Les urgences gériatriques en chirurgie orthopédique et ... · La prise en charge des urgences représente le ... Un examen radiologique est réalisé dans 74% des cas, et des examens

Ministère de l’enseignement Supérieur REPUBLIQUE DU MALI

Et de la Recherche Scientifique Un Peuple- un But- une Foi

-*-*--*-*-*-*-*-*-*-*-*

UNIVERSITE DE BAMAKO

Présentée et soutenue publiquement le……../……./ 2011

Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie de Bamako

Par

M. Hamet Aly Niane

. Président : Pr Mamadou KONE

. Membre :Dr Broulaye SAMAKE

. Membre : Dr Bakary T. DEMBELE

. Directeur de thèse : Pr Tiéman COULIBALY

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET

D’ODONTO- STOMATOLOGIE

Les urgences gériatriques en chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU

Gabriel TOURE

LES URGENCES GERIATRIQUES DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE

ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE DU C.H.U GABRIEL TOURE

MR HAMET ALY NIANE Thèse de Médecine 1




SOMMAIRE

PLAN

I- INTRODUCTION

II- OBJECTIFS

III- GENERALITES

IV- METHODOLOGIE

V- RESULTATS

VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

VII- REFERENCES

VIII- ANNEXES







I INTRODUCTION

La gériatrie est la spécialité médicale qui s’occupe des personnes âgées. Ce

domaine de la médecine intéresse toute la pathologie médicale et en particulier

les urgences en orthopédie traumatologie. Connue depuis de longue date dans

les pays développés et enseignée en France à partir de 1997(1,2), la littérature

sur cette spécialité est rare en Afrique où d’autres urgences sont plutôt

préoccupantes tels le SIDA ou le paludisme [3].

Les études spécifiques sur les personnes âgées sont donc rares et ne sont en

général réalisées que dans le cadre plus général de différentes pathologies. Et

pourtant avec une proportion de 2,6% de l’ensemble de la population, le nombre

de personnes âgées ne cesse de croître [4].

Dans notre contexte sont considérés comme des cas d’urgence les malades

surtout les victimes d’accident dont la vie ou l’intégrité physique peuvent être

remises en cause à bref délai [5]. La prise en charge des urgences représente le

maillon central de toutes les institutions sanitaires.

En traumatologie et dans tous les services de la médecine, l’urgence pose de

sérieux problèmes. Ces problèmes sont liés d’une part <<à l’urgence>> elle-

même car il s’agit d’une situation aigue devant la quelle il faut agir sans délai,

d’autre part à la croissance du nombre des urgences dans tous les domaines de la

médecine.

En Afrique (AMONKOU A et coll. [6] ont rapporté que les urgences

traumatiques représentaient le premier motif d’hospitalisation au C.H.U de

Yopougon République de la côte d’Ivoire avec 92% des cas. Même constat au

C.H.U Gabriel Touré de Bamako avec TIMBO M. qui a rapporté que les

urgences traumatiques représentaient 89,1% des motifs d’admission [7].




Les accidents de la voie publique représentent une cause majeure de mortalité et

de morbidité dans le monde. Ces accidents sont liés aux conducteurs d’une part

et à l’état de la route d’autre part. Plus le pays se développe plus le nombre de

véhicules augmentent plus les victimes des accidents sont multiples. Aux USA,

selon une enquête réalisée en 1990 par le control desease center (CDC)

d’Atlanta, la voiture est la première cause de décès chez les moins de 19 ans qui

totalise en elle seule 47% des accidents mortels (8).

ABDOU RAOUFO et coll. dans une étude effectuée au C.H.U de Libreville au

Gabon ont rapporté que les accidents du trafic routier représentaient 64 ,9% des

urgences traumatiques de toutes circonstances confondues (9).

La chute est l’apanage même du sujet âgé, révélatrice ou créatrice de fragilité

[2.11]

L’incidence et la sévérité des complications secondaires à une chute augmentent

avec l’âge, la mortalité et la morbidité sont plus importantes chez les personnes

âgées [2.11]

Les chutes représentent ainsi la 5ème cause de mortalité des sujets âgés dans les

pays industrialisés et sont responsables de 70% des morts accidentelles de plus

de 75 ans [4.13].

Elles sont également responsables d’une morbidité importante, ainsi 87% des

fractures des personnes âgées sont secondaire à une chute.

De plus, 30 à 40% des sujets de plus de 65 ans chutent chaque année et 1,67

million d’entre eux chutent plus de trois fois dans l’année [2.11, 6.15]. Il s’agit

donc d’un motif de consultation extrêmement fréquent, tant en médecine

générale qu’aux urgences.




Enfin une chute, qui prime abord peut paraître simple, est souvent révélatrice

d’une situation complexe, médical et sociale, voire éthique avec une

problématique d’environnement, d’orientation

Les chutes représentent ainsi, par leur fréquence et leurs nombreuses

complications un problème de santé publique.

C’est ta partir de cette constatation qu’une étude a été réalisée au service de

traumatologie orthopédie du CHU GT ceci dans le but :







Objectif général

-D’étudier les urgences traumatologiques chez les personnes âgées

Objectifs spécifiques

-De déterminer la nature de ces traumatismes

-Décrire les modalités thérapeutiques

Dans un premier temps nous nous intéresserons donc aux particularités des

personnes âgées

Puis nous présenterons l’étude réalisée au service traumatologie orthopédie du

CHU GT.







II- GENERALITES

A- SPECIFICITE DE LA PERSONNE AGEE

Nous allons, dans cette partie, développer les spécificités cliniques des sujets âgés.

IL s’agit en effet réellement d’une population a part entière différente sur bien

des points des sujets jeunes. Elle représente environs 18% des consultations aux

urgences [8.16].

1. SPECIFICITE GENERALES DE LA PERSONNE AGEE

a. Poly pathologie et poly médication :

Le vieillissement physiologique de l’être humain entraîne un vieillissement

d’organe et par la même une augmentation du risque de survenue de divers

pathologies.

La personne âgée est plus à risque d’être porteuse d’une pathologie chronique

qu’un sujet jeune.

94% des patients âgés qui consultent aux urgences ont au moins une

comorbidité [9.17].

La survenue d’un évènement aigu sur un terrain pathologique donc déjà fragile,

peut entraîner un déséquilibre des pathologies sous-jacentes. Ce qui explique

que les motifs de consultation aux urgences puissent être multiples et que la

prise en charge, par la suite, devra être multidisciplinaire.

Pour ces pathologies multiples, les personnes âgées prennent un nombre

considérable de traitement.

91% des personnes âgées prennent un traitement quotidien [10.19].




Certaines études retrouvent une moyenne de 4,4 médicaments par personnes

âgées de plus de 75 ans [10.19]. Il en résulte un mésusage dans 18,6% des cas,

d’où la survenue d’effets adverses qui multiplient par 3 le risque

d’hospitalisation [10.19]. Ces effets sont corrélés a l’âge et au nombre de

médicaments prescrit [11.20].

L’étiologie iatrogène est donc à évoquer systématiquement devant une chute

chez une personne âgée.

b. MOTIFS DE CONSULTATION :

Les études portant sur l’usage des services d’urgences par les personnes âgées

mettent en évidences que cette population utilise ces services de façon plus

importante que les patients plus jeunes, mais qui la plupart du temps est

parfaitement justifiée. Les motifs de consultation des sujets âgés sont donc la

plupart du temps plus graves [8.17, 12.21].

Selon les études, 25 à 33% d’entre eux consultent pour les motifs

traumatologiques, alors que 70% consultent pour un problème d’ordre médical

[8.17, 12.21].

Les pathologies cardiovasculaires, pulmonaires et neuropsychiatriques

dominent, alors que chez le sujet jeune, il s’agit des infections et des

traumatismes [817,12.21]

Les chutes représentent 8 a10% des consultations. Cependant elles s’incluent

souvent dans d’autres motifs (comme un malaise par exemple) et sont donc

beaucoup plus fréquentes.

Un examen radiologique est réalisé dans 74% des cas, et des examens

biologiques sont nécessaires pour 71% des patients. Enfin un




électrocardiogramme est réalisé chez 64% d’entre eux [9.18, 12.21];le patient

est hospitalisé dans 47% des cas [9.18].

c. Fragilité : isolement et dépendance

Les personnes âgées sont souvent isolées. En France, 33% des personnes âgées

de plus 70 ans vivent seules [14.22]. 11% des plus de 80 ans n’ont ni sorties, ni

contacts téléphoniques avec des tiers [15.23 ].cela influe sur la capacité à

donner l’alerte après une chute et la pertinence d’hospitaliser les personnes

fragiles seules à domicile.

De plus 57% des personnes âgées ont des difficultés pour se déplacer et30% ne

sorte plus de chez elles, 33% ont besoin d’aide pour faire leurs courses [15.23].

Ces données soulignent l’importance de la fragilité d’une personne âgée : c'est-

à-dire qu’une agression même minime peut décompenser un certain équilibre

somatique, psychologique et social [15.23].

2. Chutes chez les personnes âgées

a. Définition et épidémiologie

- Une chute est le fait de tomber par inadvertance sur le sol ou autre niveau

inférieur, avec ou sans perte de conscience, et pour une cause autre que :

installation brusque d’une paralysie, crise épileptique, ingestion excessive de

boissons alcoolisées ou sous une poussée externe [31.24]

Lorsque l’on interroge les personnes âgées, elles accordent de l’importance

essentiellement aux conséquences des chutes. Les antécédents de chutes sans

conséquences sont passés sous silence, entraînant un retard important du patient

chuteur [16.24]




Les chutes sont fréquentes, et touchent un tiers des sujets de plus de 65 ans et la

moitié des plus de 85 ans. Au Royaume uni, les chutes de plus 60 ans ont

représenté, en 1999, 647721 consultations ! [17.25]

b. Etiologies

Les chutes sont dues à l’association de facteurs de risque auxquels s’ajoute un

facteur déclenchant direct. Elles sont la plupart du temps multifactorielles

[20.26 ,22.27].

b 1- Facteurs extrinsèques

Les facteurs environnementaux sont une cause de chute très intéressante à

rechercher.

Ont retrouve parmi les causes extrinsèques :

-les obstacles au sol tels les tapis, les marches, les fils électriques, les rebords

[24.28, 25.29],

-les revêtements glissants, une baignoire glissante,

-les mauvais éclairages,

-le mobilier : fauteuil trop bas, hauteur du lit [24.28, 26.30],

-l’absence de rampe de maintien [24.28], l’absence de poignée,

-l’habillement ou les chaussures inadaptés : 41% des personnes âgées sont mal

chaussées [6.15,27.31].

b 2- Intrinsèques

Les intrinsèques regroupent toutes les pathologies susceptibles d’induire ou de

favoriser une chute. Il peut s’agir de pathologies aigues ou chroniques [6.15]




� Cardiovasculaires

De nombreuses pathologies cardiovasculaires sont susceptibles d’entraîner des

malaises : embolie pulmonaire, hypotension artérielle, accident vasculaire

cérébral, athérome carotidien, trouble du rythme cardiaque, infarctus du

myocarde… [23, 25.]

� Neuromusculaires

Les affections neurologiques centrales (vasculaires, dégénératives comme la

maladie de parkinson…) et les affections périphériques (neuropathies,

Douleurs neurogenes…) sont susceptibles d’entraîner une chute.

Leur dépistage permet de pallier le déséquilibre et de limiter ce facteur de risque

[2, 6]. Une faiblesse musculaire multiplie par 2 le risque de chute [31].

� Osteoarticulaires :

Les douleurs articulaires induisent des positions et des démarches antalgiques,

qui jouent également sur l’équilibre déjà des personnes âgées et favorisent les

chutes [2, 6, 27]

� Visuelles :

Tout déficit visuel altère la vision de l’environnement et constitue en soi un

facteur de risque de chutes [2, 6, 23, 33].

� Pathologies chroniques :

La dénutrition, fréquente chez les personnes âgés, constitue un risque par la

faiblesse musculaire qu’elle entraîne [31, 32].

� Dépression :




Elle est à rechercher et à traiter, mais elle est souvent masquée par de

nombreuses plaintes somatiques [36]

Trouble de l’équilibre et de la mobilité

� Iatrogénie :

La prise de psychotropes est responsable d’une augmentation significative du

risque de chute [25, 40]

c. Conséquences immédiates :

c 1- Impossibilité de se relever :

Les facteurs de risques retrouvés sont un âge supérieur à 80 ans, une dépression

et un mauvais équilibre postural [42]

c 2- Traumatismes :

Ils extrêmement variables, incluant les contusions, les entorses, les luxations, les

fractures et les plaies.

Dans une étude prospective américaine, 6% seulement des chutes se soldent par

un traumatisme sévère, avec une majorité de fractures de l’extrémité supérieure

du fémur [44].

Il se produit en France chaque année 50 000 fractures de hanche [6].

Enfin il est nécessaire de souligner que les fractures sont une des causes les plus

importantes de douleurs chroniques, d’impotence et de déclin fonctionnel [32].

d - Conséquences à long terme :

d 1- Psychologiques :




L’angoisse de tomber à pour conséquences une diminution des activités

quotidiennes.

Elle est le plus souvent secondaire à un antécédent de chute [45].

Les facteurs favorisants cette appréhension de la chute sont : un âge supérieur à

80 ans, le sexe féminin, les antécédents de chutes multiples et surtout la

perception d’avoir une santé médiocre [46].

d 2- Déclin fonctionnel :

Les facteurs qui favorise se déclin ont été précisés par l’étude de Russell publiée

en 2006 : on y retrouve une fracture, le sexe féminin, une dépression, une

parfaite autonomie avant la chute et un temps allongé à l’épreuve du « time gent

up and go » [48]

d 3- Mortalité :

Les traumatismes représentent la cinquième cause de mortalité chez les

personnes âgées.70% des morts accidentelles chez les personnes âgées sont dues

à une chute [4]

3. TRAUMATOLOGIE DE L’APPAREIL MOTEUR DU VIEILLARD

[44]

La guérison des fractures obéit aux mêmes règles à tout âge. Tout au plus sera-t-

elle un peu plus longue chez le patient ayant dépassé la soixantaine.

On observe, en gériatrie, tous les types de fractures décrits dans les manuels de

traumatologie; quelques-unes cependant sont particulièrement fréquentes,




comme celles du col du fémur, la fracture sous capitale de l’humérus, le

tassement des corps vertébraux ou les fractures du poignet.

Les principes de traitement sont également les mêmes que chez les individus

plus jeunes ; on insiste cependant plus particulièrement sur la mobilisation très

précoce et une période d’alitement aussi brève que possible.

C’est dire que, chaque fois que les conditions locales le permettront, on recourra

à une technique d’ostéosynthèse évitant l’immobilisation plâtrée l’extension

dans un lit. Ces impératifs fonctionnels iront même jusqu'à négliger

complètement l’anatomie, à renoncer à toute fixation des fragments pour

mobiliser immédiatement l’articulation lésée, comme on le fait volontiers dans

les fractures sous capitales de l’humérus des grands vieillards.

a. Colonne vertébrale

Les fractures des corps vertébraux sont particulièrement fréquentes dans les cas

d’ostéoporose, la plupart d’entre elles étant des fractures par tassement des corps

vertébraux et sans complication neurologique. Leur traitement est conservateur,

consistant en une cure de lit, tant que les symptômes douloureux sont au premier

plan, suivi d’une active rééducation musculaire et d’une reprise précoce de la

marche, tout d’abord en déambulation, puis pendant un certains temps sur deux

cannes tant que l’équilibre reste précaire.

L’appareillage sera exceptionnel et réservé aux patients présentant de grandes

déformations ou un syndrome douloureux tenace. On évitera les corsets massifs

et rigides pour utiliser de petites attelles à point d’appui très restreints et laissant

un maximum de liberté aux mouvements du gril costal et à la musculature

abdominale.




La plus grande partie des fractures du bassin, sauf celles touchant la cavité

cotyloïde, sont traités, par une mobilisation et une déambulation précoce

(fracture des branches ischio-pubiennes, par exemple).

b. Fractures de la hanche

Deux d’entre elles sont caractéristiques de la pathologie gériatrique

b 1- Les fractures du col fémur

Lorsqu’elles sont engrenées et que la tête est déplacée en valgus, ces fractures

sont volontiers stables et peuvent être traitées conservativement ; quelques jours

de lit durant la période douloureuse, puis une mobilisation progressive et la

remise sur pied en décharge sur de cannes.

Les bascules de la tête ou les fractures engrenées qui se déplacent

secondairement, constitue les meilleures indications pour un remplacement

immédiat de la tête par une prothèse céphalique dont la tige est scellée dans la

cavité médullaire du fémur au moyen d’un ciment polymérisant. On évitera

cependant de placer de telles prothèses dans les hanches arthrosiques, leur bonne

fonction leur durée exigeant la persistance d’un cartilage cotyloïdien sain.

Lorsque la fracture du col a touché une remaniée par l’arthrose, il faudra

pratiquer d’emblée un remplacement de toute l’articulation par une prothèse

totale.

b 2- Les fractures per trochantériennes

Elles ont été soignées longtemps par extension continue dans une attelle

permettant la mobilisation précoce du genou. Ce traitement imposait de longs

séjour au lit et laissant un nombre important de déviations secondaires du col en

varus et en rétro torsion. Chez les individus collaborant, on pratiquera une

ostéosynthèse par clou plaque monobloc ou embrochage intra médullaire selon




Enders. Lorsqu’il est évident que le blessé sera incapable de ménager sa hanche

pendant la période de consolidation, on peut recourir à l’arthroplastie

céphalique, utilisant une prothèse à tige plus longue que dans les fractures du

col.

Cette chirurgie doit être pratiquée en urgence dite différée.

Ces techniques permettent de diminuer notablement les complications létales de

ces fractures (40 à 50% des cas traités conservative ment). Cependant, dans les

meilleures conditions d’anesthésie et de chirurgie, les lésions de la hanche

restent séreuses et constituent volontiers un avertissement d’une fin prochaine.

c. Fractures du membre inférieur

Les fractures diaphysaires du fémur ou du tibia, les fractures articulaire du

genou deviennent plus fréquentes chez les personnes âgées avec l’augmentation

des traumatismes de la circulation. Elles sont, le plus souvent, traitées par une

ostéosynthèse de façon à bénéficier, comme dans les lésions de la hanche, d’une

mobilisation et d’une déambulation précoces. Seules, les fractures du plateau

tibial sans déplacement majeur relèvent d’un traitement conservateur.

Par contre les fractures de la cheville, des os du tarse ou des métatarsiens seront

traitées d’autant plus conservative ment que les conditions circulatoires locales

deviennent plus précaires.

d. Fractures du membre supérieur

Une des plus fréquentes est la fracture sous capitale de la tête humérale, parfois

compliquée de luxation de la tête. Chez le patient âgé, ces fractures seront

traitées par une simple immobilisation dans un pansement de Velpeau et

immobilisation sera plus brève que le patient est plus âgé.




Une mobilisation active et prolongée permet ensuite, à la plupart de ces patients,

de retrouver une fonction suffisante de leur épaule.

Les fractures de la diaphyse humérale sont, en général, traitées par

immobilisation au corps en évitant les grands appareils plâtrés en abduction ou

en extension qui sont mal supportés par des patients aux fonctions respiratoires

diminuées.

Quant aux lésions du poignet ou de la main, elles seront traitées par attelle platée

durant deux à trois semaines seulement.

Citons, enfin, les lésions tendineuses volontiers observées chez le vieillard.

Ce sont les ruptures semi-spontanées, souvent à la suite de traumatisme minime,

des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule, du tendon d’Achille ou

l’appareil extenseur en-dessus ou en-dessous de la rotule.

Au membre inférieur, la suture chirurgicale, suivie de trois à quatre semaines

d’immobilisation, donne de bons résultats fonctionnels. Au niveau de l’épaule,

la mobilisation immédiate permet, le plus souvent, une récupération

fonctionnelle satisfaisante.

B- ETIOLOGIES DES URGENCES TRAUMATOLOGIQUES

Selon les circonstances de survenues, le traumatisme peut être en rapport avec

les étiologies suivantes.

a- Les accidents de la voie publique

Selon le ministre français de l’équipement : il s’agit d’accident corporels de la

circulation routière ; ils doivent survenir sur la voie publique, impliquer au

moins un véhicule et provoquer un traumatisme corporel nécessitant un

traitement médical avec ou sans hospitalisation. [45]




Les A.V.P sont responsables de la plus grande majorité des traumatismes qui

Peuvent intéresser : le conducteur et/ou le passager d’un véhicule, le piéton.

b- Les accidents domestiques

Les accidents domestiques se définissent comme des événements fortuits,

dommageables survenant brutalement au domicile des victimes ou dans les

environs. Généralement bénin, peuvent être graves surtout chez les personnes

âgées : classique fracture et/ou luxation du col du fémur.

c- Les accidents du sport

Le sport collectif ou individuel entraîne de nombreuses fractures, des lésions

articulaires et/ou tendineuses, du fait des mouvements forcés ou des chutes.

C- ACCUEIL ET ORGANISATION DES SOINS AUX URGENCES

1°) NOTOINS GENERALES :

Selon le nouveau médical, l’urgence est l’ensemble des soins médicaux ou

chirurgicaux qui doivent être pratiqués sans délai.

Pour CENAC et collaborateurs, l’urgence vraie représente un état pathologique

mettant immédiatement en danger la vie du sujet ou l’intégrité d’une de ses

fonctions. [46]

On peut distinguer suivant le temps qui peut s’écouler sans préjudice pour le

patient avant l’application des soins : 3 degrés d’urgence

Les urgences graves ou urgences de premier degrés : implique un traitement

immédiat dès les toute premières ou même les premières minutes. L’exemple

type est le polytraumatisé, les fractures ouvertes.




Les urgences de gravité moyenne ou urgences de deuxièmes degrés : ce sont

des urgences dont la prise en charge peut attendre quelques heures. On peut citer

comme exemple les fractures isolées de membres, les luxations des grosses

articulations.

Les urgences de gravité bénigne ou urgences de troisième degrés : sont

représentées par des cas dont la prise en charge peut attendre jusqu’à 24 heures.

Exemples : les plaies traumatiques, les fractures non compliquées

2°) ACCUEIL DE L’URGENCE TRAUMATIQUE

En prenant en charge le blessé, l’équipe d’accueil à (3) principales missions.

Vérifier en permanence l’état des fonctions vitales : les rétablir les maintenir au

besoin.

Faire un bilan des lésions constatées en précisant leur gravité.

Entreprendre les traitements qui s’imposent.

a)Le triage

Le triage consiste à partir d’indices de triage, à prendre pour un malade

Donné, une décision concernant le lieu ou celui-ci pourrait avoir les soins les

mieux adaptés son état.

En traumatologie, il existe plusieurs indices de triage : « LE TRAUMA

INDEX » de KIRKPATRICK ; « LE TRAUMA SCORE » de CHAMPION.

Pour notre étude, nous avons retenu le trauma score de CHAMPION.

Le trauma score de CHAMPION comporte cinq (5) items, dont trois (3) chiffrés

qui sont :




Le score de Glasgow ;

La tension artérielle systolique ;

La fréquence respiratoire.

Les deux (2) autres sont subjectifs :

La vitesse de recoloration du lit unguéal qui apprécie le lit capillaire ;

L’effort inspiratoire .

Dès l’arrivée du blessé à l’hôpital, le trama score de CHAMPION permet de

préciser la répercussion des lésions sur les fonctions vitales,

Ainsi la probabilité de survie pour un score à16 est de 99%, elle est de 88% pour

un score de 10, et de 4% pour un score estimé à 5. Les patients qui ont un score

inférieur ou égal à11 sont considérés comme des patients à risque.

3°) LES DIFFERENTES STRUCTURES D’ACCUEIL ET DE

TRAITEMENT DES URGENCES TRAUMATIQUES

L’accueil hospitalier d’une urgence traumatique ne s’improvise pas, il varie

selon la politique de santé de chaque pays en matière de gestion des urgences.

Un accueil correct suppose une structure organisée, des moyens importants en et

personnel, et surtout un état d’esprit de l’urgence.

En France, il existe trois (3) structures d’accueil des urgences. [47]

Le services d’accueil : il effectue le triage et oriente le malade vers le service le

plus concerné par les lésions. Par exemple le service traumatologie en cas

d’atteinte de l’appareil locomoteur.




Le service d’urgence : il concentre tout les urgences médicales et chirurgicales

traumatiques et non traumatiques.

Le centre de traumatologie : les centres de traumatologies se sont développés en

Allemagne et en Autriche après la première guerre mondiale. A l’heure actuelle,

le territoire de ces pays est quadrillé par de tels centres qui jouent un rôle pilote

dans l’organisation des soins de toutes les catégories de blessés.

4°) ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES :

PRINCIPES ET ASPECT MEDICO-LEGAL

4.1°) PRINCIPES GENERAUX

L’accueil et l’organisation de la pries en charge des urgences traumatiques

doivent obéir à un certain nombre de principe base.

La chaîne de secours et de soins : entre le moment de l’accident et de la

guérison, le blessé est pris en charge de façon continue et sans rupture par les

différents maillons de la chaîne des soins. Celle-ci comporte, le ramassage, le

transport, l’accueil avec la procédure simultané de diagnostic, de réanimation, et

de traitement chirurgical, la phase postopératoire, la rééducation et la réinsertion

social.

L’unité de lieu : les différents acteurs du traitement convergent vers le malade et

non l’inverse.

La pluridisciplinarité : la prise en charge des urgences traumatiques graves exige

une collaboration pluridisciplinaire impliquant : le traumatologue, l’anesthésiste-

réanimateur, le radiologue, le chirurgien généraliste (dans certains cas), le

laborantin.




L’unité de commandement : devant un blessé grave avec détresse vitale, c’est

l’anesthésiste-réanimateur qui est le chef de fil, car il est le plus habilité à

pronostiquer sur l’état du malade.

En France, les urgences ont fait l’objet d’études récentes portant sur les

organisations pré hospitalières et hospitalières et sur la formation du personnel

impliqué à différents niveaux. [48]

En cas d’urgences, c’est au généraliste assurant la garde de proximité de

s’assumer ou de déclencher la chaîne de secours en appelant le S.A.M.U centre

15, ou au service départemental d’incendie et de secours numéro d’appel 18 ou

dans certaines situations à la police ou à la gendarmerie (N°17).

Au Mali l’organisation des urgences ne répond à aucun schéma préétabli. En

effet il n’existe pas de prise en charge pré hospitalière type « S.A.M.U »

Certains malades sont évacués sur les hôpitaux par les forces de l’ordre (police,

gendarmerie, protection civile…), d’autres sont amenés par leur famille ou

encore les bonnes volontés témoins d’un accident de la circulation par exemple.

Seules les évacuations à partir des centres de santé périphériques ou régionaux

sont assurées par les ambulances non médicalisées.

4.2°) ASPECT MEDICO-LEGAL

L’organisation des urgences est indissociable du rôle du médecin tel qu’il est

défini par le code de déontologie des pays francophones. En Frances l’article 9

de ce code est formel : « tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou

d’un blessé en péril doit lui porté assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins

nécessaire ».

Au Mali ce sont les articles 5et 28 qui fixent le devoir du médecin face à la

personne en détresse. [49]




ARTICLE 5 : « tout médecin quelle que sa fonction ou sa spécialité, sauf cas de

force majeur, est tenu de porter secours d’urgence à un malade en danger

immédiat si une autre assistance ne peut être assurée ».

ARTICLE 28 : « devant le caractère d’urgence des soins que réclame l’état

d’un mineur ou d’un handicapé, lorsqu’il est impossible d’avoir en temps utile,

l’avis du représentant légal, le médecin appelé doit donner les soins qui

s’imposent ».







III) NOTRE ETUDE

A) MATERIELS ET METHODES

1°) Cadre de l’étude

1.1°) Situation géographique du CHU Gabriel Touré

Le CHU Gabriel Touré est situé dans le quartier commercial de la commune III

du district de Bamako. Il est limité à l’Est par l’institut d’ophtalmologie

tropicale d’Afrique (IOTA), à l’Ouest par l’Ecole Nationale d’Ingénieurs (ENI),

au Sud par la régie du chemin de fer du Mali (RCFM) et au Nord par la garnison

de la gendarmerie et l’état major de l’Armée de terre.

1.2°) Les locaux du service de traumatologie

Le service de traumatologie est divisé en deux parties :

L’annexe : située sur le premier étage du bâtiment qui abrite la réanimation. Il

comprend :

-Un bureau pour le chef de service :

-Un bureau pour l’assistant chef clinique :

-Un bureau pour l’infirmier major,

-Un bureau pour les CES de chirurgie,

-Une salle pour le secrétaire,

-Une salle de garde pour les infirmiers,

-Une salle pour les étudiants en médecine faisant fonction d’internes,




-Six salles pour les malades avec une capacité d’accueil de 20 malades.

La traumatologie centrale : elle est située dans le pavillon Benitieni FOFANA

au « Rez-de chaussé » entre la gynécologie et l’urologie. IL comprend :

-Un bureau pour un assistant chef clinique,

-Un bureau pour l’infirmier major,

-Une salle de pansement,

-Une salle de garde pour les infirmiers,

-Un bureau pour le neurochirurgien Cubain,

-Neuf salles destinées aux malades notées de A à J avec une capacité d’accueil

de 46 malades,

-Une salle de plâtrage située près du bloc opératoire,

-Une salle de kinésithérapie située derrière le bureau du neurochirurgien.

1°3) Les activités du service de traumatologie

1°3.1) Les activités thérapeutiques

La consultation, la visite aux malades et les interventions chirurgicales se

déroulent du lundi au jeudi par le professeur, les assistants, les médecins en

spécialisation (CES) et les internes. La visite générale a lieu chaque vendredi

sous la supervision du professeur ou un assistant en cas d’empêchement.

1°3.2) Activités pédagogiques de recherche

Le service se réunit en staff chaque vendredi pour discuter des problèmes

concernant les malades, les dossiers.




Un staff est tenu tous les jours pour le compte rendu de garde.

Dans le cadre de la recherche le professeur ou les assistants désignent un interne

qui prépare un thème présenté au staff chaque quinzaine.

La neurochirurgie est rattachée à la traumatologie. Le neurochirurgien cubain

consulte chaque mercredi. Les interventions en neurochirurgie se font chaque

mardi.

2°) Méthode

2°1) Type d’étude

Notre étude a été prospective s’étendant de mai 2009 à avril 2010.

2°2) Critères d’inclusion : ont été retenus

-Tous les patients présentant une lésion osseuse traumatique,

-Ceux ayant fait une radiographie,

-Les patients qui avaient un dossier ; et suivis régulièrement en traumatologie

jusqu’à la consolidation.

2°3) Critères de non inclusion : ont été exclus de l’étude

-Les patients qui avaient refusé de faire une radiographie

-Ceux qui n’étaient pas prisent en charge par le service de traumatologie,

-Ceux qui avaient débuté le traitement en traumatologie et ayant signé une

décharge avant consolidation.

3°) Les données :

Elles ont été recueillies à partir :




-Du dossier de suivis du patient,

-Les fiches d’enquête.

La saisie et l’analyse des données ont a été faites à l’aide des logiciels Microsoft

office Word 2007 et SPSS 12.







IV- RESULTATS

Graphique 1 : Répartition des patients selon le sexe

Le sexe féminin a été la plus représenté avec 46 cas soit 63%




Graphique 2 : Répartition des patients selon la tranche d’age

La tranche d’âge de 60-70 a été la plus fréquemment atteinte avec 43 cas soit

58,9%




TABLEAU I : Répartition selon la profession

FREQUENCES POURCENTAGE

Retraité 6 8,2

Commerçant 6 8,2

Ouvrier 11 15,1

Agriculteur 3 4,1

Ménagère 47 64,4

TOTAL 73 100

Les ménagères ont été les plus dominantes avec 47 cas soit 64,4%

Graphique 3 : Répartition selon le type de traumatisme




Les traumatismes fermés ont été les plus représentés avec 70 cas soit 95,9%

Graphique 4 : Répartition selon les circonstances du traumatisme




Les accidents domestiques ont été les plus représentés avec 47 cas soit 64,4%

TABLEAU II : Répartition selon la lésion traumatique clinique





F. du col du fémur 20 27,4

F. du massif trochantérien 14 19,2

FESH 4 5,5

FEDR 22 30,1

Lésions vertébrales 2 2,7

Jambe 4 5,5

Autres lésions 7 9,6

TOTAL 73 100,0

Les fractures du col du fémur, du massif trochantérien, et l’EDR ont été les plus

représentés respectivement 20, 14, 22 cas

TABLEAU III : Répartition selon les antécédents médicaux


Diabétique 25 34,2

Hypertendus 37 50,6

Ulcéreux 7 9,6

Autres 4 5,5

TOTAL 73 100,0

Les hypertendus ont été les plus représentés avec 37 cas soit 50,6%

Graphique 5 : Répartition selon la gravité




Les fractures simples ont été dominantes avec 45 cas soit 61,6%

La radiographie standard a été effectuée chez 100% des patients

Graphique 6 : Répartition selon le traitement




La majorité de nos patients ont été traité orthopédiquement soit 97,30% des cas

Graphique 7 : Répartition selon l’évolution




Nos patients ont présenté 26% de bons résultats, 72,6% de résultats moyens, et

1,4% de mauvais résultat

TABLEAU IV : Relation entre la tranche d’age et le sexe




AGE DU PATIENT

TOTAL

60-70

71-80

81-90

91+

Sexe du patient masculin 17 8 1 1 27 féminin 26 9 9 2 46 Total 43 17 10 3 73

On note une prédominance du sexe féminin dans toute les tranches d’ages.




TABLEAU V : Relation entre circonstance du traumatisme et les tranches d’ages

CIRCONSTANCE DU TRAMATISME

TOTAL

AVP

ACCIDENT DOMESTIQUE

Age du Patient 60-70 17 26 43 71-80 7 10 17 81-90 2 8 10 91+ 3 3 Total 26 47 73

Les accidents domestiques ont été dominant dans les tranches d’ages.




TABLEAU VI : Relation entre circonstance du traumatisme et le sexe

CIRCONSTANCE DU TRAMATISME

TOTAL

AVP

ACCIDENT DOMESTIQUE

Sexe patient Masculin 13 14 27 Féminin 13 33 46 Total 26 43 73

Les accidents domestiques ont les plus rencontrés chez le sexe féminin.







V- COMMENTAIRES ETDISCUSSION

Notre étude à été faite dans le service de chirurgie orthopédique et traumatologie

du CHU GT. Elle a collige 73 malades.

Cette étude est la première au mali.

Le sexe féminin a été le plus représenté avec 63%

La tranche d’âge de 60-70 a été la plus fréquemment atteinte avec 58,9%

Les ménagères ont été les plus dominantes avec 64,4%

Les accidents de la vie domestique ont été les plus représenté avec 64,4%

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur ont été les plus représentées

avec 46,6%.

Le traitement orthopédique a été le plus effectué avec 90,4%

A) Epidémiologie

Age : la tranche d’âge de 60-70 ans est la plus touchée avec 58,9%

Sexe : le sexe féminin prédomine avec 63% ceci pourrait s’explique par le fait

que les femmes sont plus exposées à l’ostéoporose et un pourcentage plus

important de la population féminine après 65 ans [50]. Cette prédominance

féminine est soulignée par la majorité des auteurs [1y, 3y, 5y].

Etiologie : les accidents de la vie domestique étaient les plus dominants 64,4%.

Les chutes sont retrouvées comme principale étiologie des traumatismes chez les

personnes âgées. Pour GAILLARD-CALANDRINI [6Y], la chute reste la 4ème

cause d’admission hospitalière chez les plus de 80 ans, toutes spécialités

médicales confondues




VELLAS [7Y] explique cette fréquence par la grande fragilité de ces patients

qui présentent de surcroît des déficits graves liés à des troubles de la vue, de

l’audition

La deuxième cause de fracture est liée aux accidents de la voie publique soit

35,6% dans notre série et 49% dans la série de COPELANDER [7y]. IL s’agit le

plus souvent de personnes présentant un déficit des organes de sens (troubles de

la vue, de l’audition) et un ralentissement de la marche

Type de traumatisme : les fractures de l’extrémité supérieure du fémur sont

dominantes avec 46,6%.

B) Au plan para clinique :

La radiographie standard de face et de profil a été l’examen para clinique

exclusivement utilisé dans notre étude et à permit de poser le diagnostic.

D’autres examens complémentaires n’ont pas été réalisés pour des raisons de

coût financier.

C) La thérapeutique :

Nos méthodes de traitement n’ont pas respecté les indications habituelles. Elles

étaient essentiellement liées aux moyens financiers des accompagnants. Le

traitement orthopédique a été de ce fait utilisé : sur les 4 fractures du col

huméral, les 22 fractures du poignet, les 4 fractures de la jambe. Nous avons

également traité orthopédiquement 14 fractures de la région trochantérienne par

traction continue au lit sur attelle de BOPPE

Il apparaît que le pourcentage de patients correctement traités suivant

l’indication thérapeutique reste très faible. Ce constat peut s’expliquer par des

facteurs socio économiques liés à l’absence de couverture sociale de nos

patients. Les conséquences de cette situation sont nombreuses. Au plan




diagnostic, les patients sont le plus souvent vus tardivement, au stade où tout

traitement conservateur est difficile de même les patients ne sont admis à

l’hôpital que quand les parents y voient une urgence évidente et les

appréhensions (préjugés) qu’ont les patients vis à vis de la chirurgie en général

et ainsi que le manque de matériels d’ostéosynthèse.

D) Evolution :

Nous avons observé dans notre étude 19 bons résultats (26%), 53 résultats

moyens (72,6%) et 1 cas de mauvais résultat (1,4%). Le traitement

orthopédique a l’avantage d’éviter le risque infectieux. Par contre les cals

vicieux, pseudarthroses, les troubles neurologiques, raideur et ankylose y sont

fréquentes. Ce qui compromet la fonctionnalité la perturbation de la mécanique

une répercussion sur la vie socioprofessionnelle du patient d’où un diagnostic

minutieux et une prise en charge correcte des fractures.







IV) CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

A) CONCLUSION

Les résultats de cette étude sont multiples : ils confirme l’existence d’une

spécialité des urgences gériatriques en traumatologie orthopédie.

Il s’agit de patients très fragiles souvent victimes de chutes et dont la prise en

charge thérapeutique est essentiellement liée à la volonté et la disponibilité

financière des accompagnants.

Une bonne prise en charge nécessite la mise en place de mécanismes telle une

assurance maladie, des structures spécialisées (service de gériatrie) mais surtout

une meilleure connaissance par les médecins de la pathologie à cet âge

Au terme de cette étude, nous avons noté les points suivants : peu de thèses ont

été faites sur ces fractures. Relever les difficultés auxquelles le service de

traumatologie est confronte à savoir : l’impossibilité de faire certains examens

spécifiques permettant de diagnostiquer les lésions (artériographie, l’IRM…) et

le coût élevé des examens disponibles notamment le scanner pour certains de

nos patients ; le non respect des consignes prodigués par le médecin (prise

régulière des médicaments, la non modification du plâtre pour éviter les

déplacements secondaires, le respect des rendez-vous).

Le sexe féminin est le plus touché. Les ménagères sont les plus représentés avec

64,4%, les accidents de la vie domestique sont les principales causes de ces

lésions.

Les fractures de l’extrémité supérieure du fémur occupe le premier plan arrivent

en tête. Le diagnostic de ces fractures a été posé par la radiographie standard de

face et de profil, le seul examen demandé.




Le traitement orthopédique a été réalisé chez 90,4% des cas et a prodigue un

résultat favorable sans séquelles chez 72,6% et un bon résultat chez 26% de nos

patients.

La chirurgie n’a été pratiquée que chez 2 patients (2,7%)

La prise en charge tardive, le mauvais suivi des conseils du médecin traitant

peuvent expliquer les complications fâcheuses auxquelles sont exposé ces

fractures notamment le cal vicieux, la pseudarthrose, la raideur, l’ankylose, la

gangrène et l’algo-dystrophie.




B) RECOMMANDATIONS

A la lumière de notre étude nous recommandons :

1°) Au ministère de la santé :

Doter service de traumatologie de l’ H.G.T en matériels techniques (matériels

d’ostéosynthèse, tables orthopédiques, d’amplificateurs de brillances pour la

salle de plâtre) permettant une prise en charge correcte des fractures en général

Former des spécialistes en traumatologie pour une meilleure prise en charge

des accidentés.

Recycler le personnel pour une meilleure prise en charge de ces lésions

Eduquer la population afin d’éviter le traitement traditionnel pourvoyeur de

séquelles définitives invalidantes.

2°) Aux Personnels du service de traumatologie

Respecter scrupuleusement les règles d’asepsie dans le suivi postopératoire du

malade

Prescrire la rééducation précoce

Renforcer les relations avec les parents du malade pour un bon suivi du

malade.

3°) Aux malades

Présenter vous à l’hôpital après un traumatisme pour consulter un spécialiste

Respecter les consignes du médecin traitant afin d’éviter les complications

Eviter le traitement traditionnel, cela pourra les mettre à l’abri de séquelles

compromettantes




4°) Au public

Consulter précocement chez un médecin spécialiste en traumatologie après tout

traumatisme en général

Suivre correctement le traitement et respecter rigoureusement les conseils

prodigués par le médecin,

Eviter le du traitement traditionnel pouvant à causer de multiples préjudices







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Les urgences gériatriques en chirurgie orthopédique et ... · La prise en charge des urgences représente le ... Un examen radiologique est réalisé dans 74% des cas, et des examens