La nutrition artificielle La nutrition artificielle

Martinez Sylvain

IHA

Laveran

Plan Plan

• Introduction/ rappels

• Principes de la nutrition entérale

• Principes de la nutrition parentérale

Introduction/ rappelsIntroduction/ rappels

• Recours à la nutrition artificielle de manière partielle ou totale:• Prévenir la dénutrition• Renutrir

• Situation de dénutrition fréquentes en milieu hospitalier

• Nombreuses complications à court et long terme de la dénutrition

• Besoin différents en fonction des terrains

Besoins nutritionnelsBesoins nutritionnels

• Eau• Protéines, lipides, glucides• Ions, vitamines • Besoins énergétiques (apporté en majeure partie

par les glucides): 2000 à 2500 kcal/j• 1g de glucide = 4kcal• 1g de protides = 4kcal• 1g de lipide = 9kcal (réserve énergétique de

l’organisme sous forme de tissus adipeux)

Conséquences de la dénutritionConséquences de la dénutrition

• Amaigrissement plus ou moins rapide:• Perte de masse musculaires • Perte de masse adipeuse • Modéré : 60-80% du poids théorique• Sévère : <60% du poids théorique

• Carence en protéines:• Atteinte de la fonction musculaire • Trouble de la fonction immunitaire (infection)• Baisse de la pression oncotique (chapitre équilibre hydro-

électrolytique)• Trouble de la fonction digestive• Retard de cicatrisation

Conséquences de la dénutritionConséquences de la dénutrition

• Carence en ions:• Trouble de l’hydratation• Troubles musculaire et cardiaques (potassium)• Fragilisation osseuse, fractures (calcium)

• Carence en vitamines• Troubles de la coagulation, saignements (vit K)• Anémie (vit B12, folates)• Troubles visuels (vit A)• Troubles osseux (vit D)• Scorbut (vit C)…

Mécanismes de la dénutritionMécanismes de la dénutrition

• Carence d’apports:• Anorexie

• Défaut d’absorption digestive

• Perte digestives, cutanées, urinaires

• Hypercatabolisme (excès de consommation)• Infections

• inflammation

• Cancer

Indication de la nutrition artificielle

Indication de la nutrition artificielle

• Perte de poids rapide, supérieure à 10%

• Hypercatabolisme prolongé

• Alimentation orale impossible

• Il faut privilégier toujours la voie la plus physiologique possible• Orale> entérale> parentérale

La nutrition entérale La nutrition entérale

• Définition: nutrition artificielle qui emprunte la voie digestive sans passer par la voie buccale

• Par le biais d’une SNG

• Par le biais d’une stomie:• Gastrostomie• Iléo/jéjunostomie

La sonde nasogastriqueLa sonde nasogastrique

• Mise en place puis vérification • Auscultation du creux épigastrique• Radiographie abdominale (RP)

• Fixation

• Durée limitée à 1 mois

Gastrostomie, jéjunostomie Gastrostomie, jéjunostomie

• Mises en place par voie endoscopique

• Nutrition au long cours > 1 mois• Pathologie chroniques• Cancers• Fins de vie/ soins palliatifs

Indications de la nutrition entérale

Indications de la nutrition entérale

• Tube digestif fonctionnel• À privilégier car:

• moins coûteuse• Respecte la flore et l’immunité intestinale

• Quand alimentation orale impossible ou insuffisante

• Obstacle oesophagien, gastrique, fausse routes

• Mise au repos du tube digestive

Solutions utiliséesSolutions utilisées

• Variées

• Adaptées à la situation clinique aux besoins et au terrain • Normo, hyper, hypoénérgétique • Hyperprotidiques• Enrichies en fibres

Complication de la nutrition entérale

Complication de la nutrition entérale

• Digestives:• Vomissements, régurgitations: position demi- assis

• Troubles du transit: diarrhées, constipations

• Mécaniques:• Escarres nasales

• Otalgies

• Dyspnée

• Inhalation, rejet de la sonde (mal positionnée)

• oesophagites

Surveillance de la nutrition entérale

Surveillance de la nutrition entérale

• Technique:• Position de la sonde• Utilisation d’une pompe (étalonnage/viscosité)• Apports progressifs

• Clinico-biologique:• Tolérance• Hydratation: pesée, ionogrammes sanguins et urinaires,

glycémie, transit

• Efficacité:• Prise de poids à moyen terme • Cicatrisation des plaies, escarres…

La nutrition parentérale La nutrition parentérale

• Alimentation intraveineuse: eau électrolytes, substance énergétiques indispensables

• Indications:• Troubles du transit (post-opératoire, atteintes sévères

du tube digestif) • Syndromes de malabsorption ( Crohn, cancer,

chimo/radiothérapie, anorexie prolongée

• Hypercatabolisme

Solutés prescritsSolutés prescrits

• Glucidiques: eau + électrolytes• Lipidiques: émulsion à base d’huile de soja • Protidiques: acides aminés essentiels et non

essentiels, tous hypertoniques• Solutés d’électrolytes: ampoules de 10ml (Na, K,

Ca, Mg) à diluer ou à administrer au PSE (débit max 1g/h), ou solutés classiques (Ringer lactate, bicarbonates de sodium…)

• Dans le commerce, solution complètes, avec compartiments, à mélanger au moment de la préparation.

Voie d’administrationVoie d’administration

• VVP possible pour des courtes durées et des solutés isotoniques, calibre minimum 18G

• VVC si durée > 5 jours, solutés hypertoniques, en particulier apports protéiques importants

Complications précoces de la nutrition parentérale

Complications précoces de la nutrition parentérale

• Liées au cathéter: infection+++• Asepsie à la pose et aux soins • Vérification régulière du point de ponction• Cathéter radio opaque• Reflux à la pose, débit de perfusion par la suite

• Liées aux solutés perfusés:• Bactériémie (contamination de sproduits de perfusion)• Surcharge volémique, glucidique, trouble hydro-

électrolytiques)• Trouble du métabolisme lipidique (si perfusion trop

rapide): risque d’embolie graisseuse (détresse respiratoire), précipitations avec autres produits injectés (ligne de perfusion à réserver pour lipides +/- eau et électrolytes)

Complications tardives Complications tardives

• Dues à une alimentation parentérale prolongée

• Troubles des fonctions hépatobiliaires (ictère)

• Troubles neurologiques ( encéphalopathie métabolique)

• Carences alimentaires

surveillancesurveillance

• Pesée au moins quotidienne• Variations rapides de poids: alerter le

médecin troubles de l’hydratation• Bilan azoté en pour evaluer les apports

protidiques (calcul des entrées et des sorties, essentiellement urinaires, azotémie et azoturie)

• Surveillance de la cicatrisation, des escarres, de l’état général du patient