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La prevenzione e la vaccinazione
negli asplenici
Pietro Ragni
Struttura Governo Clinico
ma …
Gratuità
≠Offerta attiva
≠
Buona copertura vaccinale
La vaccinazione delle persone a rischio
aumentato dovrebbe essere intesa come
strumento di cura,
in un percorso clinico e assistenziale
La milza interviene con diversi meccanismi, sia
immunitari sia aspecifici, sulla difesa dalle infezioni
La funzionalità ridotta o assente della milza può
quindi essere responsabile di una maggiore
suscettibilità alle infezioni
Asplenia e iposplenia
Asplenia: assenza – anatomica o funzionale - della
milza.
La funzionalità splenica è assente in caso di
splenectomia chirurgica, di asplenia congenita, o
dopo trombosi dell’arteria splenica.
Iposplenia
Iposplenia: perdita parziale della funzionalità della
milza.
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases . Eighth Edition, 2015
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases
Eighth Edition, 2015
Diagnosi di ipo/a-splenia
In alcuni casi ci si può accontentare di una diagnosi
presuntiva :
• ripetute crisi emolitiche da anemia a cellule falciformi
(spesso responsabili anche di asplenia vera e propria)
•graft-versus-host disease (GvHD) cronica
•pazienti trattati con irradiazione della milza
In molti altri casi la diagnosi richiederebbe
approfondimenti diagnostici:
• sarcoidosi
• amiloidosi
• infezione da HIV
• malaria
• celiachia dell’adulto con protratta esposizione al glutine
(oggi la causa più frequente di iposplenia)
• epatopatia alcolica
• patologie neoplastiche o cistiche
• malattie autoimmuni
Gold standard diagnostico di iposplenia:
Scintigrafia con globuli rossi marcati
Alternative diagnostiche più economiche
-- esame del sangue periferico con microscopio a contrasto di
fase (rilevare cambiamenti nelle emazie)
-
-
-
- Quantificazione dei corpi di Howell-Jolly nelle emazie
(meno sensibile ma più agevole)
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases
Eighth Edition, 2015
- Significativa riduzione del volume della milza rilevata con
tecniche di imaging (predittiva almeno nei casi di trapianto
di cellule staminali ematopoietiche)
Al momento non vi sono indicazioni certe
sull’approccio routinario alla
diagnosi di iposplenismo
Quindi …?
Il rischio infettivo negli asplenici
La condizione di iposplenia e, soprattutto, quella di
asplenia espongono a rischio aumentato di
infezioni, anche gravi e con decorso molto rapido.
Il rischio di infezione più temibile è quello di
infezioni invasive e di sepsi.
SEPSI
Si hanno quadri di sepsi fulminante, meningite o
polmonite dovute soprattutto a germi capsulati:
S. pneumoniae, N. meningitidis e Hib
Alcuni usano ancora il termine
OPSI
Overwhelming Post Splenectomy Infection
emergenza medica
e impongono un immediata terapia antibiotica
Le manifestazioni della
sepsi nell’asplenico
costituiscono una vera
Il decorso clinico si misura in ore piuttosto che in
giorni
Letalità: 50 – 70%
La maggior parte dei decessi avviene entro le prime
24 ore dalla comparsa dei primi sintomi
Holdsworth, 1991
Incidenza di infezioni
negli splenectomizzati
Incidenza di ricoveri per infezioni negli
splenectomizzati:
7-8/100 anni-persona
(nei non splenectomizzati: 2/100 anni persona)
Thomsen, Ann Int Med, 2009
Incidenza di sepsi
negli splenectomizzati
Stima del "lifetime risk“ per sepsi : 5%
Il rischio in assoluto di infezioni gravi negli
asplenici è quindi basso, ma è circa 50 volte
maggiore di quello in persone con funzionalità
splenica conservata.
E’ maggiore nei primi 2 anni dopo la splenectomia,
ma seppur a livelli inferiori perdura tutta la vita.
Hansen, 2001
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases
Eighth Edition, 2015
Rischio di infezione massimo
- talassemia major
- anemia a cellule falciformi
Rischio minimo
- splenectomia post-traumatica
La mortalità è maggiore nei bambini rispetto agli
adulti
Agenti eziologici della sepsi negli asplenici
S. pneumoniae
è il microrganismo più frequente (50–90% dei casi),
senza un sierotipo predominante
Hib e N. meningitidis
Sempre più frequentemente sono in causa altri
germi:
S. aureus soprattutto,
seguito da E. coli, P. aeruginosa, streptococchi di
gruppo B,
Capnocytofaga canimorsus,
o anche protozoi (Babesia spp, Plasmodium spp).
Quadro clinico abituale:
• febbre
• brivido
• porpora cutanea
• sindrome settica e stato di shock con disfunzione
multiorgano
Ogni paziente con asplenia che si presenti con
febbre elevata deve essere considerato una
emergenza e ospedalizzato immediatamente.
Se ciò non fosse possibile, occorre comunque
iniziare una terapia con antibiotici attivi su S.
pneumoniae
Prevenzione delle infezioni
La prevenzione delle infezioni ha due obiettivi:
1. Prevenzione della sepsi
2. Prevenzione della morte da sepsi
1. Interventi educativi
2. Prevenzione vaccinale
3. Profilassi antinfettiva
4. Interventi organizzativi
1. Interventi educativi
2. Prevenzione vaccinale
3. Profilassi antinfettiva
4. Interventi organizzativi
E’ documentato che un’adeguata informazione
riduce il rischio di complicanze infettive.
Ma …
> 80% dei pazienti splenectomizzati ignora di
avere un’aumentata suscettibilità alle infezioni
Se compare febbre alta, la persona dovrebbe essere
sottoposta al più presto (entro qualche ora al
massimo) a visita medica.
Se ciò non fosse possibile, è raccomandato iniziare
comunque subito la terapia antibiotica.
Quindi:
Nei viaggi o nelle situazioni di non immediato
accesso ad un medico e ai farmaci,
il paziente dovrebbe avere sempre con sé un
antibiotico attivo sugli pneumococchi
1. Interventi educativi
2. Prevenzione vaccinale
3. Profilassi antinfettiva
4. Interventi organizzativi
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases
Eighth Edition, 2015
Vaccino anti-meningococco B
Se l’asplenia è dovuta a splenectomia, quando
possibile il calendario dovrebbe essere iniziato
prima dell’intervento di splenectomia, a condizione
che l’intervallo fra le vaccinazioni e la
splenectomia sia di almeno 2 settimane.
Il calendario può essere completato dopo la
splenectomia.
La splenectomia non deve essere rinviata a causa
del calendario vaccinale.
In alternativa, il calendario vaccinale deve essere
iniziato dopo l’intervento, a distanza di almeno 2
settimane da questo.
La priorità temporale nell’offerta vaccinale deve
essere rivolta alla somministrazione di vaccino
antipneumococcico coniugato
PCV13
1. Interventi educativi
2. Prevenzione vaccinale
3. Profilassi antinfettiva
4. Interventi organizzativi
a. Profilassi antibiotica a lungo termine
Non vi sono prove di efficacia della profilassi
antibiotica a lungo termine, e probabilmente per
questo motivo non vi è accordo fra i principali
documenti di indirizzo internazionali.
La profilassi trova il suo razionale nella prevenzione
delle infezioni invasive pneumococciche
Profilassi antibiotica a lungo termine (2)
Potrebbe essere indicata in presenza di :
• storia di malattia invasiva pneumococcica
• splenectomia effettuata per tumori ematologici
• immunosoppressione farmacologica
• recente splenectomia (meno di due anni)
• età < 16 anni o > 50 anni.
Profilassi antibiotica a lungo termine (3)
Per la scelta dell’antibiotico, valutare anche la situazione
territoriale dell’antibiotico - resistenza degli pneumococchi.
Se è ancora contenuta e se si opta per la profilassi, si può
scegliere una penicillina per os, ad es. amoxicillina.
Le dosi consigliate oscillano fra 250 mg e 1 grammo al
giorno, in unica somministrazione.
Profilassi antibiotica a lungo termine (4)
La profilassi antibiotica per procedure dentali è
indicata nei bambini, mentre è controversa negli
adulti
b. Trattamento precoce dei morsi da animali
In caso di morso o graffi di animali (specialmente
cani), trattare immediatamente con antibiotico per
l’alto rischio di infezioni disseminate da
Capnocytophaga canimorsus.
Esempio di trattamento: amoxiclavulanato 1 gr x 3
al dì nell’adulto, per 5 giorni.
c. Profilassi antimalarica
Se l’esposizione in zona malarica non è evitabile, è
fortemente raccomandata la chemioprofilassi, in
associazione alle misure preventive
comportamentali.
1. Interventi educativi
2. Prevenzione vaccinale
3. Profilassi antinfettiva
4. Interventi organizzativi
I clinici dei diversi ambiti interessati (medicina
generale, malattie infettive, chirurgia, ematologia,
ecc.) e i Servizi vaccinali dovrebbero identificare
percorsi integrati
utili per informare i pazienti asplenici e promuovere
le misure raccomandate: vaccinazioni, educazione
sanitaria, strumenti informativi.
Come documentare con efficienza
la condizione di asplenia?
o card o cartellino cartaceo
o braccialetto o ciondolo
o informazione nel fascicolo sanitario
o ???
Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases
Eighth Edition, 2015
