La RDT preoperatòria en el càncer d’esòfag...La RDT en el tractament preoperatori del càncer d’esòfag Mònica Caro Gallarín Servei d’Oncologia Radioteràpica ICO Badalona,

La RDT en el tractament

preoperatori del càncer d’esòfag

Mònica Caro GallarínServei d’Oncologia Radioteràpica ICO Badalona, HUGTiPSessió de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears19 de gener de 2016

O diferents formes de fer una mateixa cosa

I. IndicacionsII.DosiIII.VolumsIV.Toxicitat

Indicacions Dosi

Volums Tècnica i Toxicitat

RDT preoperatòria en el càncer d’esòfag

Publicació N AP Diagnòstic QT RDT IQ Resultats

Le Prise, Cancer1994

86 (41/45)

Previst150

SCC FGS, TEGD

CDDP 100mg/m2 (d1,

d21)5-FU 600

mg/m2(d2-5, d22-25)

20 Gy/10 fr(mediastí +

SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm

margeinferior)

89,5%

(77p)

R0 73 p= toxicitat

= mortalitat postIQ≠ OS (47% el 1er any )≠ DFS (7m vs 5m) 1a

Walsh, NEJM 1996

113 (58/55) ADC

FGS, TC en pacients

seleccionats

CDDP 75mg/m2 (d7)

5-FU 15mg/m2 (d1-5)

40 Gy/15 fr (5 cm proximal i

distal, 2 cm radial, AP+2

oblics)

93%

8 setpost

25% pCROS 3a 37% vs 6%

(p


Burmeister, Lancet

Oncology2005

256(128/128)

SSC (40%)

ADC (60%)

FGS, TC

CDDP 80 mg/m2 (d1)

5-FU 800 mg/m2 (d1-4)

35 Gy/15 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, AP-

PA)

215(105/110)

Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002)

LN+ 43% vs 67% (p 0.003)16% pCR

5% mortalitat IQ≠ OS ni DFS (excepte

per SCC)

Tepper,JCO 2008

56 (30/26)

(475 previst)

SCC (25%)

ADC (75%)

FGS, TC +/-FBS

CDDP 100 mg/m2 (d1, d29)

5-FU 1000 mg/m2 (d1-4,

d29-32)

50.4 Gy/28 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, +/-SSCC, +/-

tronc celíac)

52 (26/26)

57% tox G34% mort postIQ

40% pCROS 5ª 39% vs 16 %

(p 0.002)

Van Hagen (CROSS),

NEJM 2012

366(178/188)

SCC(23%)

ADC (75%)

FGS, TC

Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50

mg/m2(d 1, d 8, d 15,

d22 i d29)

41.4 Gy/23 fr(sobre T i N+,

4 cm proximal i

distal, 2 cm radial, tècnica

3D)

354(168/186)

6.6 setpost

R0 92% vs 69% (p


Mariette,JCO 2014

195(98/97)

SCC

ADC

E I i II

FGS, TC, PET

CDDP 75 mg/m2 (d1, d29)

5-FU 800 mg/m2 (d1-4, d29-32)

45 Gy / 25fr(GTV + 3 cm proximal i

distal + 1 cm radial)

PTV: CTV + 1cm)

170 p

4-8 setmanes

pCR 19.5%~ taxa R0

Mortalitat postIQ 11% vs 3.4% (p 0.04)

Millor control local= taxa M1

No millora OS

Sjoquist,

LancetOncology

2011

24 estudis

4188 p

ESMO clinicalpractice

Gudelines2013

Per tumors T3-T4 o ambsospita N+ es recomanatractament preoperatori

La QT basada en CDDP i 5-FU, i 50.4 Gy com a estàndard a

USA (però a considerar Carboplatí, Paclitaxel i dosis

més baixes de RDT)

Per SCC: El tractament preoppodria augmentar mortalitatIQ i en cas de RC es podriavalorar continuar a dosis

radicalsPer ADC: La IQ es recomana

encara que s’observi RC

Indicacions: Metanàlisis i guies clíniques


Le Prise, Cancer1994

86 (41/45) SCC FGS, TEGD

CDDP 100mg/m2 (d1,

d21)5-FU 600

mg/m2(d2-5, d22-25)

20 Gy/10 fr(mediastí +

SSCC+/-tronc celíac, AP-PA, 5 cm

margeinferior)

89,5% = toxicitat= mortalitat postIQ≠ OS (47% el 1er any )

Walsh, NEJM 1996

113 (58/55) ADC

FGS, TC en pacients

seleccionats

CDDP 75mg/m2 (d7)

5-FU 15mg/m2 (d1-5)

40 Gy/15 fr (5 cm proximal i

distal, 2 cm radial, AP+2

oblics)

93%

8 setpost

25% pCROS 3a 37% vs 6%

(p


Burmeister, Lancet

Oncology2005

256(128/128)

SSC (40%)

ADC (60%)

FGS, TC

CDDP 80 mg/m2 (d1)

5-FU 800 mg/m2 (d1-4)

35 Gy/15 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, AP-

PA)

215(105/110)

Taxa R0 80% vs 59% (p 0.0002)

LN+ 43% vs 67% (p 0.003)16% pCR

5% mortalitat IQ≠ OS ni DFS

Tepper,JCO 2008

56 (30/26)

(475 previst)

SCC (25%)

ADC (75%)

FGS, TC +/-FBS

CDDP 100 mg/m2 (d1, d29)

5-FU 1000 mg/m2 (d1-4,

d29-32)

50.4 Gy/28 fr(sobre T i N+, 5 cm proximali distal, 2 cm lateral, +/-SSCC, +/-

tronc celíac)

52 (26/26)

57% tox G34% mort postIQ

40% pCROS 5ª 39% vs 16 %

(p 0.002)

Van Hagen (CROSS),

NEJM 2012

366(178/188)

SCC(23%)

ADC (75%)

FGS, TC

Carboplatí AUC 2 Paclitaxel 50

mg/m2(d 1, d 8, d 15,

d22 i d29)

41.4 Gy/23 fr(sobre T i N+,

4 cm proximal i

distal, 2 cm radial, tècnica

3D)

354(168/186)

6.6 setpost

R0 92% vs 69% (p

Volums• GTV i CTV clàssics definits per:1. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer. Long term

follow up of prospective randomized trial (RTOG 85-01). Cooper et al. JAMA 1999

2. INT0123 (RTOG 94-05) phase III trial of combined modality therapy foresophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. Minsky et al. J Clin Oncol 2002.

• Grans marges (5 cm craneo caudals i 1,5-2 cm radials) pel T (excepte CROSS i Mariette: 4 +1 cm)

• Tractament de les SSCC per tumors per sobre de la carina i del tronc celíac per tumors de 1/3 inferior

• Incorporació del PET (especificitat > sensibilitat) en l’estadificació N i sobretot M1

Volums d’irradiació del TRetrospectiu 145 p tractats amb QT-RDT radical

Delimitació amb ajuda d’EUS i PET

CTV: GTV + 2 cm proximal i distal + 1 cm radial

PTV: CTV + 1 cm

61% recidives radiològiques ambseguiment 18m• 39 p local (dins del camp de RDT)• 13 p a distància• 14 p local i a distància

Conclouen: Taxa recidiva ~ altres sèriesNo recidives “marginals”:

PTV correcte delimitat amb EUS i PET

2009

Volums d’irradiació del T• 63 pacients amb SCC o ADC• Estadificats amb FGS, TC i PET-TC• Tractament preoperatori ambpaclitaxel 50 mg/m2 + carboplati AUC 2 concomitant a RDT 41.4 Gy/23 fr• IQ 4-12 setmanes postQT-RDT• GTV: tumor primari i ganglis +• CTV: GTV + 3.5 cm CC i 1 cm radial• PTV: CTV + 0.5 mm

.75%: Tumor macroscòpic al GTV (peròal 13% dels casos es va veure tumor Bulky al marge del CTV)

.86%: Tumor microscòpic al CTV (peròal 14% dels casos es va veure restes tumorals fora del CTV, amb R1 en 3 dels 9 pacients d’aquest grup)

.72% dels N+ estaven al GTV i al CTV

.Majoria de recidives a distància

.A l’anàlisi univariat i multivariat la presència de tm fora del CTV es va associar amb pitjor OS (20% vs 86 %, 1a)

2013

Volums d’irradiació del N

• 1077 p sense tractament previ (FGS, TC i PET)• >15 ganglis examinats• 1589 N+ però 2737 pN+• Taxa N+ relacionada amb T, longitud i grau de diferenciació

• Descripció sobre TC del CTVn• Basat en la classificació Japonesa• Necessari per delimitació en IMRT

Tècnica i toxicitat:

RDT 3D: AP-PA fins30Gy

AP+Oblics per exclussió medul.lar

Possibilitatboost final sobre T

Dosi homogènia PTV

Dificultat per respectar OAR en grans volums

Alta dosi en teixitcircundant

IMRT: Tècnica de planificació“inversa”

Prescripcions sobre PTV i restriccionssobre OAR

La dosi és mésinhomogènia a PTV

Decreix ràpidamenta teixit circundant

Dosis baixes a zonesallunyades

ToxicitatAguda: Esofàgica, pulmonar i cardíaca

▫ Relacionada amb la concomitància amb QT▫ Dosi depenent▫ Influència del tipus de fraccionament▫ Implicació en la toxicitat postIQ: Dosis baixes a pulmó (V5)

per minimitzar risc de complicacions pulmonars durant la IQ

CROSS: 1 perforació esofàgica

QT-RDT IQ

Pulmonar 46 % 44 %

Cardíaca 21 % 17 %

Dehiscènciaanastomòtica

22 % 30 %

Mortalitat 6 % 7 %

Toxicitat

• Crònica: Pulmonar (pneumonitis)1. Facilitada per l’ús de QT prèvia

o concomitant2. Consens: la dosi mediana al

pulmó < 20 Gy (per acceptar risc de pneumonitis clínica inferior al 5%)

3. Intentar que DVH V20 < 30% and V30 < 18%

http://www.google.es/url?url=http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_medica_Octubre_2002/articulo_005.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwi9rpz87rXKAhXCVxQKHavzAikQwW4IMDAN&usg=AFQjCNHDbydHuolJiHmM64zhKIPEf0aq6Ahttp://www.google.es/url?url=http://www.clinicalascondes.com/area_academica/Revista_medica_Octubre_2002/articulo_005.htm&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwi9rpz87rXKAhXCVxQKHavzAikQwW4IMDAN&usg=AFQjCNHDbydHuolJiHmM64zhKIPEf0aq6A

Toxicitat

• Crònica: Cardíaca (isquèmia, pericarditis)1. Molt menys documentada2. Relació amb altes dosis a VE3. Latència llarga en pacients amb

supervivència limitada4. Dades de tm mamaris, EH5. Limitar: 40 Gy < 30% per

intentar no augmentar > 7% el risc sobre població general

http://www.google.es/url?url=http://www.fucalec.com/REGISTRO/codigo_infarto.aspx&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiXq5PS8bXKAhXCXRQKHXZIBEsQwW4ILjAM&usg=AFQjCNFfOaIpiK59XB3W_Ozfk9z94l7Iewhttp://www.google.es/url?url=http://www.fucalec.com/REGISTRO/codigo_infarto.aspx&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwiXq5PS8bXKAhXCXRQKHXZIBEsQwW4ILjAM&usg=AFQjCNFfOaIpiK59XB3W_Ozfk9z94l7Iew

Conclusions

• Existeix evidència sobre el benefici de l’ús de tractament neoadjuvant amb QT-RDT en el càncer d’esòfag localment avançat (tant SCC com ADC)

• La variabilitat entre els diferents esquemes de QT i RDT és gran.

• La dosi, el fraccionament i els volums utilitzatspoden tenir influència en el control de la malaltia i en la toxicitat aguda i tardana.

• La millora dels mètodes d’imatge (incorporaciódel PET) i de la forma d’administració de la RDT (IMRT, VMAT) han de ser d’ajuda en la qualitatdels tractaments radioteràpics.

Gràcies

La RDT en el tractament preoperatori del càncer d’esòfagNúmero de diapositiva 2Número de diapositiva 3Número de diapositiva 4Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6Número de diapositiva 7VolumsVolums d’irradiació del TVolums d’irradiació del TVolums d’irradiació del NTècnica i toxicitat: ToxicitatToxicitatToxicitatConclusionsGràcies

Documents

La RDT preoperatòria en el càncer d’esòfag...La RDT en el tractament preoperatori del càncer d’esòfag Mònica Caro Gallarín Servei d’Oncologia Radioteràpica ICO Badalona,