La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza:

La Malnutrizione ospedaliera nel La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza:paziente chirurgico a breve degenza:

ESPERIENZA IN UN REPARTO DI CHIRURGIA ESPERIENZA IN UN REPARTO DI CHIRURGIA GENERALEGENERALE

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIACORSO DI LAUREA IN DIETISTICACORSO DI LAUREA IN DIETISTICA

LAUREANDA LAUREANDA RELATORERELATOREIngrid Palazzetti Ingrid Palazzetti Dott. Dott. Antonini GiacomoAntonini Giacomo

Anno Accademico 2003/2004Anno Accademico 2003/2004

La Malnutrizione ospedaliera nelLa Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenzapaziente chirurgico a breve degenza

La malnutrizioneLa malnutrizione è definita come qualsiasi è definita come qualsiasi disordine dello stato nutrizionale, inclusi disordine dello stato nutrizionale, inclusi disordini risultanti dalla scarsa disordini risultanti dalla scarsa introduzione di nutrienti, o ipernutrizione. introduzione di nutrienti, o ipernutrizione. Il processo è dinamico e quindi mutevole Il processo è dinamico e quindi mutevole nel tempo.nel tempo.

Le conseguenze sono spesso associate con Le conseguenze sono spesso associate con la presenza di altre patologie, con le la presenza di altre patologie, con le condizioni di premorbidità del paziente, condizioni di premorbidità del paziente, l’estensione e la lunghezza del tempo di l’estensione e la lunghezza del tempo di inadeguata introduzione di nutrienti.inadeguata introduzione di nutrienti.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenzaLa Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenza

II pazienti con patologie neoplastiche importanti, che vengono poi sottoposti pazienti con patologie neoplastiche importanti, che vengono poi sottoposti

ad uno stress chirurgico, hanno dei presupposti per la malnutrizione:ad uno stress chirurgico, hanno dei presupposti per la malnutrizione:

MALATTIA MALATTIA ++ STRESS STRESS + DIGIUNO= MALNUTRIZIONE+ DIGIUNO= MALNUTRIZIONE

A questo si aggiungono le circostanze di routine che vanno ad A questo si aggiungono le circostanze di routine che vanno ad

aggravare la situazione:aggravare la situazione:

Mancata registrazione del peso e dell’altezza al ricoveroMancata registrazione del peso e dell’altezza al ricovero

Limitata disponibilità di metodi di valutazione dello stato Limitata disponibilità di metodi di valutazione dello stato

nutrizionalenutrizionale

Assenza di interazione tra gli operatoriAssenza di interazione tra gli operatori

Non conoscenza degli effetti delle varie vie di somministrazioneNon conoscenza degli effetti delle varie vie di somministrazione

Ritardo nell’inizio del supporto nutrizionaleRitardo nell’inizio del supporto nutrizionale

Mancato monitoraggio dello stato nutrizionale durante la degenzaMancato monitoraggio dello stato nutrizionale durante la degenza


TABELLA COMPARATIVATABELLA COMPARATIVA

Digiuno Digiuno brevebreve

Digiuno dalla Digiuno dalla sera sera precedenteprecedente

Digiuno Digiuno prolungatoprolungato

Digiuno associato Digiuno associato a processi a processi morbosimorbosi

InsulinaInsulina InsulinaInsulina InsulinaInsulina Insulina, Adrenalina Insulina, Adrenalina

GlucagoneGlucagone GlucagoneGlucagone GlucagoneGlucagone GlucagoneGlucagone

GluconeogenesiGluconeogenesi

GluconeogenesiGluconeogenesi GluconeogenesiGluconeogenesi GluconeogenesiGluconeogenesi

GlicogenolisiGlicogenolisi GlicogenolisiGlicogenolisi GlicogenolisiGlicogenolisi GlicogenolisiGlicogenolisi

LipolisiLipolisi LipolisiLipolisi LipolisiLipolisi LipolisiLipolisi

corpi chetonicicorpi chetonici(servono da (servono da substrato per i substrato per i tessuti)tessuti)

Gluconeogenesi a Gluconeogenesi a partire dagli partire dagli aminoacidiaminoacidi

Muscolo-lattato- Muscolo-lattato- piruvato- piruvato- gluconeogenesigluconeogenesi

Perdite di azotoPerdite di azoto Equilibrio dell’azoto in Equilibrio dell’azoto in negativonegativo

Perdite di azotoPerdite di azoto

Numerosi studi dimostrano che indipendentemente dal Numerosi studi dimostrano che indipendentemente dal reparto, la malnutrizione è un evento che va dal 20% al reparto, la malnutrizione è un evento che va dal 20% al

50%50%


PAZIENTI E METODIPAZIENTI E METODI

Per il nostro studio sono stati ammessi 50 pazienti, ricoverati Per il nostro studio sono stati ammessi 50 pazienti, ricoverati

consecutivamente dal 01/05/2004 al 31/01/2005 nell’ospedale Silvestrini, consecutivamente dal 01/05/2004 al 31/01/2005 nell’ospedale Silvestrini,

al reparto di chirurgia generale, e che hanno presentato una degenza al reparto di chirurgia generale, e che hanno presentato una degenza

ospedaliera ospedaliera > 7 < 15 giorni.> 7 < 15 giorni.

I parametri utilizzati sono: I parametri utilizzati sono:

1.1. Antropometrici ( peso, altezza, circonferenza braccio, BMI).Antropometrici ( peso, altezza, circonferenza braccio, BMI).

2.2. Biochimici (Albumina, proteine totali, linfociti, globuli bianchi)Biochimici (Albumina, proteine totali, linfociti, globuli bianchi)

3.3. ““Nutrition Screening Equation (NSEq)” of Elmor Nutrition Screening Equation (NSEq)” of Elmor modificato(NSEqM).modificato(NSEqM).

(0,07242x (0,07242x Globuli bianchiGlobuli bianchi µµll x x linfociti%)linfociti%)

Indice (NSEqM) = Indice (NSEqM) = (238,664x (238,664x AlbAlb) + ) +

100100Questa formula è modificata perché considera parametri di tipo metabolico ed Questa formula è modificata perché considera parametri di tipo metabolico ed

immunologico.immunologico.

CATEGORIECATEGORIE TOTTOT ETÀ MEDIAETÀ MEDIA

Chirurgia gastrointestinaleChirurgia gastrointestinale 3535 6565

Chirurgia del epatica, colecisti e Chirurgia del epatica, colecisti e coledococoledoco

55 6464

Chirurgia prostataChirurgia prostata 22 6363

Chirurgia vescicaChirurgia vescica 11 5454

Chirurgia senoChirurgia seno 11 7676

Chirurgia renaleChirurgia renale 22 7171

Chirurgia ovaricaChirurgia ovarica 11 5555

Chirurgia pancreasChirurgia pancreas 11 5656

FeocromocitomaFeocromocitoma 11 4040

Linfoma addominaleLinfoma addominale 11 4646

TotaleTotale 5050


Nei seguenti grafici viene messo in evidenza come sia il peso, Nei seguenti grafici viene messo in evidenza come sia il peso, che la circonferenza brachiale, sono parametri poco che la circonferenza brachiale, sono parametri poco attendibili, in quanto facilmente alterabili da altre cause.attendibili, in quanto facilmente alterabili da altre cause.

1 23

26,0

26,5

27,0

27,5

28,0

0

20

40

60

80

ingr 3° G 7° G 15° G

kg

cir br


Ancora un grafico mette in evidenza come tutti questi Ancora un grafico mette in evidenza come tutti questi parametri anche se subiscono una variazione, nel paziente parametri anche se subiscono una variazione, nel paziente chirurgico non hanno significato.chirurgico non hanno significato.

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

ingr 3° G 7° G 15° G

alb

pt

lt

gb


Andamento e media dell’NSEqMAndamento e media dell’NSEqM..

3

19

28

0

5

10

15

20

25

30

>887 tra 886 e 747 <746

>887>887 33

tra 886 e 747tra 886 e 747 1919

<746<746 2828

Totale complessivoTotale complessivo 5050

-400

-300

-200

-100

0

100

200

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49


Il grafico mette in evidenza come l’analisi dei singoli fattori Il grafico mette in evidenza come l’analisi dei singoli fattori non si può sostituire all’analisi dell’NSEqM.non si può sostituire all’analisi dell’NSEqM.

R2 = 0,1523

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

-300,0 -200,0 -100,0 0,0 100,0


L’esame delle cartelle cliniche conferma quello che già è stato L’esame delle cartelle cliniche conferma quello che già è stato

scritto in lavori precedenti: la mancanza di consapevolezza del scritto in lavori precedenti: la mancanza di consapevolezza del

problema, di standardizzazione e monitoraggio dello stato problema, di standardizzazione e monitoraggio dello stato

nutrizionale, di protocolli specifici per l’applicazione della nutrizionale, di protocolli specifici per l’applicazione della

nutrizione enterale e parenterale.nutrizione enterale e parenterale.

Inoltre una mancata individuazione della malnutrizione sulle SDO, Inoltre una mancata individuazione della malnutrizione sulle SDO,

comporta il trascurare una copatologia, per cui il DRG attribuito comporta il trascurare una copatologia, per cui il DRG attribuito

risulta essere inferiore a quello che realmente dovrebbe essere e risulta essere inferiore a quello che realmente dovrebbe essere e

di conseguenza non ci sarà un giusto rimborso del DRG. di conseguenza non ci sarà un giusto rimborso del DRG.

Esempio: DRGEsempio: DRG

154C- interventi su esofago, stomaco, duodeno,età 154C- interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, c.c.>17, c.c.

9.680,479.680,47

155C-interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, n.c.155C-interventi su esofago, stomaco, duodeno,età >17, n.c.

4.272,654.272,65


L’indice da noi utilizzato dimostra di avere una L’indice da noi utilizzato dimostra di avere una

doppia valenza quale indice prognostico doppia valenza quale indice prognostico

nutrizionale, e indice prognostico post-operatorio. nutrizionale, e indice prognostico post-operatorio.

L’NSEqM risulta essere poco costoso, ed L’NSEqM risulta essere poco costoso, ed

estremamente utile perché i dati che utilizza sono estremamente utile perché i dati che utilizza sono

di routine e si trovano nella cartella clinica; inoltre di routine e si trovano nella cartella clinica; inoltre

il paziente chirurgico non può essere pesato, ed i il paziente chirurgico non può essere pesato, ed i

parametri precedentemente osservati nei grafici, parametri precedentemente osservati nei grafici,

non sono soddisfacenti se presi singolarmente.non sono soddisfacenti se presi singolarmente.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenzadegenza

DISCUSSIONEDISCUSSIONE

La continua assenza di consapevolezza sullo stato La continua assenza di consapevolezza sullo stato nutrizionale, e sull’importanza della nutrizione nutrizionale, e sull’importanza della nutrizione clinica, suggerisce, la necessità di un’educazione clinica, suggerisce, la necessità di un’educazione specifica e l’attuazione di protocolli condivisispecifica e l’attuazione di protocolli condivisi..

È evidente come la nutrizione è parte integrante nel È evidente come la nutrizione è parte integrante nel paziente chirurgico a breve degenza, perché la paziente chirurgico a breve degenza, perché la malnutrizione è una variabile strettamente malnutrizione è una variabile strettamente correlata con il decorso post-operatorio.correlata con il decorso post-operatorio.

Risulta di notevole importanza trovare delle linee Risulta di notevole importanza trovare delle linee guida per il monitoraggio del paziente, mediante guida per il monitoraggio del paziente, mediante un team formato da medico, dietista ed infermiere un team formato da medico, dietista ed infermiere al fine di riconoscere tempestivamente il paziente al fine di riconoscere tempestivamente il paziente con malnutrizione.con malnutrizione.

La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve La Malnutrizione ospedaliera nel paziente chirurgico a breve degenzadegenza

CONCLUSIONICONCLUSIONI

RingraziamentiRingraziamenti

Vorrei ringraziare:Vorrei ringraziare:Il mio relatore dott. Giacomo AntoniniIl mio relatore dott. Giacomo AntoniniIl dott. QuintalianiIl dott. QuintalianiDott. Gianpaolo CastagnoliDott. Gianpaolo CastagnoliTutta l’equipe del Prof. NataliniTutta l’equipe del Prof. Natalini Dott. Roberto CiaccariniDott. Roberto CiaccariniDott. Paolo FagioliDott. Paolo FagioliDott. Remo RonchiDott. Remo RonchiDott.ssa Michela BoncompagniDott.ssa Michela BoncompagniDott.ssa Assunta CavallettiDott.ssa Assunta CavallettiTutto lo staff infermieristico del reparto di Chirurgia di Tutto lo staff infermieristico del reparto di Chirurgia di Monteluce in particolare la caposala Clara.Monteluce in particolare la caposala Clara.Dott. Daniele NucciDott. Daniele NucciDott.ssa Laura CerquigliniDott.ssa Laura Cerquiglini

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