LA OXIGENOTERAPIASe define como oxigenoterapia el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico. La necesidad de la terapia con oxgeno debe estar siempre basada en un juicio clnico cuidadoso y ojal fundamentada en la medicin de los gases arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxgeno alveolar, que atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxgeno definida. PRINCIPIOS BASICOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO. Por ser el oxigeno un medicamento, debe ser este, administrado segn cinco principios fundamentales que son:

y Dosificada y Continuada y Controlada y Humidificada y TemperadaEl estado del paciente, la severidad de la hipoxemia y el cuadro de las base o a las causas de la hipoxemia, determinan fundamentalmente el mtodo a usar para la administracin de oxigenoterapia segn el nivel de oxigeno en la sangre. NIVELES DE OXIGENO EN SANGRE Los niveles de PO2 en la sangre arterial es entre 80 y 100 mmhg. La gravedad de la hipoxemia se determina por la cuantia en que el nivel descendente de 80 mmhg. NIVELES DE HIPOXEMIA HIPOXEMIA LEVE HIPOXEMIA MODERADA HIPOXEMIA GRAVE 80 A 100 mmhg 60 A 70 mmhg 40 A59 mmhg BAJO 40 mmhg INDICACIONES, TOXICIDAD Y ADMINISTRACION EN LA OXIGENOTERAPIA La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:

y Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado y Disminucin de la ventilacin alveolar y Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin

y Alteracin de la transferencia gaseosa y Aumento del shunt intrapulmonar y Descenso del gasto cardaco y Shock y Hipovolemia y Disminicin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molculaEn pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 + 44 mm Hg a nivel del mar) existe el riesgo de presentar depresin ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, est indicado en ellos la administracin de oxgeno a dosis bajas (no mayores de 30%).

Esta se observa en individuos que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes:

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Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina

Para administrar convenientemente el oxgeno es necesario conocer la concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin. La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500 ml y est compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del 50%. SISTEMAS DE ADMINISTRACIN Existen dos sistemas para la administracin de O2: el de alto y bajo flujo. El sistema de alto flujo es aquel en el cual el flujo total de gas que suministra el equipo es suficiente para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el sistema. La mayora de los sistemas de alto flujo utilizan el mecanismo Venturi, con base en el principio de Bernoculli, para succionar aire del medio ambiente y mezclarlo con el flujo de oxgeno. Este mecanismo ofrece altos flujos de gas con una FIO2 fijo. Existen dos grandes ventajas con la utilizacin de este sistema:

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Se puede proporcionar una FIO2 constante y definida Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar: temperatura, humedad y concentracin de oxgeno

El sistema de bajo flujo no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo se utiliza cuando el volumen corriente del paciente est por encima de las partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrn ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo. La cnula o catter nasofarngeo es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad.

Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula o catter nasofarngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido de oxgeno ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado. Otro mtodo de administracin de oxgeno es la mscara simple, usualmente de plstico que posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2. Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Flujo en L/min 1 FiO2 (%) 24 2 3 4 5 Mascara de Oxigeno Simple Cnula Nasal Mascara de Reinhalacin Parcial 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10 Mascara de no Reinhalacin Sistemas de Alto Flujo 3 Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Segn el fabricante) 24 6 9 12 15 28 35 40 50 4-10 60-100 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99

Finalmente, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales la administracin de oxgeno en dosis altas (20-30 litros por minuto) permite mantener niveles adecuados de PaO2 sin necesidad de recurrir a apoyo ventilatorio. Existe controversia sobre este tipo de pacientes. Algunos sostienen que la incapacidad de lograr niveles adecuados de PaO2 con flujos normales de oxgeno es ya una indicacin de apoyo ventilatorio, otros prefieren dejar ese apoyo para el caso en que no haya respuesta aun con flujos elevados de O2. MTODOS DE ADMINISTRACIN Y PROCEDIMIENTO

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Carpa: el ms usado. El flujo debe ser suficiente para permitir el lavado de CO2. Suele ser suficiente un flujo de 3 a 5 litros. Mascarilla: puede usarse durante el transporte o en situaciones de urgencia. Ventajas: un medio sencillo de administrar O2 Inconvenientes: Mal tolerado en lactantes El nio puede quitrsela fcilmente

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Catter nasal: no usado habitualmente Ventajas. til en nios con enfermedad pulmonar crnica, ya que permite los libres movimientos del nio y la alimentacin por va oral mientras se administra el oxgeno Inconvenientes. Imposible determinar la FiO2 administrada a la trquea. El flujo requerido debe ser regulado en funcin de la sat. O2 Tubo en "T". En nios con traqueotoma o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el nio Ventilacin mecnica. En nios que reciben P.P.I. o C.P.A.P., la concentracin de O2 inspirado es suministrada por el respirador directamente en la va area del paciente COMO ES EL PROCEDIMIENTO?

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El procedimiento incluye dos observaciones

y Mezcla de aire y oxgeno, usando: y Dos flujmetros y Un nebulizador donde se diluye el oxgeno con aire usando el efecto Venturi. (Solo administra gas a presin atmosfrica) y Un mezclador de gases que permita marcar la concentracin de O2 deseada y administrarla con seguridad, incluso a altas presiones y El oxgeno debe administrarse a la temperatura del cuerpo y humedificadoPRECAUCIONES Y CONSECUENCIAS El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones:

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Los pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresin ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxgeno; por lo tanto, en estos pacientes est indicada la administracin de oxgeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes con EPOC, hipercpnicos e hipoxmicos crnicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacin mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia. Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede presentar atelectasia de absorcin, toxicidad por oxgeno y depresin de la funcin ciliar y leucocitaria. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de ms 80 mmHg, por la posibilidad de retinopata. En nios con malformacin cardiaca ductodependiente el incremento en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccin del conducto arterioso. El oxgeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacin por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina. Durante broncoscopia con lser, se deben usar mnimos niveles de oxgeno suplementario por el riesgo de ignicin intratraqueal.

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El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxgeno. Todo servicio de urgencias debe tener a mano extintores de fuego. Otro posible riesgo es la contaminacin bacteriana asociada con ciertos sistemas de nebulizacin y humidificacin. CONTROL DE INFECCION

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Bajo circunstancias normales los sistemas de oxgeno de flujo bajo (incluyendo cnulas y mscara simples) no representan riesgos clnicamente importantes de infeccin, siempre y cuando se usen en el mismo paciente, y no necesitan ser reemplazados rutinariamente. Los sistemas de alto flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol, especialmente cuando son aplicados a personas con va area artificial, generan un importante riesgo de infeccin. Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los equipos la gua de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comit de infecciones en cada institucin. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 das. Descripcin de los Equipos de Oxigenoterapia Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Ejecutivo. Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Sport Equipo porttil para oxigenoterapia. Exhibida Mvil. Equipo porttil para oxigenoterapia. Descripcin de los accesorios para oxigenoterapia: Humidificador desechable B & F Acopla con regulador, mascarilla o cnula

Caractersticas de los Equipos para oxigenoterapia Cilindro de aluminio, capacidad 248 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional. Cilindro de aluminio, capacidad 415 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, bolsa para colgarse al hombro, mascarilla opcional.

Cilindro de aluminio, capacidad 682 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro. Cilindro de aluminio, capacidad 1725 Pts., regulador desmontable de 0-15 Pts., cnula nasal, humidificador, carrito con ruedas porta cilindro.

Caractersticas

Carro porta cilindro de aluminio Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8703-1 Maleta porta cilindro Maleta porta cilindro Mascarilla de plstico p/inhalacin de oxigeno cnula nasal desechable p/oxigeno (2.1 m de longitud) Extensin para cnula Carro porta cilindro Carro porta cilindro Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8702-1 Acopla con cilindros de aluminio mod. PX-8701-1 Acopla con humidificador y cnula Acopla con mascarilla y humidificador Tubo de 10 m de longitud para unir la cnula, con lo cual el paciente obtiene mayor movilidad Con base de metal, para contener a los cilindros de 3500 Pts. (aluminio o acero) Con base de metal, para contener a los cilindros de 2200 Pts. (aluminio o acero)

Fuentes de oxgeno Balones a presin. Los dispositivos ms comunes son los balones metlicos con gas comprimido: los cilindros ms grandes contienen 9.000 litros de O2 a alta presin, con una concentracin de 100%. Ellos son tiles en pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo ms alto, en cambio, resultan poco prcticos por el alto costo de su reposicin y por su duracin limitada. Tambin existen balones ms pequeos, que permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes.

Concentradores. Son equipos elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular, que remueve el nitrgeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene ms de 90% de O2, con flujos variables segn el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversin inicial, el gasto de mantencin, en cambio, es relativamente bajo. Oxgeno lquido. Son reservorios de baja presin con oxgeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Adems, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios porttiles livianos, que contienen oxgeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo. Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral (Figura 6.1). Las mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentracin regulable de O2 (24, 28, 35, 40 50%) modificando el tamao de la entrada de aire. Las concentraciones pueden no ser estables si el flujo inspiratorio del paciente es superior al flujo que proporciona la mscara, porque en estas circunstancias el sujeto toma aire del ambiente. Otras formas de administracin. En el pasado se emple una sonda intranasal, que fue desechada por ser traumtica y por ocluirse con facilidad. Tambin es posible emplear un catter transtraqueal, mtodo invasivo que tiene las ventajas de poder ocultarse y de ser ms eficiente en el uso del O2. Humidificacin del O2 El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente de dos tipos: Humidificadores. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cnulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la produccin de vapor y como los flujos empleados con estas cnulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos. Hipercapnia. La terapia con O2 puede provocar una elevacin marcada de la PaCO2, llegando a la narcosis por CO2 en los casos graves. Los enfermos que presentan este efecto son principalmente aquellos con EPOC reagudizada, aunque ocasionalmente puede verse en otras enfermedades crnicas. Hasta hace pocos aos el fenmeno se atribua a que estos pacientes tenan su centro respiratorio insensible al CO2 y que mantenan su ventilacin gracias al estmulo de los receptores carotdeos y articos . Para poder administrar el oxgeno adecuadamente debemos disponer de los siguientes elementos:

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Fuente de suministro de oxgeno. Manmetro y manorreductor. Flujmetro o caudalmetro.

Humidificador. Manmetro y manorreductor. Al cilindro de presin se le acopla siempre un manmetro y un manorreductor (Fig. 4). Con el manmetro se puede medir la presin a la que se encuentra el oxgeno dentro del cilindro, lo cual se indica mediante una aguja sobre una escala graduada. Con el manorreductor se regula la presin a la que sale el O2 del cilindro. En los hospitales, el oxgeno que procede del tanque ya llega a la toma de O2 con la presin reducida, por lo que no son necesarios ni el manmetro ni el manorreductor. Flujmetro o caudalmetro.

Es un dispositivo que normalmente se acopla al manorreductor y que permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxgeno. El flujo puede venir indicado mediante una aguja sobre una escala graduada o mediante una bolita que sube o baja por un cilindro que tambin posee una escala graduada (Fig. 5). Humidificador. El oxgeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vas areas. Ello se consigue con un humidificador, que es un recipiente al cual se le introduce agua destilada estril hasta aproximadamente 2/3 de su capacidad

SISTEMA DE BAJO FLUJO Con ellos no podemos conocer la verdadera concentracin de O2 del aire inspirado (FiO2*) por el paciente, ya que sta depende no slo del flujo de oxgeno que estamos suministrando, sino tambin del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria que tenga el individuo en ese momento. Por esta razn no se deben de emplear en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia, en los que la FiO2 a suministrar ha de ser precisa. * FiO2 = Fraccin inspiratoria de O2 ( concentracin de O2 inhalado). Puede expresarse en tanto por 1 o en tanto por ciento. SISTEMAS DE ALTO FLUJO: Mascarilla tipo Venturi. Permiten obtener concentraciones del O2 inspirado de una forma ms exacta, independientemente del patrn ventilatorio del paciente. Estn especialmente indicados en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda grave en los que es preciso controlar la insuficiencia de forma rpida y segura. Aqu se incluyen los pacientes con hipoxemia e hipercapnica, en los que debemos asegurarnos que aumentamos la presin arterial de O2 a un nivel tolerable (entre 50-60 mmHg) pero sin abolir la respuesta ventilatoria a la hipoxemia.

La cirrosisLa cirrosis es una enfermedad crnica, progresiva e irreversible que afecta al hgado y que consiste en la muerte progresiva del tejido heptico normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial incapaz de ejercer las funciones del hgado. Por lo tanto, los individuos con cirrosis este rgano no puede cumplir sus roles habituales. El hgado pesa unos 1500 gramos y est situado en la parte superior derecha del abdomen, bajo el diafragma, protegido por las costillas. Est conectado al intestino delgado mediante el conducto biliar, que transporta la bilis desde el hgado, donde se produce, hasta el intestino, donde se utiliza en la digestin. Su misin es fundamental en el funcionamiento del organismo, ya que participa en multitud de procesos qumicos indispensables. La cirrosis es el estadio final de un gran nmero de enfermedades que afectan al hgado. Se caracteriza por el endurecimiento del hgado provocando unos cambios que alteran la estructura y el funcionamiento del mismo, ocasionando complicaciones que afectan a todo el organismo. El proceso es crnico e irreversible, si bien el hgado puede cumplir sus funciones incluso estando daado, durante mucho tiempo.

Las causasPor lo general, se clasifica a los pacientes cirrticos segn el grado de alteracin del hgado y la causa que lo ha provocado (en algunas ocasiones sta ser desconocida, eso es lo que en medicina se denomina 'criptogentico' o 'idioptico'). As se suele hablar de cirrosis alcohlica, cirrosis biliar, cirrosis cardiaca, metablica, hereditaria, producida por medicamentos, y criptogentica. La cirrosis heptica tiene muchas causas. Las ms frecuentes en nuestro pas son el alcohol, el virus de la hepatitis C y el virus de la hepatitis B. En algunas ocasiones, los pacientes tienen ms de un factor desencadenante, con lo que la aparicin de cirrosis se acelera. * La ingesta excesiva de alcohol, es la causa ms frecuente de cirrosis en el mundo occidental. En Espaa un 40-50% de los casos de cirrosis estn producidos por este factor. Se considera que el tiempo mnimo de alcoholismo necesario para que el txico origine una cirrosis es de 10 aos. Sin embargo, no todos los pacientes cirrticos han tenido que ser bebedores previamente. Lo que s se sabe es que, adems de ser

responsable, por s mismo, de muchos casos decirrosis, el alcohol tambin contribuye a empeorar la funcin del hgado en pacientes con enfermedades hepticas de otro origen. * El virus de la hepatitis C: El 40% de los pacientes cirrticos en Espaa presenta un infeccin crnica por este virus, que se demuestra por la presencia de anticuerpos especficos (defensas que produce el organismo) o partculas de virus detectados en la sangre. Alguno de estos pacientes fueron contagiados por recibir transfusiones de sangre antes de 1991, cuando no se conoca el virus y no se hacan pruebas adecuadas a la sangre para comprobar su presencia. * El virus de la hepatitis B: Un 10% de los pacientes con cirrosis en Espaa tienen una infeccin crnica por el virus B. Este porcentaje es superior en pases como Japn o los pases del sudeste asitico, donde es ms frecuente. * Otras infecciones: La esquistosomiasis, tpica de Egipto, o la brucelosis, o la toxoplasmosis pueden producir tambin hepatitis crnica. * Enfermedades autoinmunes: Aparecen cuando el organismo no reconoce algunas clulas de nuestro organismo y produce anticuerpos que las destruyen, como si fueran agentes extraos. Si las clulas que nuestro cuerpo no reconoce son las clulas hepticas ste producir autoanticuerpos (sustancias que 'atacan' a los agentes extraos) que paulatinamente irn destruyendo las clulas del hgado. * Los defectos en las vas biliares: Son conductos que van recogiendo la bilis que se produce en el hgado y conducindola hacia la vescula y el intestino. Se pueden obstruir por problemas congnitos, de modo que los nios nacen con la alteracin y desarrollan la cirrosis en los primeros aos de vida. Tanto las vas de pequeo como las de gran tamao pueden obstruirse. Cuando lo hacen las pequeas, se puede producir la cirrosis, siendo menos frecuente que ocurra si existe obstruccin de grandes vas. stas ltimas suelen dar lugar a sntomas precoces que hacen que los pacientes sean diagnosticados y tratados pronto, evitndose la progresin de la enfermedad. * La fibrosis qustica: es una enfermedad hereditaria por la cual se alteran algunas glndulas de nuestro organismo. En algunos pacientes se puede producir inflamacin incluso cirrosis heptica. * Hemocromatosis: algunos individuos absorben ms cantidad de hierro de lo necesario. Este exceso se deposita en diferentes tejidos del organismo a los que va destruyendo. El hgado es uno de los rganos que se pueden ver afectados por esta enfermedad, llegando a producirse una cirrosis si no se detecta a tiempo. Se trata de una enfermedad hereditaria. * Enfermedad de Wilson: Los individuos que la padecen absorben ms cantidad de cobre de la cuenta y es este metal el que al depositarse en el hgado lo lesiona. Tambin es una enfermedad hereditaria, por lo que cuando un individuo es diagnosticado se debe estudiar a los dems miembros de la familia con el fin de iniciar el tratamiento antes de que aparezca la cirrosis. * Frmacos: En raras ocasiones las lesiones producidas en el hgado por un medicamento son tan graves que pueden dar lugar a una cirrosis. Esto puede ocurrir despus de una hepatitis grave producida por un medicamento como el metotrexate (un frmaco que se utiliza para el tratamiento de algunos tumores) la isoniacida, la vitamina A en dosis muy elevadas y algunos otros.

Sntomas y signosMuchos pacientes estn asintomticos durante aos, lo que retrasa el diagnstico. En ocasiones la enfermedad se identifica mediante una analtica que pone de manifiesto alteraciones producidas por el mal funcionamiento del hgado, sin que el enfermo haya notado sus consecuencias. La mayora de los pacientes se diagnostican entre los 40 y los 60 aos, aunque puede manifestarse a cualquier edad. En la actualidad existen ms hombres con cirrosis que mujeres, posiblemente porque el consumo del alcohol sea ms frecuente en los varones. Cuando la enfermedad est avanzada puede aparecer un 'sndrome constitucional', denominado as porque afecta de forma general al individuo. Este puede sentir falta de apetito, cansancio, prdida de peso, debilidad. Los pacientes pueden sufrir nuseas y vmitos. Estos pueden llegar a ser de sangre cuando existen varices esofgicas y/o alteraciones de la coagulacin de la sangre. Otros de los signos que pueden aparecer es la ictericia, un tiente amarillo de la piel y las mucosas debido al exceso de bilirrubina circulante. Tambin se puede producir hinchazn abdominal cuando se produce ascitis, esto es acumulo de lquido en la cavidad abdominal. Algunos pacientes notan que estn ms delgados pero que cada vez necesitan una talla ms grande de falda o pantaln. Puede ocurrir que mientras las piernas o los brazos pierden grasa el abdomen se distienda por acumulo de lquido. Con la cirrosis es frecuente que los hombres presenten impotencia y que aumente el tamao de sus mamas (ginecomastia) en los hombres. En las mujeres es frecuente que haya alteraciones en la menstruacin, con reglas escasas e irregulares, y con frecuencia pueden desaparecer. Tambin se produce una alteracin en la distribucin del vello, con disminucin o prdida en axilas y pubis. En los hombres la distribucin del vello se distribuye como el de las mujeres. Pueden aparecer araas vasculares, que son vasos sanguneos rojos en la piel, con formas de figuras parecidas a araas. Tambin puede aumentar el tamao de las glndulas partidas, y se pueden enrojecer las palmas de las manos.

ComplicacionesLas complicaciones ms frecuentes son las varices, el aumento del tamao del bazo, la ascitis, la encefalopata heptica, la peritonitis bacteriana o el cncer de hgado. * Las varices esofgicas son dilataciones de las venas del esfago. La alteracin del tejido heptico obstruye los vasos y aumenta la presin. Si se rompen pueden sangrar dando lugar a una hemorragia digestiva que puede llegar a ser muy grave. Esta puede manifestarse por vmitos de sangre o eliminacin de sangre por las heces. Los vmitos pueden ser de sangre roja fresca, si las varices son grandes y el sangrado importante. Si se sangra menos cantidad, la sangre se digiere en el estmago, los vmitos son de color negro, y se denominan 'en posos de caf' por el aspecto que presentan. Cuando la sangre se elimina por las heces tambin puede hacerlo de dos formas: si el sangrado es abundante el paciente puede tener deposiciones de color rojo; si es de menor cuanta la sangre se digiere, en parte, en el estmago y las heces se tien de color negro, dando lugar a lo que conocemos por 'melenas'. El tratamiento de las varices se puede hacer de diferentes formas, muchas de ellas simultneas. Cuando el paciente est sangrando se suele realizar una endoscopia digestiva (se mete un tubo flexible por la boca, con una cmara de video que permite ver las lesiones que existen). A travs del tubo se pueden realizar algunos tratamientos como la esclerosis de las varices (inyeccin de una sustancia qumica que cicatriza el vaso). Tambin se pueden anudar las venas, con unas bandas elsticas, para evitar que sigan sangrando. El principal problema de este tratamiento es que a veces el sangrado es tan grande que no se puede ver exactamente por dnde fluye. En algunas ocasiones, los enfermos tienen que ser intervenidos. Tambin existen medicamentos que ayudan a reducir la tensin de las venas y, con ello, el riesgo de sangrado. El principal problema es que estos medicamentos bajan la tensin y algunos pacientes se marean al tener tensiones muy bajas. Los frmacos usados con ms frecuencia son el propranolol y el dinitrato de isosorbida , aunque hay otros muchos. * Sangrado a otros niveles. En los pacientes cirrticos el hgado no produce suficiente cantidad de sustancias que actan en la coagulacin de la sangre por lo que, si existe una herida, por pequea que sea, sta puede sangrar sin que los mecanismos de control sean eficaces como para que se produzca el taponamiento. Es frecuente que los pacientes sangren por las encas o por la nariz, o que tengan hematomas ante pequeos golpes. Se suele dar vitamina K por va oral o inyectada para intentar mejorar la coagulacin de la sangre. Episodios de ascitis. La acumulacin de lquido en la cavidad abdominal se denomina ascitis. El paciente puede notar aumento del permetro abdominal (como si se hinchara) e incluso puede ganar peso. En ocasiones esto se acompaa de aparicin de edemas (hinchazn) de las piernas. Cncer de hgado. Las enfermedades crnicas del hgado predisponen a la aparicin del cncer de hgado. Los pacientes con cirrosis tienen muchas ms posibilidades de presentar la enfermedad que la poblacin sana. Muchas veces los tumores pasan desapercibidos y los sntomas pueden confundirse con los de la cirrosis. El empeoramiento de una enfermedad estable puede ayudar a sospechar la presencia de un cncer que se puede diagnosticar con una ecografa, o un escner. El aumento de una sustancia en la sangre denominada alfa-fetoprotena es sugestivo de aparicin de un tumor. El diagnstico seguro se hace con biopsia heptica (se toma una muestra de la parte del hgado sugestiva de tumor y se mira a travs del microscopio. La forma del tejido permite saber si las clulas son tumorales o no).

TratamientosEn estos pacientes compensados debe aconsejarse que lleve una dieta equilibrada, baja en sal y slo se debe prohibir que tomen alcohol. El reposo en cama no es necesario y la mayora de los afectados puede llevar a cabo una actividad laboral y social normal. Los pacientes con cirrosis por virus C pueden recibir tratamiento con frmacos antivirales (interfern y ribavirina). Aunque su uso est discutido por la cantidad de efectos secundarios que produce, s ha demostrado reducir el riesgo de cncer de hgado, por lo que en determinados sujetos, especialmente pacientes jvenes y en buena situacin fsica, puede plantearse su uso. Las hepatitis autoinmunes pueden tratarse con corticoides, que ayudan al reducir los autoanticuerpos circulantes que atacan al hgado. Los enfermos con hemocromatosis a veces necesitan extracciones de medio litro de sangre cada dos meses para eliminar el exceso de hierro. Los pacientes con riesgo de sangrado por varices recibirn medicamentos como el propranolol para reducir la presin de las venas y evitar el sangrado. No es recomendable que los pacientes tomen aspirinas o antiinflamatorios, por el riesgo de producir retencin de lquidos y empeorar la ascitis. Hay que tener mucho cuidado con frmacos como los que se usan para el insomnio, por la depresin, por el riesgo de dormir en exceso al paciente o de

favorecer la aparicin de encefalopata heptica. En pacientes alcohlicos, en los que es frecuente que a causa de una dieta poco equilibrada haya dficit vitamnicos, puede ser til la administracin de vitaminas B y C y de cido flico. El trasplante heptico es una opcin teraputica que debe considerarse en todo paciente con cirrosis heptica avanzada. Sin embargo, muchos enfermos no sern tratados mediante esta tcnica. Se indica el trasplante cuando la expectativa de vida de la persona con cirrosis es inferior a la del trasplante, es decir cuando surgen las descompensaciones. Hay que tener en cuenta que el trasplante es un tratamiento agresivo, de alto riesgo durante la intervencin y posteriormente, y que la disponibilidad de hgados, incluso en un pas como el nuestro en el que la tasa de donaciones es muy alta, es limitada. Por lo tanto, se debe valorar si el riesgo del transplante es mayor que el de no hacerlo o viceversa. Cuando el paciente comienza con ascitis no controlada, encefalopata heptica, ictericia intensa, sus expectativas de vida son escasas: se es el momento de plantearse el transplante.

Ulseras por presinLa lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han aparecido en decbito. Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbi-mortalidad y elevada repercusin econmica y social.

CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP (SEGN AHCPR ) Estadio I: Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin y calor local). Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III: Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido adyacente. Estadio IV: Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.

ComplicacionesLas complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin (local o sistmica): Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante su manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados. La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada de extracciones mltiples. La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos de infeccin: inflamacin, aumento de

exudado, de dolor o de tamao. . No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos). Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos, fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo, prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica). Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin, infecciones nosocomiales o yatrogenia.

TratamientosASPECTOS GENERALES Valorar al paciente de forma integral. Enfatizar la prevencin. Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa. Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria. Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas. Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia. Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a actividades de investigacin. VALORACIN Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a la hora de la comunicacin entre cuidadores. La valoracin debe hacerse en el contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial. Valoracin inicial: Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a: factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de conciencia...); enfermedades de interfieran en la curacin de la UP (alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas, neoplasias, psicosis, depresin...); edad avanzada, tabaco, alcohol, higiene, frmacos. Complicaciones (dolor, anemia, infeccin...) - Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje de dficits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica, minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente. - Valoracin psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea adecuado al individuo Valoracin del entorno: El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes, disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador (familia, cuidadores informales). Valoracin de la lesin: Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la comunicacin entre los profesionales y permitan verificar la evolucin. Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente.

Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin debe incluir: - Localizacin de la lesin. - Estadiaje. - Dimensiones. - Existencia de fistulizaciones o excavaciones. - Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin. - Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin, celulitis... - Secrecin de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa. - Dolor. - Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre. - Antigedad. - Curso-evolucin ALIVIO DE LA PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin de las UP situando la lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas de presin, temperatura y humedad). Cada actuacin estar dirigida a disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse mediante tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada de superficies de apoyo. Tcnicas de posicionamiento: Sentado - Si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin. Excepcionalmente, ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen el alivio de presin, se permitir por perodos de tiempo limitados.y

Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos mediante cambio postural o realizando pulsiones.

Encamado: - No apoyar sobre la UP. - Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios. . Pueden ser tiles las superficies de apoyo. En ambas: - Nunca emplear dispositivos tipo flotador. - Siempre realizar un programa individualizado y escrito. - Implicar al cuidador. En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes. Superficies de apoyo: Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas de la institucin o nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del paciente. - Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales. COMO PREVENIRLA