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La sicurezza e la qualità delle cure nel Servizio Sanitario della Toscana
Tommaso Bellandi, PhD, Eur.Erg.
Riccardo Tartaglia, MD, Eur.Erg.
“Non possiamo cambiare l’essere umano ma le condizioni in cui lavora”
James Reason
Firenze 24 Gennaio 2003
Il punto di partenza
Ergonomia e fattore umano
Quality Safety
ERGONOMICS (Human factor)
Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92Seville, Spain
Lo sviluppo culturale dal 2005 ad oggi
I piani sanitari della Regione Toscana
2004-2007costruire
2008-2010consolidare
2011-2014crescere
Una strada iniziata nel 2004
FormazioneClinical risk manager
Sistemi informativi GRC
Accreditamento istituzionaleSistema GRC
Campagne sicurezza pazienti
Unità di crisi
Attestazione buone pratiche
Assunzione del rischioComitati valutazione sinistri Registro traumi
Ricerca e sviluppo sulla sicurezza dei pazienti
Ogni azienda è tenuta ad avere:
Sistema di coordinamento aziendale per la GRC
Programma di formazione
Piano aziendale GRC
Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting
Requisiti di accreditamento: rischio clinico 2007
L’organizzazione GRC - la rete aziendale
La gestione del rischioDelibera della Giunta Regionale Toscana 225 / 2006
In ogni azienda sanitaria:
Responsabile qualità e sicurezza delle cure – Direzione sanitariaApplicare buone pratiche
Responsabile gestione rischio clinico – ClinicoPromuovere audit e M&M
Training in fattore umano e sicurezza delle cure
Sistema di reporting e learning
Sistema di accreditamento
Durata - trecentoventi ore + 6 settimane di praticaE’ un corso di perfezionamento universitario, valido la certificazione professionale a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano. Obiettivo - creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico
La formazione per il Clinical risk manager
Dalle assicurazioni alla negoziazione volontaria
Costi circa 45 millioni di euro/anno 0.7% del fondo sanitario regionale (6.500 milioni of euro)
Incapacità di gestire il rischio da parte delle compagnie se non aumentando il premio
Processi d’indennizzo lunghi, il liquidato annuale era meno del 10% del premio pagato, non chiarezza sugli investimenti dell’ingente capitale
Assumersi la responsabilità dell’inefficienza del sistema
Comitato Gestione Sinistri (CGS) e sistema informativo
La gestione diretta dei sinistriDelibera della Giunta Regionale Toscana 1203 / 2009
Componenti del CGS
Affari Generali (con funzioni anche di Loss adjuster)
Medicina LegaleDirezione SanitariaRischio Clinico
Sistema informativoSoftware SGRS
Perché i politici, il management ed i professionisti della sanità devono lavorare per la qualità e sicurezza delle cure?
1) Per il dovere etico di garantire servizi affidabili
2) Per prevenire e gestire>I costi umani>I costi professionali>I costi economici>I costi politici
La domanda
Costi umani
Risultati dello studio nazionale su 7500 cartelle cliniche revisionate secondo standard RRR
5,17% eventi avversi, di cui 56% prevenibili(Programma strategico di ricerca finanziato dal Ministero della Salute)
9% di pazienti vanno incontro a un evento avverso
(E.N. De Vries et al, 2008)
Costi professionali
70% of anonimous respondents to the questionnaire confirmed involvement in a patient safety incident
Randomized sample of 942 healthcare workers in 18 Italian Hospitals
Costi economici
Costi politici (percepito vs. vissuto)
Eurobarometer EU, 2006-2010
Indicatori per la sicurezza del paziente
C6 Rischio clinico e sicurezza del paziente
C6.1 Indice di richieste di risarcimento
C6.1.1 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture ospedaliere
C6.1.2 Indice di richieste di risarcimento - eventi in strutture territoriali
C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento
C6.2 Sviluppo del sistema di incident reporting:
C6.2.1 Indice di diffusione degli audit
C6.2.2 Indice di diffusione delle rassegne di Mortalità e Morbilità
C6.4 Sicurezza del paziente:
C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia d'elezione
C6.4.2 Mortalità intraospedaliera nei dimessi con Drg a bassa mortalità
C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica
C6.5 Livello di diffusione delle buone pratiche
C6.6 Capacità di controllo delle cadute dei pazienti
Nuovi indicatori 2010
Tasso di risarcimenti
Andamento RLS
Primi risultati gestione diretta
Oggetto 2008 2010
Richieste risarcimento 1.537 1.587
Riserva 806 1433
Chiuse° 67 (4,3%) 787 (51,6%)
Contenzioso civile 74 50
Liquidate* 45 310
Tempo medio per liquidare gg* 335 208
* confronto dati a settembre dell’anno successivo° chiuse (senza seguito, respinte o liquidate)
C6.1 Indice di richieste di risarcimento
Trend 2008-2009-2010
C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento
Anno 2010
N. di sinistri con valutazione interna / N. di richieste di risarcimento
C6.2 Audit e M&M Anno 2010
Il denominatore 2009 “N. ricoveri” è stato
sostituito con “N. strutture complesse”
Appropriatezza terapia antibiotica
Corretta identificazione paziente
Igienemani
Scheda Teraputica Unica
PrevenzioneTrombosi Venosa Profonda
Rischio nutrizionale
Auditclinico
Incident reporting
Rassegna mortalitàe morbilità
Emorragiapost-partum
Prevenzione infezioni CVC
Gestione del dolore
Segnalazione evento sentinella
Gestione Terapia Anticoagulante Orale
Prevenzione distocia di spalla
Gestione farmaci antiblastici
Prevenzione ulcere da pressione
Prevenzione delle cadute
Sorveglianza delle antibioticoresistenze
Adozione indice deterioramento cardiaco
Check list di sala operatoria
Comunicazione difficile
Buone pratiche approvate dal CSR
C6.5 Buone pratiche attestateAnno 2010
N. Buone pratiche trasversali attestate / N. strutture complesse
ND* ND* ND*
* Dato non disponibile per le aziende ASF, AOUS, Ausl 6 di Livorno
C6.6 Capacità di controllo delle caduteAnno 2010
C6.4.1 Sepsi post-operatoria per chirurgia di elezione
Trend 2008-2009-2010
C6.4.2 Mortalità intra-ospedaliera nei dimessi con DRG a bassa mortalità
Trend 2008-2009-2010
C6.4.3 Embolia polmonare o trombosi venosa post-chirurgica
Trend 2008-2009-2010
La partecipazione dei cittadini“Nulla su di me senza di me”
30 partecipanti dalla Toscana, 10 dalle altre Regioni Italiane
2/3 associazioni di pazienti, 1/3 associazioni di tutela dei cittadini
100% dei partecipanti giudicano il corso utile/molto utile per le proprie esigenze di formazione
91% ritiene efficace/molto efficace il modo in cui sono stati presentati i contenuti
78% ritiene significativo l’effetto sulla formazione
12% di incremento di risposte corrette al test pre-post corso di formazione
Le responsabilità dei direttori generaliDelibera GR Toscana 101/2009
Da “no-blame” a “accountability”:
>Formazione obbligatoria sul rischio clinico
>Valutare e pubblicare i dati sulla gestione del rischio nelle aziende sanitarie
>Clausola nei contratti del pareggio di bilancio e di rispetto della qualità e sicurezza
>Tutela della confidenzialità dei professionisti nei sistemi di segnalazione volontaria
Qualità e sicurezza trasparenza e tangibilità Fornire
info sulle buone pratiche
applicate in azienda
Fornire dati sulle attività di
analisi degli eventi avversi
Fornire dati aggiornati sull’andamento
dei sinistri in azienda
Il nuovo sistema di accreditamentoR
equi
siti
Req
uisi
ti
Indicatori di processo e di esito
Soglia
Continuità assistenziale
e cooperazionePerformance assistenzialiManagementDiritti e
partecipazione
Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)
Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)
Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)
Orizzontali (di sistema)Verticali (di percorso)
• Equità e Accesso• Umanizzazione• Comunicazione e partecipazione
• Organizzazione del lavoro• Sviluppo del sistema GRC• Formazione• Gestione dati
• Appropriatezza e qualità clinica
• Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali
Sotto
cate
gorie
So
ttoca
tego
rie
e st
anda
rde
stan
dard
• Continuità ospedale e territorio
• Cooperazione interna
L'esempio del percorso chirurgico
Indicatori della cultura della sicurezza di un’azienda
• Formazione e valutazione dei leader per la sicurezza del paziente
• Sviluppo del sistema di incident reporting• Gestione dei carichi di lavoro associati alla
sicurezza del paziente• Sviluppo di sistemi per l’apprendimento
organizzativo• Sviluppo di una policy per la gestione degli
EA (discussione EA, comunicazione difficile ai pazienti,non punibilità)
• Analisi del rischio• Teamwork e capacità di collaborare• Comunicazione interna
(NPSA, AHRQ)
La ricerca nazionale
Indagine trasversaleIndagine trasversale• campione di 942 operatori sanitari • 14 aziende di 6 regioni • 4 con sistema di IR• 10 senza sistemi di IR
FOCUSFOCUS • accoglimento dei sistemi di IR, cultura della
sicurezza esistente
METODOMETODO• Questionario su cultura/ atteggiamento
verso la sicurezza di AHRQ e IHI • Auto-somministrazione in un momento
dedicato
Il campione
0% 25% 50% 75% 100%
SENZA "IR"
CON "IR"
Mai Quasi mai A volte Spesso
In certi casi gli eventi avversi non vengono segnalati per timore di incorrere in sanzioni disciplinari.
A suo parere, questo si verifica all'interno della struttura in cui Lei lavora?
Timore di incorrere in sanzioni disciplinari
Segnalazione e discussione impedita dal timore di sanzioni disciplinari solo per il 10% del campione
Quali sono a suo parere i motivi più frequenti per la mancata segnalazione degli eventi avversi?
Timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento
Il timore di essere giudicati dalla propria comunità di riferimento è più forte del timore di incorrere in sanzioni disciplinari o punizioni
(soprattutto dove non c’è IR)
Senza IR Con IR P
Per non incorrere in una sanzione Per non incorrere in una sanzione disciplinare disciplinare
4,19 4,38 0,095
Per non essere screditato dal punto di vista Per non essere screditato dal punto di vista professionale professionale
14,42 5.63 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtàPerché non credo che sia utile per Perché non credo che sia utile per
migliorare la situazione migliorare la situazione 4,19 2,50
Per mancanza di tempo Per mancanza di tempo 2,79 2,50
Perché ritengo che non si dia mai credito Perché ritengo che non si dia mai credito alle segnalazioni effettuate alle segnalazioni effettuate
12,56 11,88
Nessuna delle precedentiNessuna delle precedenti 61,89 73,13
E' stato coinvolto in un evento avverso in seguito al quale si è svolto un approfondimento (discussione del caso)?
L’esperienza dell’audit: in quanti hanno partecipato
40
35,2
60
64,8
0 50 100 150
senza IR
con IR
s i
no
Scarso ancora il coinvolgimento nella discussione dei casi anche dove c’è l’IR
0% 25% 50% 75% 100%
SENZA "IR"
CON "IR"
Mai Quasi mai A volte Spesso
A coloro che sono stati coinvolti in un evento avverso in seguito al quale si è svolta una discussione del caso, è stato chiesto:
Pensa che questo processo di approfondimento abbia portato a qualche cambiamento positivo?
L’esperienza dell’audit: opinioni sul vissuto
Rispetto all’esperienza avuta, le opinioni si concentrano maggiormente su valori positivi
Le opinioni generali sull’audit
Forte valore riconosciuto alla segnalazione e analisi degli eventi avversi
La segnalazione degli eventi avversi è:
Per nulla d’accordo
Poco d’accordo Abbastanza d’accordo
Molto d’accordo
Azione utile a ridurre gli eventi avversi
1,1 3,5 33,7 61,7
0,3 5,1 37,3 57,3
E’ una perdita di tempo
72,0 22,8 4,1 1,1
65,7 26,9 6,0 1,4
Senza IR
Senza IR
Con IR
Con IR
0% 25% 50% 75% 100%
SENZA "IR"
CON "IR"
Ai miei colleghi Al proprio gruppo di lavoroA un superiore Nessuna delle precedenti
65%
56%
Se dovesse segnalare un evento avverso con chi ne discuterebbe per primo?
La predisposizione alla condivisione fra pari
p=0,001 Statisticamente significativa la differenza fra le due realtà
Maggiore predisposizione alla condivisione fra pari dove c’è un sistema di IR
Cultura della sicurezza: elementi in luce
• Condivisione tra pari maggiore dove ci sono strumenti per la identificazione e analisi del rischio (IR, audit clinico)
• Il timore di incorrere in sanzioni disciplinari è un problema marginale
• Forte fiducia nei sistemi di IR e audit clinico fra i professionisti
• Parziale coinvolgimento dei professionisti nelle discussioni relative agli eventi avversi
Grazie per l’attenzione
The checklist manifesto, come fare andare meglio le cose
Non importa quanto tu sia esperto di una materia: l’errore è sempre possibile. Ma non per questo ci si deve rassegnare a commetterlo.
Atal Gawande, 2009