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1
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
La performance sportive après un Syndrome Douloureux
Régional Complexe (SDRC) :
Incidence des raideurs en phase séquellaire dans la pratique
sportive.
Lancelot TANGUY-QUELLEC
Année 2009-2010
Ministère de la Santé et des sports
2
Région Bretagne
Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes
La performance sportive après un Syndrome Douloureux
Régional Complexe (SDRC) :
Incidence des raideurs en phase séquellaire dans la pratique
sportive.
Travail personnel présenté par :
Lancelot TANGUY-QUELLEC
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2009-2010
3
Sommaire :
Résumé et mots-clés
Introduction p.1
Première partie p.2
I. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) p.2
II. La Performance p.7
III. Problématique p.8
Seconde partie p.9
Hypothèse p.9
Cas clinique p.9
I. Présentation de la patiente et Histoire de la maladie p.9
II. Bilans initiaux p.11
1. Déficiences de structure et de fonction p.11
2. Limitations d’activités p.14
3. Restriction de participation p.15
III. Synthèse des bilans p.16
IV. Diagnostic kinésithérapique p.17
V. Objectifs de la rééducation p.17
VI. Principes rééducatifs p.18
VII. Traitement kinésithérapique p.19
VIII. Bilans finaux p.25
1. Déficiences de structure et de fonction p.25
2. Limitations d’activités p.26
3. Restriction de participation p.27
Discussion p.28
Conclusion p.29
Bibliographie
Annexes
4
Résumé :
Dans ce travail j’ai cherché à mettre en lien la rééducation d’une jeune patiente atteinte d’un
syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et la performance sportive. J’ai pris en
charge durant mon stage une jeune patiente sportive opérée d’une ligamentoplastie qui s’est
compliquée d’un SDRC. L’objectif de début de prise en charge, en concordance avec les
objectifs de la patiente, était de lui permettre de reprendre une activité sportive performante à
long terme.
Ce travail se présente en deux parties : une première partie dans laquelle j’ai introduit les
concepts de SDRC et de performance. Une deuxième partie dans laquelle est décrit le cas
clinique avec les bilans et la description de la prise en charge.
Le bilan final montre une légère évolution des capacités de la patiente sur les sept semaines de
soins. Elle a poursuivi sa prise en charge après mon départ et a quitté l’hôpital le 2 avril 2010
avec des capacités inférieures à celles envisagées en début de prise en charge ; en effet elle est
sortie de l’hôpital avec des douleurs et des raideurs persistantes au genou.
Mot-clefs: Key-words:
Ligamentoplastie type DIDT Hamstring ligament type
SDRC CRPS
Raideur Stiffness
Performance Performance
5
Introduction :
La volonté qui m’a poussé à orienter mon cas clinique et mon mémoire vers cette patiente est
qu’il s’agissait d’une personne jeune et sportive et qu’elle avait subit une ligamentoplastie du
ligament croisé antérieur, pathologie que j’affectionne rééduquer. Il s’est avéré que la patiente
a développé un SDRC, il a donc fallu orienter mes recherches vers cette pathologie. En effet
les traitements kinésithérapiques spécifiques à cette pathologie sont différents de ceux d’une
rééducation de ligamentoplastie du genou.
Je développe ainsi dans ma première partie, un paragraphe sur le SDRC : sa définition, son
évolution avec ses signes cliniques et son traitement tant médical que kinésithérapique. Dans
mon deuxième paragraphe, je présente le concept de performance. J’amène via ma première
partie la problématique de mon mémoire dans lequel je rapproche les thèmes de SDRC et de
performance.
Dans le cas clinique, je développe les bilans, le diagnostic, les objectifs et les moyens
thérapeutiques mis en place dans la rééducation de Melle C. J’ai donc utilisé le cas clinique
pour répondre à la problématique.
La question de départ que je me suis posé en début de mémoire et qui m’a permis d’orienter
mes recherches est : existe-t-il des éléments physiopathologiques dans le cas d’un SDRC qui
peuvent limiter à terme la performance sportive ?
6
1ère
partie :
I. Syndrome Douloureux Régional Complexe (SDRC) :
1. Définition présentation :
La terminologie actuelle de SDRC présente de nombreux synonymes dans la littérature
(algodystrophie, neuro-algodystrophie-sympathique, dystrophie sympathique réflexe (US)…).
Les nombreux remaniements de cette terminologie de SDRC permettent de comprendre l’état
actuel de connaissance de cette maladie, c'est-à-dire, des mécanismes encore trop vagues et
des thérapeutiques qui en découlent, du coup, encore imparfaites.
Définition :
On retient la définition proposée par l’IASP (international association for the study of pain) au
congrès d’Orlando 1994 :
« Douleur persistante dans un segment de membre secondaire à un traumatisme ou à une
lésion tissulaire en particulier osseuse-ligamentaire ou neurologique et qui n’implique pas un
gros tronc nerveux, associée à une dysrégulation sympathique ».
On peut également noter la définition de Doury : « ensemble de manifestations cliniques
résultant de perturbations vaso-motrices de la microcirculation dues à un dérèglement
sympathique localisé ».
Historique du SDRC :
Si les premières évocations de SDRC remontent à 1864 par Weir Mitchel, l'hypothèse
physiopathologique n'est énoncée qu'en 1923 par Leriche et Renier JC. Un progrès dans la
« pathologie » et la « physiopathologie ». Remarque : Ambroise Paré l’avait également abordé
au XVIe siècle sous des « douleurs brûlantes post traumatiques ».
Evolution de la terminologie :
Comme je l’ai rappelé ci-dessus, ce SDRC a présenté de nombreuses terminologies souvent
en lien avec les connaissances de l’époque sur cette maladie : Causalgie 1864, Atrophie
osseuse aigüe 1900, Atrophie de Sudeck, Ostéodystrophie, Trophonévrite périphérique aigüe
1929, Angoisse traumatique 1931, Ostéoporose post traumatique 1933, Vasospasme
traumatique 1934, Dystrophie réflexe des extrémités 1937, Causalgie mineure 1940,
7
Sclérodactylie post infarcissement 1943, Syndrome épaule main 1947, Dystrophie
neurovasculaire réflexe 1947, Dystrophie sympathique réflexe 1947, Douleur entretenue par
le sympathique 1987, Douleur chronique associée à des combinaisons variées de phénomènes
sensoriels négatifs et positifs et vasomoteurs 1993, Sdrc 1994.
« Ce SDRC ou syndrome douloureux régional complexe, est un trouble neurologique
chronique caractérisé par des douleurs invalidantes anormale en intensité et en durée, des
troubles vasomoteurs qui intéressent la microcirculation, un œdème, une instabilité
hémodynamique, des anomalies sudo-motrices et des perturbations de la fonction motrice. Il
apparaît habituellement à la suite d’un traumatisme ou d’une chirurgie mineure. Aucun test
diagnostic spécifique n’est disponible et le diagnostic est donc basé principalement sur les
antécédents, lʼexamen clinique et certains examens de laboratoire ». [1]
Douleur et stase sont les facteurs principaux de l'entretien du SDRC que doit combattre le
traitement.
2. Evolution :
Diagnostic clinique :
Les étiologies sont variées concernant l’apparition de ce sdrc (neurologique, iatrogène,
viscérale, paranéoplasiques, endocriniennes) néanmoins les causes traumatiques (incluant les
chirurgies) représentent environs 60% des lésions à l’origine de ces syndromes. [2]
Remarque : les délais d’apparition postopératoire sont variables (Voir celui de ma patiente où
les douleurs se sont installées dans les trois semaines suivant l’opération).
Les SDRC réalisent des tableaux cliniques variés, non spécifiques, associant à des degrés
divers les quatre signes cardinaux : douleur, œdème, trouble vasomoteur, enraidissement
articulaire.
Ils évoluent généralement en deux ou trois phases :
Phase chaude :
Le début est le plus souvent progressif et la douleur est indispensable au diagnostic. Elle est
articulaire et périarticulaire, non calmée par le repos. Elle peut être très vive, pseudo-
8
inflammatoire, augmentée par la mobilisation. La douleur est plus fréquemment nocturne.
Parfois la douleur est moindre, n'atteignant que les parties molles. Rapidement, apparaît un
œdème avec une augmentation de la chaleur locale, une érythrose cutanée et une
hyperesthésie avec sudation locale anormale.
A ce stade, l'impotence fonctionnelle peut être majeure. La mobilisation passive est limitée
dans tous les secteurs et la pression des massifs osseux entraîne une douleur diffuse.
L'évolution de cette phase est variable, soit très courte, même inaperçue, soit sur plusieurs
semaines, voire plusieurs mois. Au total, à cette phase, il est aussi important d'évoquer le
diagnostic que de poser le diagnostic différentiel. La coopération entre kinésithérapeute et
médecin est ici particulièrement indispensable. L'évocation du diagnostic revient en effet
souvent au kinésithérapeute qui doit dépister toute modification anormale de l'état du patient.
Phase froide :
Les douleurs spontanées diminuent progressivement, les douleurs provoquées peuvent
persister. L'impotence fonctionnelle reste souvent majeure. L'œdème diminue et la peau
prend un aspect sclérodermiforme (inflammation, suivie par une sclérose du derme, du tissu
sous cutané et du fascia profond), lisse et froid. Peuvent-y être associés des troubles
trophiques des phanères avec chute des poils, ongles striés et cassants. L'hypothermie a
remplacé l'hyperthermie et la cyanose passe au premier plan. La fibrose avec rétraction
tendineuse, capsulaire et aponévrotique provoque des raideurs pouvant laisser des séquelles.
[2]
La phase de séquelle :
Selon certains auteurs, il réside dans ces SDRC une troisième phase atrophique ou séquellaire:
en effet jusqu'au début des années 1990, le diagnostic se basait sur les signes cliniques des
trois stades évolutifs (inflammatoire, chaud ; dystrophique, froid ; atrophique, séquellaire), la
confirmation étant étayée par la radiographie, la scintigraphie osseuse en trois temps, et
éventuellement l'IRM.
9
Cependant, à l’heure actuelle pour un bon nombre de cliniciens, la description en trois stades
reste toujours d’un intérêt pratique indiscutable, même si l’étude prospective la plus large
publiée à ce jour ne confirme pas cette histoire naturelle « classique ». [3]
Ainsi, même si les auteurs ne s’entendent pas tous sur ces différentes étapes et si il faut
inclure la période séquellaire, on peut se poser la question des séquelles encourues à la suite
de ce SDRC et ce qu’elles vont impliquer d’un point de vue fonctionnel que se soit dans la vie
quotidienne ou lors d’une activité de travail ou de loisirs.
3. Signe clinique :
La raideur :
Dans toute chirurgie (donc lésion tissulaire), aussi bénigne soit-elle, il peut survenir des
complications, mineures ou majeures, pendant ou après l’acte chirurgical. La raideur
articulaire est l’une des complications possibles de cette chirurgie.
La définition précise de la raideur d’un genou n’est pas aisée. En théorie, c’est un genou
n’ayant pas récupéré des amplitudes physiologiques. En pratique, c’est un genou n’ayant pas
récupéré des amplitudes fonctionnelles, ce qui amène à prendre en considération le contexte
dans lequel survient cette raideur. Cette raideur est un signe clinique isolé ou s’intégrant dans
un syndrome (douleur, raideur et chaleur pouvant évoquer un syndrome inflammatoire).
D’après les données de l’HAS, la raideur est présente chez 2.4% des patients ayant subit une
ligamentoplastie de LCA (étude réalisée par Puig et al), et est caractérisée par un flexum de
10° ou une perte de flexion supérieure à 25°.
Une rééducation préopératoire paraît primordiale dans la récupération d’une mobilité
complète et dans le choix du délai d’intervention chirurgicale. De même qu’une rééducation
post-opératoire précoce permet de diminuer les risques de raideur.
Les techniques chirurgicales ont également une incidence notable sur la perte de mobilité, de
par le choix du transplant, et la réalisation de la technique chirurgicale en elle-même
(positionnement des tunnels pour la ligamentoplastie DIDT).
Outre les phénomènes liés à la technique chirurgicale en elle-même, la perte d’amplitude en
flexion de genou peut aussi être due à une rétraction capsulaire.
10
L’immobilisation prolongée joue un rôle important dans l’apparition d’une perte de mobilité,
par ses effets néfastes sur les tissus mous et le cartilage péri-articulaire.
Important dans le cas de Melle C., le terrain psychologique n’est pas à négliger. En effet, en
cas de stress et d’angoisse, il est possible pour le patient de développer un SDRC, source
d’enraidissement.
La lutte contre la raideur doit être l’une des priorités de la rééducation, avec pour objectif la
restitution intégrale des amplitudes articulaires, ou plus modestement la récupération de la
simple fonctionnalité de l’articulation.
4. Le traitement et la rééducation :
Une détection précoce de SDRC, aussi bien par une évaluation de l’activité sympathique
auprès du patient que par des examens complémentaires, permet de faire débuter un
traitement spécifique à vertu préventive.
Il ressort, après étude, que le concept d’analgésie préventive, largement pratiqué dans les
services d’anesthésie, aurait ainsi des effets particulièrement bénéfiques en termes de
prévention des éventuelles douleurs chroniques secondaires. Ces techniques préventives
peuvent aussi bien être des interventions chirurgicales les moins délabrantes possible qu’une
administration systématique, qu’il y ait douleur ou non, d’antalgiques. [3]
Il est très rare qu’une modalité thérapeutique isolée puisse aboutir à une guérison chez tous
les patients. Dès lors, la meilleure approche est pluridisciplinaire. Elle associe à des degrés
divers un traitement médicamenteux et/ou infiltratif, une approche psychologique, une
rééducation et une réévaluation régulière dans l’optique d’une réinsertion sociale et
professionnelle.
Dans les différents médicaments rencontrés dans la prise en charge d’un SDRC, on retrouve
notamment : corticoïdes (souvent sous forme d’infiltrations articulaires et péri-articulaires),
calcitonine (intérêt dans les stades précoces), biphosphonates (action anti-ostéoclastique,
action inhibitrice sur la production de cytokines), antalgiques mineurs (AINS) et majeurs
(morphine). Autres médicaments actuels et potentiels : les bétabloquants et inhibiteurs
calciques, les anesthésiques locaux, les sympatholytiques et les antagonistes NMDA. On
rencontrera aussi des techniques d’analgésie interventionnelle type blocs du système nerveux
sympathique.
11
Quant à la rééducation : elle doit être entreprise le plus précocement possible dans le but de
raccourcir l’évolution du SDRC, d’éviter la phase froide et de prévenir les risques
orthopédiques.
A la phase chaude, il convient de lutter contre la douleur et les troubles vasomoteurs (orthèse,
balnéo, massage à sec, physiothérapie) et d’entretenir les possibilités fonctionnelles
existantes. La prise en charge est pluriquotidienne, le but étant de fractionner les séances ceci
permettant d’obtenir un véritable repos relatif.
A la phase froide, l’objectif change. Il convient de récupérer les amplitudes articulaires
(postures, mobilisations passives douces, décoaptation articulaire, étirements des plans
tendino-musculaires, mobilisations actives, balnéothérapie) et de restaurer la fonction. La
règle de la non-douleur (massages défibrosants, physiothérapie) est toujours à respecter. La
lutte contre les troubles trophiques et l’enraidissement articulaires nécessite toujours une prise
en charge pluriquotidienne. [2]
II. La performance :
La performance est un thème extrêmement vaste qui peut se rattacher à quasiment toutes les
disciplines. Dans le cadre de mon mémoire, j’ai cherché à développer une idée autour de ce
deuxième thème mais uniquement rattachée à la condition physique et à la coordination
neuro-musculaire (endurance, force, vitesse, adresse) ; en effet, la performance peut tout aussi
bien s’étendre à des facteurs intellectuels, des qualités morales et psychiques mais aussi des
capacités et habiletés technico-tactiques.
Parmi les nombreuses définitions que l’on peut chercher dans la littérature, j’ai retenu celle de
Platonov : « La performance sportive est l’expression des possibilités maximales d’un
individu dans une discipline à un moment donné de son développement ».
Effectuant la rééducation d’une jeune athlète, il me semblait important de soigner cette
patiente de telle manière qu’elle puisse : dans un premier temps, reprendre ses activités de la
vie quotidienne et, surtout dans un second temps, qu’elle puisse reprendre son activité
sportive, c'est-à-dire le « loisir » dont elle ne semble pouvoir se passer, dans les meilleures
conditions possibles et à un niveau performant.
12
« La performance est l’aboutissement, le point final (ou intermédiaire) d’une série d’actions
appelées préparation sportive. Elle constitue l’objectif d’un long processus d’entraînement ».
(TRILLES)
Il me semblait ainsi intéressant de rapprocher ces deux thèmes, SDRC et performance, et de
savoir si les sportifs touchés par cette pathologie récupéraient plus facilement et plus
rapidement du fait de leurs potentiels physiques innés et acquis.
III. La problématique :
La confrontation des deux thèmes développés dans ma première partie m’ont permis de
rédiger une problématique :
Dans quelle mesure les troubles vasomoteurs observés durant la phase séquellaire d’un SDRC
fixé au genou vont-ils limiter le retour à une activité physique performante ?
13
2ème
partie :
Hypothèse :
La fibrose secondaire cicatrisante des tissus mous lors d’un SDRC bloque un genou en
flexum.
Cas clinique :
I. Présentation de la patiente et histoire de la maladie :
1. Présentation de la patiente :
Melle C. est âgée de 21 ans, et vit chez ses parents à Dinard en centre ville. Elle vit dans
une maison avec escaliers et chambre à l’étage. Elle était étudiante en licence de langue à
Paris et souhaite devenir professeure des écoles. Elle a dû, le temps de sa rééducation, arrêter
ses études. Melle C. est une jeune femme sportive, elle a pratiqué l’athlétisme à un niveau
national (triple saut) et d’autres sports entre autres, le basketball. C’est une jeune personne
active et dynamique qui aime s’amuser, avec ses ami(e)s, parfois aller danser. Elle a effectué
sa rééducation à l’hôpital de saint malo depuis le 23 novembre 2009 en hôpital de jour, puis le
8 février 2010 en demi-hôpital de jour et enfin a quitté l’hôpital le 2 avril 2010.
2. Histoire de la maladie :
Melle C. ne s’est pas rompue le ligament croisé antérieur du genou gauche suite à un
accident, tout du moins elle ne se souvient pas d’un traumatisme particulier. Pratiquant du
triple saut, les sollicitations à répétition sur son genou ont dû provoquer une usure précoce
entraînant cette rupture (elle a notamment été opérée d’une anse de seau au ménisque interne
en 2003). Elle a rencontré un chirurgien uniquement parce qu’elle ressentait des douleurs à la
pratique du vélo sur de longues distances et en fin de jogging, elle n’a jamais ressenti
d’épisodes d’instabilité ou de dérobement du genou car elle possédait une musculature très
importante. Elle a été opérée le 8 septembre 2009 selon une technique DIDT par un chirurgien
à l’hôpital de Dinan.
La patiente a intégré le service de rééducation de l’hôpital de saint malo le 23 novembre
2009 avec pour motif d’entrée « persistance de douleur et raideur du genou gauche deux mois
après ligamentoplastie ». Elle a été suivie par le Dr LE BOT médecin rééducateur de l’hôpital
de Saint-Malo qui lui a fait passer une échographie le 22 décembre 2009 établissant une
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tendinopathie du ligament patellaire ; elle lui a également fait passer une IRM le 30
décembre 2009 établissant comme résultat un trajet anormal du LCA et une image nodulaire
de faible signal au niveau de la graisse antérieure au contact de la partie antérieure du
transplant ligamentaire. Par la suite Melle C. a rencontré un chirurgien de Saint-Malo ; il
voulait retirer le transplant tibial car mal positionné et réaliser une arthrolyse du genou pour
libérer les adhérences et gagner en amplitudes. Il a ajouté qu’il réopérait peut être Melle C. un
an plus tard si elle le désirait encore. La semaine suivante, elle a eu un entretien avec un autre
chirurgien, du centre hospitalier privé de Saint Grégoire cette fois-ci. Lui, était équivoque et,
refusait d’opérer la patiente : « L’obtention d’une extension complète ne serait-ce que
quelques instants durant la rééducation n’est pas très en faveur d’une mal position du
transplant » (tiré du compte rendu de la consultation). Il posa néanmoins un diagnostic de
SDRC qui fut confirmé quelques jours plus tard à la scintigraphie le 8 février 2010 à l’hôpital
de Saint-Malo : « hyperfixation de l’ensemble du membre inférieur gauche fortement
évocatrice d’un SDRC ».
3. Rappel sur la ligamentoplastie :
Le genou est une articulation intermédiaire telle « un valet soumis à deux maîtres », comme
disait Boris Dolto. Son appareil ligamentaire a un véritable rôle de « pilote car non seulement
il stabilise le genou mais en plus il dirige l’harmonie de ses mouvements dans les différents
plans de l’espace ». [4]
Le ligament croisé antérieur appartient au pivot central du genou (comprenant également le
ligament croisé postérieur) et se forme de deux faisceaux, un antéro-médial et un postéro
latéral. [5] Le LCA limite la translation antérieure du tibia par rapport au fémur et contrôle le
« roulement-glissement » des condyles sur le plateau tibial.
La lésion aigüe, souvent évidente, peut être négligée par le patient ce qui peut aboutir à des
lésions et une symptomatologie chronique. En cas d’entorse grave, donc de rupture
ligamentaire, le traitement peut être chirurgical ou conservateur (un traitement orthopédique
aboutissant toujours à une laxité). Lors d’une intervention chirurgicale pour reconstitution
ligamentaire, comme c’est le cas de mademoiselle C., il ya plusieurs lésions à prendre en
compte : tout d’abord les lésions musculaires avec le prélèvement des tendons (ici gracile et
semi tendineux car opérée selon une technique DIDT), ainsi que les lésions osseuses par le
biais des tunnels d’insertion (creusés dans la partie distale du fémur et la partie proximale du
tibia) et des agrafes. D’un point de vue fonctionnel, une telle intervention perturbe la
15
biomécanique et la cinésiologie du genou dans sa globalité et altère le schéma de marche. La
cicatrisation des tunnels osseux, des lésions musculaires et la ligamentisation conditionnent
alors la rééducation post opératoire.
Après une ligamentoplastie, la douleur est présente surtout sur l’appareil extenseur du
membre inférieur pour les opérations type Kenneth jones impliquant un prélèvement du
tendon rotulien. Les douleurs concernant La technique DIDT sont moins référencées mais
néanmoins présentes. On peut retrouver des douleurs en lien avec un problème de conflit
mécanique du transplant cause d’un mauvais positionnement des tunnels ou bien la
constitution d’une fibrose dans l’échancrure. Il ne faut surtout pas méconnaitre les douleurs
d’origine musculotendineuse, méniscale, chondrale, ligamentaire ou encore celles liées à des
facteurs locorégionaux tel que le SDRC auquel je me suis intéressé dans mon mémoire. [6]
[14]
4. Antécédents :
Ablation partielle du cartilage rotulien du genou droit en septembre 2008.
Méniscectomie arthroscopique en 2003 pour le traitement d’une anse de seau méniscale
interne.
5. Prescription kinésithérapique et Objectif thérapeutique de la patiente :
Récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire.
Retrouver une marche normale et récupérer un genou sain et non douloureux en vue de
reprendre des activités physiques futures.
II. Bilans initiaux du 5 janvier 2010 :
1. déficiences de structure et de fonction :
1.1. bilan de la fonction algique :
De façon spontanée, la patiente ne ressent aucune douleur de nuit comme de jour.
Melle C. présente des douleurs de rythme mécanique. La douleur apparaît à la contraction du
quadriceps, aux mobilisations forcées en extension et flexion du genou : la douleur se
localisant particulièrement au niveau du tendon rotulien en flexion, et globalement dans tout
le genou en extension.
16
La patiente ressent une douleur également à la palpation sur le tendon rotulien, sur la face
interne du tibia au niveau de la cicatrice, sur la base de la rotule et les ailerons rotuliens.
La patiente ne prend aucun médicament antalgique.
1.2. Bilan cutané et vasomoteur :
Cicatrices :
On observe chez la patiente 4 cicatrices bien refermées suite à la ligamentoplastie de type
DIDT : une cicatrice face interne du tibia un peu adhérente. Deux cicatrices de part et d’autres
de la rotule suite à l’arthroscopie en latéral et médial bien mobiles. Une cicatrice face externe
extrémité distale fémur également bien mobile. Les cicatrices restent encore un peu rose-
violacée.
Température cutanée :
Le genou gauche est un peu plus chaud que le droit à la prise de température manuelle sur la
face antérieure du genou.
Vasomoteur :
Le signe du godet : négatif, indiquant une absence d’œdème.
Phlébite : négatif, pas de perte du ballant du mollet ni de douleur à la palpation.
Hématome : ecchymose mineure localisée dans le creux poplité.
Le signe du glaçon : positif.
Le test de vitropession : positif.
A la centimétrie (cf. tableau 1) on trouve une hydarthrose relative puisque l’on mesure 38cm
à gauche au niveau de la base de la patella et 37cm à droite, alors qu’à gauche la fonte
musculaire est également présente.
17
Centimétrie 15cm
inf
apex
10cm
inf
apex
5cm
inf
apex
Apex
patella
Base
patella
5cm
sup pat
10cm
sup pat
15cm
sup pat
MI Gauche 32.5cm 33cm 29cm 35cm 38cm 37cm 38.5cm 41cm
MI Droit 37cm 38cm 32.5cm 35cm 37cm 38cm 42cm 46.5cm
Tableau 1 : Bilan initial de la centimétrie comparative aux membres inférieurs droit et gauche
18
1.3. Bilan de la sensibilité :
Superficielle : la sensibilité protopathique comme épicritique ne présentent aucune déficience.
On note quand même des hyperesthésies à la palpation au niveau de la cicatrice face interne
du tibia, à la palpation du tendon rotulien et enfin des ailerons rotuliens. Hyperesthésie
renforcée à la palpation lors de la flexion forcée
Profonde : la sensibilité statesthésique comme kinesthésique ne révèlent également aucune
déficience.
1.4. Bilan de la fonction de mobilité articulaire :
Les mesures angulaires ont été réalisées sur le genou, la hanche et la cheville. L'évaluation
des amplitudes est, dans un premier temps, réalisée subjectivement pour avoir un premier
ressenti des amplitudes. Les mesures sont ensuite réalisées à l'aide d'un goniomètre (cf.
tableau 2).
On observe ainsi des déficiences remarquables concernant l’articulation femoro-tibiale gauche
avec un déficit de flexion et d’extension (cf. figure 1). La mobilité de la patella a été mesurée
subjectivement, on note alors des limitations d’amplitudes moyennes dans les déplacements
latéraux-médiaux et craniaux-caudaux du côté gauche. Des limitations d’amplitudes en
extension et rotation médiale de coxo-fémorale gauche sont également à noter.
Types d’arrêt : tous les arrêts sont souples, les mesures sont limitées par des douleurs
mécaniques survenant à la mobilisation articulaire et musculaire.
1.5. Bilan musculaire :
Extensibilité : fonction des amplitudes et des types d’arrêt. Les ischio-jambiers sont
hypoextensibles à gauche (l’extensibilité du quadriceps et notamment du droit fémoral ne
peuvent être testé car une douleur différente de celle lié à un étirement apparaît).
Trophicité : la périmétrie effectuée dans le cadre du bilan cutané et vasomoteur démontre une
amyotrophie importante du membre inférieur gauche.
Tonicité : il y perte de tonicité sur l’appareil extenseur du membre inférieur gauche.
19
Articulations Mouvement Droite Gauche
Fémoro-tibiale Flexion 150° 110°
Extension +5° -10°
Coxo-fémorale
Flexion 120° 120°
Extension 25° 15°
Rotation latérale 35° 35°
Rotation médiale 45° 35°
Abduction 45° 45°
Adduction 30° 30°
Cheville Flexion 20° 20°
Extension 50° 50°
Tableau 2 : Bilan initial des amplitudes articulaires des membres inférieurs gauche et droit.
Figure 1 : Evaluation goniométrique de la flexion de genou.
20
Etant donné qu’il s’agit d’un cas de traumatologie sans atteinte neurologique, l’évaluation de
la force musculaire se fait normalement selon un break test ; cependant, cela me paraissait un
peu trop vague comme évaluation, j’ai donc décidé de réaliser une évaluation musculaire en
m’inspirant du testing en neurologie périphérique de Daniels et Worthingham : le bilan fait
donc ressortir une diminution globale de force au membre inférieur gauche avec le plus gros
déficit localisé au niveau quadriceps (cf. tableau 3).
2. Limitations d’activités :
2.1 Bilan morphostatique :
La patiente a une attitude spontanée avec tendance à se projeter sur le membre inférieur droit;
une légère pointe de pied à gauche, un flexum de genou marqué associé à un flexum de
hanche peu important. On visualise une fonte musculaire majeure sur le membre inférieur
gauche. On observe une élévation de l’hémi bassin ainsi que de l’épaule gauche par rapport à
droite. Le bras droit est en abduction (décollé du corps) alors que le bras gauche est, lui, en
adduction (quasiment collé au corps).
2.2. Bilan fonctionnel :
Transferts :
La patiente réussit à réaliser ses transfert seule et sans aide technique sans trop de difficultés:
debout-assis, assis-assis, assis-allongé, retournement dos ventre et inversement côté droit et
côté gauche : le transfert assis debout est plus compliqué car sollicite fortement la chaine
d’extension du membre inférieur qui est douloureuse et déficitaire du point de vue musculaire.
Elle a tendance à s’aider de ses bras quand elle est fatiguée.
Niveaux d’évolution motrice :
La patiente est gênée dans toutes ses postures dès qu’il s’agit de poser le genou gauche au sol.
Elle réussit aisément à se retourner comme on a pu le voir dans les transferts, mais la position
à « quatre pattes », « genoux dressés », et « chevalier servant » sont douloureuses (car genou
gauche au sol). La position debout révèle une attitude antalgique (voir bilan morphostatique).
Le passage chevalier servant (genou droit au sol) à debout est compliqué par le manque de
force de la chaine d’extension du membre inférieur gauche.
21
Muscles Membre inférieur gauche Membre inférieur droit
Fléchisseurs hanche 4 5
Extenseurs hanche 3+ 5
Abducteurs hanche 3+ 5
Adducteurs hanche 3+ 5
Fléchisseurs genou 3 5
Extenseurs genou 2 5
Fléchisseurs cheville 3+ 5
Extenseurs de cheville 4 5
Tableau 3 : Bilan initial du testing des muscles des membres inférieurs gauche et droit.
22
Qualité de marche :
o Phase d’appui : l’attaque du talon à gauche n’est pas aussi franche qu’à droite du fait
du flexum. La phase pied à plat est normale. Les phases de décollement du talon et des
orteils sont déclenchées plus tôt à cause du flexum.
o Phase d’oscillation : l’avancée du fémur est normale mais l’avancée du tibia
(extension de genou) est limitée par le flexum.
o La longueur du pas est minorée à gauche du fait d’une attaque du talon moins franche
et d’un décollement des orteils déclenché plus tôt (cf. Figure 2).
o La largeur, l’angle et la hauteur du pas sont normaux.
o Mouvement du complexe lombo pelvi fémoral : lors de la phase oscillante la patiente
élève d’avantage son hémibassin gauche et augmente la rotation latérale de bassin lors
du pas post, le tout développant une légère boiterie salutante.
o Les demi-tours s’effectuent sans problème. [7]
Quantité de marche :
La patiente est douloureuse à la marche prolongée. Sur tapis roulant elle parcourt 500m et
ceci sur un temps de 10min30sec à une vitesse 3km/h. Elle exprime une fatigue aux
alentours de 5 à 6 min de marche.
Le bilan d’équilibre réalisé sur plateforme SATEL :
Sur le test d’évaluation de l’équilibration en condition statique yeux ouverts, on note une
position du centre de gravité décalé sur la droite et un peu en arrière. La surface
correspondant au déplacement de ce centre de gravité étant supérieure à la moyenne.
Activités de la vie quotidienne :
La patiente ne rencontre aucun problème pour se laver, s’habiller, s’alimenter. Pour ce qui
est des déplacements la patiente vient tout juste de recommencer à conduire sur de très
courtes distances.
3. Restriction de participation :
Melle C. était étudiante en licence de langue à paris. Les difficultés rencontrées suite à son
opération l’ont obligée à arrêter ses études en cours d’année. Ceci pour plusieurs raisons :
transports en commun difficiles - en effet le métro parisien difficilement accessible pour les
personnes présentant un handicap. Melle C. devait l’emprunter matin et soir. Les douleurs
23
Figure 2 : Analyse de la qualité de la marche.
24
qu’elle ressentait au genou la mettaient dans l’incapacité de conduire, le manque d’amplitude
articulaire et les déficiences de l’appareil neuromusculaire de son membre inférieur gauche
l’empêchant d’assurer une conduite en sécurité pour elle et les autres usagés. Ses difficultés
tant qualitative que quantitative à la marche ne lui permettent pas de pouvoir sortir et
s’amuser avec ses ami(e)s comme avant et encore moins d’envisager une activité sportive,
pour le moment.
III. Synthèse des bilans :
Déficiences de structures : l’examen clinique précise plusieurs cicatrices satellites du genou,
une hydarthrose moyenne au niveau du cul de sac sous quadricipital et un tendon rotulien
inflammatoire. On observe aussi à l’examen clinique une fonte musculaire au membre
inférieur et une raideur articulaire du genou. Le bilan radiologique objective un tunnel osseux
tibial mal orienté. L’IRM, quand à elle, montre un transplant ligamentaire anormal de par son
positionnement (trop vertical).
Déficiences de fonctions : détermination d’une douleur du tendon rotulien et de la cicatrice
tibiale à la palpation. On observe également une douleur au niveau du tendon rotulien à
l’extension de genou contre pesanteur et résistée, et enfin une douleur à la fatigue physique.
On note un déficit d’amplitudes articulaires important au niveau du genou gauche en passif
tant en flexion qu’en extension. On mesure un manque d’endurance musculaire et un déficit
de force sur tout le membre inférieur gauche. L’examen à la plateforme « satel » objective un
déficit proprioceptif au niveau du membre inférieur gauche.
Limitations d’activités : La patiente rencontre des difficultés à maintenir la position debout
statique prolongée. A cela il faut ajouter le fait qu’elle ne peut soutenir la marche que sur une
courte durée et sur une petite distance. Le schéma de marche s’en retrouve également
perturbé : on observe une démarche salutante qui est augmentée par la fatigue et une vitesse
de marche accélérée.
Restrictions de participations : elles sont à relativiser dans le cas de cette patiente. Cette
dernière a dû arrêter sa scolarisation en cours d’année car se trouvait dans l’incapacité de
pouvoir se rendre sur ses lieux de cours. Elle ne peut toujours pas se déplacer elle-même en
voiture et encore moins en motocycle, son manque d’amplitude au niveau du genou
l’empêchant de conduire en toute sécurité. Ses troubles de la marche l’empêchent de pouvoir
réaliser des activités de loisirs et sportives comme avant.
25
V. Diagnostic kinésithérapique :
Melle C. a subit une ligamentoplastie de type DIDT à son genou gauche le 08 septembre
2009. Celle-ci a entraîné des déficiences de structures à type d’hydarthrose, de réactions
inflammatoires de raideur et de fonte musculaire.
Celles-ci ont engendré des douleurs importantes, couplées à des limitations d’amplitudes
articulaires qui se sont traduites par une diminution de l’efficience de l’appareil
neuromusculaire du membre inférieur gauche.
Ces troubles handicapent la patiente quantitativement et qualitativement dans sa marche et
dans sa statique debout au quotidien.
Tout cela a conduit la patiente a arrêté ses études en cours d’année. Elle ne peut plus se
déplacer en voiture. Ses loisirs sont réduits car ne peut plus pratiquer de sport et ses sorties
avec ses ami(e)s sont limitées.
VI. Objectifs de la rééducation :
1. De la patiente :
Comme cité plus haut la patiente souhaiterait à court terme retrouver une marche normale et
récupérer un genou sain et non douloureux pour pouvoir reprendre, à plus long terme, des
activités physiques.
2. De l’équipe soignante :
Objectifs à court terme :
Lutter contre les phénomènes inflammatoire et douloureux.
Eviter plus que possible la fibrose cicatricielle du genou.
Récupérer les amplitudes articulaires des articulations fémoro-tibiale et fémoro-
patellaire.
Objectifs à moyen terme :
Acquérir un verrouillage actif du genou.
Acquérir une stabilité du genou dans différents secteurs de flexion via la
proprioception
26
Renforcer les muscles et récupérer une endurance musculaire au membre inférieur
gauche.
Retrouver une marche sans boiterie.
Objectifs à long terme :
Redévelopper une athlétisation musculaire en vue de la reprise de ses activités
sportives.
Réentrainement cardio-vasculaire à l’effort.
VII. Principes rééducatif :
On veillera à ne pas reproduire des douleurs pour éviter de réveiller l’inflammation
sachant que l’on se trouve sur un terrain de syndrome douloureux régional complexe.
La fatigabilité de la patiente devra être respectée.
On veillera à ne pas sur solliciter le genou et on respectera la fatigabilité de la patiente,
ceci en instaurant des temps de repos afin de ne pas aggraver le syndrome inflammatoire au
niveau du genou.
N’étant qu’à 4 mois post opératoire on restera prudent quant aux résistances appliquées car
on se situe à la période où l’augmentation du nombre de fibroblastes dans le ligament est la
plus importante. [8]
27
VII. Traitement kinésithérapique :
Lutte contre les phénomènes inflammatoires et douloureux :
Les massages : est réalisé en début de séance. J’utilisais préférentiellement différentes
techniques : des effleurages, des pressions glissées, des pétrissages superficiels et profonds.
Ceux-ci ont plusieurs effets : un effet d’échauffement des tissus en améliorant l’oxygénation
et en facilitant leur détente en préparant aux exercices ; un effet antalgique sur la peau, les
tissus sous cutanés, les muscles et les tendons ; enfin un effet décontracturant sur les muscles.
Les effets des massages sont immédiats mais malheureusement peu durables dans le temps.
Le massage circulatoire : il est réalisé sur l’ensemble du membre inférieur gauche. Celui-ci
vise à reproduire les sollicitations que le membre inférieur peut subir lors de la marche. La
patiente est placée en décubitus, membre inférieur gauche en rotation latérale, abduction et en
déclive à 45° (permettant une diminution de pression dans les artères tibiales postérieures) sur
un coussin triangulaire. On réalise plusieurs mouvements successifs : pression statique du
talon, pression glissée du talon à la base des métatarsiens, pression statique sur la base des
métatarsiens, extensions passives des orteils, extension active de cheville contre résistance,
pression glissée profonde à la face médiale de la jambe et de la cuisse en direction du triangle
de Scarpa. Le rythme doit être lent (la manœuvre complète doit prendre 15 secondes) pour
permettre une meilleure restauration de la compliance veineuse. [9]
Le glaçage : la patiente s’applique plusieurs fois par jour de la glace sur le genou. Celle-ci est
utilisée dans un but sensitivomoteur pour ses effets antalgiques par activation du Gate Control
et par la diminution de la vitesse de conduction algique. La vasoconstriction capillaire qui
accompagne l’application de la glace favorise également la résorption de l’œdème par
augmentation de la perméabilité des tissus et vaisseaux. Il est bien sûr indispensable de
donner à la patiente des consignes sur le mode d’utilisation : applique un tissu humidifié entre
la peau et le pack pour éviter les brûlures et ne pas dépasser 15 à 20 minutes.
Eviter la fibrose cicatricielle du genou :
Les ultrasons : les douleurs étant plus particulièrement localisées au niveau du tendon rotulien
et des cicatrices, j’ai entrepris un traitement à base d’ultrasons sur quelques jours pour
essayer, et les résultats étant positifs nous avons décidé de poursuivre cette technique. Je
réalisais alors des séances d’environs 8 minutes à une fréquence de 1MHz. Les ultrasons sont
reconnus pour l’effet thermique d’une part, amenant une vasodilatation locale, et un effet
28
fibrolytique d’autre part, permettant une libération des adhérences. Il existerait également un
effet antalgique, la conductibilité nerveuse pouvant subir un ralentissement voire une
interruption momentanée. [10]
Massage transversal profond de la patella : la pratique de massages transversaux profonds au
niveau des ailerons rotuliens permet de libérer des adhérences péri-rotuliennes pour pouvoir
restaurer les plans de glissement et lutter contre la fibrose tissulaire. En effet la friction
réalisée en regard des lésions provoque une hyperhémie permettant une élimination des
substances algogène et favorise leur résorption. Ces frictions ont également un aspect
mobilisant entraînant une libération des adhérences et des rugosités à l’origine de la douleur
et/ou de la limitation.
Récupérer les amplitudes articulaires des articulations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire :
Mobilisation de la patella : afin de conserver les plans de glissements et d’empêcher les
rétractions, il est nécessaire de mobiliser passivement la patella dans tout les plans (latéro-
médial, crânio caudal et en diagonal), pour pouvoir récupérer de la mobilité en flexion et
extension de genou. Je réalisais ces mobilisations plusieurs fois par jour, mais la patiente aussi
pouvait le faire en position assise, un coussin sous le creux poplité si nécessaire pour soulager.
Mobilisation du genou : les mobilisations passives ont pour but de chercher à gagner en
amplitudes ou de maintenir des amplitudes existantes dans des secteurs articulaires et aussi
d’entretenir la trophicité articulaire. Dans la situation de ma patiente, il est important de
récupérer le plus possible des amplitudes en flexion et extension de genou. Pour se faire, les
manœuvres étaient réalisées de façon douce et lente en associant une pause en fin d’amplitude
dans une recherche de gain articulaire. [11]
Le posturage : les postures sont réalisées en fin de séance couplée au glaçage. C’est un
moment durant lequel la patiente peut se relâcher. Le but étant sur une durée moyenne (15 à
20 minutes comme on a pu le voir pour la cryothérapie) de gagner en amplitudes articulaires ;
la patiente peut quoiqu’il arrive mobiliser son membre quelques secondes si la tension
ressentie est trop forte puis se remettre en position de posture, le but n’étant surtout pas de
déclencher des douleurs. Ces postures sont réalisées plusieurs fois par jour (durant la séance
du matin, après la séance de l’après midi et chez la patiente le soir).
29
Etirements : ils consistent en un éloignement des points d’insertion des muscles à l’état de
relâchement et sont maintenus environs trente secondes. Leurs effets à court terme étant une
baisse de la raideur et de la visco-élasticité et à long terme un gain d’amplitude. [12]
Les manouvres de contracté-relâché : le plus important chez cette patiente était de surtout
récupérer l’extension de genou ; certes, la flexion est aussi déficitaire mais pour récupérer une
marche sans boiterie il faut absolument diminuer le flexum. Ainsi nous avons pratiqué du
contracté-relâché au niveau des fléchisseurs du genou gauche. Pour cela, la patiente est placée
en procubitus, genoux en dehors de la table, on demande une contraction concentrique des
ischio-jambiers à laquelle on oppose une résistance, contraction maintenue 6 secondes, puis la
patiente arrête la contraction, on a alors un temps de relâchement de 6 secondes, et s’en suit
alors une mobilisation de 6 secondes dans le sens de l’extension du genou. Cette manouvre
était généralement réalisée 4 à 5 fois en début de chaque séance.
Travail actif : la patiente réalisait en fin de séances des mobilisations actives de son genou,
assise à califourchon sur un banc elle réalisait des flexion/extension de son genou à l’aide soit
d’un skateboard soit d’un medecine-ball. Par la suite, Melle C. faisait du cycloergomètre
pendant 5 à 10 minutes en dehors des séances. Elle avait également récupéré un vélo
d’appartement chez ses parents et en faisait un peu le soir.
Balnéothérapie : Melle C. descendait dans un bassin chaque après midi pendant 45 minutes.
La température de l’eau avait pour intérêt de favoriser le relâchement musculaire, tout en
facilitant le travail soustrait à la pesanteur et en favorisant l’indolence. Durant ses séances, je
descendais avec elle dans le bassin : je lui mobilisais passivement son genou, nous réalisions
également des mobilisations active aidée, active et contre résistance. Elle pouvait aussi
bénéficier de jets d’eau, appliqués par un autre kinésithérapeute, ayant pour but de mobiliser
les tissus les uns par rapport aux autres sur l’ensemble de son membre inférieur. Elle avait
aussi à disposition, un vélo d’aquagym (cf. Figure 3).
Arthromoteur : cet appareil était utilisé par la patiente dans sa chambre entre ses séances du
matin et de l’après-midi. Celui-ci avait comme intérêt d’entretenir la mobilité articulaire du
membre inférieur gauche de la patiente et donc d’éviter l’enraidissement articulaire entre les
séances. Il permettait aussi à la patiente de régler elle-même ses amplitudes et donc de doser
pour éviter les douleurs.
30
Figure 3 : Vélo d’aquagym dans le bassin de balnéothérapie.
31
Acquérir un verrouillage actif du genou :
Travail en chaîne cinétique fermée : la chaîne cinétique fermée avait pour intérêt de se
rapprocher beaucoup plus des gestes de la vie quotidienne et permettait à la patiente de se
sentir beaucoup plus en confiance vis-à-vis à de la chaîne cinétique ouverte trop déstabilisante
au départ. Les exercices étaient réalisés d’emblée en charge la patiente pouvant quand même
se déplacer malgré sa boiterie. La patiente se mettait donc face à une barre parallèle et
réalisait des mouvements de flexion extension en essayant de se rapprocher le plus possible de
l’extension complète. Variante : je me plaçais sur le côté gauche de la patiente et j’apposais
des résistances face postérieure de genou l’obligeant à amener son genou en extension. En
évolution j’appliquais également des résistances face antérieure de genou que je lâchais
brusquement obligeant cette fois la patiente à contrôler son genou pour empêcher que son
membre inférieur gauche se dérobe.
En charge, genoux légèrement déverrouillés, une balance sous chaque pied, je demandais à la
patiente de réaliser des transferts d’appui de gauche à droite en allant en progression vers un
appui total sur le membre inférieur gauche. Il lui était également demandé en progression de
fléchir de plus en plus son genou gauche. Le travail était réalisé en toute sécurité, la patiente
se trouvant face à la barre parallèle et moi derrière elle, avec les mains en parades autour de
son bassin.
Acquérir une stabilité du genou dans différents secteurs de flexion via la
proprioception :
Pour tous les exercices, nous avons respecté le même schéma de progression. Les
déstabilisations étaient d’abord des poussées lentes et soutenues pour permettre un
recrutement maximal des fibres musculaires puis les déstabilisations étaient de plus en plus
rapides et de plus en plus brèves. Déstabilisations dans les 3 plans : sagittal, frontal et
transversal. Ces dernières étaient tout d’abord focalisées sur le genou puis le bassin et enfin
les épaules pour augmenter le bras de levier et ainsi augmenter la force de déstabilisation. La
difficulté des exercices était augmentée en supprimant les entrées visuelles. Le but de ces
exercices était de développer une vitesse de réaction et une vigilance musculaire ainsi qu’une
coordination motrice.
Ces exercices étaient d’abord réalisés en décharge : on a alors pu utiliser différents outils tel
que le ballon Klein-Vögelbar, mais aussi un medecine-ball. En progression nous sommes
32
passés en charge : nous sommes alors passés de l’appui bipodal à unipodal ; nous avons
ensuite emprunté des plans instables comme le trampoline, des Bosu (demi ballon Klein), des
plateaux de Freeman à 1 DDL puis 3 DDL (degrés de liberté) ou encore l’escarpolette de
DOTTE.
L’utilisation d’une plateforme satel (cf. figure 4) à l’aide d’une autre kiné se révélait
également un bon outil permettant de quantifier en temps réel les appuis de la patiente et donc
les compétences proprioceptives mises en jeu.
La balnéothérapie s’avère également être un outil efficace car permet à la patiente de se sentir
en confiance vis-à-vis de son genou et donc de pouvoir effectuer des mouvements qu’elle
n’oserait pas réaliser à sec.
Renforcer les muscles et récupérer une endurance musculaire au membre inférieur gauche :
Renforcement analytique : Les grands muscles ciblés pour cet objectif étaient le Quadriceps
(4ceps), les Ischio-jambiers (IJ) et le triceps sural (3S).
A savoir que pour tout renforcement musculaire, il est indispensable de resolliciter les
muscles dans leurs secteurs angulaires et leurs rythmes de travail habituel.
Ischio-jambiers : il s’agit des muscles sur lesquels ont été prélevés les greffons pour la
plastie ligamentaire. Ils ont donc été choqués et peu sollicités pendant un certain
temps. Muscles freinateurs par définition, nous avons travaillé les IJ en excentriques et
110° de flexion environs (amplitudes nécessaire à la descente des escaliers) à
l’extension maximale (angulation pour l’attaque du talon à la marche). La patiente
était donc positionnée en procubitus genou fléchi à 110°-115°, j’appliquais donc une
force dans le sens de l’extension (prise la plus proximale possible pour éviter un levier
trop important) en demandant à la patiente de résister tout en me laissant gagner en
l’extension. Ces contractions étaient réalisées 10 fois à raison de 3 ou 4 séries avec des
périodes de repos de 1 minute entre chaque série.
Quadriceps : le travail du quadriceps était lui aussi calqué sur un mode de travail
excentrique et cette fois dans les derniers degrés d’extension. La patiente était
positionnée en bord de table, jambes dans le vide, je demandais à la patiente une
contraction préalable du 4ceps pour horizontaliser le segment jambier. Ensuite
j’appliquais donc une force face antérieure du tibia (prise distale au niveau tibial et
contre prise postérieure et proximale de jambe pour contrôler que la jambe ne parte
33
Figure 4 : Utilisation de la plateforme SATEL.
34
pas d’un coup en flexion par faiblesse du 4ceps en fin d’amplitude). 15 contractions
réalisées sur 4 séries avec période de repos intercalés.
Triceps sural : exercices réalisés dans les escaliers, pointe de pied au bord d’une
marche. La patiente devait réaliser des mouvements d’extension maximale
concentrique des 2 chevilles en même temps, maintenir une contraction isométrique
en haut puis une contraction excentrique à la descente des pointes de pied, allant
même jusqu’à l’étirement des 3S. 4 séries de 20 montée-descente intercalés d’1 minute
de repos.
Kabat : L’utilisation des chaînes de Kabat permet un recrutement des muscles faibles par
irradiation des muscles forts et facilite ainsi un mouvement difficilement réalisable en
analytique. Les 4 chaînes de Kabat au membre inférieur selon des pivots de hanche ont été
réalisées chez Melle C.
Retrouver une marche sans boiterie :
Comme on a pu voir dans le bilan de la marche, la patiente présentait une boiterie en
salutation avec une diminution du pas postérieur à gauche à laquelle s’ajoutait une
augmentation de la rotation latérale de bassin à gauche. Nous avons donc commencé par
retravailler ce schéma de marche en latérocubitus droit sur plan de Bobath, cela avait comme
intérêt d’aussi travailler son éventail fessier. Le grand travail à effectuer pour éliminer la
démarche salutante correspondait à stimuler l’attaque du talon couplée à une extension de
genou la plus importante possible et de bien finir son pas postérieur par une pointe de pied.
Ensuite, entre les barres, j’ai fait ressentir à la patiente la diminution de son pas postérieur et
l’augmentation de la rotation ; dans un grand couloir, me mettant face à la patiente, je la
stimulais pour augmenter cette fois-ci la rotation médiale de bassin à gauche et pour qu’elle
augmente son pas postérieur. Je lui demandais également de regarder droit devant elle, deux
grands miroirs étant placés de part et d’autres du couloir, pour ré-automatiser cette marche.
En progression nous avons marché en extérieur, en montée et en descente (cf. figure 5).
Nous avons aussi utilisé un tapis de marche pour pouvoir mieux visualiser plusieurs cycles de
marche à la suite (cela avait surtout un intérêt pour l’évaluation dans le plan sagittal). La
correction était alors réalisée par oral la patiente devant se corriger en temps réel.
35
Figure 5 : Marche en extérieur.
36
Réentrainement cardio vasculaire à l’effort :
Le vélo : au même titre que le vélo était utilisé dans un but d’entretien articulaire, celui-ci
était aussi utilisé (sur des laps de temps plus importants) dans le but de restimuler la pompe
cardio-vasculaire.
Le tapis de marche : cet outil était utilisé pour contrôler la qualité de la marche de la patiente
mais permettait aussi de mobiliser la fonction cardiaque lorsque Melle C. marchait sur de plus
longue distance.
Redévelopper une athlétisation musculaire en vue de la reprise de ses activités sportives :
Cet objectif n’a pas été atteint durant ma prise en charge.
VIII. Bilans finaux du 18 février 2010 :
1. Déficiences de structure et de fonction :
1.5. Bilan de la fonction algique :
Les types de douleurs décrites durant le bilan initial ne se sont pas modifiés. Elles sont
localisées au même endroit et sont côtés au même niveau de douleur en fonction des stimuli.
1.6. Bilan cutané et vasomoteur :
Cicatrices :
Les cicatrices sont désormais un peu moins roses.
Température cutanée :
Le genou gauche est encore un petit peu chaud par rapport au droit.
Vasomoteur :
Hématome : ecchymose mineure toujours localisée dans le creux poplité.
Le signe du glaçon : toujours positif.
Le test de vitropession : négatif.
A la centimétrie (cf. tableau 4) on retrouve encore une hydarthrose relative puisque l’on
mesure 38.5cm à gauche au niveau de la base de la patella et 37cm à droite, et il ne faut
toujours pas négliger la fonte musculaire à gauche.
37
Articulations Mouvement Droite Gauche
Fémoro-tibiale Flexion 150° 120°
Extension +5° -5°
Coxo-fémorale
Flexion 120° 120°
Extension 25° 20°
Rotation latérale 35° 35°
Rotation médiale 45° 35°
Abduction 45° 45°
Adduction 30° 30°
Cheville Flexion 20° 20°
Extension 50° 50°
Tableau 5 : Bilan final des amplitudes articulaires des membres inférieurs gauche et droit.
Muscles Membre inférieur gauche Membre inférieur droit
Fléchisseurs hanche 4+ 5
Extenseurs hanche 4 5
Abducteurs hanche 4 5
Adducteurs hanche 4 5
Fléchisseurs genou 3+ 5
Extenseurs genou 2+ 5
Fléchisseurs cheville 4 5
Extenseurs de cheville 4 5
Tableau 6 : Bilan final du testing des muscles des membres inférieurs gauche et droit.
38
1.7. Bilan de la sensibilité :
Les hyperesthésies notées lors du bilan initial sont toujours présentes.
1.8. Bilan de la fonction de mobilité articulaire :
Les mesures goniométriques réalisées objectivent des augmentations d’amplitude articulaires
en flexion et extension de genou et en extension de hanche. Augmentations mineures car de
5° uniquement pour chacune. La rotation médiale de hanche déficitaire lors du bilan initial ne
s’est pas modifiée. La mobilité de patella mesurée subjectivement reste encore moyenne (cf.
Tableau 5).
2.5. Bilan musculaire :
Extensibilité : les ischio-jambiers sont encore un peu hypoextensibles et l’extensibilité du
quadriceps ne peut toujours pas être testée.
Trophicité : on note toujours via la centimétrie qu’il persiste une amyotrophie au membre
inférieur gauche.
Tonicité : la perte de tonicité notée sur l’appareil extenseur du membre inférieur gauche lors
du bilan initial paraît moins flagrante lors de l’examen final.
Le déficit de force musculaire est toujours présent au membre inférieur gauche, mais on note
quand même une légère augmentation de force (cf. tableau 6)
3. Limitations d’activités :
2.2 Bilan morphostatique :
La patiente se projette moins sur son membre inférieur droit; elle se présente désormais pied à
plat avec toujours un flexum de genou mais un flexum de hanche presque inexistant. La fonte
musculaire au membre inférieur gauche est toujours visible. L’élévation de l’hémibassin et de
l’épaule gauche par rapport au côté droit est presque nulle. Le bras droit est un tout petit peu
plus décollé du corps que le bras gauche.
2.3. Bilan fonctionnel :
Transferts :
Les transferts mettant en jeu la chaîne d’extension du membre inférieur gauche sont encore un
peu compliqués.
39
Niveaux d’évolutions motrices :
La patiente est gênée dans toutes ses postures dès qu’il s’agit de poser le genou gauche au sol.
Qualité de marche :
o Phase d’appui : l’attaque du talon est un peu plus franche que lors du premier bilan de
la marche. Les phases de décollement du talon et des orteils sont toujours déclenchées
un peu plus tôt à cause du flexum.
o Phase d’oscillation : l’avancée du tibia reste moins important à gauche qu’à droite..
o La longueur du pas est toujours inférieure à gauche par rapport à droite.
o Mouvement du complexe lombo pelvi fémoral : l’élévation de l’hémibassin gauche est
un peu moins importante lors de la phase oscillante et la rotation latérale du bassin à
gauche semble diminuée lors du pas post. La boiterie en salutation est moins visible.
Quantité de marche :
La patiente reste un peu douloureuse à la marche prolongée. Sur tapis roulant elle parcourt
désormais 500m et ceci sur un temps de 7min39sec à une vitesse 4km/h.
Le bilan d’équilibre réalisé sur plateforme SATEL :
On observe, sur le résultat final du bilan de la plateforme satel, que les oscillations du centre
d’inertie de la patiente se situent désormais extrêmement près du centre d’inertie de la
patiente au repos et non plus à sa droite.
Activités de la vie quotidienne :
La patiente conduit désormais sur des distances un peu plus importantes.
4. Restriction de participation :
La patiente est peu moins gênée lors de ses sorties en ville. Elle peut marcher sur des
distances plus importantes sans trop se fatiguer. Elle effectue encore peu de sorties mais se
sent mieux quand elle sort.
40
Discussion :
L’objectif initial et primordial de cette prise en charge était de « récupérer des amplitudes
articulaires pour retrouver une marche normale et récupérer un genou sain et non douloureux
en vue de reprendre des activités physiques futures ». A la sortie de l’hôpital, le 2 avril, cet
objectif ne semblait qu’à moitié rempli pour la patiente car elle était encore loin des
amplitudes articulaires du membre inférieur controlatéral et elle présentait des douleurs
l’empêchant encore de pratiquer une activité sportive.
Cette prise en charge a été particulière dans le sens où le diagnostic a été modifié durant la
rééducation. En effet le diagnostic de SDRC n’a été posé que tardivement. Mais, pour autant
la rééducation n’a pas été modifiée radicalement. A l’entrée de la patiente à l’hôpital, elle
présentait déjà des douleurs et des raideurs au genou et durant toute la rééducation il a fallu
concilier avec ces dernières. Pour ces raisons, les techniques pratiquées ne pouvaient être trop
agressives sous peine de ne pouvoir être réalisées et risquaient si elles étaient quand même
exécutées d’handicaper d’avantage la patiente pour les séances suivantes.
J’ai été sensible au fait que mademoiselle C. ait peu évolué pendant mes sept semaines de
stage. Je pensais qu’elle aurait progressé d’avantage. J’ai également été sensible au fait que la
patiente perdait le moral et la volonté de travailler ; elle effectuait quotidiennement 3 séances
de kinésithérapie et ceci depuis fin novembre sans grands résultats avec des douleurs et des
raideurs qui persistaient. Tout cela a été plutôt compliqué à gérer durant la prise en charge,
mais en apprenant d’avantage du SDRC, cela m’a permis de relativiser et de comprendre qu’il
s’agissait d’une pathologie complexe et très longue à traiter dans laquelle il ne faut pas perdre
confiance en ses qualités de soignant.
41
Conclusion :
Dans le bilan final, on peut voir que la patiente a peu évolué au niveau articulaire. Le
problème est que la cause de cette raideur n’a pas été clairement identifiée : des adhérences
peri-patellaires fige la patella et donc limite la mobilité du genou en flexion/extension ? Un
trajet anormal du néo ligament est à l’origine de la déficience ou l’augmente?
Le manque de connaissance concernant la physiopathologie du SDRC ne nous permet donc
pas de déterminer l’origine de cette déficience. Certains auteurs argumentent pour une
ischémie tissulaire, d’autres pour une dysautonomie centrale. La cause précise à l’origine de
cette raideur reste non identifiée. [13]
L’intérêt des recherches effectuées dans mon mémoire étaient de mettre en relation les notions
de « raideur » à laquelle ma patiente a été confrontée et de « performance » physique qu’elle
cherchait à récupérer. Les examens réalisés sur ma patiente n’ont pas été suffisants pour
déterminer la cause de sa raideur. L’hypothèse de départ, à savoir : La fibrose secondaire
cicatrisante des tissus mous lors d’un SDRC bloque un genou en flexum, n’a donc pu être
vérifiée.
Il serait intéressant pour valider ou réfuter cette hypothèse de réaliser une étude avec une
population plus importante. Si possible réaliser cette étude sur des sujets sportifs de haut
niveau, un 1er
groupe comprendrait des sujets opérés développant un SDRC, un 2ème
groupe
comprendrait des sujets opérés ne développant pas de SDRC et enfin un 3ème
groupe
comprendrait des sujets non opérés. Sur ces trois groupes seraient réalisés des examens plus
approfondis (IRM à intervalle régulier par exemple pour visualiser l’état des différents tissus
péri-articulaires) sur les articulations incriminées pour observer si oui ou non une fibrose
majeure se développe en cas de phase séquellaire de SDRC. Si une fibrose plus importante se
développe réellement, dans quelle mesure limitera-t-elle le retour à la performance ? Et
existe-t-il des moyens de diminuer cette raideur ?
La littérature est peu abondante concernant les capacités qu’ont les sportifs de haut niveau à
développer des réponses cicatrisantes supérieures à celles des sujets dits normaux. Il serait
intéressant de savoir si ces sportifs sont autant touchés par le SDRC que les sujets dits
normaux et si les sportifs touchés réussissent à retrouver plus facilement leurs compétences
antérieures.
42
Bibliographie :
[1] ALBAZAZ R., WONG YT., HOMER-VANNIASINKAM S. complex regional pain
syndrome: a review. [En ligne]. Disponible sur internet:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez> (consulté le 04 mars 2010).
[2] BARROIS B., RIBINIK P., MANE M. Rééducation et kinésithérapie dans le traitement
des algodystrophies. [En ligne]. Disponible sur internet : <<http://www.em-
consulte.com/article/10245> (consulté le 26 février 2010).
[3] MULLER A., KOPFERSCHMITT J., DUPEYRON J-P. Thérapeutiques
« algologiques » des algodystrophies. [En ligne]. Disponible sur internet : <http://www.em-
consulte.com/article/81997/resultatrecherche/1> (consulté le 26 février 2010).
[4] MIDDLETON P., PUIG PL., TROUVE L., SAVALLI L., BOUSSATON M., POTEL JF.,
ROULLAND R. rééducation des entorses du genou. [En ligne]. Disponible sur internet:
<http://www.em-consulte.com/article/10229/resultatrecherche/2> (consulté le 04 mars 2010).
[5] SBIHI A., FRANCESCHI J-P., CHRISTEL P., COLOMBET P., DJIAN P., BELLIER G.
Reconstruction du ligament croisé antérieur par greffe de tendons de la patte d'oie à un ou à
deux faisceaux : Comparaison biomécanique sur genoux cadavériques. [En ligne]. Disponible
sur internet : <http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=16253334> (((consulté le 05
février 2010).o
[6] SAVALLI L., HERNANDEZ-SENDIN M.I., PUIG P.L., TROUVE P. Douleurs après
ligamentoplastie du ligament croisé antérieur : démembrement et prise en charge. Annales de
Réadaptation et de Médecine Physique, aout 2004, volume 47, issue 6, p. 299-308.
[7] LIBOTTE M. Boiteries. [En ligne]. Disponible sur internet : <http://www.em-
consulte.com/article/64532/resultatrecherche/25> (consulté le 22 février 2010).
[8] CHRISTEL P. La ligamentisation des greffes tendineuses autologues. [En ligne].
Disponible sur internet : < http://www.anmsr.asso.fr/anmsr00/51/christel2.htm> (consulté le
1er mars 2010).
43
[9] Massage circulatoire du membre inférieur. [En ligne]. Disponible sur internet :
<http://kinesitherapie.chez-alice.fr/P15massagecirculatoiremi.htm> (consulté le 12 février
2010).
[10] CREPON F. Electrophysiothérapie: Ultrasons 1 : Propriétés biologiques. Ultrasons 2 :
Indications et contre indications. Kiné scientifique. Février et Juin 2005.N° 452 et 456.
[11] PIERRON G., LEROY A., PENINOU G., DUFOUR M., GENOT C. Kinésithérapie 2
Membre inférieur : bilans, techniques passives et actives. Paris : Flammarion 1984. P. 143-
180.
[12] GEOFFROY C. Les étirements (1ère partie). Kiné actualité. Mai 2008. N°1110. P. 18-
21.
[13] GIRAUX P. Syndrome régional douloureux complexe type I physiopathologie. [en
ligne]. Disponible sur internet : <http://www.sante-
aquitaine.net/cpm/demo/sections/public/autres-
dossiers/algodystrophie/physiopathologie/downloadFile/attachedFile_f0/algodystrophie_physi
opathologie.pdf?nocache=1193681699.72> (consulté le 26 février 2010).
[14] Critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en soins de suite ou
de réadaptation après ligamentoplastie du croisé antérieur du genou. [En ligne]. Disponible
sur internet : <http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_639105/criteres-de-suivi-en-
reeducation-et-d-orientation-en-ambulatoire-ou-en-soins-de-suite-ou-de-readaptation-apres-
ligamentoplastie-du-croise-anterieur-du-genou> (consulté le 20 janvier 2010).
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Annexes :