOTTE - RIDOTTE COMPLICANZECOMPLICANZE
• INDICAZIONI PRIORITARIE:INDICAZIONI PRIORITARIE: - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI SUPERFICIALI - LESIONI - LESIONI SANGUINANTISANGUINANTI
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
PHOTO-DYNAMIC THERAPY PHOTO-DYNAMIC THERAPY ( P.D.T.)( P.D.T.)
ESOFAGO DI BARRETT:ESOFAGO DI BARRETT:
PHOTO-DYNAMIC THERAPY PHOTO-DYNAMIC THERAPY ( P.D.T.)( P.D.T.)
• Ablazione completa: 36-43% Ablazione completa: 36-43%
• Penetrazione tissutale superficiale: 2 mm Penetrazione tissutale superficiale: 2 mm • Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa con possibilità di Persistenza metaplasia intestinale sottosquamosa con possibilità di
degenerazione adenocarcinomatosa: 5% degenerazione adenocarcinomatosa: 5%
• Complicanze: stenosi ( 12-35 % ) e fotosensibilizzazione Complicanze: stenosi ( 12-35 % ) e fotosensibilizzazione Overholt B.F. et al. - Gastontest. Endosc. 1999Overholt B.F. et al. - Gastontest. Endosc. 1999
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^CLINICA CHIRURGICA 1^
PADOVAPADOVAAgosto 1997 - Agosto 2007Agosto 1997 - Agosto 2007
• Pazienti trattatiPazienti trattati 2222
• M/FM/F 19/319/3
• Età mediaEtà media 56 aa56 aa
• RangeRange 32-73 aa32-73 aa
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTCLINICA CHIRURGICA 1^CLINICA CHIRURGICA 1^
PADOVAPADOVAAgosto 1997-Agosto 2007Agosto 1997-Agosto 2007
ESAME ISTOLOGICOESAME ISTOLOGICO
• Metaplasia Intestinale ( MI )Metaplasia Intestinale ( MI ) 1616
• Indefinito per NINIndefinito per NIN 1 1
• NIN basso gradoNIN basso grado 3 3
• NIN alto gradoNIN alto grado 2 2
TotaleTotale 22 22
LASER TERAPIA ESOFAGO DI LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTBARRETT
NIN ALTO GRADONIN ALTO GRADO
• BIOPSIE ripetute: 4 per ogni cmBIOPSIE ripetute: 4 per ogni cm
• ECO-ENDOSCOPIA per T e NECO-ENDOSCOPIA per T e N
• VALUTAZIONE per intervento chirurgicoVALUTAZIONE per intervento chirurgico
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTCLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVACLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA
TIPO ENDOSCOPICO DI LESIONETIPO ENDOSCOPICO DI LESIONE
• CIRCONFERENZIALECIRCONFERENZIALE 99
• CON ISOLECON ISOLE 99
• A FIAMMA A FIAMMA 44
TOTALETOTALE 22 22
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVAESTENSIONE ENDOSCOPICA DI LESIONEESTENSIONE ENDOSCOPICA DI LESIONE
• Lunghezza media metaplasiaLunghezza media metaplasia 3,6 cm 3,6 cm
• RangeRange 1-12 cm 1-12 cm
• Long ( Long ( 3 cm ) 3 cm ) 13 paz 13 paz
• Short ( < 3 cm )Short ( < 3 cm ) 9 paz 9 paz
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVACLINICA CHIRURGICA 1^ - PADOVA
INTERVENTI PRECEDENTIINTERVENTI PRECEDENTI
• Plastica anti reflusso(Nissen Rossetti)Plastica anti reflusso(Nissen Rossetti) 7 7
• Billroth 2 ( per ulcera peptica ) 1Billroth 2 ( per ulcera peptica ) 1
• EGPEGP (Adenok su BE T1m)(Adenok su BE T1m) 1 1
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
MATERIALI• LASER :LASER : - aa 1997-99 - aa 1997-99 Nd : YAG laser (MBB)Nd : YAG laser (MBB) - aa 2000-2007 Laser a diodi (Dornier)- aa 2000-2007 Laser a diodi (Dornier) - Fibre non a contatto- Fibre non a contatto
• ENDOSCOPI :ENDOSCOPI : - Video-endoscopi foto-schermati (Olympus)- Video-endoscopi foto-schermati (Olympus) - Endoscopi a fibre ottiche testa bianca (Olympus)- Endoscopi a fibre ottiche testa bianca (Olympus)
ESOFAGO DI BARRETT ESOFAGO DI BARRETT
MATERIALI LASER-TERAPIAMATERIALI LASER-TERAPIA
ESOFAGO DI BARRETT ESOFAGO DI BARRETT
MATERIALI LASER-TERAPIAMATERIALI LASER-TERAPIA
• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - Lunghezza d’onda 1064 nm - Lunghezza d’onda 1064 nm
- Potenza massima 100 watts- Potenza massima 100 watts
• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - Lunghezza d’onda 940 nm- Lunghezza d’onda 940 nm - Potenza massima 60 watts- Potenza massima 60 watts
• LASER Nd:YAG MBB Medilas 2:LASER Nd:YAG MBB Medilas 2: - Lunghezza d’onda 1064 nm - Lunghezza d’onda 1064 nm
- Potenza massima 100 watts- Potenza massima 100 watts
• LASER a DIODI DORNIER Medilas D:LASER a DIODI DORNIER Medilas D: - Lunghezza d’onda 940 nm- Lunghezza d’onda 940 nm - Potenza massima 60 watts- Potenza massima 60 watts
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
METODOMETODO • Regime ambulatorialeRegime ambulatoriale• Anestesia locale Xylocaina sprayAnestesia locale Xylocaina spray• Sedazione con PropofolSedazione con Propofol• Terapia con Inibitori di pompa Terapia con Inibitori di pompa (eccetto portatori di Plastica anti-reflusso)(eccetto portatori di Plastica anti-reflusso)• Metodo retrogrado gastro-oraleMetodo retrogrado gastro-orale• Distanza fibra-parete 1 cmDistanza fibra-parete 1 cm• Sbiancamento della mucosaSbiancamento della mucosa
1
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
METODOMETODO
SEDUTESEDUTE• HGD:HGD: mensili x 3 mesi, mensili x 3 mesi, poi ogni 3 mesi x 1 annopoi ogni 3 mesi x 1 anno
• LGD, MI:LGD, MI: ogni 3 mesi x 1 anno, ogni 3 mesi x 1 anno, poi ogni 6 mesi fino a eradicazionepoi ogni 6 mesi fino a eradicazione
• FOLLOW-UP:FOLLOW-UP: ogni anno ogni anno
• BIOPSIE: ogni cm ai 4 quadrantiBIOPSIE: ogni cm ai 4 quadranti
1
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTClinica Chirurgica 1^ - PadovaClinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATIRISULTATI• Numero sedute laser totaliNumero sedute laser totali 174 174
• Media sedute/pazMedia sedute/paz 8 8
• Media sedute/ cmMedia sedute/ cm 2,8 2,8
• Media J/ sedutaMedia J/ seduta 1331±856 1331±856
• Media J/ cm / sedutaMedia J/ cm / seduta 503503
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTClinica Chirurgica 1^ - PadovaClinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATIRISULTATI
• COMPLICANZE : 0 %COMPLICANZE : 0 %
• TOLLERABILITA’ : ottima :TOLLERABILITA’ : ottima :
- 1 caso di bruciore retrosternale per 24 ore (5 %)- 1 caso di bruciore retrosternale per 24 ore (5 %)
• APPLICABILITA’ :APPLICABILITA’ : 100 % 100 %
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTClinica Chirurgica 1^ - PadovaClinica Chirurgica 1^ - Padova
RISULTATIRISULTATI
Lunghezza metaplasia pre-terapia 3,6 ± 2,68 cmLunghezza metaplasia pre-terapia 3,6 ± 2,68 cm
Lunghezza dopo terapia 0,8 ± 1,38 (p<0,0001)Lunghezza dopo terapia 0,8 ± 1,38 (p<0,0001)
Guarigione completa 13/22 (60 %)Guarigione completa 13/22 (60 %)
(Conferma istologica)(Conferma istologica)
Riduzione media area metaplasica 82 % Riduzione media area metaplasica 82 %
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATIRISULTATI
FATTORI DETERMINANTIFATTORI DETERMINANTI
IL SUCCESSO TERAPEUTICOIL SUCCESSO TERAPEUTICO
% Ablazione% Ablazione
• Short BarrettShort Barrett 93 ± 13 93 ± 13
• Long Barrett Long Barrett 73 ± 28 ( p = 0,06 ) 73 ± 28 ( p = 0,06 )
• > 3 sed/cm> 3 sed/cm 94 ± 12 94 ± 12
• < 3 sed/cm< 3 sed/cm 69 ± 28 ( p < 0,01 ) 69 ± 28 ( p < 0,01 )
Migliori risultati nelle forme Migliori risultati nelle forme di short Barrett (<3 cm)di short Barrett (<3 cm)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% a
bla
zio
ne
en
do
sc
op
ica
Short Long
P=0,06
Risultato soddisfacente con almeno Risultato soddisfacente con almeno 3 sedute di laser per 1 cm di 3 sedute di laser per 1 cm di
estensione in lunghezzaestensione in lunghezza
0
20
40
60
80
100
120
% a
bla
zio
ne
end
osc
op
ica
<3 sed/cm 3 sed/cm
P<0,01
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATI
FATTORI NON DETERMINANTIFATTORI NON DETERMINANTI
• INTERVENTO diINTERVENTO di Plastica anti reflusso Plastica anti reflusso vsvs PPI PPI
• ETA’ETA’
• SESSOSESSO
ESOFAGO DI BARRETTESOFAGO DI BARRETTEFFICACIA LASER-TERAPIAEFFICACIA LASER-TERAPIA
0
20
40
60
80
100
% B
E a
bla
tio
n
PPIAntireflux
surgery
P=n.s.
Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354Norberto L, Polese L, et al. World J Surg. 2004;28:350-354
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
RISULTATI ISTOLOGICIRISULTATI ISTOLOGICI
( Follow-up medio 52 mesi, Range 7 - 115 mesi ) ( Follow-up medio 52 mesi, Range 7 - 115 mesi )
• Guarigione displasiaGuarigione displasia 6/6 ( 100 % ) 6/6 ( 100 % )
• Guarigione MIGuarigione MI 13/22 ( 60 % ) 13/22 ( 60 % )
• Recidiva Recidiva MI MI 1/13 ( 7,7 % ) a 6 aa 1/13 ( 7,7 % ) a 6 aa
• Progressione di malattia 0/22 ( 0 % )Progressione di malattia 0/22 ( 0 % )
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CONCLUSIONICONCLUSIONI
VANTAGGIVANTAGGI
• Metodica sicura Metodica sicura senza complicanze senza complicanze
• Ben tollerataBen tollerata
• Guarigione 100 % displasia ( 6/6 )Guarigione 100 % displasia ( 6/6 )
• No progressione di malattia ( 0 % )No progressione di malattia ( 0 % )
LASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETTLASER TERAPIA ESOFAGO DI BARRETT
CONCLUSIONICONCLUSIONI
LIMITILIMITI
• Mancanza di materiale per es. istologico completoMancanza di materiale per es. istologico completo
• Guarigione completa MI 60 %Guarigione completa MI 60 %
( Riduzione media dell’area metaplasica 82 % )( Riduzione media dell’area metaplasica 82 % )
• Recidiva MI 7,7 %Recidiva MI 7,7 %