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LA PRISE EN CHARGE
DU BRULE
Dr Haikel OUESLATI
Centre de traitement des brûlés
Hôpital Saint Louis - PARIS
INTRODUCTION
La peau est organe indispensable à la vie et
considérable par son étendue et ses multiples fonctions
(barrière immunitaire, thermorégulation, tact, esthétique,
identité,...).
Le mot brûlure sous entend une brûlure de la peau et se
définit comme une destruction du revêtement cutané et parfois
des tissus sous jacents (muscles, tendons, nerfs, vaisseaux, os..).
INTRODUCTION
AFFECTIONS SEVERES QUI PEUVENT ENGAGER :
Parfois le pronostic vital
Souvent le pronostic fonctionnel
Toujours un préjudice esthétique et moral
LA BRULURE EST UNE LESION DYNAMIQUE
EPIDEMIOLOGIE
En France, selon les données de l’enquête
réalisée en 1992, le nombre total de brûlures
est estimé à 500000 par an, entraînant
10000 hospitalisations dont 3500 dans les
centres spécialisés. Le nombre de décès est
d’environ 1000 patients/an dont plus de la
moitié survient sur les lieux du sinistre.
Les brûlures touchent aussi bien les hommes que les
femmes
toutes les tranches d’âges.
Souvent accidentelles : accident à domicile (70%) ou
sur les lieux de travail (18%)
Parfois volontaires : tentative d’autolyse (5,6%) ou plus
rarement agression
Règle des 9
Facteurs de gravité d’une
brûlure
• Surface de la brûlure : %
• Profondeur de la brûlure : Degrés
• Age du patient
• Lésions d’inhalation de fumées
• Localisation des brûlures
• Pathologies associées
• Traumatismes associés 1%
Indice de Baux = SBT (%) + âge (années) –Visage
–Mains
–Orifices –Diabète
–Ins. Cardiaque
–Ins. Rénale
–Ethylisme
Profondeur des brûlures
1°
2°S 2°P
3°
Physiopathologie des
perturbations générales
Surface brûlée < 10 % :
pas de répercussion générale :
maladie locale
Surface brûlée > 10 % :
répercussion générale : maladie
générale + locale
EVOLUTION NATURELLE DE LA LESION
PERTE :
Eau Hypovolémie
BRULURES ETENDUES Nacl + ISCHEMIE
Protides Etat de Choc
Préjudice esthétique Pronostic Vital
+
Préjudice fonctionnel Digestive Rénale Vaso-constric°
Cutanée
Risque Infectieux
Cicatrice de Mauvaise Qualité IRA
Translocation
Bactérienne
Séjour Hospitalier
Délai de Cicatrisation Aggravation des Brûlures
BRULURES ETENDUES
HYPOVOLEMIE
Choc hypovolémique
DENUTRITION
Dépression immunitaire
INFECTION
Septicémie
Les risques sont d’autant plus importants
que la brûlure est plus étendue
RISQUES VITAUX
SBT > 10%
Hypovolémie
Pertes hydroélectrolytiques
Fuites de plasma
Œdèmes
2ème degré
3ème degré
Exsudats (phlyctènes)
2ème degré
Dénutrition
Grands brûlés : niveau métabolique X 2
Bilan calorique négatif
Dénutrition
Dépression immunitaire
Défaut de cicatrisation
Infection
Près de 80% des décès
sont dus à l’infection
Contaminations endogènes
Inévitables Faciles à traiter
Contaminations exogènes
Evitables Difficiles à traiter
Traitements
Prise en charge initiale
I- Extraction du milieu vulnérant
II- Refroidissement prudent puis réchauffement
II- Évaluation Respiratoire
III- Évaluation de la gravité/Bilan traumatologique
II- Réanimation Hémodynamique
IV- Réanimation respiratoire
V- Incisions de décharge
VI –Nutrition / Prévention du risque infectieux
COOLING
• BRULURE, VITE SOUS L‘ EAU :
– limite l'approfondissement
– calme la douleur
• BRULURES CHIMIQUES :
– DECONTAMINATION 30min
GLACE
« Pansement de grands-mères »
EAU DE ROBINET : 15° 15 min
Refroidissement
Premiers gestes
• Assurer une fonction
respiratoire satisfaisante
- Oxygène nasal
- Intubation
Premiers soins : aux urgences
Déshabiller
Evaluer la surface
Réchauffer
Oter les bijoux
Premiers soins
• Brûlure >= 10% : 10 paumes de main
– Maladie générale et locale
– La priorité est à la maladie générale
URGENCE !! : PERFUSIONS
• Brûlure < 10%,
– Maladie locale
Perfusions initiales
Première heure : 20 ml/Kg
Prise en charge de la douleur
Interdits
• Biafine
• Colorants
• Antiseptiques
agressifs
Dans le service des brûlés
Traitements généraux
• Réanimation hydroélectrolytique
• Traitement des troubles métaboliques
• Traitements anti-infectieux
Perfusions des 24 premières heures :
Formules (ml/24 h)
La moitié des perfusions au cours des
8 premières heures
Evans : 2 (ml) x SBT (%) x Poids (Kg) + 2000
½ colloides (albumine) – ½ cristalloides
Parkland : 4 (ml) x SBT (%) x Poids (Kg)
Cristalloides uniquement
QUELS PARAMETRES SURVEILLER ?
CLINIQUES :
POULS
TA
Diurèse Horaire :
0,5 à 1 ml/kg/h Adulte
1 à 1,5 ml/kg/h enfant
1 à 2 ml/kg/h Brul. Elec.
PARACLINIQUES :
Ht 45 – 50 %
Pt > 30 gr/ l
Na+ < 160 ml/l
Traitements des troubles
métaboliques : Diminuer les besoins
• Diminuer les pertes
– Chauffage
• Diminuer la consommation (le stress)
– Antalgiques
– Anxiolytiques
– Sédation
Traitements des troubles
métaboliques : La nutrition habituelle
• Brûlures < 20% : alimentation normale +
suppléments
• Brûlures 20-50% : alimentation entérale
par sonde gastrique : 2500 cal
• Brûlures > 50% : alimentation entérale +
alimentation parentérale
Traitements anti-infectieux
• Prévention : asepsie
• Surveillance : prélèvements
• Traitements :
– Antibiotiques
– Antiseptiques
– Chirurgie
La chirurgie
La clé du traitement anti-infectieux
EXCISER LES PHLYCTENES
Traitement local
• Eviter les cicatrices
• donc éviter l’approfondissement
Objectif principal du traitement
Donc éviter l’infection
Tulles vaselinés
Flammazine
Pansements « modernes »
Hydrocolloides
Alginates
Traitement local : la chirurgie
Incisions de décharge
Autogreffe : prélèvement
Excision greffe
Cas des très grands brûlés
• Pas assez de zones donneuses de peau
• Prélèvements itératifs
• délais trop importants pour obtenir une
couverture cutanée
Infections
Cas des très grands brûlés
• Eviter l’infection :
– Flammacérium
• Couverture transitoire
– Allogreffes
• Augmenter la surface des greffes
– Greffes en sandwich
• Nouveaux traitements
– Intégra®
– Cultures épidermiques
CONCLUSION
La brûlure étendue met en jeu souvent le pronostic vital
des patients.
Méfiance vis-à-vis des lésions associées
Une prise en charge médico-chiruirgicale adéquate et
précoce dans une structure spécialisée est
recommandée.
Le traitement local est une composante essentielle dans
la prise en charge thérapeutique de la brûlure.
Une brûlure du premier degré présente la ou
les caractéristiques suivantes :
a) des phlyctènes exsudatives,
b) un érythème douloureux,
c) une peau rouge exsudative et très douloureuse,
d) une cicatrisation spontanée en 3jours après
desquamation,
e) une cicatrisation spontanée en 2 semaines.
Une brûlure du premier degré présente la ou
les caractéristiques suivantes :
a) des phlyctènes exsudatives,
b) un érythème douloureux,
c) une peau rouge exsudative et très douloureuse,
d) une cicatrisation spontanée en 3jours après
desquamation,
e) une cicatrisation spontanée en 2 semaines.
Quelle est la conduite à tenir devant une
brûlure grave sur les lieux de l’accident?
conduite à tenir sur les lieux de l’accident?
• Soustraire la victime
• Refroidissement
• Déshabillage
• Libération des VA + Oxygénation
• Voies veineuses
• Expansion volémique
• Couverture isotherme
• Analgésie
Parmi ces propositions citez celles qui sont
vraies. Une brûlure est grave si :
a) Elle est circulaire
b) Elle fait suite à une électrisation
c) Elle touche les mains
d) La surface profonde dépasse 10% de la surface
corporelle quelque soit l’âge du patient.
e) La victime est un nourrisson avec des brûlures
superficielles dépassant 20% de la surface
corporelle brûlée.
Parmi ces propositions citez celles qui sont
vraies. Une brûlure est grave si :
a) Elle est circulaire
b) Elle fait suite à une électrisation
c) Elle touche les mains
d) La surface profonde dépasse 10% de la surface
corporelle quelque soit l’âge du patient.
e) La victime est un nourrisson avec des brûlures
superficielles dépassant 20% de la surface
corporelle brûlée.
Signes qui font suspecter une brûlure
respiratoire.
Signes qui font suspecter une brûlure
respiratoire.
Brûlures dans un espace clos
Expectorations noires
Brûlure de la face
Dysphonie
Stridor