Corso di aggiornamentosulla radioprotezione da esposizioni sanitarie ai sensi art.7 D.Lgs. n.187 del 26 maggio 2000LA RADIOPROTEZIONE IN CAMPO MEDICO-2EFFETTI BIOLOGICI E VALUTAZIONE DELLA DOSE IN GRAVIDANZA.ASPETTI DOSIMETRICI ED EPIDEMIOLOGICI.USO DEI DPI PER IL PAZIENTELuisa Biazzi Universit di Pavia Fisica medica

Normativa in vigoreDecreto legislativo 26 Maggio 2000 n. 187(Suppl.ord.n.105L G.U 7-7-2000)in vigore da 1.1.2001

Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM in materia di protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche

raggruppa tutta la legislazione in materia di tutela e sicurezza delle persone esposte a radiazioni ionizzanti per scopi medici.

Normativa di riferimentoD. lgs. 187 - 26/5/2000In particolare lart.10 del D.lgs. 187/00 prevede

Protezione particolare durante la gravidanza e lallattamento

comma 1Il prescrivente e, al momento dellindagine diagnostica o del trattamento, lo specialista devono effettuare unaccurata anamnesi allo scopo di sapere se la donna in stato di gravidanza e si informano, nel caso di somministrazione di radiofarmaci, se allatta al seno.

Dose allutero 1 Art. 10 D. lgs. 187/00comma 2

Lo specialista considera la dose che deriver allutero a seguito della prestazione diagnostica o terapeutica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa.

Se la dose superiore a 1 mSv sulla base della valutazione dosimetrica pone particolare attenzione alla giustificazione, alla necessit o allurgenza, considerando la possibilit di procrastinare lindagine o il trattamento.

Dose allutero 2 Art. 10 D. lgs. 187/00

Nel caso in cui lindagine diagnostica o la terapia non possano essere procrastinate, (lo specialista) informa la donna o chi per essa dei rischi derivanti alleventuale nascituro.

Nel caso in cui si debba comunque procedere allesposizione, lo specialista deve porre particolare attenzione al processo di ottimizzazione riguardante sia la madre che il nascituro.

Dose allutero 3 Art. 10 D. lgs. 187/00comma 3Nei casi di somministrazione radiofarmaci e donne che allattano al seno, particolare attenzione rivolta alla giustificazione, tenendo conto della necessit e dellurgenza, e allottimizzazione, che deve essere tale sia per la madre che per il figlio.

Le prescrizioni dello specialista, in questi casi, possono comportare anche la sospensione temporanea o definitiva dellallattamento.

comma 4Le raccomandazioni per le esposizioni di cui ai commi 2 e 3 sono quelle riportate nellAllegato VI.

Dose allutero 4

Art. 10 D. lgs. 187/00comma 5Fermo restando quanto disposto ai commi 1, 2 e 3, lesercente delle strutture ove si svolgono indagini e trattamenti con radiazioni ionizzanti deve assicurare che vengano esposti avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per lembrione, il feto o per il lattante, nel caso di somministrazione di radiofarmaci; tali avvisi devono esplicitamente invitare il paziente a comunicare allo specialista lo stato di gravidanza certa o presunta o leventuale situazione di allattamento.

Effetti biologici 1 D. lgs. 187/00

Gli effetti biologici connessi allimpiego di una sorgente di radiazioni sono connessi alla tipologia dellinstallazione e alle modalit dimpiego (dose inclusa).

Gli effetti biologici delle radiazioni ionizzanti possono essere distinti in due tipi:

-EFFETTI DETERMINISTICI

-EFFETTI STOCASTICI

Rischi biologici 2 D. lgs. 187/00Effetti deterministici: causati dalla diminuzione / perdita della funzionalit di un organo per danno o morte delle cellule dellindividuo irradiato (danno somatico acuto).

Esiste una dose soglia: leffetto patologico si osserva solo se c un danno a un numero consistente di celluleche compromette la funzionalit dellorgano/tessuto.

Nelladulto, secondo le dosi: es. eritema, piaghe cutanee, linfopenia, danni al cristallino.

Nel feto irradiato: es. effetti letali, malformazioni, anomalie di crescita e sviluppo, inclusi ritardi mentali gravi.

Rischi biologici 2bis D. lgs. 187/00Sintomatologia da esposizione globale acuta di un individuo ad alte dosi

Dose (Sv)Sett. dopoesposiz.1-3(subletale)4(letale)> 6(sopraletale)1fase latenteNausea e vomito (1giorno)Nausea e vomito, ma-lessere, diarrea, febbre2 Depilazione, malessere generaleBocca e gola infiammate, ulcerazioni, deperimento, morte3perdita appetito, depi-lazione, infiammazione gola, emorragiePerdita appetito, emorragia, diarrea, febbre, deperimento, morte eventuale4diarrea, guarigioneSopravviv.Certa salvo complicazioni; (2.5 Sv sono mortali nel 5% dei casi)Possibile nel 50% dei casiimpossibile

Rischi biologici 3 D. lgs. 187/00Effetti stocastici: causati da cambiamenti indotti nelle cellule che, modificate, possono causare una trasformazione cellulare maligna che pu manifestarsi (danno somatico tardivo) anche per dosi molto basse-dopo alcuni (3) anni (leucemia, tumori ossei)-dopo vari (10) anni (tumori solidi:polmone, mammella,scheletro)

Inoltre lirradiazione di cellule germinali pu indurre effetti ereditari embrionali e fetali (danno genetico).

Non esiste una dose soglia e la probabilit che il danno si manifesti aumenta con la dose, mentre la gravit delleffetto indipendente dalla dose ricevuta (rapporto lineare dose/effetto a basse dosi, a bassi ratei di dose).La probabilit si riduce riducendo la dose.

Rischi biologici 4 D. lgs. 187/00ICRP Pubbl.60, 1990

Probabilit di induzione di un cancro fatale nella vita (effetto somatico stocastico): 5 casi su 100.000 adulti esposti alla dose di 1 mSv

Probabilit di induzione di malattie ereditarie (effetto genetico stocastico):10-15 casi su 100.000 madri esposte a 1 mSv

Prevenzione: protezione gonadi (sopr.ovaie)

Rischi biologici 5 D. lgs. 187/00Casi particolari - CE RP100,2000:

Dopo 60 anni di et, la probabilit sembra essere 5-10 volte minore perch laspettativa di vita pu non essere abbastanza lunga da indurre un tumore e i danni genetici sono improbabili

Fino a 10 anni di et, la probabilit di un cancro fatale indotto 2-3 volte pi alta che negli adulti

Effetti biologici-sommario1 classificazione

Classificazione dei danni da radiazioni ionizzanti

SOMATICI(individuo esposto)

GENETICI(progenie)

Deterministici

o precoci

(dopoh,g,sett)

Stocastici

(dopo anni)

Stocastici

(dopo anni)

Radiodermite

Infertilit

Cataratta (prima opacit precoce, latenza1-2 anni)

Sindrome acuta da irradiazione

Altri

Tumori solidi

Leucemie

Mutazioni geniche

Aberrazioni cromosomiche

Effetti biologici-sommario2 somatici deterministici (non stocastici o graduati

Caratteristiche dei danni deterministici

-Dose elevata, determina

Gravit

Frequenza

-Relazione dose effetto non lineare (sigmoide) per soglia

-Dose soglia dipendente da:

Tipo e qualit della radiazione

Fattore di protrazione della dose

Tessuto e organo irradiato

Variabilit individuale

Sensibilit metodo diagnostico

-Danno policitico(volume tessuto rrad)

-Reversibilit (entro certi limiti)

-Insorgenza per lo pi precoce

- Danno

Effetti biologici-sommario3 deterministici

Dose soglia indicativa per alcuni effetti deterministici

Dose soglia (Gy)

Effetto

0.10

danni embrionali

0.25

manifestazioni ematologiche

0.30

sterilit transitoria

0.75

malattia da raggi

1.00

sindrome emopoietica (panirradiazione)

2.00

cataratta

3.00

eritema semplice

4.00

dose letale media al 50%

5.00

sindrome gastroenterica (panirradiazione)

20.0

sindrome cerebrale

Effetti biologici-sommario4 deterministici

Intervalli di comparsa di sindromi conseguenti

a panirradiazione crescente (gradualit degli effetti)

Dose assorbita (Gy)

Manifestazioni cliniche

0 - 0.25

nessuna manifestazione

0.25 - 1.0

manifestazioni ematologiche rilevabili

1.0 - 2.0

manifestazioni ematologiche rilevanti, vomito

2.0 - 6.0

manifestazioni ematologiche imponenti, torpore, emorragia, infezioni, vomito, nausea, emorragia

6.0 - 10.0

sindrome intestinale

20.0

sindrome neurologica

Effetti biologici-sommario5 deterministici

Correlazione tra gradualit (e quindi gravit) delle lesioni e dose per irradiazione localizzata alla cute

Dose soglia (Gy)

Manifestazioni cutanee

0 - 3

nessuna manifestazione

~ 3

eritema semplice

~ 6

eritema bolloso

~ 12

dermatite ulcerosa

~ 32

dermatite necrotica

Effetti biologici-sommario6 somatici stocastici

Caratteristiche dei danni stocastici

- Dose (anche molto bassa)

Non determina la gravit (legge del "Tutto o nulla")

Determina la probabilit di comparsa

- Relazione dose-effetto lineare passante per l'origine

- Dose soglia supposta assente a fini di radioprotezione

- Danno monocitico

- Latenza lunga e molto lunga

- Assenza di reversibilit

- Danno aspecifico

- Attribuzione eziologica su base probabilistica

Effetti biologici-sommario7 genetici

Alcune sindromi genetiche da alterato numero cromosomico

Sindrome

n.crom.

Corredo

Caratteristiche cliniche

Frequenza

Klinefelter

47

XXY

Microdidimia, azoospermia, ginecomastia, eunocoidismo, faccia glabra, osteoporosi, deficit mentale

2.10-3maschi

Turner

45

X

Infantilismo sessuale, nanismo, Pterigio, amenorrea

1.10-3femmine

Down

47

trisomia

Ritardo mentale, pliche epicantiche, orecchie malformate, occipite piatto

1/700

Trisomia D

47

1 dei 3 cromos. del gruppo D

Microftalmia, opacit corneali, orecchie malformate, palatoschisi, criptorchidismo, amgiomi facciali, malformazioni cardiache e renali

1-2.10-4

Trisomia E

47

crom. 17 o 18

Orecchie ad impianto basso, micrognatismo, occipite priminente, sterno breve, pelvi strette, malformazioni cardiache e renali

1-2.10-4

Effetti biologici-sommario8 deterministici

Dose soglia indicativa per alcuni effetti deterministici

Malattia

Frequenza (10-16)

Osteogenesi imperfetta

40

Acondroplasia

30

Anidria

15

Poliposi colica

71

Retinoblastoma

24

Rene policistico

860

Distrifia miotonica

220

Sferocitosi

220

Morbo di Huntington

300

Sindrome di Marfan

30

Sclerosi tuberosa

25

Neurofibromatosi

350

Rischi biologici e sorgenti artificiali D. lgs. 187/00Luso di radiazioni ionizzanti a scopo medico rappresenta la fonte principale di esposizione della popolazione a sorgenti artificiali con progressivo aumento dovuto a nuove apparecchiature e tecniche di indagini ad alte dosi:

-Tomografia computerizzata (TC)-Tomografia ad emissione di positroni (PET)-Radiologia interventiva

Il D.Lgs.187/00 impone ladozione del principio di giustificazione a carico del prescrivente un esame radiologico, ma lo specialista che decide sullappropriatezza dellesame.

Radioprotezione 1 Prevenzione per LavoratoriLa radioprotezione dei LAVORATORI E POPOLAZIONE si prefigge lobiettivo di

-prevenire totalmente i danni deterministici (cio a soglia e quindi gli effetti somatici immediati)

-limitare a livelli accettabili la probabilit degli effetti stocastici (cio senza soglia e quindi danni somatici tardivi e genetici).

Nel primo caso la legge fissa limiti di dose individuale sufficientemente bassi da garantire il non raggiungimento delle soglie dei danni deterministici.

Radioprotezione 2 Prevenzione per LavoratoriNel secondo caso si devono rispettare i principi generali della radioprotezione:

- principio di giustificazione: le attivit che espongono a radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificate e periodicamente riconsiderate in funzione dei benefici derivanti;- principio di ottimizzazione: le esposizioni a radiazioni ionizzanti devono essere contenute al livello pi basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali.- principio di limitazione delle dosi individuali: la somma delle dosi ai singoli individui non deve essere superiore ai limiti prescritti considerati in un certo modo sicuri.

Radioprotezione 3 Prevenzione per LavoratoriSono stati quindi fissati:

-limiti di DOSE EFFICACE, ossia al corpo intero, che garantiscono un rischio stocastico accettabile e nessun rischio deterministico

-limiti di DOSE EQUIVALENTE, ossia agli organi, per prevenire gli effetti deterministici a cute, cristallino, pelle, estremit.

Dosi ai lavoratori e alla popolazione D.Lgs.241/2000Limiti di classificazione e di dose (D.Lgs.230/95 modificato da D.Lgs.241/2000)(1) dose media su una qualsiasi superficie di 1 cm2 indipendentemente dalla superficie esposta Riguardo ai limiti di dose essi sono stabiliti per la categoria A e per i non esposti. I limiti per la categoria B sono individuati per differenza.

LIMITI

-Lavoratori Cat.A

-Lavoratori autonomi

e dipendenti da terzi

-Apprendisti e studenti

et ( 18 a esposti

per lavoro o studio

-Lavoratori Cat.B

-Lavoratori autonomi e dipendenti da terzi

-Apprendisti e studenti

et 16-18 a esposti

per lavoro o studio

-Lavoratori non esposti

-Persone del pubblico

Dose efficace

per esposizione globale

20 mSv per anno

6 mSv per anno

1 mSv per anno

Dose equivalente:

Cristallino

150 mSv per anno

50 mSv per anno

15 mSv per anno

Pelle

500 mSv per anno(1)

150 mSv per anno(1)

50 mSv per anno

Estremit:

mani, avambracci, piedi,

caviglie

500 mSv per anno

150 mSv per anno

50 mSv per anno

Dose ai lavoratori e alla popolazione Limitazionipergruppiparticolaridilavoratori(D.Lgs626/94(D.Lgs.230/1995)D.Lgs.241/2000

Gruppi particolari

Limitazioni

Lavoratrici gestanti

(La lavoratrice ha lobbligo di notificare al datore di lavoro il proprio stato di gestazione, non appena accertato)

Non possono svolgere attivit in zone classificate o comunque attivit che potrebbero esporre il nascituro ad una dose che ecceda 1 mSv durante il periodo della gravidanza

Lavoratrici che allattano

Non possono svolgere attivit con rischio di contaminazione

Apprendisti e studenti di et 16-18 a

esposti non per lavoro o studio

Apprendisti e studenti di et < 16 a

-Met dei limiti stabiliti per il pubblico

-Ogni singola esposizione correlata alla loro attivit non pu superare un ventesimo dei limiti annuali stabiliti per il pubblico

-Speciali disposizioni per particolari condizioni di esposizione

Radioprotezione 4 Prevenzione per PazientiNel caso dei PAZIENTI i principi di giustificazione e ottimizzazione vanno comunque rispettati. Viceversa il terzo principio applicabile solo ai lavoratori mentre per la tutela dei pazienti si applicano i cosiddetti Livelli diagnostici di riferimento (LDR).

LEsperto di Fisica medica, in base alle verifiche delle condizioni di esecuzione degli esami radiologici e dal confronto coi relativi LDR (EUR) riferiti a procedure e pazienti standard, ha il compito di indicare al Responsabile dellimpianto radiologico le azioni atte a ridurre lesposizione dei pazienti a valori inferiori ai LDR a meno di motivazioni specifiche (paziente non standard, tecnica non standard, ecc.).

Rischi al nascituro 1 Prevenzione per il NascituroLo sviluppo del nascituro si articola in 3 fasi:

-impianto delluovo (1-2 settimana)-organogenesi (3 8 settimana)-sviluppo fetale (9-41 settimana)

Lirraggiamento della donna in gravidanza pu comportare nel nascituro sia effetti stocastici che deterministici (NO BENEFICI=SOLO RISCHI!!!)

I tessuti con cellule in fase di crescita sono i pi radiosensibili.

Rischi al nascituro 2 Nascituro: effettiTipo e gravit degli EFFETTI DETERMINISTICI sul nascituro dipendono dal periodo di gestazione in cui si verifica lesposiz.e dalla dose assorbita (soglia aborto e malformazioni: ~50-100 mSv)

-1mese, ncellule ridotto; effetti: mancato impianto o morte intrauterina, alta frequenza mortalit naturale

-2-3mese (organogenesi = formazione embrione): possibili malformazioni agli organi, con rischio che dipende dalla fase dellorganogenesi in cui avvenuta lesposizione (rischio ritardo mentale grave:8-15sett e (meno)16-25sett)

-da4mese, EFFETTI TARDIVI PROBABILISTICI in primi anni vita

La sensibilit alle radiazioni diminuisce con lavanzamento dello sviluppo fetale.

Rischi al nascituro 3 Nascituro: effetti deterministiciNelle varie fasi di sviluppo embrionale le radiazioni, se assorbite dallembrione in dosi elevate, possono produrre vari effetti:dalla morte delluovo con espulsione prima dellimpianto a malformazioni ed effetti riassumibili in un ritardo o problemi dello sviluppo psicofisico.

Soglia stimata per effetti deterministici: 50-100 mSv-Improbabile nelluso diagnostico-Molto improbabili le malformazioni agli organi

(incidenza naturale: qualche percento-ICRP62,1992)

Rischi al nascituro 4 Nascituro: effetti stocastici

La probabilit di comparsa di EFFETTI STOCASTICI (tumori e leucemie fino a 15 anni di et) dovuta ad esposizione prenatale pari a 2-3 volte quella della popolazione.

Il D.lgs.187/00 stabilisce in 1 mSv il vincolo di dose per il nascituro, valore al di sopra del quale lo specialista deve porre attenzione particolare alla giustificazione, alla necessit e allurgenza, procrastinando, se possibile, lindagine o il trattamento. Nellimpossibilit, informa la donna dei rischi derivanti alleventuale nascituro.

Radiazione naturale confronto Dose efficace media di un individuo dovuta a fonti di irradiazione naturali presenti nell'ambiente (Health Physics, 58-3,1990).(*) valore estremamente variabile ( dipende dal contributo dovuto alla inalazione di radon, gas radioattivo naturale emesso sia dal terreno sia dai materiali di costruzione degli edifici)

Fonte

(mSv/anno)

raggi cosmici

0,355

radionuclidi presenti in natura prodotti dalla radiazione cosmica

0,015

radionuclidi primordiali

Irradiazione esterna

0,41

40K

0,18

Famiglie radioattive (238U e 232Th )

1,42 (*)

Totale

2,38

Rischi da attivit lavorative confrontoRiduzione media della durata di vita dovuta ad incidenti in diverse attivit lavorative (Health Physics, 61-3,1991).Per la valutazione delle radiazioni ionizzanti si sono usati i fattori di rischio ICRP Pubb.60)

Attivit lavorativa

Riduzione media della durata di vita (giorni)

Commercio

27

Industria manifatturiera

40

Servizi

27

Trasporti

160

Agricoltura

320

Costruzioni

227

Valore medio

60

Esposizione alle radiazioni (5 mSv/anno)

40

Rischi da attivit non lavorative confrontoRiduzione media della durata di vita associata a varie cause di tipo non lavorativo (Health Physics, 36-6,1979 e 61-3,1991).

Causa

Riduzione media della durata di vita ( giorni )

abuso di alcool

4000

essere celibe, vedovo o divorziato

3500

fumo (1 pacchetto di sigarette/giorno)

2250

essere nubile, vedova o divorziata

1600

essere sovrappeso ( + 20% )

1040

incidenti con veicoli a motore

207

alcool

130

incidenti in casa

74

fumo passivo

50

Esposizione lavorativa alle radiazioni (5mSv/anno)

40

Cadute

28

Esposizione alle radiazioni di individui della popolazione (1 mSv/anno )

18

esami RX-diagnostici

6

caff

6

Rischi al nascituro 5 No gravidanza ?Si pu assumere che non vi una gravidanza in atto:

-nelle donne sterilizzate o isterectomizzate-nelle donne che hanno assunto contraccettivi orali per oltre 3 mesi continuativamente-nelle donne che si trovano a non pi di 10 giorni dalla comparsa di una mestruazione

Dopo esame Med.Nucl. talvolta opportuno informare la paziente di evitare gravidanza per tempo adeguato dopo la somministrazione di radionuclidi.

Rischi al nascituro 6 S gravidanza ?AVVISO CHIARAMENTE VISIBILE IN CUI SI CHIEDE ALLA PAZIENTE DI INFORMARE IL PERSONALE IN CASO DI GRAVIDANZA.RACCOMANDAZIONIse la paziente in gravidanza certa o presunta:-possibilit di metodi alternativi (US, RM)-metodiche a dosi minori: beneficio madre-rischio feto (RX: riduzione esposizioni, proiezioni, tempo RX-scopia, adeguata schermatura, accurata collimazione Med.Nucl: scelta accurata radiofarmaci e radionuclidi per minimizzare la dose al nascituro)Se lutero non nel fascio primario o e la dose stimata 1 mSv, valutazione dose nascituro non necessaria

Valutazioni dosimetriche 1 D. lgs. 187/00: metodi di computoGrandezze da valutare

A-Stima della Dose efficace

B-Stima della Dose equivalente agli organi critici finalizzata in particolare alla valutazione della dose allutero

Esistono vari metodi con calcoli manuali o automatici.

Esempi A-NRPB-R262 per adulti, NRPB-R279 per bambini B-ICRP 34

Valutazioni dosimetriche 2 D. lgs. 187/00: - All.VIPer gli esami radiodiagnostica di cui nota la tecnica impiegata (kV, mAs) possono essere indicativamente usati i valori riportati nelle Tabelle di cui All.VI al D.Lgs. n.187/2000:

1) In termini di DOSE ALLUTERO (nascituro) nei casi in cui lutero nel fascio primario per indagini eseguite ad una distanza fuoco-film~1 metro, proiezione AP/PA di colon, pelvi, rachide,.. e 1mAs, in corrispondenza alla tensione (kV) impiegata (RP100,2000):0,04 mSv a 70 kV; 0,1 mSv a 90 kV; 0,2 mSv a 110 kVCT (scan 360): 120-130 kV 0,1 mSvLa dose assorbita aumenta proporzionalmente al prodotto corrente-tempo (per CT 100-300 mAs).

Valutazioni dosimetriche 3 D. lgs. 187/00 All.VI2) In termini di DOSE EQUIVALENTE AL NASCITURO (valore medio e massimo) per alcuni esami RX tipici (v.All.VI/decr.NRPB-1998In utero advice document)

Esame conv.

Addome APClisma opacoPasto baritatoToraceRachide lombarePelviCranioColonna toracicaDose equiv. al nascituro (mSv)

1,4 4,26,8 241,1 5,8< 0,011,7 101,1 4< 0,01< 0,01Esame CT

AddomeToraceTestaPelviPelvimetriaDose equiv. al nascituro (mSv)

8 490,06 0,96< 0,00525 790,2 0,4

Valutazioni dosimetriche 4 D. lgs. 187/00Si pu altres far ricorso ad algoritmi di calcolo automatico ovvero usare il metodo proposto nella pubblicazione dellInternational Commission on Radiological Protection - ICRP n.34.

Permette un calcolo manuale attraverso valori tabulati di DOSE ASSORBITA ALLUTERO in funzione del kerma in aria alla superficie di ingresso della paziente, riportati per diversi valori di SEV: -noto il rendimento dellapparecchiatura, -si valuta la dose allutero.

Valutazioni dosimetriche 5 D. lgs. 187/00

Per la DOSE EFFICACE, partendo dalla dose in ingresso si arriva al valore di dose efficace associato alla prestazione di radiologia tradizionale effettuata sulla popolazione adulta usando i coefficienti e la metodologia indicata in -NRPB-R262 per pazienti adulti ovvero -NRPB-R279 per pazienti pediatrici.

Valutazioni dosimetriche 6 D. lgs. 187/00Per ogni indagine radiografica:

a-misura della dose in ingresso alla pelle ESD (mGy) ;b-misura (alternativa) del prodotto dose x area DAP (mGy x cm2) (Le medesime grandezze possono essere stimate a partire dalla misura delloutput del tubo radiogeno, in funzione dei parametri di esposizione, conoscendo la distanza fuoco-pelle e applicando opportuni fattori di backscatter)

Valutazioni dosimetriche 7 D. lgs. 187/00c-uso della procedura indicata nel protocollo NRPB, introducendo, in funzione della proiezione radiografica di interesse, i seguenti parametri:- grandezza misurata (ESD o DAP);- tensione usata e filtrazione totale dellapp.

Attrezzature necessarie

TLD, camera a ionizzazione, misuratore dose x area.

Valutazioni dosimetriche 8 D. lgs. 187/00Periodicit

-Ogni qual volta si debba valutare la dose allutero a seguito di prestazione diagnostica nei casi in cui la gravidanza non possa essere esclusa e sia improcrastinabile ovvero in caso di esposizione accidentale (gravidanza non nota al momento dellesecuzione dellindagine radiologica).

-Annuale nei controlli di qualit di costanza (output del tubo radiogeno).

Valutazioni dosimetriche 9 D. lgs. 187/00

-Ogni qual volta si verifica un malfunzionamento sullapparecchiatura tale da richiedere la manutenzione di una parte dellapparecchiatura che influisca sulla dose erogata.

-Ogni qual volta vengono variate le procedure di esecuzione dellindagine diagnostica.

Protocolli attuativi D. lgs. 187/00PROTOCOLLO ATTUATIVO DI UNA PROCEDURA RADIOLOGICA

Protocollo di riferimento per esame RX (art. 6.2 D.Lgs 187)

Individuazione e registrazione del paziente Richiesta esami precedentiVerifica del principio di giustificazioneAccertamento di non gravidanzaPreparazione del pazienteDispositivi di protezione del pazienteTecnica di esecuzione dellesameTecnica radiografica per paziente standardIdentificazioni radiogrammi

Dose efficace e allutero: esempi dipendenti dai parametri tecnici usati D. lgs. 187/00

Esami per cui lapparecchiatura abilitata

LDR

(mGy)

LDR verificato

(mGy)

Dose efficace

(mGy)

Dose allutero

(mGy)

Addome diretto

10

5,7

1,5

0,4

Cranio AP/PA

5

1,2

0,1

( 0,01

Cranio laterale

3

1,0

0,1

( 0,01

Rachide lombare AP

10

6,5

1,8

1,9

Rachide lombare laterale

30

13,7

0,9

0,6

Sacro

40

5,7

0,7

1,1

Torace PA

0,4

0,2

0,05

( 0,01

Torace laterale

1,5

0,4

0,1

( 0,01

Non tutte le indagini danno stesso rischioConfronto tra procedure convenzionali

Non tutte le indagini danno stesso rischio

Confronto tra procedure TAC

Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame durante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entit Confronto

Rischio aggiuntivo insorgenza neoplasie per singolo esame curante la vita e periodo esposizione a radiazioni naturaliche comporta rischio di pari entitConfronto con la radiazione naturaleCi significa che per la radiografia del torace si valuta un rischio aggiuntivo di un nuovo tumore su un milione che equivale circa al rischio dovuto allesposizione di tre giorni al fondo naturale di radiazione.

Per altri tipi di esame i rapporti sono assai pi elevati.

Schermature DPISchermature-la radiazione viene attenuata a seguito dellinterazione con il materiale con cui viene a contatto; -pertanto la dose di radiazione in un punto viene ridotta interponendo del materiale tra la sorgente e il punto dinteresse; -la quantit di materiale necessaria dipende dal tipo della radiazione. Esempio:-le particelle alfa sono schermate facilmente da un sottile foglio di carta,-le particelle beta sono pi penetranti e richiedono schermature dellordine di 1 cm di plexiglas;-le radiazioni X e sono molto pi penetranti e, nel caso di energie elevate, possono richiedere spessori considerevoli di piombo.

DPI Dispositivi di protezione individualePRINCIPALI MEZZI DI PROTEZIONE- SCHERMATURE: indumenti protettivi (collari, coprigonadi, ecc.)

Luso di un accessorio in gomma piombifera di spessore equivalente a 0,25 mm riduce da 10 a 20 volte la dose assorbita e conseguentemente il rischio (Regione Lombardia La radioprotezione nelle attivit sanitarie, 2001).

FATTORI DI ATTENUAZIONE DELLA RADIAZIONE X PER DIVERSI SPESSORI DI Pb E DIVERSE TENSIONI DI LAVOROSpessore in Pb50 kV75 kV100 kV0.25 mm Pb25020100.50 mm Pb10000200501 mm Pb>1000030003002 mm Pb >>10000>>100005000

Studi epidemiologici 1 Epidemiologia analiticaLo STUDIO EPIDEMIOLOGICO lo strumento per valutare lo stato di salute di una popolazione attraverso la valutazione sistematica del sospetto di correlazione, non solo casuale ma quantitativa, dello stato di salute con la presenza di un agente responsabile, nel caso specifico tra esposizione a radiazioni e incidenza o mortalit oncogena.

La pi importante serie epidemiologica studiata: i sopravvissuti giapponesi alle esplosioni nucleari della 2 guerra m.

A questa coorte fanno riferimento gli studi sulle ALTE DOSI degli organismi scientifici tipo UNSCEAR, NIH, BEIR, ICPR.Si sono dedotti legami causali tra radiazioni e tumori e valutazioni quantitative di mortalit oncogena in funzione di dosi medio-alte (decine di mSv)

Studi epidemiologici 2 Radiobiologia sperimentalePer esposizioni a BASSE DOSI non si pu fare correlazione n quantitativa n causale per mancanza di effetti chiaramente e univocamente correlabili alle dosi (UNSCEAR 2000).No indicazioni statisticamente significative di aumento oncogeno tra gli esposti.

Mentre nel caso degli effetti stocastici somatici si potuto far riferimento anche alla epidemiologia analitica, nel caso degli effetti genetici si pu far ricorso solo alla radiobiologia sperimentale animale.

Studi epidemiologici 3 Radiobiologia sperimentaleE stato rilevato sugli animali -che vi un aumento delle mutazioni trasmesse ai discendenti, -che questo aumento collegato in modo lineare alla dose assorbita dai genitori (a dosi elevate), -che l'intensit di radiazione e il frazionamento della dose sono ininfluenti nella determinazione dell'effetto -che il danno genetico presente nei figli non pu essere riparato.

Gli stessi esperimenti radiobiologici condotti su altre specie animali hanno confermato l'effetto mutageno sulle cellule germinali e la conseguente trasmissione di tali mutazioni ai discendenti.

Studi epidemiologici 4 Epidemiologia analiticaNon stato possibile sinora rilevare con metodi epidemiologici un eccesso di malattie ereditarie nella progenie umana di soggetti esposti alle radiazioni ionizzanti rispetto alla progenie di soggetti non esposti. Lo studio radioepidemiologico pi importante stato quello sui discendenti dei sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki:da un confronto tra 30.000 bambini di cui almeno uno dei genitori era stato irradiato e 40.000 bambini i cui genitori non erano stati irradiati, non risulta nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi per quanto concerne lo sviluppo psicofisico, le malformazioni di origine genetica e alcuni indicatori di natura citogenetica e biochimica. I risultati dell'indagine epidemiologica pubblicati nel 1981 sono stati confermati nel 1988.

Filosofia della radioprotezione 1 Effetti somatici stocastici senza sogliaLIMPOSTAZIONE FILOSOFICA DELLA RADIOPROTEZIONE

Ci si pone in una prospettiva di cautela e si introduce l'ipotesi che quel rapporto di linearit, che stato riscontrato alle dosi medio-alte tra incidenza neoplastica e dose, possa esser estrapolato anche alle piccole dosi fino a dose zero, senza quindi una soglia al di sotto della quale considerare assenti gli effetti neoplastici.

Una prospettiva di cautela, in quanto l'organismo ha delle risorse reattive alla noxa con le quali cerca di opporsi al danno o di ripristinare le condizioni "quo ante"; risorse rappresentate da vari meccanismi di protezione, di riparazione e di eliminazione degli effetti elementari prodotti dalla radiazione.

Filosofia della radioprotezione 2 Effetti genetici senza sogliaAnalogamente, dati sperimentali su piante e animali a dosi elevate indicano che le radiazioni ionizzanti possono produrre danni ereditari.

Per quanto analoghi effetti non siano stati dimostrati a tutt'oggi nella specie umana, tuttavia, sempre per i fini della radioprotezione e nello spirito del principio di cautela, in analogia a quanto si registra nella sperimentazione animale, si assume che anche nell'uomo si possano avere effetti genetici e, anche in questo caso, si suppone che l'incidenza di effetti, calcolata per estrapolazione dalle sperimentazioni sugli animali, sia correlata linearmente con la dose e sia estrapolabile fino a dose zero.