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LA PIANIFICAZIONE CONDIVISA DELLE CURE IN ONCOLOGIA
Il chirurgo
Pierandrea De Iaco
[email protected] Ginecologica
Policlinico Sant’Orsola-Malpighi
Bologna
IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:VARIABILI personali
• Scolarità
• Attitudine psicologica– Ottimista, pessimista, tratti psichici
• Momento nella storia della malattia– Recente diagnosi, storia di recidiva
• Inserimento nella famiglia/società– Singolo, madre-padre
• Credo religioso– Cattolico, musulmano, testimone Geova
IL PAZIENTE DI FRONTE ALLA PROPOSTA CHIRURGICA:VARIABILI cliniche
• Età• Comorbidità
– Cardiopatia, obesità
• Pregressa chirurgia• Stadio della malattia
– Presenza di metastasi a distanza (polmone, fegato)
• Stato nutrizionale• Equilibrio psicologico• Accettazione di menomazioni
– Stomie, gravi deturpazioni estetiche
High-quality patient information supports patients
in taking a more active role in their care and is pivotal
for realistic outcome expectations, enhanced compliance
and an overall greater satisfaction
Clinical practice guidelines (CPGs) support enhanced post-operative recovery and decrease morbidity.In addition, patient information leaflets (PILs) are associated with enhanced overall outcomes and improved patient satisfaction
COUNSELLING PER DECISIONE CHIRURGICA ONCOLOGICA
• Disponibilità ascolto
• Linguaggio adeguato
• Presentazione del problema
• Proposte terapeutiche
• Discussione pro/contro
• Valutazione del livello di dettagli
• Empatia
• Messaggio positivo (alleanza terapeutica)
Among cancer patients, communicating uncertainty was negatively related to decision
satisfaction (P < 0.002)there was an interaction between patient
involvement in decisions and communicating uncertainty in relation to patients decision
satisfaction (P < 0.03)
Of 281 residents surveyed the majorityreported learning the consent process by
observationrather than formal instruction and only a
minority of respondents reported having been evaluated.
Tumori maligni ovarici
• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia bilaterale, omentectomia infracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica
• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale, e/o resezione intestinale, e/o resezione del ligamento gastrocolico
• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale piùresezione combinata di piccolo e grande intestino, e/o splenectomia, e/o resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o pelvectomia
Sharma S, et al AJOG 2005Sharma et al., AJOG 2005
Terapia dei tumori ovarici?Chirurgia e chemioterapia
Hoskins, 1994
Micro
1cm
<2 cm
>2 cm
Citoriduzionenel carcinoma ovarico avanzato
LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Possibilità di citoriduzione ottimale
Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili
Non possibilità di citoriduzione ottimale
Non responders
Debulking surgery
Chemioterapia
LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili
Non possibilità di citoriduzioneottimale
Sopravvivenza 20% a 5 anni
Rischio colostomia pressochè nullo
Non responders
Debulking surgery
Chemioterapia
Possibilità di citoriduzioneottimale
Sopravvivenza 60% a 5 anni
Rischio di colostomia 10%
LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili Non responders
Debulking surgery
Chemioterapia
Possibilità di citoriduzioneottimale
Sopravvivenza 60% a 5 anni
In caso di chirurgia non completa: sopravvivenza 20% a 5 anni
Rischio di colostomia 10%
Rischio trasfusione 80%
Necessità di terapia intensiva postoperatoria
Rischio complicanze post-
operatorie maggiori (reinterventi, lunga degenza) 35%
Non possibilità di citoriduzioneottimale
Sopravvivenza 20% a 5 anni
Rari casi di lungo sopravviventi
Rischio colostomia pressochè nullo
Rischio trasfusione 10%
Non necessità di terapia intensiva
Basso rischio di complicanze post-operatorie
TAKE HOME MESSAGE
LA TERAPIA DEI TUMORI OVARICI NON PUO’ PRESCINDERE DA UNACORRETTA SCELTA TERAPEUTICA IN ACCORDO CON LA PAZIENTE PERSCEGLIERE LA MIGLIORE SOPRAVVIVENZA E QUALITA’ DI VITA
La chirurgia citoriduttiva nellepazienti mutate
Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco
SSD Oncologia Ginecologica De Iaco
Policlinico Sant’Orsola Malpighi
CHIRURGIA e DIFFUSIONE TUMORALE
• Carcinosi peritoneo pelvico peritonectomia pelvica
• Malattia del douglas e del sigma resezione en bloc di utero e sigma-retto
• Carcinosi del peritoneo addominale peritonectomia addominale
• Carcinosi del diaframma peritonectomia diaframmatica- resezione diaframma
• Omental cake con coinvolgimento milza splenectomia e omentectomia en bloc
• Carcinosi del piccolo omento rimozione piccolo omento
• Noduli dell’ilo epatico rimozione noduli ilo epatico
• Carcinosi del meso ileale peritonectomia del meso ileale/nodulectomia
• Carcinosi della colecisti colecistectomia
• Nodularità retrosplenica della coda pancreas rimozione coda pancreas
Predictors of outcome
• Stage
• Age
• Surgical debulking
• Response to chemotherapy
• Serum CA125 levels
• Disease distribution
• Specific microscopic patterns of invasion
• BRCA status
CARCINOMA ENDOMETRIODE
MUCINOSO
BASSO GARDO
CARCINOMA SIEROSO
BASSO GRADO
PTEN CTNNB1
PTEN
BRAF
KRAS2
ERBB2
Carcinoma Endometrioide
ALTO GARDO
PIK3CA ARIDA1
PTEN
P53mut
PPP2Ra
CARCINOMA SIEROSO
ALTO GRADO
P53 mutazione BRCA1-2
NF1
RB1
HRR
Carcinoma Cellule Chiare
PIK3CA ARIDI1A
PTEN
HIFIL6/JAK2/
STAT3CTNNB1PPP2Ra
ALTERAZIONI MOLECOLARI E GENETICHE
MMR
Carcinoma
Mucinoso
KRAS
HER2am
Pathwayalterati
PIK3/TAS/NTCH/FOXM1
Banerjee S, et al. Clin Cancer Res. 2013;19(5):961-968
MMR
MMR
HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM ARE HETEROGENEOUS NEOPLASMS WITH A VARIETY OF:• morphologic appearances• genotypes• chemosensitivity profiles• prognosis• many shared pathologic, clinical, and biologic features
M. Petrillo et al Am J of Ob & Gyn 2017
HIGH-GRADE SEROUS CARCINOMAS OF THE FALLOPIAN TUBE, OVARY, AND PERITONEUM
Approximately 30–40% of these carcinomas exhibit BRCA1 or BRCA2 inactivation deriving from germline or somatic mutation or from methylation of the BRCA1 promoter
There is now a general consensus that most or perhaps all BRCA1-associated adnexal carcinomas are high-grade serous carcinomas, although the characteristics of BRCA2-mutated ovarian cancers are currently not well documented
HIGH GRADE SEROUS CARCINOMA• SET pattern in almost 25% of tumor• Pleomorphism• High Mitotic Count• Tumor infiltranting lymphocytes• Tubal involvement
Simil-ENDOMETRIOIDE
Simil-TRANSIZIONALE
PAPILLARE
MICROPAPILLARE
MICROPAPILLARE
BR
CA
+
NO
N B
RC
A+
SOLIDO
Simil-ENDOMETRIOIDE
SET pattern
1. ETA’2. MORFOLOGIA3. STIC4. OUTCOME
GENOTIPO = MORFOLOGIA
NEOPLASIA DI TIPO 2:carcinomi sierosi ad alto grado e a rapida progressione
p53
COSA SIGNIFICA PER IL CHIRURGO?
• SET pattern • Pleomorphism• High Mitotic Count• Tumor infiltranting
lymphocytes• Tubal involvement
Can biologic differences of BRCA-associated ovarian cancers affect the outcome of primary surgical cytoreduction through differences in micro-invasiveness or pattern of spread?
LA LAPAROSCOPIA E LA GESTIONE DELLE PAZIENTI
CON CARCINOMA AVANZATO
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Possibilità di citoriduzione ottimale
Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili
Non possibilità di citoriduzione ottimale
Non responders
Debulking surgery
Chemioterapia?
La chirurgia in relazione alle caratteristiche molecolari ed istologiche nel tumore ovarico
avanzato
Pierandrea De [email protected]
GYNECOLOGIC ONCOLOGY
SANT’ORSOLA-MALPIGHI HOSPITAL
BOLOGNA - ITALY
Tipo I Tipo II
• Istologia- HG sierosi- MMMT (carcinosarcomi)- Indifferenziati
• Morfologia e patogenesi- Morfologicamente relativamente omogenei- Sviluppano “de novo”
• Istologia- LG (micropapillari) sierosi- Endometrioidi- Mucinosi- Cellule chiare- Transizionali (Brenner)
• Morfologia e patogenesi- Morfologicamente eterogenei - Sviluppano da lesioni precursori ben definite: Tumori borderline ed endometriosi
• Clinica- carcinomi a lenta crescita, non aggressivi, stadio I
• Clinica- carcinomi a crescita rapida, aggressivi e stadio avanzato
La chirurgia citoriduttiva nellepazienti mutate
Anna Myriam Perrone - Pierandrea De Iaco
SSD Oncologia Ginecologica De Iaco
Policlinico Sant’Orsola Malpighi
Cosa hanno in comune ?
• Serous tumors• low-grade serous• high-grade serous
• Mucinous tumors, endocervical/intestinal-type• Endometrioid tumors• Clear cell tumors• Transitional cell tumors
• BRCA-associated tumors (SET)
WHO: SURFACE EPITHELIAL-STROMAL TUMORS
• Tipo I • raro: 10% dei carcinomi sierosi• età media di insorgenza più precoce• spesso associato a tumore borderline sieroso• prevalentemente stadio I• sopravvivenza complessiva 5 anni 80%• basso indice di proliferazione• ridotta responsività alla chemioterapia
ADENOCARCINOMA SIEROSO BASSO GRADO
• rari: 15% dei tumori ovarici• tumore mucinoso borderline – varietà gastrointestinale
• 10% di tutti i tumori mucinosi• età di insorgenza 45 anni• generalmente unilaterali e di dimensioni maggiori dei cistoadenomi benigni
• tumore mucinoso borderline – varietà sieromucinosa• spesso bilaterali (40%)• frequentemente associati ad endometriosi• impianti extra-ovarici nel 20% dei casi (con prognosi non peggiore)
• carcinoma mucinoso• raro: meno del 10% dei tumori mucinosi• la maggior parte sono confinati all’ovaio (stadio I)• in caso di lesione neoplastica diffusa: pensare a diffusione secondaria da apparato gastrointestinale• ridotta responsività alla chemioterapia
TUMORI MUCINOSI
• Standard debulking (24%): isterectomia extrafasciale, annessiectomia bilaterale, omentectomiainfracolica, linfadenectomia pelvica e paraortica
• Radical debulking (57%): chirurgia standard più isterectomia radicale, e/o resezione intestinale, e/o resezione del ligamento gastrocolico
• Supraradical debulking (19%): chirurgia standard e radicale più resezione combinata di piccolo e grande intestino, e/o splenectomia, e/o resezione del diaframma, e/o resezione epatica, e/o pelvectomia
Sharma S, et al AJOG 2005Sharma et al., AJOG 2005
Terapia dei tumori ovarici?Chirurgia e chemioterapia
SURVIVAL AND MAXIMAL CYTOREDUCTIVE SURGERY
Each 10% increase in maximal cytoreduction was associated with a 5.5% increase in median survival time
Bristow, 2003
SURGERY AFTER NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY
“the goal should be microscopic residual disease, not optimum cytoreduction defined as 1 cm
residual disease”
Schwartz 2008
ATTUALITA’ NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA OVARICO
Stadi III-IV
- Complete resection of all visible disease is the goal of surgical management
- Volontary use of incomplete surgery (upfront or interval) is discouraged
- Criteria against abdominal debulking are:- Diffuse deep infiltration of the root of small bowel mesentery
- Diffuse carcinomatosis of the small bowel involving such large parts that resection would
lead to short bowel syndrome (remaining bowel <1,5m)
- Diffuse involvement of stomach/duodenum, and head of middle part of pancreas (tail of the
pancreas can be resected)
- Involvement of truncus coeliacus, hepatic arteries, left gastric artery (coeliac nodes can be
resected)
Gestione delle pazienti con carcinoma avanzato
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Possibilità di citoriduzione a ZERO
Chemioterapia neoadiuvante Upfront surgery
Chemiosensibili
Non possibilità di citoriduzione a ZERO
Non responders
Debulking surgery
Chemioterapia
Diagnostic laparoscopy
Peritoneal Cancer Index (PCI)PRO: - easy to be used - reproducibility - gives a scoreCONS:- not highly detailed - possibile mis-interpretation - by laparotomy
Parametro laparoscopico assente presente NV
Omental cake 0 2
Carcinosi peritoneale 0 2
Carcinosi diaframmatica 0 2
Retrazione mesenteriale 0 2
Infiltrazione intestinale 0 2
Infiltrazione gastrica 0 2
Metastasi epatiche 0 2
Score totale
Score ≥8:
NO SURGERY
SURGICAL AGGRESSIVENESS AND CANCER DIFFUSION• Pelvic peritoneum carcinosis pelvic peritonectomy
• Douglas and sigmoid nodules en bloc uterine-sigmoid resection
• Abdominal peritoneum carcinosis abdominal peritonectomy
• Diaphragmatic carcinosis diaphragmatic peritonectomy/resection
• Omental cake and spleen metastasis en bloc splenectomy and omentectomy
• Small omentum carcinosis small omentum resection
• Hepatic ilum nodules nodules removal
• Meso-ileal nodules nodules removal
• Gallbladder nodules colecistectomy
• Pancreatic tail nodules removal of pancreas tail
STADIO III-IV UP-FRONT E COMPLEXITY SCORE (ALETTI)
BOLOGNA 2000-2014
Intra-operative inclusion criteria were: histologic diagnoses of epithelial ovarian cancer at frozen sectionPI score > 8 or < 12 (considered HTL) with no evidence of mesenteric retraction.
Patients were randomly assigned (1:1 ratio) to undergo - PDS followed by systemic adjuvant chemotherapy (arm A,
standard )- or NACT followed by IDS (arm B, experimental )
OVARIAN CARCINOMA STAGE III-
IV
Imaging
Clinical evaluation
Laparoscopy (biopsy for pathology and
genetic test)
LOW TUMOR LOAD HIGH TUMOR LOAD UNRESECTABLE
Neoadjuvant chemotherapy
CHEMORESISTANT
Low-grade serous
Mucinous
BRCA wilde type
Upfront
radical surgery
CHEMOSENSITIVE
High-grade serous
BRCA mut
Upfront radical
surgery/neoadjuvant
chemotherapy
Grazie
Oncologia Ginecologica
Policlinico S.Orsola
Tel. 051-2144368