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Aorte Thoracique Normale et Pathologique
Dr Y.Etienne – CHU-Brest
DIU d’Echocardiographie – Nantes 01/04/2011
Diamètres aortiques (mesures en diastole)PSG Gd axe
Arch mal coeur, 99, n° 5, mai 2006 Roman Am j cardiol 1989.Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642
D = 0.97 + 1.12 x SC
Mesures de l’Aorte Ascendante (ETT)Recommandations de l’EAE
Roman Am j cardiol 1989.Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
PSG Gd Axe
PSD
Mesures en Diastole
Bord d’attaque àbord d’attaque
(Recos ACC/AHA : bord interne à bord interne !)
Exploration de l’Aorte Hz et descendante (ETT)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
SPSternale >
Endapex >
Sous-costale
Incidences et valeurs normales
ETT normales (mm)Segment I PSG gd et petit axe 32 +/- 8
apicale, sous costaleSegment II Sus sternale 27+/- 6
Segment III voies PSG, SPS, apicale 21 +/- 8
Aorte abdo sous costale
ETOSegment I transverse 30° et 120°
Segment II et III transverse et longitudinale (0 et 90°)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Erbel R - Eur Heart J 2001;22:1642Ao Asc : Nale < 21 mm/m2(Roman Am j cardiol 1989.)
Les limites de l’ETT et de l’ETO
Elefteriades - JACC 2010;55:841
-Seuls les 1ers cm de l’aorte ascendante sont visualisés-Zone d’ombre : jonction segt I- segt II
Limites des mesures de l’aorte au nv des Valsalvas :quel est le bon diametre ?
Elefteriades - JACC 2010;55:841
Pathologies de l’aorte thoracique
Anévrysmes Aortiques et MAA
Dissection aortique
Hématome intramural
Rupture de l’isthme aortique
Ulcère athéromateux
Athérome et débris intra-aortiques
Anévrysmes de l’Aorte Thoracique
Définition : dilatation permanente d’un segt aortique au-dela de la valeur attendue pour l’age, le sexe et la SC (AoAsc) ou par rapport aux segts adjacents (segt II et III)
Etiologies nombreuses :Syndromiques (Marfan, Ehler-Danlos, Turner, Loeys-Dietz, …)AtheromateuxBicuspidieInflammatoires
Morphologie variable : diffuse, pyriforme, localisée, …
Parfois associée à une dilatation de l’anneau (Mie Annulo-ectasiante) avec IAo
Maladie annulo-ectasiante de l’aorte
5 à 10 % des IAo chroniques
Signes écho– Dilatation de l’aorte
• Pyriforme : 60 %• Diffuse : 30 %• Localisee aux valsalvas
– Dilatation de l’anneau aortique– Défaut de coaptation des sigmoïdes : hiatus triangulaire– Fuite centrale
Diagnostic des formes débutantes difficile
Evaluation des AAT
• Racine aortique : – ETT habituellement suffisant – ETO en complément si necessaire ou mauvaises c.o.
• Segt II et III :– ETT insuffisant ETO– CT ou IRM indispensable pour documenter (chir ?)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Comparaison Echo/CT
. ETT/ETO AngioScanner
Flap + +
Vraie/Fausse lumière + +
Porte d’entrée + +/-
.IAo + -
Epcht Péric + +
Syndr Malperfusion - +
DA : Sensibilité des explorationsregistre IRAD
. overall Type A Type B
ETO (n=193) 88% 90% 80%
CT (n=379) 93% 93% 93%
IRM (n=9) 100% 100% 100%
Aorto (n=34) 87% 87% 89%
Moore GA - Am J Cardiol 2002;89(10):1235
DA : fiabilité des techniques(méta-analyse)
Nb d’études Sens Spec
ETO 10 98% 95%
AngioScanner 3 100% 98%
IRM 7 98% 98%
Shiga T – Arch Int Med 2006;166:1350
DA : taux d’utilisation des techniquesregistre IRAD (n=628 pts)
Moore GA - Am J Cardiol 2002;89(10):1235
DA : algorithme diagnostic (EAE)
Evangelista – Eur J Echo 2010;11:645
Techniques utilisées complémentaires et variables selon :- disponibilité des appareils- expérience des opérateurs
Dissection aortique
4 signes– Dilatation de l’aorte– Voile intimal fin intraluminal– Porte d’entrée– Vrai et faux chenal
Voile intimal = maitre signe
• En TM– Double trait ± mobile– Dédoublement de la paroi aortique
• En 2D– Image linéaire intraluminale ± longue ± mobile
• Faux positifs– Réverbération– Plaque athéromateuse
• Faux négatifs– Forme localisée– Thrombose complète du faux chenal
Vrai et faux chenal
Le faux chenal est généralement– externe– Plus large que le vrai– Le siège de flux à basse vitesse– Le siège de contraste spontané et de thrombose
Porte d’entrée
Solution de continuité dans l’intimaPrésence d’1 flux couleurSiège– Segment I : 60 %– Segment II : 15 %– Segment III : 25 %
réentrée
Aorte horizontale Aorte horizontale 10%10%
Aorte Aorte ascendante ascendante
65%65% Aorte Aorte descendantedescendante
20%20%
Porte dPorte d’’entrentréée e : si: sièègege
DA : Rechercher les Complications
• Insuffisance aortique : 60 % des types I et II– Mécanisme à préciser– Quantification en doppler
• Extravasation périaortique• Épanchement péricardique• Atteinte coronaire et vx périphériques• Étude de la fonction VG
– HTA– IDM
Mécanismes de l’Iao dans la dissection aortique
HD Movsowitz et al J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 884-90
n = 12
n = 8
n = 3
Iao modérée/sévère N= 23/50
Ne sont pas réparables
- Marfan- Bicuspidie- “aortite”
Normal = 27/50
L’ETO n’est pas sans risque !
État hémodynamique stable
Patient traité médicalement– Béta bloquants
– antihypertenseur
Patient sédaté ++
> Prémédication cruciale +++
Surveillance d’1 dissection
Dissection non opérée– Persistance des 2 chenaux : 75 % des cas– Extension antérograde ou rétrograde possible– Persistance de la porte d’entrée– Dilatation progressive de l’aorte
Dissection opérée– Persistance des 2 chenaux : 75 % des cas– Thrombose autour du tube prothétique– Faux anévrysme au niveau des sutures
Hématome intramuralEtiologie rare de syndrome douloureux thoracique
Retrouvé dans 10% des DA
90 % des patients ont 1 HTA
Diagnostic écho– Refoulement de l’intima (Ca++) vers la lumière de l’aorte– Élargissement non spécifique du calibre aortique– Épaississement en croissant de la paroi aortique > 7 mm– Absence de rupture intimale– Absence de flux
Siège : Aorte desc (2/3 cas) ou asc (1/3)
ÉÉvolutionvolution•• StabilisationStabilisation, voire , voire rréégression (1/3)gression (1/3)
•• ProgressionProgression de lde l’’hhéématomematome ,Dissection,Dissection aortique aortique (1/3)(1/3)
•• RuptureRupture de la paroi externe de la paroi externe (1/3)(1/3)
•• Dilatation anDilatation anéévrysmale vrysmale ouou pseudopseudo--ananéévrysmale vrysmale ( ( ↑↑ rapide du rapide du diamdiamèètre)tre)
•• Pronostic assez voisin des DA:Pronostic assez voisin des DA:–– MortalitMortalitéé hospit : 21% (HIA) vs 24% (DA)hospit : 21% (HIA) vs 24% (DA)
–– Si type I : 39% (HIA) vs 30% (DA)Si type I : 39% (HIA) vs 30% (DA)
–– Si type III : 8% (HIA) vs 13% (DA)Si type III : 8% (HIA) vs 13% (DA)
•• Ttt controversTtt controverséé , mais voisin des DA :, mais voisin des DA :–– Chir prChir prééconisconiséé si Ao ascendante (mais possibiltsi Ao ascendante (mais possibiltéé de tt conservateur si stable et de tt conservateur si stable et
surveillance prolongsurveillance prolongéée)e)
–– Tt medical si type III non compliquTt medical si type III non compliquéé
–– Chir ou tt endovasc si type III compliquChir ou tt endovasc si type III compliquéé
•• EvolutivitEvolutivitéé ++ > contrôle ++ > contrôle àà 1, 3, 6, 9, 12 mois si tt m1, 3, 6, 9, 12 mois si tt méédicaldical
Registre IRAD (n=58 pts) – Evangelista A – Circulation 2005;111:1063
UlcUlcéére Pre Péénnéétrant Athtrant Athééromateuxromateux
•• DD’’abord dabord déécrit comme cause possible de dissection crit comme cause possible de dissection
(Shennan, 1934)(Shennan, 1934)
•• Plaque athPlaque athééromateuseromateuse, unique ou multiple, dont , unique ou multiple, dont ll’’ulculcéération ration
finit par dfinit par dééchirer la chirer la mméédiadia
•• 7 7 àà 10% des aortes douloureuses10% des aortes douloureuses
•• SiSièège ge :: aorte thoracique descendante aorte thoracique descendante ++++
•• Age moyen 70 ansAge moyen 70 ans
ÉÉchographie chographie cardiaque (ETO)cardiaque (ETO)
-- CratCratèère re àà bords bords irrirrééguliersguliers, sur , sur aorte aorte athathééromateuse,romateuse, souvent souvent dilatdilatééee
-- ComplicationsComplications : : hhéématome intramatome intra--mural, mural, dissectiondissection
ÉÉvolutionvolution
•• HHéématomematome intraintra--muralmural
•• PseudoPseudo--ananéévrysme adventielvrysme adventiel
•• Extension de lExtension de l’’ulculcéération, ration, àà ll’’origine dorigine d’’une vune vééritable ritable
dissectiondissection (17 (17 àà 40%), surtout UP localis40%), surtout UP localiséés sur s sur
ll’’aorte ascendanteaorte ascendante
•• DDééveloppement dveloppement d’’un un ananéévrysmevrysme, souvent , souvent sacculairesacculaire
Rupture Traumatique de l’Aorte (isthme+++)
Guidelines for treatment ot traumatic aortic injury - J Vasc Surg – 2011;53:187
Quand suspecter 1 RTA ?
-- polytraumatispolytraumatiséé ouou trauma trauma thoracique sthoracique séévvèèrere-- ddééccéélléération horizontaleration horizontale-- ddééccééleration verticaleleration verticale
-- et/et/ou ou éélargissement du mlargissement du méédiastin supdiastin supéérieurrieur (8 cm)(8 cm)
Flap intimal Flap intimal éépaispais (intima + m(intima + méédia), mobile dia), mobile àà ll ’’intintéérieur rieur de la lumide la lumièèrere
Dilatation localisDilatation localiséée et de et dééformationformation des contours de des contours de ll ’’aorte sous tension (paroi raorte sous tension (paroi rééduite duite àà ll ’’adventice)adventice)
Diagnostic Echographique (ETO) :
Rupture totale
-- PrPréésencesence d'1 d'1 éécho intraluminal cho intraluminal circulairecirculaire, , éépaispais,,battant localisbattant localiséé-- DDééformation aortique localisformation aortique localisééee-- Flux de part et Flux de part et d'autred'autre de la de la ddééchirurechirure avec avec prpréésencesence d'1 d'1 aliasingaliasing-- HHéématome mediastinalmatome mediastinal
Rupture Rupture subtotalesubtotale
-- PrPréésencesence d'1 d'1 éécho intraluminal lincho intraluminal linééaireaire, , éépaispais, , battant localisbattant localiséé-- DDééformation aortique localisformation aortique localisééee-- Flux de part et Flux de part et d'autred'autre de la de la ddééchirurechirure avec avec aliasing couleuraliasing couleur-- HHéématome mmatome méédiastinaldiastinal
Rupture Rupture partiellepartielle
-- PrPréésencesence d'1 d'1 éécho intraluminal lincho intraluminal linééaireaire, , éépaispais, , battantbattant, , localislocaliséé-- DDééformation aortique localisformation aortique localiséée inconstantee inconstante-- PrPréésencesence d'1 d'1 aliasingaliasing-- HHéématome mmatome méédiastinaldiastinal
Hématome mediastinal
P P Vignon Vignon Chest 1998 ; 113 : 1475Chest 1998 ; 113 : 1475--8080MA MA SlamaSlama Arch mal Arch mal ccœœurur 1997 ; 90 : 8881997 ; 90 : 888
-- D1 > 5.5 D1 > 5.5 ouou D2 > 6.6 a 1 D2 > 6.6 a 1 senssens de 80 % et 1 de 80 % et 1 specifspecif de 92 % pour 1 RTAde 92 % pour 1 RTA( ( sous clavieresous claviere, , intercostaleintercostale))-- Evolution : diminution Evolution : diminution ou disparition dsou disparition ds 80 % des 80 % des cascas,,-- Pas de Pas de surmortalite sisurmortalite si pas de RTApas de RTA
RTA : prise en charge
TEVAR (tt endovasc) (mort 9%) > open aortic repair (19%) > tt med (46%) - [ reco Nv 2C ]
Guidelines for treatment ot traumatic aortic injury - J Vasc Surg – 2011;53:187
Athérome Aortique
Définition : épaississement irrégulier de l’intima > 2 mm, échogénicitéaugmentée
Athérome complexe :– Protruding plaques ≥ 4 mm– Débris mobile (thrombi)– Ulcérations ≥ 2 mm
Prévalence 50% > 45 ans (ath simple), 8% (ath complexe)
Responsable de 1/3 des AVC inexpliqués ? (et 11% de récidive d’AVC à 1 an si plaque complexe –RR=3.8)
Prédomine sur segt III
Exploration : l’ETO est la méthode de choix ++
Kaplan–Meier Analysis of Survival without Recurrent Brain Infarction, According to Plaque Thickness in the Aortic Arch Proximal to the Ostium of the Left Subclavian Artery.
The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N Engl J Med 1996;334:1216-1221.
Kaplan–Meier Analysis of Survival without Vascular Events (Brain Infarction, Myocardial Infarction, Peripheral Embolism, or Death from Vascular Causes), According to Plaque Thickness
in the Aortic Arch Proximal to the Ostium of the Left Subclavian Artery.
The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. N Engl J Med 1996;334:1216-1221.
ETO : caractériser la plaque et son potentiel emboligène
Localisation (par rapport à s:clav G ++), extension
Epaisseur
Simple/complexe
Plaque « molle » ou calcifiée
Élements mobiles surajoutés
Ulcérations
Athérome aortique
Histoire naturelle (ETO) : progression à 1 an dans 20 à 30% des cas, régression dans 10 à 20%
Traitement ?– Statine– AVK ? (3 études ouvertes favorables, étude ARCH en
cours AVK vs Asp-Clopi)
Conclusion
L ’ETT et surtout l ’ETO demeurent des techniques difficilement contournables dans l’exploration de l’aorte thoracique
L’exploration ultrosonore intervient cependant en complément des autres techniques d’imagerie (angioscanner, IRM), notamment pour la crosse aortique et l’aorte descendante
Bibliographie• Echocardiography in aortic diseases : EAE recommandations for clinical practice.
Evangelista A et al – Eur J Echocardiogr 2010;11:645-58
• 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease J Am Coll Cardiol. 2010 Apr 6;55(14):e27-e129
• Two-dimensional echocardiographic aortic root dimensions in normal children andadults . Roman MJ et al – Am J Cardiol 1989;64:507-12
• Diagnosis and management of aortic dissections . Recommandations of the task force on aortic dissection. ESC. Erbel R et al . Eur Heart J 2001;22:1642-81
• Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndromes . Meredith EL et al . Eur J Echocardiogr 2009;10:121-9
• Diagnostic accuracy of TEE, helical CT and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection. Systematic review and meta-analysis. Shiga T et al. Arch Int Med 2006;166:1350-6
• The French Study of Aortic Plaques in stroke group : atherosclerotic disease as a risk factor for recurrent ischemic stroke . N Engl J Med 1996;334:1216-21