La nutrition « idéale »de la première année

Dr Olivier MouterdeCHU de Rouen/Université de Sherbrooke

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Consultant : Blédina, ThermofisherDroits d’auteur, congrès : Mead-Johnson Honoraires : Unither, NestléInvité / Conférencier : Abbvie, Danone Maghreb, Régilait, BlédinaSubvention de recherche : Gallia, Nestlé

Liens d’intérêt

Je me présente…

L’alimentation c’est...• Un plaisir paisible et convivial, acquis avec un

équipement adéquat en réponse à un besoinvital

Merci à Dominique Turck, Régis Hankard, HuguesPiloquet, Laurence Davin, Patrick Tounian

Le nourrisson de 0 à 1 an :un héros !

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Apprend ce qu’est réclamer, manger, uriner, déféquer, avoir chaud, froid,sommeil, les odeurs, les images, le toucher, le bruit

Voit son tube digestif colonisé par des milliards de bactéries et desmilliers (?) d’antigènes

Double son poids de naissance, prend 25 cm, double son cerveau

Pour cela ingère une quantité faramineuse de liquide et de calories :adulte 8 litres par jour/7000 calories accompagnés de litres d’air.

Découvre ou redécouvre des goûts et textures après 4 mois (Cf.allaitement, diversification)

Sait capter les réactions de son entourage : calme, stress, forcing…puis interpréter l’effet de ses propres actions

canettes

Chiche !

-Gilles Allain

« Saisissez une citation ici. »

Chiche !

Une complexité folle !•

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Le lait maternel : un monde !14 minéraux et oligo-éléments (dont fluor si risque)13 vitamines (dont K et D)2 acides gras essentiels, 1 semi essentiel12 acides aminés essentiels ou semi-essentielsGlucides, lipides, protides : qualité, quantité,De l’eauDes centaines de contaminants chimiques possiblesDes interactions, des biodisponibilités, des maturationsLa manière de donnerDes règlements, une surveillance Des milliers d’études (attention aux études révolutionnaires !), desrecommandations, des « modes » scientifiques ou grand public, des gourousDu bon ou mauvais marketing, des dogmes parfois fanatisés

Des enjeux majeurs, parfois déjàjoués : fenêtres et programmation

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Génétique, épigénétique

Ancêtres, nutrition préconceptionnelle, grossesse,allaitement (les 1500 jours et + ?)

Programmation du comportement alimentaire :éducation, soins médicaux

Programmation de la santé ? : infections, allergies,développement cognitif (obésité, HTA, cholestérol ?)

Résilience nutritionnelle ?

Donnéesscientifiques

connaissancemédecin

recommandationsexperts

Conseil aux parents Alimentation del’enfant

santé, croissancerelation à

l’alimentation

influencesextérieures

santéalimentation de

l’adulte

internetpublicités

grand-mèreslivres et revues

gourous/mode…

Etude nutribébé SFAE 2013. Diapo Régis Hankard

Alors, comment faire en pratique ?Suivre les recommandations à jour

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Allaiter (avec plaisir), longtemps si associé à ladiversification

À défaut : préparation pour nourrisson/de suite/pour enfant en bas âge

Diversification : 4 à 12 mois

Sans forcer, sans charmer, sans substituer : avecdes règles ! (Pas de recommandations !!)

La force

Le lait artificiel idéal de 0 à 1 an ?

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Une préparation = faire confiance aux expertsSans sojaAvec des acides gras poly-insaturés à longue chaîne(DHA)Contenant assez de ferPas trop riche en protéines ?HA si terrain allergique ? Hydrolysat poussé si« dangerous bottle »Avec des preuves pour les préparations thérapeutiques(APLV,« HA »)Sans illusions sur les laits pour « troubles fonctionnels »Sans enthousiasme indu pour certaines modes

Attention !

« Préparation »

« Boisson » « 2 » de 4 à 12 mois« céréale instantanée à

complément protéinique »Avis clients 4,5/5, pas de fer

« Aliment lacté » + rizPas de fer

Attention !!

L’idéal pour les lipides

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ANSES 2010 : toutes les préparations de 0 à 3 ans devraient contenirdes AGPILC (non contraignant)

EFSSA 2014, OMS, ESPGHAN, CNSFP

Nouveau règlement européen 2016 (->2020)

Vision, allergie, infections…

Veiller à un apport suffisant en lipides jusqu’à 2 ans

Veiller à l’apport en omega 3 : acide alpha linolénique

L‘idéal pour les protéines•

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Très peu dans le lait maternel ? (0,8 à 6,5 g/100 ml !!)Besoins : 10 g/j 0-2 ansMénager le rein ?Éviter l’obésité ? (non : Br J Nutr 2016, oui ESPGHAN 2017)Éviter le colon irritable ? Principe de précaution ? Gaspillage écologique, économique etmétabolique ? Ne pas trop baisser à l’aveugle : acide aminés essentielsUE 2016 : 1,26 à 1,75 g/100 ml (0-12 mois)Après la diversification : excès de protéines très fréquent (2 à 4 fois lesapports recommandés)

Apport en protéinesdiapo : Régis hankard

Source : étude Nutri-Bébé SFAE 2013 – volet Consommation(CRÉDOC)

L‘idéal pour le fer•

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Problème de santé publique mondial quel que soit le niveau dedéveloppement

Besoins = 8 X les besoins adultes à 1 an, 7 mg par jour à tous âges.

Risque à long terme en cas d’anémie

Mal absorbé : en mettre plus

Assuré par l’allaitement jusqu’à 4-6 mois sauf population à risque

Risque si prématurité, hypotrophie

Du simple au double dans les préparations

Besoins non couverts avec du lait de vache

D’autres idéaux ? EFSSA 2014

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Pré-Pro-Symbiotiques (diarrhée ? HP ? Allergie ? Coliques ?)

Nucléotides

Lipides structurés

Taurine

Pas nécessaires dans les préparations infantiles !!

Avenir : rapport omega 6/omega 3, lipides laitiers, cholestérol ?Agents bio-actifs ? HOS ?

Pré-pro-post-symbiotiques : quelintérêt ?

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ATTENTION ! Souche par souche, dose par dose, contexte par contexte,environnement par environnement, court et long terme !EFSA : pas d’intérêt dans les laits infantilesTraitement diarrhée aiguë (LGG)Traitement HPPrévention diarrhée, effet modeste (LGG, L reuteuri, S thermophilus, L casei) 1 casévité pour 7 traités (rota en crèche)Prévention diarrhée sous ATB (B. Lactis, S thermophilus, LGG, S boulardii) (1/7 évité)Preuve non apportée pour les coliques, la constipation, le reflux, l’allergie, l’ECUN…Sujet intéressant, à la mode, à suivre, risque ?

Thomas : Pediatrics 2010, Bragger JPGN 2011.EFSA 2014 : WWW.efsa.europa.eu/efsajournaMugambi. Nutr J 2012

Siamak Microb Ecol HealthDis 2008

• « There is insufficient scientific knowledge tosupport manipulation of the immune system byadministration of probiotic to young children.Manipulation at an early age is of particularconcern, as the effects may be non reversible. »

L’idéal personnalisé (??) satiété coliques constip. RGO diarrhée

betapol oui noncaséine oui oui non oui ouiamidon oui non oui oui

P solubles oui non DM oui oui

Lipides oui caroube oui oui nonlactose non oui non

probiotiques oui oui ouilactase oui oui

Etat des lieux : N = 288•

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Laits pour nourrissons : 82

Avec probiotiques : 25

Avec prébiotiques : 16

Avec nucléotides : 34

Avec protéines < 1,3 : 25

Avec fer > 0,7 mg : 49

Avec les deux : 9

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Avec AGPILC : 20

Avec protéines < 1,3 :

9Avec fer > 0,7 mg : 9

Avec les deux : 1

www.laits.fr (AFPA, Georges Thiebault)

Allaitement maternel Lait artificiel 288

Préparation 271

Jus végétaux

Pas de preuves

Préparation avec AGPILC : 58

Standard : 29 Troublesfonctionnels ? : 14

Thérapeutiques : 8

Soja

Autres filtres ? Protéines ? fer, aluminium ??

Preuves

Selon taux d’AGPILC (ANSES) : 6 laits pour nourrisson, 2 laits de suite,1 lait de croissance, 1 lait pour TF, 3 hydrolysats, 2 mélanges d’acides aminés.

La diversification idéale ?

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Petits pots : avantagesPrêtsComposition contrôlée,Sécurité (pesticides /500)Textures/guidance

Petits pots : inconvénientsPrix (92 à 146 euros de surcoût mensuel)GoûtVariété (fenouil !)Pas fait maison

CNSFP Arch Pediatr 2013, Bocquet Arch Pediatr 2012

Espghan 2017Trop de protéines, d’énergie, de NaCl, de K

Pas assez d’AGPILC n-3, de vitamine D, d’iode

Diversification pas avant 4 mois (allergie, massegrasse), pas après 6 mois

Purées à 4 mois, morceaux à 9 mois

Non retardé chez l’allergique

Allaitement maternel exclusif 4-6 mois

Médecine et Enfance avril 2017

Espghan 2017 2

Arachide possible dès 6 mois sous forme adaptée.Enfants à haut risque : 4-11 mois après avis allergo

Gluten 4-12 mois, petites quantités jusqu’à 1-2 ans

Attention à l’excès de protéines

Donner assez de lipides, du DHA, plus d’omega 3

Donner assez de fer

ESPGHAN 2017 3Proposer tous les goûts, pas de sucre de sel ajouté

Végétaliens : danger (vit B12, fer, vitamine A, folates,zinc, protéines, calcium, DHA, énergie)

Ovo lacto végétariens : fer, zinc, vitamine D, DHA,protéines

Eviter fenouil jusqu’à 4 ans

Eviter boissons à base de riz

La diversification

Entre 4 et 6 mois pour tous

Pas de délai pour les enfants à risque allergique

Gluten inclus

Oeuf inclus

Diversification en pratique

Progressif, un aliment après l’autre

Commencer par fruits/légumes/céréales

1 mois plus tard ? viande, laitages

Rester cool ! Réessayer, ne pas se décourager

Le paradis est perdu

Faut il manger bio ?••

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Plus rien n’est vraiment bioLe lait maternel n’est pas bio (étude Conta-laiten cours)Crises sanitaires (47 morts en 2011)Saumons bio plus « chargés » que non biosNe pas faire sortir les poules, le bétail, lesmères ?Pesticides bio très toxiquesC’est sûrement l’intérêt de la planète … pasforcément de tous ses habitants dansl’immédiat

Allaitement maternel : lecôté obscur

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Les extrémistes peuvent être dangereux pour lasanté (allaitement forcé, MSIN…)

Critiquer l’allaitement n’est pas politiquementcorrect

Les recommandations ont une portée mondiale

Au-delà de 4-6 mois : ajouter autre chose !

ESPGHAN 2017•

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Allaitement suffit jusqu’à 6 mois pour certains enfants

Manque de calories et de fer pour d’autres

Allaitement prolongé associé à moins d’infectionsgastro-intestinales et respiratoires, et d’hospitalisationspour infection.

Diversification différente selon alimentation despremiers mois ??

Fewtrell JPGN 2017, Médecine et Enfance à venir

Le lait maternel est il bon pour lesbébés (et les futurs petits enfants??) ?

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Composition non contrôlée

Dépend aussi de l’environnement

Tabac, nicotine

Pollution

Mercure, dioxine, pesticides… Plutôt en diminution ?

Toxiques varient•

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+ âge de la mère

- Nombre de naissances

- Corpulence

+ mères allaitées

- durée allaitement

+- tabac

+ alimentation (graisses animales, fruits de mer, poisson,emballages, pesticides…)

Facteurs de risque

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Vie urbaine/rurale : polluants différents

Proximité décharge, incinérateur, industries

Air intérieur

Exposition professionnelle

Conseils pour la mamanallaitante

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Pas de tabac, drogue, médicaments, polluantsdomestiques ou industriels, cosmétiques (?)Manger frais, bio ? Laver éplucher, diversifier leslégumesÉviter colorants et additifsPas trop de poisson, pas de prédateurs, depoisson de la Baltique ; de viande grasse, delaitages, de maïs… Manger bio ?Ne pas perdre trop de poids pendantl’allaitementPas de changement d’amalgames dentaires

Autres conseils ?

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Boire du lait de croissance et des petits pots ?

Manger du poisson gras 6 mois avant laconception ?

Attention à la vitamine B12 chez les mèresvégétaliennes

Des progrès à faire…•

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ANSES : mesure de 670 substances dans l’alimentation< 3 ans. Exposition /seuils toxiques

Problème des seuils recommandés/exigés selon l’âge,des associations de contaminants

Amélioration avec le temps

9 contaminants préoccupants : arsenic, plomb, nickel,PCDD/F, PCB, mycotoxines, acrylamide, furanes

7 contaminants sous surveillance : aluminium, cobalt,strontium, sélénium, mercure, cadmium, génistéine

EATI ANSES 2016, A. Bocquet, Le Pédiatre 2016

ANSES EATi 2016 les enfants sontexposés de façon préoccupante à :

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Arsenic (riz) (normes revues en 2016)

Plomb (légumes, eau) normes revues en 2010

Le nickel (chocolat)

PCDD/F (lait de vache, laitages ultrafrais, poissons)

PCB (poissons = saumon)

Mycotoxines T2, HT2 (riz, préparations de suite) limites baby food

L’acrylamide (biscuits, pommes de terre, pots) valeurs indicatives

Mycotoxines DON (boissons lactées aux céréales, petits pots, biscuits, pain) (normes)

Furanes (conserves dont petits pots), sous surveillance

A. Bocquet Le Pédiatre 2016

Et sous surveillance•

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Aluminium : varier les légumes (épinards)

Cobalt

Strontium (eaux minérales fortement minéralisées)

Sélénium (poissons)

Méthylmercure (poissons prédateurs)

Cadmium (pommes de terre, légumes) limites baby food

Génistéine (soja)

Exposition aux contaminants préoccupants selonl’âge

Et le nourrisson

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Par ordre de contamination possible1 Petits pots bio/préparation bio2 Petits pots pas bio/préparation pas bio3 Légumes bio maison4 Légumes maison (varier, laver, éplucher,sélectionner, éviter conservateurs, arômes,colorants, édulcorants, se méfier des contenants…)Lait de vache (X 2 à 6) AGPILC : 2 laits bio pour nourrisson, aucun lait desuite ou de croissance

CNSFP Arch Pediatr 2013, EATi 2016

Idéal = sans lait de vache ?

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« Lait de vache poison » dans Google

« Monoxyde de dihydrogène poison » dans Google

Pas de preuves scientifiques

Lecerf Prat Nutr 2016

Mort aux vaches ?•

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« Le lait, au fil des ans, malgré sa blancheur, est devenu pour les cellules denotre corps l’équivalent des marées noires qui se sont déversées des bateauxpétroliers échoués sur les côtes ! »« Si vous consommez autant de produits laitiers qu’un américain moyen, vousabsorberez une quantité de cholestérol équivalente à celle de 53 tranches delard quotidiennes. Si vous avez 54 ans, vous avez suivi ce régime pendant 52ans, ce qui correspond à 19 345 tranches de lard par an, soit en tout plus d’unmillion de tranches de lard ! »« La pasteurisation et l’upérisation en font un produit dénaturé et biocidique(aliment destructeur de vie). Le lait contient 300 fois plus de caséine que lelait maternel. Cette caséine est une colle puissante qui encrasse l’organismede façon dramatique. » Vitacru.com.Antidote : http://lepharmachien.com/lait-poison/

L’alternative animale ?

Préparations à base de lait de chèvre : pas d’AGPILC,pas d’avantage particulier démontré (y compris dans

l’APLV).

Le monoxyde de dihydrogène,vers une interdiction ?

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Décès par inhalationLésions graves par exposition prolongée forme solideou gazeuseEffets secondaires d’une ingestion massiveConstituant majeur des pluies acidesContribue à l’érosion des terres cultivablesOxydation de nombreux métauxResponsable de courts circuitsPrésent dans les biopsies de lésions cancéreusesAssocié aux cyclones mortels aux USA

Utilisations•

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Augmente les performances sportivesPrésent dans les centrales nucléairesSolvant et réfrigérant industrielUtilisé dans les cliniques d’avortementIngrédient de bombes artisanalesUtilisé par l’église de scientologie, le Klu Klux KlanProduction et diffusion de pesticidesSalles de torture nazies, japonaises, serbesSous produit de la combustion des hydrocarbures

www.dhmo.org

Le monoxyde de dihydrogène,vers une interdiction ?

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Décès par inhalationLésions graves par exposition prolongée forme solideou gazeuseEffets secondaires d’une ingestion massiveConstituant majeur des pluies acidesContribue à l’érosion des terres cultivablesOxydation de nombreux métauxResponsable de courts circuitsPrésent dans les biopsies de lésions cancéreusesAssocié aux cyclones mortels aux USA

Les faits

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« Le scientifique Nathan Zohner a montré que 86 %de la population américaine informée du sujet estfavorable à son interdiction »

« il existe une association « coalition to ban DHM »et un groupuscule californien extrémiste en safaveur « Friends of DHM »

Idéal = végétal ?•

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Danger du régime végétalien (B12, D, fer, Zn, Folate,AGPILC, Protéines, Ca), des jus végétaux non modifiés :risque de carences graves !Végétarien : facile jusqu’à la diversification, à encadrerensuite1 préparation pour nourrisson à base de riz avec AGPILC.Eviter les préparations à base de soja.Avantages non prouvés pour le nourrisson (l’adulte ?)Inconvénients (riz) : immunotolérance, allergie,contaminants chimiques (arsenic, aluminium,mycotoxines), phtalates…

EATi ANSES 2016, Appelby AJCN 2016,Dunham JPedHC 2013, ESPGHAN 2017

Aucun intérêt pour l’enfant

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Sans huile de palme (23 % AP ds LF)

Sans taurine

Sans monoxyde de dihydrogène…

En conclusion… ?•

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Pas de position radicale sauf erreurs majeuresDans l’idéal le nourrisson est allaité par une mamanqui l’a choisi et qui est aidéeA défaut il reçoit jusqu’à 3 ans au moins unepréparation avec du DHA et assez de ferLa diversification commence avec des petits pots etdes laitages bébé, pourquoi pas bioSon alimentation est un plaisir mais avec des règlesIl est préservé des théories fumeusesIl vit dans un monde où les experts travaillent et oùles polluants diminuent

Que penser des laits HA ?

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Enfants à risque allergique (au moins unapparenté au premier degré)Dès la naissance ou le sevrageJusqu’au passage au lait de suite15% vs 20 % eczéma à 3 ans (20/1)Eczéma familial : 11/1 HP vs 51/1 HAGuigoz Expert HA (?)Recommandations CN SFP, ESPGHAN, EFSA

Dupont Br J Nutr 2012Von Berg 2003-2007-2008-2013

von Berg Allergy 2016. Asthme : avantage Nutramigenentre 11 et 15 ans y compris spirométrie

Lait vache Guigoz HA Pepti Junior Nutramigen

Rhinite allergique : avantage (?) Nutramigenet (?) HA entre 11 et 15 ans

Eczema : Les 3 ont un effet,avantage Nutramigen

7 (14)/1 11(30)/1 6(8)/1(ITT)

Conclusion HA•

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pas de différence sur les IgE

Fenêtre et programmation, en tirer les conséquences

Effet modeste à long terme

eczema, asthme 11-15 ans (HP)

Problème de l’hydrolyse (épitopes)

Avantage Hydrolysat extensif caséine

CAT ??