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LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE MODERNE DU POLYRAUMATISMEMODERNE DU POLYRAUMATISME
À propos de 60 cas
M. KHOV, S. VELASCO, R. VIALLE, J. HANNEQUIN, B. HEUGA, M. CHAN, C. MAUREL, JP TASU
CHU de Poitiers, FranceCHU de Poitiers, France
2
INTRODUCTION
• L'objectif de ce travail est de présenter un protocole simple permettant la prise en charge radiologique d’un polytraumatisé et d’illustrer les principales lésions rencontrées.
• Cette étude s’appui sur une série prospective de 60 patients pris en charge aux urgences de l’hôpital la Milétrie du CHU de Poitiers.
4
DÉFINITION DU POLYTRAUMATISME :
“Le polytraumatisé est un blessé atteintd’au moins deux lésions pouvant avoir un retentissement sur la fonction respiratoireet / ou circulatoire”.
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EPIDÉMIOLOGIE
PROBLEME DE SANTE PUBLIQUEPROBLEME DE SANTE PUBLIQUE ::• 3ème cause de mortalité après les accidents cardio-
vasculaires et les AVC : 49 000 morts /an en France• 1ère cause de décès chez les 15 - 45 ans (plus souvent
les hommes)
CAUSESCAUSES : : • Accident de la voie publique• Chute
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MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIE
•• 3 3 mméécanismescanismes lléésionnelssionnels ::– Décélération horizontale en pathologie
routière– Décélération verticale dans les chutes– A part, les traumatismes pénétrants.
7
On devra suspecter un polytraumatisme devant les élements suivants :
• Le concept de haute énergie du traumatisme est fondamental +++
• Suspecter des lésions graves si : – éjection d’un véhicule, – autre passager décédé, – désincarcération supérieure à 20 min, – tonneau, – vitesse supérieure à 80 km/h en voiture, 40 km/h à moto, – piéton renversé à plus de 10 km/h ou phénomène
d’écrasement, – chute > 6 m
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Les risques selon la période suivant le traumatisme
•• Phase Phase initialeinitiale :
– Choc hypovolémique et problèmes d’hémostase– Détresse respiratoire– Douleur
•• Phase Phase lléésionnellesionnelle prpréécocecoce :
– Problèmes de microcirculation, réationinflammatoire
– Libération de médiateurs toxiques avec endothéliales et métaboliques
•• Phase Phase lléésionnellesionnelle retardretardééee :
– Défaillance multi systèmatique– Septicémique
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Evaluation des pertes sanguines :
500 ccEapanchement pleural visible
250 ccEpanchement péritoinéal visible
500 – 1000 ccPlaie scalp > 10 cm
500 – 5000 ccFracture du bassin
2000 ccFracture du fémur
1000 ccFracture des deux os de la jambre
500 ccFracture de l’humérus
250 ccFracture vertèbre ou avant-bras
125 ccFracture d’une côte
PertePerte sanguinesanguineLLéésionsion
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La prise en charge radiologique est le complémentindissociable de la prise en charge de réanimation
Le travail doit donc être réalisé en équipe associanturgentistes, réanimateurs et radiologues
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En salle de déchocage : les radios
•• 3 radiographies = 4 questions3 radiographies = 4 questions ::
–– Rachis cervical de Rachis cervical de profilprofil : : existeexiste tt--ilil uneune fracture fracture dudu rachis rachis cervical?cervical?
–– Thorax de face au lit : Thorax de face au lit : existeexiste tt--ilil un un pneumothoraxpneumothorax??
–– BassinBassin de face :de face :•• ExisteExiste tt--ilil uneune fracture fracture dudu bassinbassin? ? •• ExisteExiste tt--ilil un un risquerisque àà rrééaliseraliser un un sondagesondage vvéésicalsical??
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Votre nVotre néégatoscope en salle de dgatoscope en salle de dééchoquagechoquage
Luxation C0-C1 Pneumothorax gauche compressif
Fracture complexe du bassin
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Les Les ééllééments ments àà vvéérifier sur le clichrifier sur le clichéés de profils de profil
- Alignement des lignes vertébrales- L’absence de masse pré rachidienne
-Alignement des lignes vertébrales :-Mur vertébral antérieur (1)-Mur vertébral postérieur (2)-Ligne des articulaires supérieures (3)-Ligne des articulaires inférieures (4)-Ligne spino-lamaire (5)
1234
5
15
En salle de déchocage : l’écho
•• UneUne ééchographiechographie = 1 question= 1 question–– CommunCommunéémentment appelappelééee FAST (Focused Assessment with FAST (Focused Assessment with
SonographySonography for trauma)for trauma)
•• ExisteExiste tt--ilil un un éépanchementpanchement intraintra--abdominal?abdominal?
–– Il Il fautfaut explorer la explorer la rréégiongion ppéériri hhéépatiquepatique, , ppéériri splsplééniquenique, le , le culcul de de sac de Douglas et les sac de Douglas et les gouttigouttièèresres paripariéétoto coliquescoliques
–– SensibilitSensibilitéé 7070--90%, 90%, SpSpéécificitcificitéé 9090--100%100%
Mc Kenney M et al, J Trauma 1998
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En salle de déchocage :
•• On On peutpeut explorer en plus les explorer en plus les organesorganes pleinspleins
intra intra abdominauxabdominaux ((EchographieEchographie connueconnue soussous le nom de BOAST pour le nom de BOAST pour
Bedside organ Assessment with Bedside organ Assessment with sonographysonography in trauma)in trauma)
–– MaisMais augmenteaugmente la la durdurééee de de ll’’examenexamen–– Performance Performance trtrèèss modestemodeste ((ddéétectiontection des des lléésionssions dansdans 34 34 àà 40% 40%
des des cascas seulementseulement))–– Pas Pas dd’’impactimpact sursur la la priseprise en charge en charge dudu patientpatient
Rozycki G et al, J Trauma 2004
18
Exemples au niveau spléniqueDifficile de lier l’aspect échographique aux donnés
scanner. De plus un BOAST normal n’exclu pas une lésion.
HEMATOME FRACTURES POLAIRES
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En salle de déchocage :
•• Plus Plus intintééressantressant ll’é’échographiechographie thoraciquethoracique ::
–– ÉÉtudietudie le le ppééricardericarde : : éépanchementpanchement ??
–– La La plplèèvrevre ::•• PneumothoraxPneumothorax? (? (disparitiondisparition dudu mouvementmouvement pleural)pleural)
•• ÉÉpanchementpanchement liquidienliquidien
Rozycki G et al, J Trauma 2004
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Radiographie de thorax couché : pas de pneumothorax visible
Échographie : artéfact gazeux non mobile durant le cycle respiratoire
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En salle de déchocage : Attitude selon les résultats
•• Patient instable et Patient instable et
–– FAST + (=FAST + (= éépanchementpanchement) : ) : laparotomielaparotomie–– FAST FAST –– (= pas (= pas dd’é’épanchementpanchement) et fracture ) et fracture dudu bassinbassin : :
embolisation pelvienneembolisation pelvienne–– FAST FAST –– et pas de fracture et pas de fracture dudu bassinbassin : scanner (apr: scanner (aprèès s
stabilisationstabilisation permettantpermettant le transportle transport……))
•• Patient StablePatient Stable
–– ScannerScanner
Rozycki G et al, J Trauma 2004
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•• Scanner Scanner ““corps corps entierentier””
– Crâne sans injection
– Rachis cervical en entier sans injection
– Thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions osseuses
• Après injection au temps portal • Si nécessaire temps tardif
• Reconstructions parties molles et osseuses
• Utiliser MIP, MRP +++
24
– Déplacement du patient en traction– Bras le long du corps (crâne) puis si
possible au dessus de la tête– Matériels de monitorage– Si possible, déplacer le matériel métallique
sur le tronc– Mise en place de la têtière mobile
Protocole (1):
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ParamParamèètrestres dd’’injectioninjection dudu produitproduit de de contrastecontraste ::
• Injection d’un produit de contraste concentré entre 300mg et 370mg d’iode par ml.
• Quantité variant de 100cc ou 150cc.
Débit d’injection : environ 2,5 ml / seconde.
• En règle, l’acquisition était réalisée au temps portal soit 75 secondesenviron après le début de l’injection du produit de contraste, au niveauthoraco-abdomino-pelvien.
Protocole (2) :
27
Nombre de patient par mois de Janvier à Avril 2007 :
Répartition selon le sexe :
Masculin
Feminin
16 cas27% 44 cas
73%
0
5
10
15
20
Janvier Février Mars Avril
Nombre de patient
33%
25%23%
18%
28
0
5
10
15
20
25
0-15ans 15-30ans 30-45ans 45-60ans 60-75ans 75-90ans
Âge
10 %
38%
23%
13%
7% 8%
Répartition par tranche d’âge :
Type de l'accident :
Voiture
Moto
Chute
Agression
11cas18%
34cas57%
14cas23%
01cas2%
29
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58
45%
28%
60min 120min
Délai entre l’entrée aux urgences et la scanner corps entier :
• Avant 60min : 27 cas soit 45%
• Avant 120min : 17 cas soit 28%
• Plus de 120min : 16 cas soit 27%
• En moyenne, 1h 38 min.
30
Analyse synthètique des organes traumatisés :
0
10
20
30
40
Crâne
Cervical
Thorax
Abdo-pel
Bassin,Rachis DL
Lésion
47 %
17%
62 %55 %
42 %
La DLP en moyenne (mGy.cm) :
3606 mGy.cm60 patients
DPL Moyenne/patientScanner corps entier
32
Les lésions de la tête (crâne, face)
• 70% des polytraumatisés
• On distingue les lésions de contacts
– Fracture, embarrure– HED (Hématome extra dural), contusion
• Des lésions d’accélération ou de rotation
– Œdème cérébral diffus– HSD (Hématome sous dural)– LAD (Lésions axonales diffuses)
33
Les lésions extra cérébrales
•• HED (HHED (Héématome extra dural)matome extra dural)– Hyperdensité extra axiale, bien limitée– Typiquement biconvexe, proche d’une fracture– Ne franchit pas les sutures– Peut décoller un sinus veineux
•• HSD (hHSD (héématome sous dural)matome sous dural)– Hyperdensité extra axiale, en croissant– Peut franchir les sutures– Ne décolle pas les sinus veineux
•• HHéémorragie sous morragie sous arachnoidiennearachnoidienne– Liseré hyperdense effacant les sillons– Risque de vasospasme (mauvais pronostic)
•• PneumencPneumencééphaliephalie– Faire des fenêtres larges +++– Rechercher une porte d’entrée (sinus, embarrure)
34
Les lésions cérébrales
•• FocalesFocales– Contusion
• Hémorragie ±oedème, ischémie• Lésions corticales périphériques
– Hématome– Attrition lobaire (burst lobe) : association contusion,
hématome et HSD
•• DiffusesDiffuses– Lésions axonales diffuses (LAD) :
• Cisaillement des fibres blanches, bilatérales• Visibles au scanner que si hémorragiques et > 1 mm (pétéchies
hémorragiques)– Oedème cérébral diffus
• Disparition des sillons, des citernes et des ventricules (V3+++,citernes de la bases)
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Les traumatismes médullo rachidiens
•• Ce quCe qu’’il faut retenir :il faut retenir :
– Explorer l’ensemble du rachis (cervical, acquisition spécifique, bras le long du corps, dorso-lombaire : reconstructions centrées à partir du scanner TAP)
– Si lésion médullaire clinique : IRM – Classer les fractures vertébrales +++
• Utiliser la classification de Margel (voire tableau diapositive suivante)
37Margel F et al, Eur Spine J 1994
C1 : Type A avec composante
rotatoire
C2 :type B avec composante
rotatoire
C3 : trait oblique et cisaillement
rotatoire
B1 : flexion distraction
postérieure à prédominence
osseuse
B2 : flexion distraction
postérieure à prédominence
ligamentaire
B3 : distraction antérieure (par
hyper extention) avec
cisaillement trans discal
A1 fracture tassement
A2 fracture séparation
A3 fracture comminutive (burst)
Atteinte osseuse et
ligamentaire
Atteinte purement osseuse
corporéale
Stable
Type CType CComposante rotatoire
Type BType BPar distraction antérieure
ou postérieure
Type AType APar compression
40
Les lésions aortiques
• Rare mais graves
• 90% isthmiques
• Attention si élargissement du médiastin (>8cm) sur la RP initiale
• 8 signes sur la RP :– Anomalie du bouton aortique– Augmentation de la taille du bouton aortique– Comblement de la fenêtre aorto pulmonaire– Abaissement de la bronche souche gauche– Élargissement de la bande para trachéale droite– Coiffe apicale gauche– Élargissement de la ligne para vertébrale– Déviation de la sonde gastrique à droite
Scanner ou échographie transoesophagienne
41
Déviation de la sonde gastrique
Refoulement BSG
Gros bouton aortique
Fracture costale
Coiffe pleurale
42
Les lésions aortiques
Traitement médical
Anomalie des contours
aortiques à limites mal
définiés et irrégulières
Anomalie des contours
aortiques à limites nettes et
régulières
Anomalies endo-luminales
; flap, thrombus,
irrégularités
Rupture traumatiqueRupture sous
adventitielle
Rupture intimo médiale
Grade 3Grade 2Grade 1
Traitement chirurgical ; suture ou endoprothèse
couverte
Attention : ne pas parler de dissection…. Il peut y avoir confusion avec une dissection chronique.
45
Les autres lésions thoraciques
•• PneumomPneumoméédiastindiastin– Le plus souvent lié à une ventilation assistée en pression positive
(PEEP)– Parfois signe d’une rupture trachéo-bronchique ou oesophagienne :
diagnostic par endoscopie
•• Les lLes léésions pulmonairessions pulmonaires– Contusion : plages de condensation de contours irréguliers, non
systématisées– Foyer de broncho aspiration : systématisé et bien limité– Lacération : image arrondie ou ovalaires bien limitée à contenu aérique
ou hydro aérique
47
Les autres lésions thoraciques
•• Les lLes léésions pleuralessions pleurales– Pneumothorax (20-40% des polytraumatisés). Drainage
uniquement si symptomatique– Épanchement liquidien : en règle drainé (hémothorax)
•• Les lLes léésions parisions pariéétalestales– Fracture de côtes : à signaler +++ (risque ventilatoire , lésion sentinelle
d’une lésion hépatique ou splénique)– Fracture du sternum :signe d’un traumatisme sévère– Rupture diaphragmatique : diagnostic souvent difficile en l’absence de
hernie digestive
49
L’épanchement intra abdominal
•• LL’’hhéémopmopééritoineritoine :
– Chercher une lésion d’un organe intra abdominal +++– Si le scanner est négatif : toujours penser à une lésion
possible d’un organe creux++++
•• Le pneumopLe pneumopééritoineritoine :
– Chercher une lésion digestive +++– Si le scanner initial est normal : intérêt de refaire
un second scanner avec préparation digestive
50
Lésions spléniques, hépatiques, rénales
et pancréatiques
• Lésions traumatiques abdominales fréquentes (rate > foie > rein > pancréas)
• Utiliser une classification peut être utile pour dialoguer avec votre chirurgien… (voire diapositives suivantes)
•• Traitement en rTraitement en rèègle conservateurgle conservateur
• Embolisation : – à discuter en particulier en cas d’extravasation active de produit
de contraste au scanner – Intérêt en faire un passage tardif après injection
58
Les lésions digestives et mésentériques
•• DigestivesDigestives– Duodénum et grêle +++– Rechercher un épaississement pariétal, une prise de contraste
anormale– En cas de perforation, le pneumopéritoine est très souvent absent au
début (50 à 70% des cas) : intérêt d’une surveillance par scanner – Si apparition d’une fièvre à 24h-48h du traumatisme : y penser +++
•• MMéésentsentèèrere– Infiltration de la graisse, hématome, fuite active de produit de
contraste sont possible– Souvent le traitement consiste en une surveillance simple
59
Les lésions pelviennes
•• Fracture du bassinFracture du bassin– Si choc + fracas du bassin : Importance de l’embolisation en urgence
•• LLéésion vsion véésicalesicale– Intérêt d’un passage tardif après injection de produit de contraste
– On distingue • Les ruptures intra-péritonéales chirurgicales
– Fuite intra péritonéale du produit de contraste• Les ruptures sous péritonéales traitées par drainage
– Urinome sous péritonéal
61
Cas n°1Une jeune fille de 18 ans, est admise pour un AVP (choc entre deux véhicules légers) avec un état comateux (score de Glasgow : 4) intubéet ventilé. L’état hémodynamique +/- stable.Scanner corps entier :
62
Réponse n°1 :
Lésion de l'isthme aortethoracique (grade I) associée à un collapsus parenchymateux gauche au contact.
Rupture diaphragmatique gauche
Fractures complexes du bassin
63
Réponse n°1 :
Fracture rénale grade I à droitet grade II à gauche
Frature de la rate grade I
et contusion hépatique dusegment VI de garde I
64
Cas n°2Homme de 52 ans, est admis aux urgences pour un AVP (choc entre deux voitures) avec une tétraplégie et état hémodynamique stable.
BA C
1 2 3
65
• Fracture instable du C2 avec diastasis interligne de C1-C2 et IRM coupe sagitalle T1 : Hématomepéri dural de C2-C3 non compressif (1, 2 et 3).
• Une fracture tassement de L2 avec recul le mur postérieur quasi complet intra-canalaire de type A3 (A, B et C).
Réponse n°2 :
66
Cas n°3Homme de 41 ans, est admis pour un AVP (choc entre deux voitures) avec état comateux (score de Glasgow : 3) et stabilitéhémodynamique.
67
Contusion de la base pulmonairebilatérale
Fracture déplacée du tierssupérieur du sternum
Inondation hémorragiquetétra – ventriculaire
Réponse n°3
68
Cas n°4Homme de 22 ans, est admis aux urgences pour un AVP (chute de sa moto) avec un état hémodynamique +/- stable et somnolance (score de Glasgow : 11).
69
• Un hémopéritoine et hématome du muscle psoas
droit.
• Une fracture de l’aile iliaque droit avec un
saignement actif au contact du pédicule iliaque
interne droit � Embolisation en urgence.
Réponse n°4 :
Saignement
Post embolisation
Saignement
70
Ce qu’il faut retenir
•• Il Il fautfaut faire en faire en sallesalle de de ddééchocagechocage
- 3 radios pour 4 questions- une radiographie du thorax couché de face (pneumothorax?)
- une radiographie du rachis cervical de profil (lésion traumatique?)
- une radiographie du bassin de face (sondage?, fracture?)
- 1 échographie pour 1 question
- thoracique et abdomino pelvienne (FAST) (épanchemlent?)
- Ce bilan décide de la prise en charge du malade.
•• Ensuite et dEnsuite et dèès que possible, scanner corps entiers que possible, scanner corps entier
71
Conclusion
• Le développement actuel de l'imagerie médicale moderne surtout en scanner multicoupe permet une exploration exhaustive des pathologies médicales et des lésions traumatiques en urgence: c'est un examen rapide et particulièrement performant en cas de polytraumatisme.
• Le scanner ne doit pas faire oublier l’importance de la prise en charge de réanimation utilement orientée par trois radiographies et une échographie au lit du patient.