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La problemática asociada al La problemática asociada al alcohol: Las evidencias alcohol: Las evidencias
científicas para su control científicas para su control mediante las políticas mediante las políticas
públicaspúblicas
Fabián Fiestas, M.D., Ph.D.(c)Fabián Fiestas, M.D., Ph.D.(c)Instituto Nacional de SaludInstituto Nacional de Salud
Unidad de Analisis y Generación de Evidencias Unidad de Analisis y Generación de Evidencias en Salud Públicaen Salud Pública
[email protected]@gmail.com
El autor declara no tener conflicto de El autor declara no tener conflicto de intereses intereses
Ideas marcoIdeas marco
La medicina y la salud pública son actividades basadas La medicina y la salud pública son actividades basadas en humanidad y en cienciaen humanidad y en ciencia
La ciencia se construye desde la investigación objetiva y La ciencia se construye desde la investigación objetiva y metodológicamente bien hechametodológicamente bien hecha
Toda decisión, en el acto médico y en ámbito de la salud Toda decisión, en el acto médico y en ámbito de la salud pública, debe estar basada en la mejor evidencia pública, debe estar basada en la mejor evidencia científica existente, contextualizada localmente. científica existente, contextualizada localmente.
Ello asegurará mayor probabilidad de ser costo-efectiva Ello asegurará mayor probabilidad de ser costo-efectiva y sostenible.y sostenible.
La mejor evidencia científicaLa mejor evidencia científica
Existe dos niveles de evidencia, : Existe dos niveles de evidencia, :
- 1er nivel: Estudios primarios, que se enfocan 1er nivel: Estudios primarios, que se enfocan principalmente en la Validez Interna, la cual depende a principalmente en la Validez Interna, la cual depende a su vez de la rigurosidad metodológicasu vez de la rigurosidad metodológica
- 2do nivel: Estudios secundarios, enfocados en la Validez 2do nivel: Estudios secundarios, enfocados en la Validez Externa, que depende de cuán generalizables son los Externa, que depende de cuán generalizables son los resultados a otras poblaciones y contextosresultados a otras poblaciones y contextos
……y dentro de cada nivel hay una jerarquíay dentro de cada nivel hay una jerarquía
Estudios Primarios: JerarquíaEstudios Primarios: Jerarquía
Estudios Secundarios: JerarquíaEstudios Secundarios: Jerarquía
Ilustración de Dr. Alfonso Gutierrez
Pirámide de Haynes
La problemática del alcoholLa problemática del alcohol
En el mundo (OMS, 2011):En el mundo (OMS, 2011):
– Causa 4% de todas las muertes cada año (más que el Causa 4% de todas las muertes cada año (más que el VIH/SIDA o la TBC) VIH/SIDA o la TBC)
– Es causa de más de 60 tipos de enfermedades y Es causa de más de 60 tipos de enfermedades y lesiones (cirrosis, epilepsia, envenenamientos, lesiones (cirrosis, epilepsia, envenenamientos, accidentes de tránsito, violencia y varios tipos de cancer)accidentes de tránsito, violencia y varios tipos de cancer)
– Es el factor de riesgo más importante de muerte en Es el factor de riesgo más importante de muerte en varones de 15 a 59 añosvarones de 15 a 59 años
– Explica el 4.5% de la carga global de enfermedad (que Explica el 4.5% de la carga global de enfermedad (que incluye muerte prematura y discapacidad)incluye muerte prematura y discapacidad)
10%Cirrosis Hepática40%
Trastornos neuropsiquiátricos
6% Enfermedad
CV y DBM 11%Lesiones
Intensionales
9%Cancer
26%Lesiones
No-Intensionales
0.2% Bajo peso al nacerY prematuridad
Distribución global de toda la discapacidad y muerte prematura atribuída al alcohol, según enfermedad o lesión, 2004
% de Años Perdidos por Discapacidad o Muerte Prematura atribuidos a los 19 factores de riesgo más importantes. Datos globales, 2004
Problemática del alcohol en el PerúProblemática del alcohol en el Perú
Velasquez, 2009Velasquez, 2009
Velasquez, 2009
25 causas específicas de DALYS en el Perú25 causas específicas de DALYS en el Perú
Velasquez, 2009
En el Perú…En el Perú…
12% de muertes se deben a condiciones 12% de muertes se deben a condiciones asociadas al uso de alcohol (16%, en varones asociadas al uso de alcohol (16%, en varones de 15 a 45 años)de 15 a 45 años)
36 años de vida se pierden en promedio por 36 años de vida se pierden en promedio por muerte asociada a consumo agudo de alcohol muerte asociada a consumo agudo de alcohol (accidentes de tránsito, quemaduras, asalto, (accidentes de tránsito, quemaduras, asalto, ahogamiento y aspiración), y 17 años por ahogamiento y aspiración), y 17 años por aquella asociada a consumo crónico (cirrosis)aquella asociada a consumo crónico (cirrosis)
Políticas efectivasPolíticas efectivas
Incluye aquellas en las que se tiene Incluye aquellas en las que se tiene evidencia científica que apoya su evidencia científica que apoya su efectividadefectividad
Las acciones de los gobiernos deben Las acciones de los gobiernos deben incluir una combinación de aquellas que incluir una combinación de aquellas que han probado que son efectivas, han probado que son efectivas, adaptándolas a los contextos localesadaptándolas a los contextos locales
1. Hacer responsables a los 1. Hacer responsables a los establecimientos de venta de establecimientos de venta de
alcohol de los potenciales daños alcohol de los potenciales daños en el consumidoren el consumidor
Esta norma permite que el dueño del establecimiento Esta norma permite que el dueño del establecimiento donde el sujeto estuvo consumiendo alcohol comparta donde el sujeto estuvo consumiendo alcohol comparta legalmente responsabilidad de los daños ocasionados legalmente responsabilidad de los daños ocasionados por dicho sujeto, incluyendo:por dicho sujeto, incluyendo:
– MuerteMuerte– Lesiones por accidentes (incluyendo los de tránsito)Lesiones por accidentes (incluyendo los de tránsito)
11 estudios mostraron que esta medida es 11 estudios mostraron que esta medida es efectiva en disminuir:efectiva en disminuir:
– Las muertes por accidentes de tránsitoLas muertes por accidentes de tránsito
– Los niveles de consumo de alcohol Los niveles de consumo de alcohol
– Violencia asociada al alcoholViolencia asociada al alcohol
– Enfermedades crónicas asociadas al alcohol Enfermedades crónicas asociadas al alcohol
– Las muertes por accidentes de tránsito asociadas a Las muertes por accidentes de tránsito asociadas a alcoholalcohol
– Efecto también en choques nocturnos de un sólo Efecto también en choques nocturnos de un sólo vehículovehículo
2. Incrementar los impuestos al 2. Incrementar los impuestos al alcoholalcohol
Afectan el precio del alcohol para reducir los daños Afectan el precio del alcohol para reducir los daños asociados a su uso a la vez que aumenta los ingresos del asociados a su uso a la vez que aumenta los ingresos del Estado.Estado.
Se basan, usualmente, en la cantidad de bebida comprada Se basan, usualmente, en la cantidad de bebida comprada (y no en el precio de venta), por lo que requiere ajustarse (y no en el precio de venta), por lo que requiere ajustarse regularmente por la inflación.regularmente por la inflación.
Unidad de medida del efecto de los impuestos: “Elasticidad” Unidad de medida del efecto de los impuestos: “Elasticidad” (Porcentaje que se espera que cambie la ocurrencia de (Porcentaje que se espera que cambie la ocurrencia de algún problema relacionado al alcohol cuando el precio algún problema relacionado al alcohol cuando el precio incrementa en 1%).incrementa en 1%).
73 estudios en su mayoría muestran que esta 73 estudios en su mayoría muestran que esta medida disminuye:medida disminuye:
– consumo de alcoholconsumo de alcohol
– consumo en jóvenesconsumo en jóvenes
– accidentes de tránsitoaccidentes de tránsito
– Manejo en condición de intoxicación alcohólicaManejo en condición de intoxicación alcohólica
– Mortalidad debida a cirrosisMortalidad debida a cirrosis
– Mortalidad debida a cualquier causaMortalidad debida a cualquier causa
3. Mantener límites en los días de 3. Mantener límites en los días de ventaventa
La mayoría de veces se refiere a los días DLa mayoría de veces se refiere a los días Domingosomingos como día como día en que no se puede vender bebidas alcohólicasen que no se puede vender bebidas alcohólicas
En los EE.UU., 16 estados tienen prohibido vender alcohol los En los EE.UU., 16 estados tienen prohibido vender alcohol los domingos, 17 permiten la venta de sólo cierto tipo de bebidas domingos, 17 permiten la venta de sólo cierto tipo de bebidas dicho día, y 17 permite la venta sin restriccionesdicho día, y 17 permite la venta sin restricciones
Hay fuerte evidencia que el mantener la prohibición de venta Hay fuerte evidencia que el mantener la prohibición de venta en al menos un día a la semana reduce el consumo excesivo en al menos un día a la semana reduce el consumo excesivo de alcohol y los daños relacionados a élde alcohol y los daños relacionados a él
Esta eficacia se cumple tanto para locales donde se consume Esta eficacia se cumple tanto para locales donde se consume alcohol como aquellos en que solo se vende pero no se alcohol como aquellos en que solo se vende pero no se consumeconsume
Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en locales de sólo venta, incrementó:locales de sólo venta, incrementó:– El nivel de consumo per cápitaEl nivel de consumo per cápita– La tasa de conductores ebriosLa tasa de conductores ebrios– Ligero incremento de lesionesLigero incremento de lesiones– Frecuencia de muertes por accidentes de tránsitoFrecuencia de muertes por accidentes de tránsito
Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en Cuando se retira la prohibición de venta el domingo en locales de venta y consumo, incrementa:locales de venta y consumo, incrementa:– El nivel de consumoEl nivel de consumo– Frecuencia de accidentes de tránsito (fatales y no fatales)Frecuencia de accidentes de tránsito (fatales y no fatales)– Tasa de arrestos por conducir ebrio Tasa de arrestos por conducir ebrio
Cuando se implementa la prohibición en locales de sólo Cuando se implementa la prohibición en locales de sólo venta, disminuye:venta, disminuye:– Los niveles de violencia relacionados al alcoholLos niveles de violencia relacionados al alcohol– Frecuencia de accidentes de tránsito fatalesFrecuencia de accidentes de tránsito fatales
Análisis de costo-efectividadAnálisis de costo-efectividad
Se estimó que en EE.UU., Canadá y Cuba por cada 700 Se estimó que en EE.UU., Canadá y Cuba por cada 700 dólares invertidos en aplicar esta medida se prevenía un dólares invertidos en aplicar esta medida se prevenía un año perdido por discapacidad o muerte prematura con año perdido por discapacidad o muerte prematura con esta medidaesta medida
En Nuevo México, se estimó que el dejar sin efecto la En Nuevo México, se estimó que el dejar sin efecto la prohibición de vender bebidas empaquetadas produciría prohibición de vender bebidas empaquetadas produciría aprox. 42 muertes adicionales en el lapso de 5 años, lo aprox. 42 muertes adicionales en el lapso de 5 años, lo cual significcual significóó pérdidas adicionales en 6 millones de pérdidas adicionales en 6 millones de dólares por año por gastos médicos y pérdida de dólares por año por gastos médicos y pérdida de productividadproductividad
4. Regulación de las horas de 4. Regulación de las horas de venta de bebidas alcohólicasventa de bebidas alcohólicas
Limita el acceso al alcoholLimita el acceso al alcohol
La evidencia científica señala que restringir las horas de La evidencia científica señala que restringir las horas de venta reduce los niveles de consumo y de daño asociadoventa reduce los niveles de consumo y de daño asociado
El efecto es especialmente cierto para los locales en que El efecto es especialmente cierto para los locales en que hay venta y consumo de alcohol hay venta y consumo de alcohol
Su estudio se ha dado básicamente explorando el efecto Su estudio se ha dado básicamente explorando el efecto de extender las horas de venta en contextos donde de extender las horas de venta en contextos donde existían prohibicionesexistían prohibiciones
Extensión por 2 a 4 horas de venta en locales de venta y Extensión por 2 a 4 horas de venta en locales de venta y consumo de alcohol, incrementa:consumo de alcohol, incrementa:– Los niveles de consumoLos niveles de consumo– La frecuencia lesiones por accidentes de tránsitoLa frecuencia lesiones por accidentes de tránsito– Cambio de momento en que ocurren los accidentes de tránsitoCambio de momento en que ocurren los accidentes de tránsito
Extensión irrestricta (24 horas) de venta en locales de Extensión irrestricta (24 horas) de venta en locales de venta y consumo de alcohol, incrementa:venta y consumo de alcohol, incrementa:– Frecuencia de lesiones por accidentes de tránsitoFrecuencia de lesiones por accidentes de tránsito– Frecuencia de admisiones en salas de EMG, lesiones, peleas, y Frecuencia de admisiones en salas de EMG, lesiones, peleas, y
conducción de vehículo bajo los efectos del alcoholconducción de vehículo bajo los efectos del alcohol
Restricción por menos de 2 horas de venta en locales de Restricción por menos de 2 horas de venta en locales de venta y consumo de alcoholventa y consumo de alcohol– Datos son inconsistentes, sugiriendo que no existen mayores Datos son inconsistentes, sugiriendo que no existen mayores
cambios en eventos adversos si se cambian las horas de venta por cambios en eventos adversos si se cambian las horas de venta por menos de 2 horasmenos de 2 horas
5. Mejorar la aplicación de leyes 5. Mejorar la aplicación de leyes que prohiben la venta a menoresque prohiben la venta a menores
Incluye iniciar o aumentar la frecuencia de revisiones o Incluye iniciar o aumentar la frecuencia de revisiones o constataciones de la ley que prohíbe la venta a constataciones de la ley que prohíbe la venta a menores, vigilando que se cumplamenores, vigilando que se cumpla
Aquellos establecimientos que no cumplan reciben Aquellos establecimientos que no cumplan reciben sanciones legales o administrativassanciones legales o administrativas
Incluye estrategias para incrementar la percepción de Incluye estrategias para incrementar la percepción de riesgo de detección por medio de publicitar estas riesgo de detección por medio de publicitar estas actividades de ejecución de la ley y advertir a los actividades de ejecución de la ley y advertir a los propietarios de las consecuenciaspropietarios de las consecuencias
8 estudios evaluaron el porcentaje de venta de bebidas 8 estudios evaluaron el porcentaje de venta de bebidas alcohólicas a señuelos que eran (o lucían como) alcohólicas a señuelos que eran (o lucían como) menores de edadmenores de edad
Estas medidas redujeron la venta a los señuelos en 42%Estas medidas redujeron la venta a los señuelos en 42%
También esta norma estuvo asociada de forma También esta norma estuvo asociada de forma moderada al consumo de alcohol de menores de edad.moderada al consumo de alcohol de menores de edad.
La medida ha sido efectiva tanto si es aplicada a locales La medida ha sido efectiva tanto si es aplicada a locales de venta y consumo o a aquellos de sólo venta, así de venta y consumo o a aquellos de sólo venta, así como también en zonas rurales como urbanas, y entre como también en zonas rurales como urbanas, y entre diferentes grupos étnicos y socioeconómicos.diferentes grupos étnicos y socioeconómicos.
6. Regulación de la densidad de 6. Regulación de la densidad de locales de venta de alcohollocales de venta de alcohol
Implica la aplicación de regulaciones que reduzcan el Implica la aplicación de regulaciones que reduzcan el número o limiten la apertura de puntos de venta de número o limiten la apertura de puntos de venta de bebidas alcohólicas bebidas alcohólicas
Se logra a través del manejo de otorgación de licencias Se logra a través del manejo de otorgación de licencias o de zonificacióno de zonificación
Estudiado básicamente a través de experimentos Estudiado básicamente a través de experimentos naturalesnaturales
30 estudios encontraron30 estudios encontraron
– El incremento de puntos de venta de alcohol estuvo El incremento de puntos de venta de alcohol estuvo asociado a un aumento del consumo y de daños asociado a un aumento del consumo y de daños asociadosasociados
– Cuando los gobiernos ceden el monopolio de los Cuando los gobiernos ceden el monopolio de los puntos de venta y los privatiza, éstos aumentan en puntos de venta y los privatiza, éstos aumentan en número lo cual se asoció a su vez a un incremento de número lo cual se asoció a su vez a un incremento de consumo excesivoconsumo excesivo
– Un estudio evidenció que la re-monopolización de los Un estudio evidenció que la re-monopolización de los puntos de venta redujo los daños asociados al alcoholpuntos de venta redujo los daños asociados al alcohol
– Prohibiciones en bebidas alcohólicas reduce el Prohibiciones en bebidas alcohólicas reduce el consumo excesivo y los daños asociados, en especial consumo excesivo y los daños asociados, en especial en localidades aisladasen localidades aisladas
7. Implementar sistemas de 7. Implementar sistemas de identificación temprana e identificación temprana e
implementación de implementación de intervenciones brevesintervenciones breves
Participan servicios de consultorio externo y salas de Participan servicios de consultorio externo y salas de emergencia en hospitales y otros establecimientos de emergencia en hospitales y otros establecimientos de atención primariaatención primaria
Hay evidencia de su eficacia en reducir consumo Hay evidencia de su eficacia en reducir consumo perjudicial y de riesgo, y su implementación en salas de perjudicial y de riesgo, y su implementación en salas de EMG se asocia una reducción de futuras visitas a dichos EMG se asocia una reducción de futuras visitas a dichos servicios en los 12 meses siguientesservicios en los 12 meses siguientes
En Perú, 40% de los varones atendidos en la En Perú, 40% de los varones atendidos en la EMG de un hospital capitalino tenían algún tipo EMG de un hospital capitalino tenían algún tipo de uso problemático de alcoholde uso problemático de alcohol
Entre los varones, el haber consumido alcohol Entre los varones, el haber consumido alcohol en las últimas 6 horas antes del arribo a la EMG, en las últimas 6 horas antes del arribo a la EMG, predijo algún tipo de uso problemáticopredijo algún tipo de uso problemático
Las salas de emergencia constituyen una Las salas de emergencia constituyen una oportunidad de excepción para identificar de oportunidad de excepción para identificar de manera costo-efectiva a aquellos pacientes que manera costo-efectiva a aquellos pacientes que se beneficiarían con las intervenciones breves, se beneficiarían con las intervenciones breves, además de identificar a aquellos que necesitan además de identificar a aquellos que necesitan ser derivados a manejo especializado.ser derivados a manejo especializado.
8. Edad de inicio8. Edad de inicio
Limita los niveles de consumo de alcohol, Limita los niveles de consumo de alcohol, aunque no el acceso o la ingestaaunque no el acceso o la ingesta
Depende de una vigilancia mínimaDepende de una vigilancia mínima
Estudios sugieren que la reducción de la edad Estudios sugieren que la reducción de la edad mínima causa un incremento de alrededor del mínima causa un incremento de alrededor del 10% de accidentes de tránsito, mientras que se 10% de accidentes de tránsito, mientras que se reducen en un 16% cuando la edad de inicio se reducen en un 16% cuando la edad de inicio se incrementa.incrementa.
9. Restringir publicidad y 9. Restringir publicidad y patrociniopatrocinio
El El marketingmarketing genera un ambiente propicio para genera un ambiente propicio para el consumo de alcohol, de aceptación y el consumo de alcohol, de aceptación y deseabilidad social, lo cual promueve un deseabilidad social, lo cual promueve un consumo de altos niveles y ampliamente consumo de altos niveles y ampliamente difundidodifundido
La evidencia sugiere que un aumento en el La evidencia sugiere que un aumento en el gasto en publicidad por la industria del alcohol, gasto en publicidad por la industria del alcohol, se asocia con un incremento del consumo en se asocia con un incremento del consumo en personas de 12 años a máspersonas de 12 años a más
8. Medidas de control de 8. Medidas de control de accidentes de tránsitoaccidentes de tránsito
Límites más bajo de concentración de alcohol en sangre (0.05%-Límites más bajo de concentración de alcohol en sangre (0.05%-0.02%), muy costo-efectivo0.02%), muy costo-efectivo
Niveles de concentración en sangre más restringidos para Niveles de concentración en sangre más restringidos para conductores jóvenes (costo-efectiva)conductores jóvenes (costo-efectiva)
Licencias graduadas para conductores novatos (costo-efectiva)Licencias graduadas para conductores novatos (costo-efectiva)
Puntos de verificación de sobriedad (efectiva pero moderadamente Puntos de verificación de sobriedad (efectiva pero moderadamente costosa)costosa)
Pruebas aleatorias de aliento (efectiva pero moderadamente Pruebas aleatorias de aliento (efectiva pero moderadamente costosa)costosa)
Suspensión de licencias de conducir (efectiva pero moderadamente Suspensión de licencias de conducir (efectiva pero moderadamente costosa)costosa)
Políticas con efectividad Políticas con efectividad controversial o desconocidacontroversial o desconocida
Política de no servir a clientes intoxicadosPolítica de no servir a clientes intoxicados
Capacitación de personal y administradores de Capacitación de personal y administradores de locales para prevenir consumo excesivo y daños locales para prevenir consumo excesivo y daños asociados al alcoholasociados al alcohol
El conductor asignado (“El amigo elegido”)El conductor asignado (“El amigo elegido”)
Educación escolar y en universidadesEducación escolar y en universidades
Anuncios en servicios públicosAnuncios en servicios públicos
Etiquetas de advertenciaEtiquetas de advertencia
ConclusionesConclusiones
El alcohol es una prioridad de saludEl alcohol es una prioridad de salud
Es urgente implementar políticas públicas que Es urgente implementar políticas públicas que ayuden a controlar los problemas derivados del ayuden a controlar los problemas derivados del alcoholalcohol
Un buen uso de los pocos recursos significa Un buen uso de los pocos recursos significa implementar políticas que tienen sustento implementar políticas que tienen sustento científico favorable respecto a su efectividad o científico favorable respecto a su efectividad o costo-efectividad costo-efectividad
Las acciones deben incluir una combinación de Las acciones deben incluir una combinación de ellas, y su planeamiento e implementación debe ellas, y su planeamiento e implementación debe ser un trabajo coordinado y multidiciplinario, con la ser un trabajo coordinado y multidiciplinario, con la participación de varias institucionesparticipación de varias instituciones
Terminología en la problemática Terminología en la problemática del alcoholdel alcohol
Uso pesado: Uso pesado: Consumo promedio diario de 2 tragos de alcohol en varones ó Consumo promedio diario de 2 tragos de alcohol en varones ó 1 trago en mujeres1 trago en mujeres
Intoxicación aguda: Intoxicación aguda: 5 o más tragos en una sola ocasión en varones (4 ó 5 o más tragos en una sola ocasión en varones (4 ó más en mujeres)más en mujeres)
Consumo de riesgo: Consumo de riesgo: Aumenta el riesgo de consecuencias dañinas para el Aumenta el riesgo de consecuencias dañinas para el tomador y otros. No hay trastornos aúntomador y otros. No hay trastornos aún
Consumo dañino: Consumo dañino: El consumo resulta en consecuencias sociales, o para la El consumo resulta en consecuencias sociales, o para la salud física o mentalsalud física o mental
Abuso: Abuso: Problemas sociales, de trabajo o legales, uso en situaciones de Problemas sociales, de trabajo o legales, uso en situaciones de riesgo (DSM-IV)riesgo (DSM-IV)
Dependencia: Dependencia: Definido por patrones conductuales, psicológicos, físicos y Definido por patrones conductuales, psicológicos, físicos y mentales causados por la sustanciamentales causados por la sustancia
