La prevenzione cardiovascolare nel Paziente Diabetico · rischio cardiovascolare globale ed hanno permesso di rispondere ai quesiti che il medico si pone quotidianamente di fronte

La prevenzione cardiovascolare La prevenzione cardiovascolare nel Paziente Diabeticonel Paziente Diabetico

e non Diabetico: e non Diabetico: ““lower is better”lower is better”

Federico BaldiDirettore S.C. Malattie Metaboliche e Diabetologia A.S.L. VercelliDirettore del Dipartimento per la Cura delle Malattie di Lunga Durata

I grandi trials di efficacia delle statine hanno dimostrato l’importanza di basare il trattamento del Paziente sul suo rischio cardiovascolare globale ed hanno permesso di rispondere ai quesiti che il medico si pone quotidianamente di fronte al proprio Paziente ipercole-sterolemico.

Cosa ci hanno insegnato i Cosa ci hanno insegnato i grandi trials con statine:grandi trials con statine:

Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278

Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati

controllaticontrollati

IM non fataleIM non fatale 2.001 (4,4%)2.001 (4,4%) 2.769 (6,2%)2.769 (6,2%) 0,74 (0,70 - 0,79)0,74 (0,70 - 0,79)

Morte per malattia coronaricaMorte per malattia coronarica 1.548 (3,4%)1.548 (3,4%) 1.960 (4,4%)1.960 (4,4%) 0,81 (0,75 - 0,87)0,81 (0,75 - 0,87)

Qualsiasi evento coronarico maggioreQualsiasi evento coronarico maggiore 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)

By-pass aorto coronaricoBy-pass aorto coronarico 713 (1,6%) 713 (1,6%) 1.006 (2,2%)1.006 (2,2%) 0,75 (0,69 - 0,82)0,75 (0,69 - 0,82)

Angioplastica coronaricaAngioplastica coronarica 510 (1,1%) 510 (1,1%) 658 (1,5%) 658 (1,5%) 0,79 (0,69 - 0,90)0,79 (0,69 - 0,90)

Non specificatoNon specificato 1.397 (3,1%)1.397 (3,1%) 1.770 (3,9%)1.770 (3,9%) 0,76 (0,69 - 0,84)0,76 (0,69 - 0,84)

Qualsiasi rivascolarizz. coronaricaQualsiasi rivascolarizz. coronarica 2.620 (5,8%)2.620 (5,8%) 3.434 (7,6%)3.434 (7,6%) 0,76 (0,73 - 0,80)0,76 (0,73 - 0,80)

Ictus emorragicoIctus emorragico 105 (0,2%) 105 (0,2%) 99 (0,2%) 99 (0,2%) 1,05 (0,78 - 1,41)1,05 (0,78 - 1,41)

Presunto ictus ischemicoPresunto ictus ischemico 1.235 (2,8%)1.235 (2,8%) 1.518 (3,4%)1.518 (3,4%) 0,81 (0,74 - 0,89)0,81 (0,74 - 0,89)

Qualsiasi ictusQualsiasi ictus 1.340 (3,0%)1.340 (3,0%) 1.617 (3,7%)1.617 (3,7%) 0,83 (0,78 - 0,88)0,83 (0,78 - 0,88)

Qualsiasi evento vascolare maggioreQualsiasi evento vascolare maggiore 5.354 (14,1%)5.354 (14,1%) 7.994 (17,8%)7.994 (17,8%) 0,79 (0,77 - 0,81)0,79 (0,77 - 0,81)

0,50,5 1,01,0 1,51,5

Effetto p<0,0001Effetto p<0,0001

EndpointEndpoint Eventi (%) Eventi (%) RR (IC) RR (IC)TrattamentoTrattamento ControlloControllo (n=45.054)(n=45.054) (n=45.002)(n=45.002)

TrattamentoTrattamentomegliomeglio

ControlloControllomegliomeglio

Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti.

Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati

Precedente malattia:Precedente malattia:Pregresso-IMPregresso-IM 1.681 (11,7%)1.681 (11,7%) 2.207 (15,4%)2.207 (15,4%) 0,78 (0,74 - 0,84)0,78 (0,74 - 0,84)Altra coronaropatiaAltra coronaropatia 568 (8,7%) 568 (8,7%) 744 (11,4%) 744 (11,4%) 0,77 (0,68 - 0,87)0,77 (0,68 - 0,87) XX22=3,0;=3,0; p=0,20p=0,20NessunaNessuna 1.088 (4,5%)1.088 (4,5%) 1.469 (6,1%)1.469 (6,1%) 0,72 (0,66 - 0,80)0,72 (0,66 - 0,80)

Età (anni):Età (anni):≤≤6565 1.671 (6,1%)1.671 (6,1%) 2.344 (8,5%)2.344 (8,5%) 0,74 (0,69 - 0,79)0,74 (0,69 - 0,79) X X22=6,6;=6,6; p=0,01p=0,01>65>65 1.666 (9,5%)1.666 (9,5%) 2.076 (11,9%)2.076 (11,9%) 0,81 (0,76 - 0,88)0,81 (0,76 - 0,88)

Sesso:Sesso:MaschioMaschio 2.686 (7,8%)2.686 (7,8%) 3.630 (10,6%)3.630 (10,6%) 0,76 (0,72 - 0,80)0,76 (0,72 - 0,80) X X22=2,6;=2,6; p=0,10p=0,10FemminaFemmina 651 (6,1%) 651 (6,1%) 790 (7,3%) 790 (7,3%) 0,82 (0,73 - 0,93)0,82 (0,73 - 0,93)

Ipertensione trattata:Ipertensione trattata:SìSì 2.038 (8,2%)2.038 (8,2%) 2.596 (10,4%)2.596 (10,4%) 0,79 (0,74 - 0,84)0,79 (0,74 - 0,84) X X22=1,6;=1,6; p=0,20p=0,20NoNo 1.299 (6,4%)1.299 (6,4%) 1.824 (9,1%)1.824 (9,1%) 0,75 (0,70 - 0,81)0,75 (0,70 - 0,81)

Anamnesi positiva per diabete:Anamnesi positiva per diabete:SìSì 776 (8,3%)776 (8,3%) 979 (10,5%)979 (10,5%) 0,78 (0,69 – 0,87)0,78 (0,69 – 0,87) X X22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80NoNo 2.561 (7,2%)2.561 (7,2%) 3.441 (9,6%)3.441 (9,6%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81)

PA diastolica (mm Hg):PA diastolica (mm Hg):<90<90 2.711 (7,8%)2.711 (7,8%) 3.590 (10,3%)3.590 (10,3%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81) X X22=3,0;=3,0; p=0,80p=0,80≥≥9090 618 (6,1%) 618 (6,1%) 827 (8,2%) 827 (8,2%) 0,76 (0,68 - 0,85)0,76 (0,68 - 0,85)

0,50,5 1,01,0 1,51,5Trattamento meglioTrattamento meglio Controllo meglioControllo meglio

11

11

11

11

11

22


Colesterolemia totale (mg/dl):Colesterolemia totale (mg/dl):≤≤201201 748 (6,9%) 748 (6,9%) 940 (8,6) 940 (8,6) 0,76 (0,66 - 0,88)0,76 (0,66 - 0,88)>201 - 251>201 - 251 1.678 (7,0%)1.678 (7,0%) 2.246 (9,4%)2.246 (9,4%) 0,76 (0,71 - 0,82)0,76 (0,71 - 0,82) XX22=0,2;=0,2; p=0,70p=0,70>251>251 896 (8,8%) 896 (8,8%) 1.220 (12,1%)1.220 (12,1%) 0,78 (0,72 - 0,84)0,78 (0,72 - 0,84)

Colesterolemia LDL (mg/dl):Colesterolemia LDL (mg/dl):≤≤135135 1.130 (6,8%)1.130 (6,8%) 1.443 (8,7%)1.443 (8,7%) 0,76 (0,68 - 0,84)0,76 (0,68 - 0,84)>135 - 174>135 - 174 1.374 (7,3%)1.374 (7,3%) 1.814 (9,6%)1.814 (9,6%) 0,77 (0,71 - 0,83)0,77 (0,71 - 0,83) XX22=0,4;=0,4; p=0,50p=0,50>174>174 801 (9,3%) 801 (9,3%) 1.120 (12,9%)1.120 (12,9%) 0,78 (0,72 - 0,85)0,78 (0,72 - 0,85)

Colesterolemia HDL (mg/dl):Colesterolemia HDL (mg/dl):≤≤3434 1.167 (9,3%)1.167 (9,3%) 1.538 (12,1%)1.538 (12,1%) 0,76 (0,70 - 0,84)0,76 (0,70 - 0,84)>34 - 42>34 - 42 939 (7,4%) 939 (7,4%) 1.270 (10,2%)1.270 (10,2%) 0,76 (0,70 - 0,83)0,76 (0,70 - 0,83) XX22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80>42>42 1.207 (6,2%)1.207 (6,2%) 1.595 (8,1%)1.595 (8,1%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84)

Trigliceridemia (mg/dl):Trigliceridemia (mg/dl):≤≤124124 1.162 (7,3%)1.162 (7,3%) 1.521 (9,6%)1.521 (9,6%) 0,78 (0,71 - 0,85)0,78 (0,71 - 0,85)>124 - 177>124 - 177 937 (7,1%) 937 (7,1%) 1.304 (9,8%)1.304 (9,8%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84) XX22=0,3;=0,3; p=0,60p=0,60>177>177 1.217 (7,9%)1.217 (7,9%) 1.564 (10,2%)1.564 (10,2%) 0,76 (0,69 - 0,83)0,76 (0,69 - 0,83)

GlobaleGlobale 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)

Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati

0,50,5 1,01,0 1,51,5

TrattamentoTrattamentomegliomeglio

ControlloControllomegliomeglio

11

11

11

11


Le statine riducono il Rischio Le statine riducono il Rischio Relativo degli eventi vascolari Relativo degli eventi vascolari

in misura in misura approssimativamente costanteapprossimativamente costante

Il determinante reale di Il determinante reale di efficacia del trattamento con efficacia del trattamento con

questi farmaci, quindi, è il questi farmaci, quindi, è il valore del rischio assoluto del valore del rischio assoluto del

paziente trattatopaziente trattato

Il beneficio del trattamento è legato Il beneficio del trattamento è legato principalmente al rischio assoluto indi-principalmente al rischio assoluto indi-viduale e alla riduzione assoluta di viduale e alla riduzione assoluta di colesterolemia LDL raggiunta con il colesterolemia LDL raggiunta con il trattamento. Questa evidenza rafforza la trattamento. Questa evidenza rafforza la necessità di considerare il trattamento necessità di considerare il trattamento prolungato con statine, con l’obiettivo di prolungato con statine, con l’obiettivo di ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di evento vascolare maggiore.evento vascolare maggiore.

A che livelli soglia il Paziente deve cominciare il trattamento?

Quali sono i livelli target di coleste-rolemia LDL da raggiungere?

Quesiti cui hanno dato risposta i Quesiti cui hanno dato risposta i grandi trials con statine:grandi trials con statine:

NCEP ATP IIINCEP ATP IIITarget per la colesterolemia LDLTarget per la colesterolemia LDL

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239

Alto rischioAlto rischioCHD o equivalenti di CHD o equivalenti di

rischio CHDrischio CHD(rischio a 10 aa. >20%)(rischio a 10 aa. >20%)

Liv

ell

i d

i C

-LD

LLiv

ell

i d

i C

-LD

L

100100

160160

130130

190190

Basso rischioBasso rischio< 2 fattori di< 2 fattori di rischiorischio

Rischio Rischio moderatamente altomoderatamente alto≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio(rischio a 10 aa. 10-(rischio a 10 aa. 10-

20%)20%)

7070

Rischio moderatoRischio moderato≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio

(rischio a 10 aa. <10%)(rischio a 10 aa. <10%)

**Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica**Opzione terapeutica. .

Target Target 160160

mg/dLmg/dL

Target Target 130130

mg/dLmg/dL

Target Target 130 130

mg/dLmg/dL

Opzionale Opzionale 100 100

mg/dLmg/dL****

Target Target 100 100

mg/dLmg/dL

Opzionale Opzionale 70 70

mg/dLmg/dL**

Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158

ASCOT: endpoint primarioASCOT: endpoint primarioIM non fatale e malattia coronarica fataleIM non fatale e malattia coronarica fatale

Inci

denz

a cu

mul

ativ

a (%

)In

cide

nza

cum

ulat

iva

(%)

AnniAnni

0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5

Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg Numero di eventi Numero di eventi 100100

PlaceboPlacebo Numero di eventi Numero di eventi 154154

RiduzioneRiduzione36%36%

HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005

00

11

22

33

44

Atorvastatina, basale:Atorvastatina, basale: 133 mg/dL133 mg/dLAtorvastatina, “on trial”:Atorvastatina, “on trial”: 88 mg/dL 88 mg/dL

Placebo, basale:Placebo, basale: 133 mg/dL133 mg/dLPlacebo, “on trial”:Placebo, “on trial”: 125 mg/dL125 mg/dL

Livelli di colesterolemia LDL basali ed in Livelli di colesterolemia LDL basali ed in corso di trattamento (“on trial”) nei due corso di trattamento (“on trial”) nei due

bracci dello studio ASCOTbracci dello studio ASCOT

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Livelli di lipidi durante lo studio TNTLivelli di lipidi durante lo studio TNT

Co

les

tero

lem

ia t

ota

le (

mg

/dL

)C

ole

ste

role

mia

to

tale

(m

g/d

L)

ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale

002020404060608080

100100120120140140160160

MesiMesi

Co

les

tero

lem

ia L

DL

(m

g/d

L)

Co

les

tero

lem

ia L

DL

(m

g/d

L)


00

5050

100100

150150

200200

250250

MesiMesi


002020404060608080

100100120120140140160160

MesiMesi

Trig

licer

idem

ia (

mg

/dL

)Tr

iglic

erid

emia

(m

g/d

L)


00

4040

4444

4848

5656

6060

MesiMesi

Co

les

tero

lem

ia H

DL

(m

g/d

L)

Co

les

tero

lem

ia H

DL

(m

g/d

L)

180180200200

5252

Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg


Incidenza cumulativa di eventi Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari nello studio TNTcardiovascolari nello studio TNT



00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

0,150,15

AnniAnni

Ev

enti

CV

Ev

enti

CV

mag

gio

ri (

%)

mag

gio

ri (

%) HR = 0,78 (0,69 - 0,89)HR = 0,78 (0,69 - 0,89)

p<0,001p<0,001

N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8664.866 4.7384.738 4.5964.596 4.4564.456 2.3042.304 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.8894.889 4.7744.774 4.6544.654 4.5214.521 2.3442.344 00

00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

AnniAnni

HR = 0,80 (0,69 - 0,92)HR = 0,80 (0,69 - 0,92)p=0,002p=0,002


00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,050,05

0,100,10

AnniAnni

HR = 0,78 (0,68 - 0,91)HR = 0,78 (0,68 - 0,91)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 55 66

0,000,00

0,010,01

0,020,02

0,040,04

AnniAnni

HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002


0,030,03E

ven

ti c

oro

nar

ici

Eve

nti

co

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agg

iori

(%

)m

agg

iori

(%

)

IM n

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(%)

Ictu

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Ictu

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ata

le o

no

n f

ata

le

(%)

no

n f

ata

le

(%)

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445

Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-1Lo studio IDEAL-1

00 11 22 33 44 5500

44

88

1616

Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione

Ris

chio

Ris

chio

cu

mu

lati

vo

(%

)c

um

ula

tiv

o (

%)

HR = 0,89 (0,78 – 1,01)HR = 0,89 (0,78 – 1,01)p=0,07p=0,07

N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 4.2934.293 4.1654.165 4.0374.037 3.9173.917 1.2001.200AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 4.2854.285 4.1704.170 4.0534.053 3.9403.940 1.1821.182

00 11 22 33 44 5500

44

1616


HR = 0,87 (0,78 - 0,98)HR = 0,87 (0,78 - 0,98)p=0,020p=0,020

4.4494.449 4.2594.259 4.1134.113 3.9593.959 3.8153.815 1.1571.1574.4394.439 4.2614.261 4.1294.129 3.9993.999 3.8643.864 1.1541.154

00 11 22 33 44 5500

2020

4040


HR = 0,84 (0,76 - 0,91)HR = 0,84 (0,76 - 0,91)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 5500

1010

2020

4040


HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002

4.4494.449 3.8413.841 3.5803.580 3.3383.338 3.1273.127 9089084.4394.439 3.9023.902 3.6713.671 3.4693.469 3.2993.299 963963

3030

Ris

chio

Ris

chio

Cu

mu

lati

vo

(%

)C

um

ula

tiv

o (

%)

SimvastatinaSimvastatina

AtorvastatinaAtorvastatina

1212

1010

3030

88

1212

Qualsiasi malattia CVQualsiasi malattia CVQualsiasi malattia coronaricaQualsiasi malattia coronarica

Evento coronarico maggioreEvento coronarico maggiore Malattia CV maggioreMalattia CV maggiore

Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-2Lo studio IDEAL-2

00 11 22 33 44 550022

44

88


Ris

chio

Ris

chio

cu

mu

lati

vo

(%

)c

um

ula

tiv

o (

%)

HR = 0,83 (0,71 – 0,98)HR = 0,83 (0,71 – 0,98)p=0,02p=0,02


00 11 22 33 44 550022

88


HR = 0,87 (0,70 - 1,08)HR = 0,87 (0,70 - 1,08)p=0,20p=0,20

4.4494.449 4.3494.349 4.2594.259 4.1474.147 4.0384.038 1.2401.2404.4394.439 4.3384.338 4.2454.245 4.1534.153 4.0444.044 1.2301.230

00 11 22 33 44 5500

88

1616


HR = 0,77 (0,69 - 0,861)HR = 0,77 (0,69 - 0,861)p<0,001p<0,001


00 11 22 33 44 550022

44

88


HR = 0,76 (0,61 - 0,96)HR = 0,76 (0,61 - 0,96)p=0,02p=0,02

4.4494.449 4.3594.359 4.2654.265 4.1434.143 4.0284.028 1.2511.2514.4394.439 4.3304.330 4.2374.237 4.1394.139 4.0384.038 1.2391.239

66

Ris

chio

Ris

chio

Cu

mu

lati

vo

(%

)C

um

ula

tiv

o (

%)

SimvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina

66

44

1212

4466

Arteriopatia perifericaArteriopatia perifericaRivascolarizzazioneRivascolarizzazione

IM non fataleIM non fatale IctusIctus1010

2020 1010

1010

Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445

Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416

Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).

Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” nel braccio di trattamento “aggressivo”

dello studio PROVE-IT dello studio PROVE-IT 2525

2020

1515

1010

550,10,1

So

gg

etti

(%

)S

og

get

ti (

%)

000,50,5 1,71,7

8,28,2

15,215,2

19,219,218,018,0

13,313,3

8,38,3

5,65,6

3,23,22,12,1

1,41,43,23,2

<10

<10

10-2

010

-20

20-3

020

-30

30-4

030

-40

50-6

050

-60

40-5

040

-50

60-7

060

-70

70-8

070

-80

80-9

080

-90

100-

110

100-

110

90-1

00

90-1

00

120-

130

120-

130

110-

120

110-

120

>130

>130

Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)

Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-ITtrial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-IT

Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, diabete mellito e pregresso IMA)diabete mellito e pregresso IMA)

00 11 22

≤≤4040

>40 - 60>40 - 60

>60 - 80>60 - 80

>80 - 100>80 - 100

Più basso migliorePiù basso migliore

Co

lest

ero

lem

ia L

DL

rag

giu

nta

C

ole

ster

ole

mia

LD

L r

agg

iun

ta

(mg

/dL

)(m

g/d

L)

Più alto migliorePiù alto migliore

0,80 (0,59 - 1,07)0,80 (0,59 - 1,07)

0,67 (0,50 – 0,92)0,67 (0,50 – 0,92)

0,61 (0,40 – 0,91)0,61 (0,40 – 0,91)

RiferimentoRiferimento

Rapporto di rischioRapporto di rischio


Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-ITbraccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-IT

Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)

Misura di sicurezzaMisura di sicurezza >80-100>80-100(n=256)(n=256)

>60-80>60-80(n=576)(n=576)

>40-60>40-60(n=631)(n=631)

<40<40(n=193)(n=193)

Trend Trend pp

Effetti collaterali a livello muscolareEffetti collaterali a livello muscolare

MialgiaMialgia 6,46,4 4,34,3 6,26,2 5,75,7 0,750,75

MiositeMiosite 0,40,4 0,60,6 0,60,6 -- 0,640,64

CK >3xlimite superiore di normalitàCK >3xlimite superiore di normalità 2,32,3 0,70,7 1,91,9 1,01,0 0,180,18

CK >10xlimite superiore di normalitàCK >10xlimite superiore di normalità -- -- 0,30,3 -- 0,450,45

Effetti collaterali a livello epaticoEffetti collaterali a livello epatico -- -- -- -- 1,001,00

ALT >3xlimite superiore di normalitàALT >3xlimite superiore di normalità 3,23,2 3,03,0 3,23,2 2,62,6 0,980,98

Interruzione del trattamento per Interruzione del trattamento per anormalità dei test di funzionalità anormalità dei test di funzionalità epaticaepatica

2,02,0 2,62,6 2,42,4 1,61,6 0,830,83


I livelli plasmatici di colesterolo derivano sia dalla produzione sia dall’assorbimento intestinale

Produzione endogena di colesterolo (VLDL, IDL, LDL)

Fegato75% biliare

25% con la dieta

Colesterolo

Assorbimento intestinale del colesterolo (chilomicroni, TG, fitosteroli)

STATINA

Colesterolo sintetizzato

assorb

ito

Cole

ster

olo

EZETIMIBE

Intestinotenue

Il colesterolo intestinale deriva dalla bile (~75%) e dalla dieta (~25%)1

Circa il 50% viene assorbito nel plasma2

Duplice inibizione

Vaso sanguigno

VLDL = lipoproteine a densità molto bassaIDL = lipoproteine a densità intermediaTG = trigliceridi

1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E): E2-E5.2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29-44.

Doppia inibizione dell’assorbimentoe della produzione di colesterolo

Tratto da Sudhop T et al. Circulation 2002;106:1943–1948.

0

10

20

30

40

50

70

8054%: riduzione dell’assorbimentodel colesterolo con ezetimibe

Placebo

% a

sso

rbim

ento

del

co

lest

ero

lo a

lla

12

a se

ttim

ana

Ezetimibe

60

49.8%

22.7%

Tasso di assorbimento individualeTasso di assorbimento medio

Effetto di ezetimibe sull’assorbimentodel colesterolo

-7.9%

+0.5%+2.7%+1.9%

-20.4%

-15.1%

C-totale C-LDL C-HDL Trigliceridi

Ezetimibe

Placebo

-5.2%

-1.9%n.s.

n.s.

p < 0.001

p < 0.001

Sudhop T et al. Circulation 2002; 106;1943-1948

Lipidi plasmatici - Basale vs. Endpoint

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Tratto da Darkes MJM et al - Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3 (1): 67-76. Davidson MH et al - J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2125-2134.Ballantyne CM et al.- Circulation 2003; 107: 2409-2415. Melani L et al - Eur Heart J 2003; 24: 717-728. Gagné C et al - Am J Cardiol 2002, 90: 1084-1091

Coerenza dei risultati degli studi di somministrazione in associazione alle statine

- 20%

- 13,8%

- 21%

- 22%

Statina (dati cumulati)Ezetimibe 10 mg + statina (dati cumulati)

* p<0,01 associazione vs. statina in monoterapia

mg

/dl

Ezetimibe riduce il C-LDL di un ulteriore 14%-22% rispetto a una statina in monoterapia

Pravastatina Simvastatina Atorvastatina Add-on

135

114103

134

108*

88*81*

103*

*p<0,01 per la terapia di combinazione vs. statina in monoterapia

Darkes MJM et al - Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3 (1): 67-76. Ballantyne CM et al - Circulation 2003; 107: 2409-2415.Davidson MH et al - J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2125-2134. Melani L et al - Eur Heart J 2003; 24: 717-728.

Efficacia sui trigliceridi. Studi su ezetimibe + statina: risultati cumulati

Var

iazi

on

e %

med

ia

-16,6

AtorvastatinaPravastatinaSimvastatina

Statina Statina + EZE



-24,1*

-7,6

-17,6*

-24,5

-32,8*

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

*p<0,01 per la terapia di associazione vs. la statina in monoterapia**p=0,03 per la terapia di associazione vs. la statina in monoterapia

Efficacia sul C-HDL. Studi su ezetimibe+ statina: risultati cumulati

Var

iazi

on

e %

med

ia

6,9

9,3**

6,7

8,1

4,3

7,3*

0

2

4

6

8

10

Simvastatina Pravastatina Atorvastatina

statina

statina+ezetimibe

Darkes MJM et al. Am J Cardiovasc Drugs 2003; 3 (1): 67-76. Ballantyne CM et al. Circulation 2003; 107: 2409-2415.Davidson MH et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 2125-2134. Melani L et al. Eur Heart J 2003; 24: 717-728.

Davidson MH. Progress in Cardiovascular Dis 2004; 47:73-104.

Efficacia sul colesterolo totale. Studi su ezetimibe+ statina: risultati cumulati

p<0,01 per la terapia di associazione vs. la statina in monoterapia

Var

iazi

on

e %

med

ia v

s. b

asal

e

32%

26%

17%

41%

37%

27%

0

10

20

30

40

50

Atorvastatina Simvastatina Pravastatina

statina

statina+ezetimibe

• Il Paziente ad alto rischio CV globale è il Il Paziente ad alto rischio CV globale è il candidato ottimale al trattamentocandidato ottimale al trattamento

• The lowerThe lower sembra essere effettivamente sembra essere effettivamente the the betterbetter

• Ogni calo dell’1% della colesterolemia riduce Ogni calo dell’1% della colesterolemia riduce dell’1% il rischio di eventi coronaricidell’1% il rischio di eventi coronarici

In conclusione … almeno per adessoIn conclusione … almeno per adesso

La situazione attuale

Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale non è situazione attuale non è

soddisfacente soddisfacente

EUROASPIRE II Study Group, Eur Heart J 2001, 22:554-572. Schrott et al., JAMA 1997; 277:1281Harnick et al., Am J Cardiol 1998; 81:1416-20. Pearson et al., Arch Intern Med 2000; 160:459-67Hoerger et al., Am J Cardiol 1998; 82:61-5

… meno della metà riceve la terapia …

Della popolazione con indicazione a

terapia con statine...

… e molto meno di metà è ben curata

Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente situazione attuale è insoddisfacente

EUROASPIRE II: The Lancet 2001; 357:995

Trattamento farmacologico con statine:

1 Sottodosato, breve durata

2 Mancato adeguamento del dosaggio al fine di raggiungere i livelli target di C- LDL

Chi e come trattare con Chi e come trattare con statine?statine?

Trattare tutti i Pazienti Trattare tutti i Pazienti ad elevato rischio ad elevato rischio cardiovascolarecardiovascolare


Individuare una terapia Individuare una terapia ipocolesterolemizzante ipocolesterolemizzante efficace e sicura per ridurre efficace e sicura per ridurre gli eventi cardiovascolarigli eventi cardiovascolari


Trattare in modo Trattare in modo continuativo…continuativo…

……con statine ad una posologia con statine ad una posologia

che permetta di raggiungere che permetta di raggiungere gli obiettivi terapeuticigli obiettivi terapeutici

Documents

La prevenzione cardiovascolare nel Paziente Diabetico · rischio cardiovascolare globale ed hanno permesso di rispondere ai quesiti che il medico si pone quotidianamente di fronte