Fisiopatologia della Malnutrizione e dello Stress Metabolicocplps2.altervista.org/phocadownload/malnutrizione ottobre 2011... · variazioni di stato di nutrizione in corso di digiuno

F. ProttaS.S. DIETETICA e NUTRIZIONE CLINICAASL TO4 SEDE DI IVREAper gentile concessione D. Boggio BertinetSCDO Dietetica e Nutrizione Clinica ASO S. G. Battista di Torino

Fisiopatologia della Malnutrizione

e dello Stress Metabolico

Indice Richiamo del percorso metabolico e delle variazioni di stato di nutrizione in corso di digiuno/iponutrizione e di malattia acuta e cronica

Impatto del supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e cronica

Effetti della malattia acuta e cronica sulla composizione corporea e sul livello funzionale

La renutrizione dopo malattia acuta e cronica riacutizzata: effetti sulla composizione corporea e sul livello funzionale

Denutrizione semplice

Adattamento metabolico alla riduzione delle ingesta

Adattamento del cervello allutilizzazione energetica

dei lipidi

Riduzione dellossidazione del glucosio Riduzione della neoglucogenesi Aumento della chetogenesi nel fegato Aumento della lipolisi Riduzione del catabolismo delle proteine, inizialmenteelevato

Riduzione della spesa energetica

Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga durata

ossidazione 180 g/d 80 g/dglucosio

catabolismo 75 g/d 20 g/dproteico

fonte energia: glucosio glucosio 44 g/d + -SNC 144 g/d chetoni 47 g/d

-cellule sangue glucosio glucosio36 g/d 36 g/d

Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga durata (Cahill GF Jr, 1970)

Breve durata Lunga durata

Variazioni della perdita di azoto, della

spesa energetica e del peso corporeo nella

denutrizione prolungata (A. Keys, 1950)

Malattia in fase acuta

Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie TNF, IL-1, IL-6)

Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o impossibilit alla nutrizione per via orale

Mancato adattamento metabolico alliponutrizione dipendente dalla durata e dallentit dello stimolo citochinico.

Persistono quindi, sino alla risoluzione della noxapatogena:

catabolismo massa proteica neoglucogenesi accentuata aumento delle richieste energetiche resistenza allazione insulinica

Risposta metabolica allo stress

Rottura della omeostasi metabolica

mediata da:

- ormoni catabolici

- insulino resistenza

- citochine

- radicali dellossigeno

obiettivo:

rendere rapidamente disponibili i substrati per le attivit essenziali alla sopravvivenza

Stress: politrauma, ustione,Intervento

chirurgico,patologie infettive e

oncologichesituazioni accomunate

da attivazione infiammatoria

Effetti della risposta neuroendocrina allo stress(Hammarqvist 2009)

la resistenza insulinica assicura una produzione continua di glucosio

Tempi e mediatori della risposta metabolica alla noxa acuta

Fase Durata Risposta Ormoni

Ebb < 24 h Basal Metabolic RateTemperatura, VO2

Output cardiaco, frequenza cardiaca,Proteine di fase acuta

- Vasocostrizione

CatecolamineCortisoloAldosterone

Flow- Catabolica

- Anabolica

3-10 giorni

10-60 giorni

Basal Metabolic RateTemperatura, VO2

- Bilancio azotato negativo

- Bilancio azotato positivo

CatecolamineCortisoloInsulinaGlucagone

GH, IGF

(Jensen GL, 2006)

Influenza della malnutrizione e della malattia sul

metabolismo basale (Elia M, in: Kinney JM, Tucker HN, 1992)

Perdita di peso dopo chirurgia elettiva senza complicanze e in

presenza di grave trauma/infezione (Kinney JM, in : Wilkinson AW, Cuthbertson D, 1976)

Malattie croniche

Attivazione infiammatoria cronica, di entitcorrelata allattivit di malattia (CRP, IL- 6)

Anoressia e iponutrizione spontanea

Resistenza allazione dellinsulina

Ridotti livelli di ormoni anabolici

Stato catabolico cronico con deplezione di massa proteica e lipidica

Malattie croniche

Malattie croniche

Malattie infiammatorie

intestinali

Artrite reumatoide

Patologie articolari

degenerative

Insufficienze dorgano: cuore,

polmone, fegato, rene

HIV/AIDS

Cancro

Obesit

Sindrome metabolica

Patologie cardio-vascolari

Diabete

Et avanzata

Anoressia nervosa (?)

Inflammatory conditions with nutritionalimplications (Jensen GL, 2006)

Supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e cronica

In presenza di attivazione infiammatoria, il supporto nutrizionale indispensabile ma non sufficiente a indurre la fase anabolica.

La positivizzazione del bilancio azotato, e la ripresa delle sintesi proteiche non di fase acuta, pu avvenire solo in presenza di attenuazione dellattivit infiammatoria

Bilancio azotato nei soggetti anabolici, catabolici e normali (Trmolires J, 1970)

Supporto nutrizionale in corso di malattia acuta e cronica

In corso di attivazione infiammatoria, il supportonutrizionale finalizzato a contenere la perdita di massa proteica e lipidica

Nel paziente con MOF, il mantenimento di un certolivello di stato nutrizionale (BMI > 85percentile) correlato con loutcome (Galanos AN, 1997)

Correlazione tra sopravvivenza e BMI in pazienti con MOF ( Galanos 1997)

Relazione tra malnutrizione da Relazione tra malnutrizione da digiuno e supporto nutrizionale digiuno e supporto nutrizionale ((JensenJensen 2010)2010)

Correlazione teorica tra malnutrizione durante digiuno e supporto nutrizionale (Jensen 2010)

Correlazione teorica tra malnutrizione durante malattia acuta/cronica e supporto nutrizionale (Jensen 2010)

La definizione attuale di malnutrizione

include la presenza di:

- ipo- o sovraalimentazione

- attivazione infiammatoria

- variazioni della composizione corporea (perdita

di BCM)

- alterazioni funzionali (perdita funzione

muscolare, cognitiva e immunologica)

(Soeters PB, 2008)

Variazioni composizione corporea in corso di digiuno

((studio su volontario che ha digiunato per 44 gg, con perdita di 24.5 kg)

Jackson JM, 2006

Variazioni della composizione corporea in corso di malattia acuta

Rari studi eseguiti sulluomo, utilizzando metodi diriferimento per la valutazione della composizionecorporea:

Monk DN, 1996: n 10 pazienti critici politraumatizzati Hill AA, 1997: n 13 pazienti critici post-chirurgici/settici Plank LD, 1998: n 12 pazienti con severa sepsi da peritonite

University Department of Surgery/ Department of Critical CareAuckland (NewZealand)

Dosaggi sequenziali ai gg 0 (dopo stabilizzazione emodinamica), 5,10,15,21 dopo ricovero in ICU

Total Body Nitrogen con attivazione neutronica Total Body Fat e Skeletal Muscle Mass con DEXA Total Body Water con acqua tritiata Extracellular Water con diluizione del bromuro di Na Total Body Potassium con dosaggio del K40

Variazioni della composizione corporea in corso di malattia acuta (n 21 gg in ICU)

Pazienti Peso

corporeo(kg)

Acqua totaleTBW (L)

Fat Mass(kg)

Massa proteica totale

(kg)/% peso corporeo

massa proteica totale

persa da organi viscerali

%

Politrau-matizzati

-10.8 -7.62 -0.65 -1.618/

-16

33%

Post-chirurgici

-11.8 -9.75 -1.537/

-14

54%

Settici da peritonite

-13.08 -11.08 -0.37 -1.206/

-13

58%

Composizione corporea in pazienti con patologia acuta e cronica

Studio su 995 pazienti allingresso in Ospedale (Cantonale di Ginevra; Kyle UG, 2002)

BMI(kg/m2)

FFM% peso

FM% peso

UominiControlli (n 525)Acuti (n 250)Cronici (n 275)

24.8 2.924.7 3.823.9 3.9 *

78.0%76.4% *75.1% **

21.6%23.6% *24.8% **

DonneControlli (n 470)Acuti (n 231)Cronici (n 239)

23.7 3.923.2 4.023.5 5.0

67.7%66.0%63.0% **

32.2%34.1% *37.1% **

* Signif differente da controlli: ** signif differente da acuti

Stato di nutrizione in pazienti con patologia cronica associata ad attivazione

infiammatoria cronica

Pazienti con patologia cronica allingresso in Ospedale (1):- minore FFM rispetto agli acuti

- ridotta FFM (< 10 percentile nel 54%) anche in presenza di

BMI normale (20 kg/m2)

Malattia di Crohn in fase di remissione (2)- 29% ha valore ridotto di MAMC (arm muscle circumference)

- 73.3% ha valore ridotto di HGS (hand grip strenght), indice attendibile della funzione muscolare

Insufficienza renale cronica (dialisi) (3)- 20-36% ha alterazione dei markers proteici correlati con aumento del rischio di mortalit

1. Kyle UG, 2002; 2. Bin CM, 2009; 3. Aparicio M, 1999

Stato di nutrizione in pazienti con patologia cronica associata ad attivazione infiammatoria

cronica

pazienti con BPCO- ridotta FFM nel 41% (F) e 44% (M) dei pazienti(1), presente anche nel 26% dei soggetti con normale BMI (2)-la riduzione della FFM correla con la gravit dellamalattia e con la sopravvivenza (1,2)

pazienti con artrite reumatoide a bassa attivit-ridotta FFM nel 26% (F) e 21% (M) dei pazienti (3)non correlata con il BMI

1.Vestbo J, 2006 3.Elkan AC, 2009

2. Schols AMWJ, 2005

Stato di nutrizione in pazienti con patologia cronica associata ad attivazione infiammatoria

cronica

La riduzione della FFM nei pazienti con patologia infiammatoria cronica correlata con analoga riduzione della massa cellulare (BCM Body Cellular Mass), che determina:

riduzione delle capacit di risposta alle noxaeacute (1)

ridotta capacit di guarigione e recupero (2)

deplezione importante della massa proteica in

corso di patologie acute (2)

1. Suttman U, 1995 2. Soeters PB, 2008

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