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La malattia renale
XXII Seminario Nazionale A.N.T.E.
Riccione, 31 marzo
Dott. Maurizio GallieniDott. Maurizio Gallieni
Dott.sa Maria Paparella
U.O. Nefrologia
Ospedale San Carlo Borromeo. Milano
La malattia renale cronica
XXII Seminario Nazionale A.N.T.E.
marzo – 2 aprile 2014
Dott. Maurizio GallieniDott. Maurizio Gallieni
Dott.sa Maria Paparella
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale San Carlo Borromeo. Milano
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
Malattia Renale Cronica (MRC)
oo
Chronic Kidney Disease (CKD)
è in costante aumento in Italia e nel resto del
mondo
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
MRCMRCper la sua complessità per la sua complessità per la sua complessità per la sua complessità comporta un elevato comporta un elevato carico assistenziale carico assistenziale
con conseguenti con conseguenti
ripercussioni ripercussioni sociosocio
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
con conseguenti con conseguenti rilevanti rilevanti
ripercussioni ripercussioni sociosocio--economicheeconomiche
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
principale indicatore di principale indicatore di
Velocità di Filtrazione Glomerulare (O
Glomerular Filtration
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
principale indicatore di funzione renale principale indicatore di funzione renale
Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG)O
Filtration Rate (GFR)
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
numerose formule propostenumerose formule proposte
per la stima della
VFG O
Epidemiologia e fattori di rischiodella
Malattia Renale Cronica
numerose formule propostenumerose formule proposte
per la stima della
O GFR
MDRD e CKDentrambe valide per la stima di VFG < 60 ml/min per 1,73 m
MDRD(Modification of Diet
Limite: non validata per stime di VFG nel range normale
includeva soggetti con VFG
CKDCKD(Chronic Kidney Disease Epidemiology
attualmente la formula più accreditataVantaggio:
più accurata nella determinazione della VFG in soggetti con filtrato > 60 ml/min per 1,73 mquanto lo studio CKD-EPI includeva soggetti con e senza MRC
MDRD e CKDusate preferenzialmente con metodo IDMS (isotope
determinazione della creatinina
MDRD e CKD-EPIentrambe valide per la stima di VFG < 60 ml/min per 1,73 m2
MDRDDiet in Renal Disease)Limite: normale-alto, in quanto lo studio MDRD non
includeva soggetti con VFG ≥ 90 ml/min per 1,73 m2
CKD-EPICKD-EPIEpidemiology Collaboration)
attualmente la formula più accreditataVantaggio:
più accurata nella determinazione della VFG in soggetti con filtrato > 60 ml/min per 1,73 m2 in EPI includeva soggetti con e senza MRC
MDRD e CKD-EPIusate preferenzialmente con metodo IDMS (isotope dilution mass spectroscopy) che strandardizza la
determinazione della creatinina sierica
definizione e classificazione
proposta
confermataconfermata
rifinita in vari documenti di cui l’ultimo nel 2011 (3)
adottata su scala mondiale
• 1. National Kidney Foundationkidney disease. Am J
• 2. Levey AS et al. Definitionfrom Kidney Disease:
• 3. Levey AS et al. TheKDIGO Controversies
classificazione MRC
proposta da NKF-KDOQI nel 2002 (1)
confermata da KDIGO nel 2004 (2)confermata da KDIGO nel 2004 (2)
rifinita in vari documenti di cui l’ultimo nel 2011 (3)
adottata su scala mondiale
Foundation: K/DOQI. Definition and classification of stages of chronicKidney Dis 39: S46-S75, 2002
Definition and classification of chronic kidney disease: a position statementImproving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100
The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: aConference report. Kidney Int 2011; 80 (1):17-28
definizione MRC
danno renale con o senza riduzione della VFGo riduzione della VFG < 60 ml/min per 1.73 m
indipendentemente dalla patologia renale,per ≥ 3 mesi
indicatori di danno renale:
• anomalie urinarie (proteinuria, albuminuria,
ematuria)
• reperti patologici renali alle tecniche di
diagnostica per immagini
definizione MRC
danno renale con o senza riduzione della VFGo riduzione della VFG < 60 ml/min per 1.73 m2
indipendentemente dalla patologia renale,≥ 3 mesi
(proteinuria, albuminuria,
reperti patologici renali alle tecniche di
diagnostica per immagini (ecografia, TC, RMN)
classificazione MRC in 5 stadi
VFG ≥90 ml/min/1,73 m2
120Stadio 1Stadio 1
danno renale con VFG
normale o aumentato
ml/min/1,73 m2
VFG 60-89 ml/min/1,73 m2
90
60
Stadio 2Stadio 2
danno renale con VFG
lievemente ridotto
classificazione MRC in 5 stadi
VFG <15 ml/min/1,73 m2
Stadio 5Stadio 5
insufficienza renale o dialisi
Stadio 4Stadio 4
severa riduzione VFG
0
VFG 15-29 ml/min/1,73 m2
VFG 30-59 ml/min/1,73 m2
30
Stadio 3Stadio 3
moderata riduzione VFG
Definizione e classificazione di MRC
in 5 stadi
due caratteristiche sostanziali
facile applicabilità
sono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRCsono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRC
(creatinina serica e proteinuria
trasversalitàapplicabile a qualsiasi tipo di MRC
indipendentemente dalla patologia renale
strumento ormai globalmente riconosciuto, facilmente applicabile in studi di vasta scala e largamente diffuso
nella pratica clinica
e classificazione di MRC
in 5 stadi
due caratteristiche sostanziali
facile applicabilità
sono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRCsono sufficienti due parametri per determinare la presenza di MRC
(creatinina serica e proteinuria-albuminuria)
trasversalitàapplicabile a qualsiasi tipo di MRC
indipendentemente dalla patologia renale
strumento ormai globalmente riconosciuto, facilmente applicabile in studi di vasta scala e largamente diffuso
nella pratica clinica
La prevalenza di MRC,
in particolare MRC stadio 3, aumenta
con il progredire dell’età ed è associata alla con il progredire dell’età ed è associata alla presenza di fattori di rischio, quali diabete,
ipertensione e malattia cardiovascolare
prevalenza di MRC,
in particolare MRC stadio 3, aumenta
con il progredire dell’età ed è associata alla con il progredire dell’età ed è associata alla presenza di fattori di rischio, quali diabete,
ipertensione e malattia cardiovascolare
Longitudinal follow-up and outcomeschronic kidney disease in a large
Keith DS et al. Arch Intern Med. 2004; 164 (6): 659
(n° 27 998
nei soggetti con MRC proteinurica stadiolunga il rischio di progressione della
outcomes among a population withlarge managed care organization
Keith DS et al. Arch Intern Med. 2004; 164 (6): 659-663
27 998 soggetti )
stadio 2 – 3, la mortalità supera di grandella MRC durante un FU medio di 3 anni
National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease.Early identification and management of chronic kidney diseasein adult in primary and secondary care. NICE, London, 2008
nel 2005 prevalenza MRC stadio
National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease.Early identification and management of chronic kidney diseasein adult in primary and secondary care. NICE, London, 2008
stadio 3-5: 8,5% (campione di n° 162 113)
in un FU medio di 5,5 in un FU medio di 5,5
anni, il rischio di morte
cardiovascolare supera
il rischio di
progressione della MRC
stadio 3-5 in
insufficienza renale
terminale
Identificazione, prevenzionee gestione della malattia renale
cronica nell’adulto e gestione della malattia renalecronica nell’adulto
linea guida 23Data di pubblicazione: gennaio 2012Data di aggiornamento: gennaio 2015
Italia Italia scarsità di dati, tanto che il rapporto ISTAT del 02/03/2007 (condizioni di salute, fattori di
rischio e ricorso ai servizi sanitari del 2005) non citava in alcun passaggio le rilevanti ripercussioni sanitarie connesse alla MRC
linee guida 23
stimano una prevalenza di MRC del 13%
ossia 1 individuo ogni 7 ha una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla
norma
Identificazione, prevenzionee gestione della malattia renale
cronica nell’adulto e gestione della malattia renalecronica nell’adulto
linea guida 23Data di pubblicazione: gennaio 2012Data di aggiornamento: gennaio 2015
Italia Italia scarsità di dati, tanto che il rapporto ISTAT del 02/03/2007 (condizioni di salute, fattori di
rischio e ricorso ai servizi sanitari del 2005) non citava in alcun passaggio le rilevanti ripercussioni sanitarie connesse alla MRC
linee guida 23
stimano una prevalenza di MRC del 13%
ossia 1 individuo ogni 7 ha una funzione renale (espressa come filtrato glomerulare) dimezzata o più che dimezzata rispetto alla
norma
LOMBARDIADecreto n° 1075 del 12/02/2013 Regione Lombardia
la prevalenza di MRC si pone trala prevalenza di MRC si pone tra
800.000 e 1.000.000 di persone
la prevalenza dei soggetti trattati con dialisi è
726 per milione di popolazione
(7100 soggetti)
LOMBARDIA1075 del 12/02/2013 Regione Lombardia
la prevalenza di MRC si pone trala prevalenza di MRC si pone tra
800.000 e 1.000.000 di persone
la prevalenza dei soggetti trattati con dialisi è
726 per milione di popolazione
(7100 soggetti)
Gambaro G, Yabarek T et al. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES.
Clin J Am Soc Nephrol
(n° 3629 soggetti
T et al. Prevalence of CKD in northeastern Italy: results of the INCIPE study and comparison with NHANES.
Nephrol 2010;5(11):1946-53
soggetti di età ≥ 40 anni)
Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto
G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21
prevalenza 750 soggetti per milione di popolazione nel 2011
(+ 3,8% su base annua)
al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto
2012; 29 (S58): S21-S26
età all’ingresso in dialisi
nel 2011
(+ 3,8% su base annua)
Limido A et al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto
G Ital Nefrol 2012; 29 (S58): S21
al. Come cambia la popolazione uremica nel Registro Nazionale di Dialisi e Trapianto
2012; 29 (S58): S21-S26
Una ridotta funzione renaleè un fattore di rischio cardiovascolare indipendente?
Possiamo affermare che
una compromissione della funzione renale è
fattore di rischio cardiovascolare indipendente
La compromissione della funzione renale, anche lieve
aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento per i noti fattori di rischio cardiovascolare.
La compromissione della funzione renale è un fattore prognostico negativo più significativo degli indici sfavorevoli di funzionalità
cardiaca (scompenso cardiaco, un pregresso IMA, ecc.). Il rischio cardiovascolare aumenta dal 22 al 58% nei soggetti con filtrato
glomerulare < 60 ml/min rispetto ai soggetti
con filtrato glomerulare > 60 ml/min e ciò indipendentemente dalla presenza di altri fattori noti di rischio cardiovascolare
Una ridotta funzione renaleè un fattore di rischio cardiovascolare indipendente?
Possiamo affermare che
una compromissione della funzione renale è
fattore di rischio cardiovascolare indipendente
La compromissione della funzione renale, anche lieve
aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento aumenta il rischio di morte cardiovascolare anche dopo aggiustamento per i noti fattori di rischio cardiovascolare.
La compromissione della funzione renale è un fattore prognostico negativo più significativo degli indici sfavorevoli di funzionalità
cardiaca (scompenso cardiaco, un pregresso IMA, ecc.). Il rischio cardiovascolare aumenta dal 22 al 58% nei soggetti con filtrato
glomerulare < 60 ml/min rispetto ai soggetti
con filtrato glomerulare > 60 ml/min e ciò indipendentemente dalla presenza di altri fattori noti di rischio cardiovascolare
Albuminuria è fattore di rischio indipendente
per morbilità e mortalità da malattia cardiovascolare
L’albuminuria è considerata sempre più un
Il rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica
Il rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica
Perché l’albuminuria è considerata un fattore di rischio cardiovascolare?
Si ipotizza che l’albuminuria sia l’espressione renale di una generalizzata disfunzione endoteliale (alterata sintesi di ossido nitrico?, attivazione di
processi infiammatori e coagulativi?, asse Renina vascolare che rappresenta l’anello di congiunzione fra nefropatia e
complicanze cardiovascolari
Albuminuria è fattore di rischio indipendente
per morbilità e mortalità da malattia cardiovascolare
L’albuminuria è considerata sempre più un marker di malattia cardiovascolare
rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica
rischio di eventi cardiovascolari è analogo in soggetti senza MRC e soggetti con MRC stadio 3 non albuminurica
Perché l’albuminuria è considerata un fattore di rischio cardiovascolare?
ipotizza che l’albuminuria sia l’espressione renale di una generalizzata disfunzione endoteliale (alterata sintesi di ossido nitrico?, attivazione di
processi infiammatori e coagulativi?, asse Renina –Angiotensina?) e danno vascolare che rappresenta l’anello di congiunzione fra nefropatia e
complicanze cardiovascolari
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney
Kidney International Supplements 3, 19
KDIGO 2012 for the Evaluation and Management ofKidney Disease
Kidney International Supplements 3, 19-62 (January 2013)
La malattia renale
Criteri diagnostici
La malattia renale cronica
diagnostici
Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012
Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012
Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012
Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012
Linee guida KDIGO 2012Linee guida KDIGO 2012
Linee guida KDIGO 2012
Guide to frequency of monitoring by
GFR and albuminuria categories
Linee guida KDIGO 2012
Guide to frequency of monitoring by
GFR and albuminuria categories
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
ESAMI DI 1°
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
ESAMI DI 1
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
Ricerca la presenza di eventuali
elementi patologici; rivela alterazioni
renali o delle vie urinarie
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
Ricerca la presenza di eventuali
elementi patologici; rivela alterazioni
renali o delle vie urinarie
QUALE URINA ?
A) Non la prima minzione del mattino
(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o
alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore
(per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale
glucosio e, fermentando, alterino il pH)
C) Preferibile lavare i genitali
(evita contaminazioni da secrezioni genitali)
D) Non in periodo mestruale
QUALE URINA ?
Non la prima minzione del mattino
(la stasi notturna in vescica può far scomparire cilindri o
(per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale (per evitare che batteri contaminanti assumano l’eventuale
glucosio e, fermentando, alterino il pH)
(evita contaminazioni da secrezioni genitali)
ESAME DELLE URINE
Visivo
Fisico-chimico: stick
Sedimento: microscopio a 400x
(volume e centrifugazione standardizzati)
X/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza
spostare il vetrino
ESAME DELLE URINE
microscopio a 400x
(volume e centrifugazione standardizzati)
/campo microscopico = ciò che si vede a 400x senza
ESAME DELLE URINE
Visivo
Colore (giallo citrino- paglierino)
Pallido: poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)
Giallo carico: oliguria
Giallo brunastro: pigmenti biliari (schiuma gialla)
Rosso: Torbido con sedimento rosato: Ematuria
Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaLimpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria
Farmaci
Aspetto (limpido)
Torbido -precipitazione di fosfati, urati, ecc.
-globuli bianchi, globuli rossi
-muco, pus, batteri
Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria
ESAME DELLE URINE
poliuria (abbondante idratazione, Insuff. Renale)
pigmenti biliari (schiuma gialla)
Torbido con sedimento rosato: Ematuria
Limpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ MioglobinuriaLimpido, senza sedimento: Emoglobinuria/ Mioglobinuria
precipitazione di fosfati, urati, ecc.
globuli bianchi, globuli rossi
muco, pus, batteri
Schiuma a piccole bolle persistenti indica proteinuria
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
Striscia reattiva (“stick”) con feltrini contenenti reattivi chimici.
Rapide reazioni chimiche da leggere dopo un tempo definito
Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto
colorimetrico con una serie di colori di riferimento
Danno un risultato: -semi-quantitativo (a occhio) (
-quantitativo (lettore automatico)
ESAME DELLE URINE
) con feltrini contenenti reattivi chimici.
da leggere dopo un tempo definito (!) (max 60 secondi)
Svelano la presenza delle sostanze ricercate e si leggono per confronto
colorimetrico con una serie di colori di riferimento
quantitativo (a occhio) (-; -/+; +; ++; +++; ++++).
quantitativo (lettore automatico)
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
pH: generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)
-alcalino se: - dieta vegetariana
- infezione da germi fermentanti
- acidosi tubulare renale
P.S. generalmente: 1015-1025
-1035-1040 in oligurie con rene funzionante
-1001-1002 in poliurie-1001-1002 in poliurie
>1025 - indica buona capacità di concentrazione
- ↑ rischio calcolosi?
Glucosio Normalmente assente
Presente in: -diabete mellito
-diabete renale
-I.R.C.
-tubulopatie
-falso, da farmaci
ESAME DELLE URINE
generalmente acido (indica buona capacità di acidificazione)
dieta vegetariana
infezione da germi fermentanti
acidosi tubulare renale
1040 in oligurie con rene funzionante
indica buona capacità di concentrazione
rischio calcolosi?
diabete mellito
diabete renale
tubulopatie
falso, da farmaci
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
Urobilina compare nelle malattie epatiche ed in corso di emolisi
Pigmenti biliari: presenti in caso di
Emoglobina: Positiva se: Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria
Esterasi leucocitaria: presente in caso diEsterasi leucocitaria: presente in caso di
Nitriti: presenti in caso di
Corpi chetonici: presente in chetosi diabetica e/o digiuno prolungato
Valore atteso, per tutti:
ESAME DELLE URINE
malattie epatiche ed in corso di emolisi
presenti in caso di ittero ostruttivo
Ematuria o Emoglobinuria o Mioglobinuria
presente in caso di infezionepresente in caso di infezione
presenti in caso di infezione
chetosi diabetica e/o digiuno prolungato
Valore atteso, per tutti: “assente”
Esame chimico-fisico
ESAME DELLE URINE
PROTEINE: (normalmente assenti o entro i limiti indicati)
in assenza di infezione od ematuria franca,
glomerulare o tubulare
!!! reagisce soprattutto con albumina:
il valore quantitativo è poco attendibile
Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi
ESAME DELLE URINE
(normalmente assenti o entro i limiti indicati)
in assenza di infezione od ematuria franca, indica un danno
glomerulare o tubulare
reagisce soprattutto con albumina:
il valore quantitativo è poco attendibile
Proteinuria e Microalbuminuria: saranno discusse poi
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Normalmente: Negativo
Può evidenziare: Cellule:
Batteri, miceti e protozoi
Cristalli
Cilindri
Contaminanti
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Negativo
Cellule: eritrociti
leucociti
epiteli vie urinarieepiteli vie urinarie
altre cellule
Batteri, miceti e protozoi
Cristalli
Cilindri
Contaminanti
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Valori “normali”
Eritrociti 0-3 /campo
Interpretare anche alla luce del P.S.
diluite hanno più significato che in urine concentrate
Leucociti 0-5 /campo
Cilindri assenti o rarissimi (< 1/campo)
Jalini = proteine
Eritrocitari = ematuria glomerulare
Granulosi = proteine con granulosità nucleari
Leucocitari= = infiammazione parenchimale
Cellule tubulari = Segno di danno tubulare
Cellule epiteliali alcune /campo
Batteri assenti o rari /campo
Filamenti di muco assenti
ESAME DELLE URINE
Esame del sedimento o esame microscopico:
Interpretare anche alla luce del P.S.: pochi G.R. in urine
diluite hanno più significato che in urine concentrate
assenti o rarissimi (< 1/campo)
Jalini = proteine
Eritrocitari = ematuria glomerulare
proteine con granulosità nucleari
Leucocitari= = infiammazione parenchimale
Cellule tubulari = Segno di danno tubulare
assenti o rari /campo
“URINE ROSSE”
Striscia reattiva per Hb negativa
positiva
Globuli rossi
Ematuria
Sedimento
No globuli rossi
Pigmento globinico
“URINE ROSSE”
negativa Farmaci
rifampicina
imipenem
fenazopiridina
Porfiria
Bietole rosse
ColorantiColoranti
Pigmento globinico - Emoglobinuria (emolisi)
- Mioglobinuria (rabdomiolisi)
Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento
per definirne l’origine glomerulare ?
Ematuria:
- da contaminazione (mestruazioni, lesioni genitali)
- da vie escretrici Uretere, vescica, uretra, prostata- da vie escretriciTTT (traumi, tumori, tubercolosi)
Colica, necrosi papillare, ecc.
- glomerulare: emazie dismorfiche (
cilindri eritrocitari
Basta il riscontro di globuli rossi nel sedimento
per definirne l’origine glomerulare ? NO !
(mestruazioni, lesioni genitali)
Uretere, vescica, uretra, prostata
TTT (traumi, tumori, tubercolosi)
Colica, necrosi papillare, ecc.
emazie dismorfiche (“mal conservate”)
cilindri eritrocitari
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA
- anamnesi
- con piuria e disuria (IVU)
- infezione recente vie respiratorie (GN acuta? IgAN?)
- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)
Esempi
- storia familiare (nefrite familiare, malattia policistica)
- dolore lombare (colica, ostruzione)
- comparsa ciclica in donne: endometriosi
- esercizio fisico: da sforzo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’EMATURIA
anamnesi -
(IVU)
(GN acuta? IgAN?)
(nefrite familiare, malattia policistica)(nefrite familiare, malattia policistica)
(colica, ostruzione)
endometriosi
da sforzo
L’ematuria in corso di
non va sottovalutata (“
EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE
Spesso è dovuta ad una
che è “svelata” dalla terapia
terapia anticoagulante
(“è scoagulato !”).
EMATURIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE
una patologia urologica
terapia anticoagulante.
EMATURIA: flow
Ematuria (confermata in 2
Glomerulare
G.R. dismorfici
Cilindri eritrocitari
con Leucocituria
Terapia empirica per IVU
Urinocoltura
IVU
Pos. Neg.
Terapia empirica per IVU
Nefropatia interstiziale?
Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.
Consulenza Nefrologica
Considerare la biopsia renale
Trattare
IVU
Controllo
guarigione:
Urinocoltura
Es. urine
IVU = Infezione delle Vie UrinarieModificato dfa:Li T. Approach to Hematuria. In: Agha IA, Green G, eds. The
Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.
EMATURIA: flow-chart
Ematuria (confermata in 2-3 controlli)
Glomerulare Ecografia e/o
Urografia e/o TAC
G.R. non alterati
Proteinuria assenteG.R. dismorfici
Cilindri eritrocitari
Neg.
Cistoscopia Neoplasia
Calcoli
Impostare diagnostica per Glomerulonefrite.
Consulenza Nefrologica
Considerare la biopsia renaleConsulenza
Urologica
Neg.
In: Agha IA, Green G, eds. The
Washington Manual: Nephrology Subspecialty Consult. Philadelphia: Lippincott, 2004.
Pos.
ESAME DELLE URINE
FOCALIZZARE- In caso di risultati patologici, confermare l
- Valorizzare tutti i dati patologici
- Chiedere eventuali esami di approfondimento:
- Leucocituria: urinocoltura- Leucocituria: urinocoltura
- Glicosuria: glicemia
- Proteinuria: dosaggio proteinuria
- Ematuria: sedimento in contrasto di fase
- ecc.
- Ecografia renale
ESAME DELLE URINE
FOCALIZZAREIn caso di risultati patologici, confermare l’esame
Valorizzare tutti i dati patologici
Chiedere eventuali esami di approfondimento:
urinocolturaurinocoltura
glicemia
dosaggio proteinuria
sedimento in contrasto di fase
• ProteinuriaProteinuria
• Grazie alle sue proprietàpeso molecolare, soloproteine attraversano lacondizioni fisiologiche.
Proteinuria fisiologica
Proteine
PROTEINURIA
Proteine
AlbuminaImmunoglobulineCatene leggereBeta-microglobulineAltre proteine plasmaticheTamm-Horsfall(prodotta dal tubulo renale)
Glassock RJ. 1995
proprietà selettive, di carica esolo minuscole quantità di
la barriera glomerulare in
Proteinuria fisiologica
Escrezione urinaria
PROTEINURIA
Escrezione urinaria(mg/24 ore)
12,04,33,70,12
Altre proteine plasmatiche 40,040,0
(prodotta dal tubulo renale)
• La PROTEINURIA è dovuta:
- Nella maggior parte dei casi ad
alterazione della normale struttura
della barriera glomerulare
- Talvolta a danno tubulo interstiziale
che ostacola il riassorbimento di
TIPI DI PROTEINURIA
che ostacola il riassorbimento di
piccole proteine normalmente
riassorbite dal tubulo
- Talvolta ad eccessiva produzione
di piccole proteine
(catene leggere o Bence-Jones)
ad
struttura
Glomerulare
interstiziale
di
TIPI DI PROTEINURIA
di
Tubulare
produzione
Jones) da sovraccarico
Proteinuria: per rivelarla
• DIPSTICK Test:
• E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di proteine nelle urine
• Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)
• Riconosce prevalentemente l’albumina
• Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)
• E’ influenzato dalla concentrazione delle urine
per rivelarla
E’ l’esame più usato per rivelare livelli anormali di
Rivela valori di proteinuria >20 mg/dL (200 mg/L)
Riconosce prevalentemente l’albumina
Non riconosce altre proteine (es. catene leggere)
E’ influenzato dalla concentrazione delle urine
Proteinuria: per quantificarla
• PROTEINURIA/24 ORE
• La misurazione con metodoproteine su urine raccolte nellequantificare la proteinuria.
• E’ cruciale la precisione della(spesso non corretta).(spesso non corretta).
• In condizioni fisiologiche, nell’adulto:
Proteinuria <150 mg/24 ore
o
Proteinuria <100 mg/g creatinina
per quantificarla
colorimetrico o turbidimetrico dellanelle 24 ore è il test più usato per
della raccolta delle urine nelle 24 ore
In condizioni fisiologiche, nell’adulto:
Proteinuria <150 mg/24 ore
Proteinuria <100 mg/g creatinina
“C’è generale consenso che un’escrezione
>300 mg/24 ore
PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE
o >200 mg/g creatinina in campione
è segno sicuro di danno renale
Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010
un’escrezione urinaria di proteine:
PROTEINURIA “NORMALE” <150 MG/24 ORE
campione estemporaneo
renale”
Glassock , Winearls Curr Opin Nephrol Hypertens 2010
Lo
g p
rote
inu
ria (g
/24 h
)
-1
0
1
2
3
AFFIDABILITA’ DI PROTEINURIA/CREATININURIA
Ruggenenti P, et al. BMJ 1998;316:504-509 & BMJ 1998 ;317:1491.
Log proteine/ creatinina
Lo
g p
rote
inu
ria
-5
-4
-3
-2
-1
-5 -4 -3 -2
DI PROTEINURIA/CREATININURIA
509 & BMJ 1998 ;317:1491.
Log proteine/ creatinina
-1 0 1 2 3
Proteinuria: per caratterizzarla
Proteinuria Glomerulare
Albumina
Elettroforesi delle proteine urinarie
Proteinuria Tubulare
Proteinuria da sovraccaricoPotrebbe non essere rilevata all’esame
urine standard (stick “vede” solo l’albumina)
per caratterizzarla
Albumina
Albumina
Elettroforesi delle proteine urinarie
albumina)
Albumina
Tutti gli studi sulla progressione delle
analizzati suddividendo i pazienti
risposta alle diverse forme di terapia
- Terapia con ACE inibitori
- Riduzione della pressione
FOCALIZZARE
PROTEINURIA
- Riduzione della pressione
- Dieta ipoproteica
I parametri di efficacia considerati
- riduzione della proteinuria
- outcome renale favorevole
delle nefropatie croniche sono stati
pazienti in sottogruppi in base alla
terapia:
pressione arteriosa
FOCALIZZARE
PROTEINURIA
pressione arteriosa
sono stati:
proteinuria
favorevole (minor perdita di VFG, meno casi di IRC
terminale)
La proteinuria è importante perché è ...
Marker di danno renale Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per
>3 mesi definisce MRC
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
Fattore di rischio per il grado di proteinuria correla con la
l’evoluzione della malattia progressione della MRC e con MCV
Target degli interventi La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2
terapeutici rallenta la progressione della MRC
MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare
ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2
La proteinuria è importante perché è ...
Proteinuria/Creatinina >200 mg/g per
>3 mesi definisce MRC
PROTEINURIA
FOCALIZZARE
il grado di proteinuria correla con la
progressione della MRC e con MCV
La riduzione della proteinuria con ACEI/ARA2
rallenta la progressione della MRC
MRC: Malattia Renale Cronica; MCV: Malattia Cardiovascolare
ACEI: ACE inibitori; ARA2: Antagonisti Recettoriali Angiotensina 2
ASPETTI PRATICI
ATTENZIONE !
Qualunque livello di proteinuria patologica
(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina),
PROTEINURIA
va preso in considerazione:
- verificare il valore (ripetere esame)
- definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)
ASPETTI PRATICI
Qualunque livello di proteinuria patologica
(>150 mg/die o >100 mg/g creatinina),
PROTEINURIA
va preso in considerazione:
verificare il valore (ripetere esame)
definire il tipo di proteinuria (elettroforesi urine)
QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE
RISULTATI NON ATTENDIBILI ?
- Febbre
- Malattie acute intercorrenti
- Esercizio fisico
PROTEINURIA:
QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE:
VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE
- RISPOSTA ALLA TERAPIA
assicurasi che il paziente: - non abbia malattie intercorrenti
- compia un
QUANDO LA MISURA DELLA PROTEINURIA PUO’ DARE
Fanno comparire od
aumentano la proteinuria
PROTEINURIA: ASPETTI PRATICI
QUANDO SI ESEGUE IL DOSAGGIO DELLA PROTEINURIA PER VALUTARE: -
VARIAZIONI DELLA PROTEINURIA BASALE
RISPOSTA ALLA TERAPIA
non abbia malattie intercorrenti
compia un’attività fisica moderata !
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
ESAMI DI 1
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Clearance della creatinina
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
misura la capacità depurativa:
Volume del Filtrato Glomerulare
(VFG).(VFG).
La sua normalità non esclude
nefropatie.
VFG = Volume del filtrato glomerulare
indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto
cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman
Si misura con: clearance dell’inulina
VFG
Si misura con: clearance dell’inulina
ma è: - complicata (va infusa per ore a flusso costante)
- non ripetibile con frequenza
- usata solo per scopi sperimentali
In clinica si usa: Clearance della creatinina (endogena)
Volume del filtrato glomerulare
indica quanti ml di plasma sono filtrati al minuto
cioè passano dal sangue allo spazio di Bowman
Si misura con: clearance dell’inulina
GFR
Si misura con: clearance dell’inulina
complicata (va infusa per ore a flusso costante)
non ripetibile con frequenza
usata solo per scopi sperimentali
Clearance della creatinina (endogena)
- prodotta dal catabolismo della creatina
- libera nel plasma (non legata proteine) e
- non secreta o riassorbita dal tubulo
(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo:
CREATININA
La produzione di creatinina è in La produzione di creatinina è in
funzione delle masse muscolari
I valori di creatininemia
funzione renale & masse muscolari
creatina muscolare
(non legata proteine) e liberamente filtrata
non secreta o riassorbita dal tubulo
(salvo in IRC avanzata quando è secreta dal tubulo: sovrastima il VFG)
CREATININA
Il rene non si sviluppa in Il rene non si sviluppa in
funzione delle masse muscolari
creatininemia dipendono da
& masse muscolari
CREATININEMIA: Valori di riferimento
Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dl
Bambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl
Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl
Il laboratorio dà, generalmente: 0,7
Adolescenti 0,5 – 0,8 mg/dl
Donne: 0,6 – 0,9 mg/dl
Uomini 0,8 – 1,3 mg/dl
* = bambini: 0.35 ± età (anni)/40
= bambine: 0.35 ± età (anni)/55
CREATININEMIA: Valori di riferimento
0,6 mg/dl
0,8 mg/dl
0,8 mg/dl
Il laboratorio dà, generalmente: 0,7-1,3 mg/dl, per tutti
cresce all’aumentare
dell’età, per ↑ masse
muscolari
0,8 mg/dl
0,9 mg/dl
1,3 mg/dl
cresce al crescere
delle masse muscolari
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
40
60
80
100
120V
FG
(m
l/m
in)
0
20
0 1 2 3 4 5 6 7 8Creatininemia (mg/dL)
a bassi valori: Piccoli aumenti di creatininemia
ad alti valori: grandi aumenti di creatininemia
Calcolare sempre la Clearance !
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
Creatininemia: 1,5
Clearance: 60 ml/min:
Equivale ad aver
perso un rene !
Creatininemia: 0,8
Clearance: 120 ml/min
9 10 11 12Creatininemia (mg/dL)
di creatininemia→ importanti riduzioni di VFG
: grandi aumenti di creatininemia→piccole riduzioni di VFG
Calcolare sempre la Clearance !
se...
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
Cl. creat = 120 ml/min
Ricordarsene quando si prescrivono
Creatininemia: 1,2 mg/dl
se...
L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
Cl. Creat = 25 ml/min
Ricordarsene quando si prescrivono farmaci eliminati per via renale
Creatininemia: 1,2 mg/dl
INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE
VFG(ml/min/1,73 mq)
Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12.
(ml/min/1,73 mq)
INVECCHIAMENTO E FUNZIONE RENALE
Età (anni)
ANZIANO:
1) ↓ parenchima renale 10-20% tra i 40 e gli 80 anni
2) ↓ flusso ematico renale 1-2%/anno dopo i 40 anni
3) ↓ VFG 50% tra i 50 ed i 90 anni
Ma, contemporaneamente, si riducono
CREATININEMIA NEGLI ANZIANI
Ma, contemporaneamente, si riducono
cui la creatininemia può mantenersi
Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui
per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)
è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA
20% tra i 40 e gli 80 anni
2%/anno dopo i 40 anni
50% tra i 50 ed i 90 anni
riducono le masse muscolari per
CREATININEMIA NEGLI ANZIANI
riducono le masse muscolari per
mantenersi entro i limiti di riferimento.
Le masse muscolari sono stimabili approssimativamente per cui
per conoscere la capacità depurativa del rene (VFG)
è necessario conoscere la CLEARANCE DELLA CREATININA
RACCOLTA DELLE URINE: punto critico nella determinazione
della Clearance della Creatinina.
* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg
: punto critico nella determinazione
della Clearance della Creatinina. ISTRUIRE BENE IL PAZIENTE
* Se non ha contenitore graduato, pesare (bilancia della cucina): 1 Kg ≅ 1L
Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso ideale (kg)
72 x Creatininemia
Donne Cl. Creat. = idem x 0,85
Poi va normalizzata per la superficie corporea
Se la raccolta delle urine non è corretta→
Formule per “stimare” ClCr in base a: creatininemia,
Formula MDRD
FORMULE PER “
Formula MDRDCl. Creat. = 1,86 x Creat-1,154 x età
razza bianca: K1 = 1,00;
maschio: K2 = 1,00;
Formula CKD-EPIGFR = 141 x min(Creat/κ,1)
C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159
k: maschi = 0,9; femmine = 0.7
α: maschi: – 0,411; femmine:
età) x peso ideale (kg)
72 x Creatininemia
errore di ClCr.
creatininemia, dati anagrafici e antropometrici
“STIMARE” LA CLCR
x età-0.203 x K1 x K2.
razza nera: K1 = 1,21
femmina: K2 = 0,742
GFR = 141 x min(Creat/κ,1)α x max(Creat/κ,1) – 1.209 x 0.993Età x C
C: maschio/bianco = 1; femmina = 1.018; nero = 1.159
k: maschi = 0,9; femmine = 0.7
0,411; femmine: – 0.329
Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)
60
80
100
120
eG
RF
(m
l/m
in)
0
20
40
20 40 60
Età (anni)
eG
RF
(m
l/m
in)
(Elaborazione: G. Cancarini)
Effetto dell’età con 4 diverse formule per il calcolo di eGFR(posto eGFR a 20 anni = 120 ml/min e similarità di altri dati)
MDRD-4MDRD-6CKD-EPI
80 100
Età (anni)
Cockroft-Gault
STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA
DISFUNZIONE RENALE CRONICA
Cl. C
reat.
(m
l/m
in)
60
80
100
120
140
Vale in poco più del 30% dei pazienti
Cause di non linearità: riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,
patologie intercorrenti
Cl. C
reat.
(m
l/m
in)
0
20
40
60
0 1 2
Tempo (anni)
STIMARE LA VELOCITA’ DI PROGRESSIONE DELLA
DISFUNZIONE RENALE CRONICA
0,67
0,90
1,10
1.25
1,40
riacutizzazioni, farmaci, variazioni peso corporeo,
patologie intercorrenti
3 4 5 6
Tempo (anni)
0,20
0,42
0,67
Finchè il VFG è >60 ml/min:
Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)
Non usare formule (non validate per VFG>60 ml/min)
Per evitare errori di determinazione:
Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.
CLEARANCE DELLA CREATININA
ASPETTI PRATICI
Per ridurre rischio di errata interpretazione:
E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.
Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in
Misurare la Clearance Creatinina (normalizzata a 1,73 mq Sup. Corp.)
(non validate per VFG>60 ml/min)
Per evitare errori di determinazione:
Insegnare al paziente a raccogliere bene le urine di 24 ore.
CLEARANCE DELLA CREATININA
ASPETTI PRATICI
Per ridurre rischio di errata interpretazione:
E’ preferibile usare sempre lo stesso laboratorio.
Per evitare interferenza da fatti intercorrenti:Considerare se erano in corso di malattie febbrili o farmaci(i controlli di patologie croniche vanno eseguiti in “stato di benessere”)
FOCALIZZARE
1) La sola creatininemia non misura adeguatamente
2) La funzione renale si misura con
a 1,73 mq di Superficie corporea
3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl
CREATININA
3) Dopo i 40 anni, si perde ~1 ml di Cl
4) Per una buona misura della Clearance
raccolta delle urine sia completa e
5) Se è impossibile la raccolta corretta
validate per eGFR>60 ml/min)
6) L’andamento nel tempo della Clearance
Creatininemia permette di valutare
FOCALIZZARE
adeguatamente la funzione renale.
la Clearance Creatinina normalizzata
Cl. Creatinina/anno
CREATININA
Cl. Creatinina/anno
Clearance Creatinina, è necessario che
corretta
corretta delle urine, usare le formule (non
Clearance Creatinina o dell’inverso della
valutare la velocità di evoluzione della MRC
- Esame delle urine
- Clearance della creatinina
ESAMI DI 1
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
- Ecografia renale
* Salvo alcune particolari patologie
ESAMI DI 1° LIVELLO
definiscono se il paziente ha una nefropatia*
Valutazione della morfologia renale e
di eventuali alterazioni associate a
malattia renale cronica
- Dimensioni di entrambi i reni in cm
(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare
l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)
- Contorni renali: regolari o no
Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a
pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso
ischemici
- Spessore parenchimale e differenziazione
L’ECOGRAFIA RENALE
- Spessore parenchimale e differenziazione
La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia
- Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione
Posizione, numero e dimensioni
Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?
- Se ci sono calcoli:
Sede: Parenchimale, polare, pielica
Dimensioni dei calcoli, quando misurabili
(“nella norma per sesso ed età” non basta; non dà elementi per valutare
l’evoluzione delle dimensioni nel tempo)
Irregolarità di contorno: segno di cicatrice più spesso dovuta a
pielonefrite acuta o cronica (ex reflusso vescico-ureterale) od a fatti
e differenziazione parenchimo-centrale
ECOGRAFIA RENALE DEVE RIPORTARE
e differenziazione parenchimo-centrale
La riduzione della differenza di ecogenicità è segno di nefropatia
Se ci sono cisti: dare descrizione e interpretazione
Posizione, numero e dimensioni
Contenuto liquido omogeneo ? Cisti complicata ?
pielica, con/senza dilatazione
Dimensioni dei calcoli, quando misurabili