La riforma sanitariadel 1992-1993:le caratteristiche

Franca MainoLezione del 20 marzo 2002

La “riforma della riforma” => le principali novità introdotte dal D.lgs 502/92

(così come modificate un anno più tardi con il D.lgs 517/93)

sono sintetizzabili nei seguenti punti:

pianificazioneindividuazione di livelli uniformi di

assistenza da garantire a tutti i cittadininuovi criteri di finanziamento e di spesapotenziamento del ruolo delle regionitrasformazione delle Usl in aziende e la

costituzione delle aziende ospedalierede-convenzionamento e l'accreditamento

degli operatori privatisistema tariffario

Il ruolo dello StatoIl governo programma la politica

sanitaria mediante la definizione del Piano sanitario nazionale (Psn).

Con questo strumento si stabiliscono: gli obiettivi fondamentali di prevenzione, cura

e riabilitazione le linee di indirizzo del Ssn i livelli di assistenza da assicurare in condizioni

di uniformità su tutto il territorio nazionale i finanziamenti di parte corrente e in conto

capitale.

Delegificazione del Psn:

diventa uno strumento di programmazione del Governo

viene così sottratto alla farraginosa gestione parlamentare che nel passato ne aveva impedito l’approvazione

come conseguenza immediata si ha l’approvazione del Psn per il triennio 1994-96

Regioni e sanità:

Il riordino rafforza in modo sostanziale i poteri delle regioni in materia di programmazione, finanziamento, organizzazione, funzionamento e controllo delle attività, responsabilizzazione per i risultati finali della gestione

I D.lgs 502/92 e 517/93 attribuiscono alle regioni e alle province autonome la funzione legislativa con cui

determinare i principi dell'organizzazione dei servizi sanitari.

Questo significa: definire gli ambiti territoriali delle aziende sanitarie; individuare quali ospedali siano da proporre per la costituzione in

aziende ospedaliere (Ao); definire i principi riguardanti l’organizzazione dei servizi e delle attività

finanziarie; determinare i criteri di finanziamento di Asl e Ao; disciplinare i rapporti tra le Asl e le Ao e i rapporti tra le istituzioni

sanitarie pubbliche e private mediante i criteri dell'accreditamento, le modalità di pagamento a prestazione e il sistema di verifica e revisione della qualità;

definire i criteri per l'individuazione delle strutture organizzative (gestione economica, finanziaria e patrimoniale delle aziende sanitarie e del Consiglio sanitario, istituzione di dipartimenti di prevenzione presso ciascuna Asl);

verificare il raggiungimento dei risultati quantitativi e qualitativi fissati dal Psr.

Finanziamento a livello regionale

la responsabilità del riequilibrio finanziario della sanità viene spostata sulle regioni, che dispongono di entrate derivanti dal Fsn e di entrate proprie =>

le regioni possono coprire con proprie entrate le spese in eccesso conseguenti all’erogazione di livelli assistenziali superiori a quelli uniformi stabiliti dal Psn

adottare modelli organizzativi differenti da quelli assunti come base per determinare il parametro di finanziamento capitario

coprire gli eventuali disavanzi di gestione delle Usl e delle aziende ospedaliere

In virtù della nuova autonomia raggiunta le regioni possono auto-finanziarsi

attraverso:

la riduzione dei limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza

l’aumento delle quote di compartecipazione alla spesa (esenti esclusi)

la sospensione temporanea di alcune prestazioni l’aumento della quota fissa sulle singole prestazioni

farmaceutiche e sulle ricette relative a prescrizioni sanitarie (farmaci salvavita esclusi)

l’aumento fino al 6% dell’aliquota dei contributi di malattia e fino al 75% di quella dei tributi regionali

la compartecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni (con ciò viene dunque consentita alle regioni la possibilità di estendere il ticket ad altre prestazioni attualmente esenti come la degenza ospedaliera e l’assistenza in day hospital)

La nuova azienda sanitaria locale

Le Asl da strutture operative dei comuni diventano enti regionali. L’innovazione più importante riguarda l’acquisizione della personalità giuridica da parte delle Asl che prima erano delle semplici strutture operative dei comuni

La personalità giuridicaconsente alle Asl di:

rispondere alle obbligazioni con i propri beni, stipulare convenzioni, avere capacità giuridica, e quindi autonomia patrimoniale (seppure parziale dal momento che la

quasi totalità delle risorse derivano dalla regioni che a sua volta in parte le ricevono dal Fsn),

organizzativa (predisporre propri organi in funzione dei fini da raggiungere),

amministrativa (amministrare direttamente i propri beni e decidere in modo autonomo circa le modalità tecniche di svolgimento dei servizi),

contabile (redigere un bilancio separato per la gestione della contabilità).

Al di là di questi connotati giuridici l’autonomia della Asl potrà scaturire dal modo in cui il legislatore regionale ne realizzerà l’assetto organizzativo.

Pur essendo stata attribuita loro una certa autonomia, le Asl rimangono ancora legate alla regione per ciò che concerne il finanziamento, i controlli e la nomina del direttore generale.

Finanziamento delle Asl (1)

passaggio da una gestione burocratica ad una con caratteri di imprenditorialità

superamento del finanziamento a cascata (Stato-regioni-aziende) in cui i ritardi nelle erogazioni al livello superiore si riproducevano aggravati ai livelli inferiori + connessione tra entrate e prestazioni rese

finanziamento a prestazione: le prestazioni di medicina specialistica sono erogate dalle Asl con proprie strutture oppure avvalendosi di altri soggetti pubblici o privati (accreditati) che riceveranno dalla Asl un corrispettivo predeterminato a fronte della prestazione resa (le relative tariffe sono stabilite dalla regione nell’osservanza dei criteri stabiliti a livello nazionale)

Finanziamento delle Asl (2)

le Asl ricevono le risorse necessarie al loro funzionamento dalla regione a copertura solo parziale delle spese di gestione fino ad un massimo dell’80% (questo limite mira ad incentivare le Asl ad attivarsi sul mercato per procacciarsi la parte di risorse mancante)

il finanziamento non può più essere erogato esclusivamente in base al metodo della spesa storica ma deve essere commisurato al risultato di gestione in base ai livelli qualitativi e quantitativi raggiunti

altre quote di finanziamento possono derivare da introiti per prestazioni erogate, definiti sulla base delle tariffe regionali e da prestazioni rese a pagamento

gli eventuali disavanzi di gestione dovranno essere coperti con risorse proprie dalle regioni

Le aziende ospedaliere (Ao):

anche le aziende ospedaliere, come le Asl, sono enti autonomi dotati di personalità giuridica

hanno pertanto autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica

la gestione deve basarsi sul sistema dei preventivi e consuntivi per centri di costo, sulla base delle prestazioni effettuate, così da consentire la verifica dei costi, garantire l’autonomia economico-finanziaria e il pareggio di bilancio

Possono diventareaziende ospedaliere:

i policlinici universitari definiti per legge di alto rilievo nazionale e ad alta specializzazione

i presidi ospedalieri che operano in strutture di pertinenza dell’università o che sono rilevanti per il percorso formativo

gli ospedali di rilievo nazionale ad alta specializzazione dove esista una organizzazione dipartimentale di tutti i servizi

le strutture destinate a diventare centro di riferimento della rete dei servizi di emergenza

Il finanziamento delle Ao: è determinato dalla regione e prevede una copertura delle

spese non superiore all’80% la quota restante dovrà essere coperta attraverso:

il pagamento delle prestazioni erogate, la partecipazione alla spesa da parte dei cittadini e attività libero-professionali a pagamento

l’Ao ha l’obbligo di chiudere il bilancio in pareggio e gli eventuali avanzi di gestione possono essere impiegati per: investimenti in conto capitale, oneri in parte corrente, forme di incentivazione del personale

al contrario i disavanzi di gestione ingiustificati comportano il commissariamento dell’azienda da parte della regione e la revoca dello status di azienda autonoma

Non tutti gli ospedali diventano aziende. Alcuni rimangono presidi

delle Asl

A questi viene garantita una forma di autonomia sotto il profilo dirigenziale e sotto quello economico-finanziario

Con riferimento al secondo aspetto è prevista una contabilità separata da quella della Asl ed è prevista per quanto possibile l’applicazione delle stesse norme in vigore per le aziende autonome.