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SINCOPE CARDIOGENA
RICCARDO ASTEGGIANOASL TO 2 E TO 3
Council of Cadiology Practice of the European Society of Cardiology
Disclosures Educational Grants from Chiesi Menarini Recordati Takeda
LA SINCOPE DALLE LINEE GUIDA ALLA PRATICA CLINICA- PER UNA GESTIONE CONDIVISA OSPEDALE-
TERRITORIO30 Marzo 2012
AUO San Luigi - Orbassano
bull FACCIAMO CONOSCENZAbull DIAMO QUALCHE NUMERObull CHE FARE
SINCOPE CARDIOGENAFacciamo conoscenza
PIACERESINCOPE
SINCOPE CARDIOGENA
SINCOPECARDIOGENA
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMICA
ORGANICA
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
bull FACCIAMO CONOSCENZAbull DIAMO QUALCHE NUMERObull CHE FARE
SINCOPE CARDIOGENAFacciamo conoscenza
PIACERESINCOPE
SINCOPE CARDIOGENA
SINCOPECARDIOGENA
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMICA
ORGANICA
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENAFacciamo conoscenza
PIACERESINCOPE
SINCOPE CARDIOGENA
SINCOPECARDIOGENA
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMICA
ORGANICA
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENA
SINCOPECARDIOGENA
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMICA
ORGANICA
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMICA
ORGANICA
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
CAUSA ARITMICA
bull Bradicardiandash Malattia Nodo del Seno (Brady-Tachy)ndash Malattia del sistema di conduzionendash Malfunzione di PMAICD
bull Tachicardiandash Sopraventricolarendash Ventricolare (idiopatica da cardiopatia
strutturale da canalopatia)bull Bradi o Tachicardia indotte da farmaci
SINCOPE CARDIOGENA
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
ARITMIE IPERCINETICHEElectrophysiologic evaluation and follow-up characteristics of patients with recurrent unexplained syncope and presyncope Doherty JU Pembrook-Rogers D Am J Cardiol 1985 Mar 155(6)703-8
bull 119 soggetti con sincope o presincope inspiegata (52 cardiopatia strutturale) ndashvalutati con SEFbull 78 SEF con anomalie
31 TV 17 FAFLA TPSV 6 BAV 5 SSS 4 CSS 7 sincope vasovagale 8
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
ARITMIE IPERCINETICHEA retrospective case study to assess the value of the implantable loop recorder for the investigation of undiagnosed syncopeAshby DT Cehic DA Pacing Clin Electrophysiol 2002 Aug25(8)1200-5
bull 48 soggetti con sincope inspiegatabull ILR per 14 mesibull Sintomi in 25 soggetti (521)
bull 7 bradicardie (4 arresti sinusali 1 BAV III 2 sincope vasovagale)bull 3 tachicardie (2 TPSV 1 FLA)bull 15 senza alterazioni ECG durante sincope
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
LQTSValue of history-taking in syncope patients in whom to suspect long QT syndromeColman N Bakker A Europace 2009 Jul11(7)937-43
bull Paragone sincopi tra 32 paz LQTs 113 sincopi in DEA e 69 vasovagali note
bull Storia familiare di sincope o morte improvvisa o cardiopatia sono risultate piugravefrequenti nei soggetti con LQTs
bull Cardiopalmo sintomo piugrave frequente nei LQTsbull Insorgenza in decubito supino durante
stress o da sforzo piugrave frequente nei LQTsbull Ortostatismo trigger piugrave frequente in
popolazione generale e in forme vasovagali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINDROME DI BRUGADAIdentification of high-risk syncope related to ventricular fibrillation in patients with Brugada syndromeTake Y Morita H Heart Rhythm 2011 Nov 26
bull 84 paz con SB e sincopi (41 con 43 senza prodromi)bull 19 FV documentata (21 con vs 79 senza)bull 27 con prodromi vs 7 senza diagnosticati come disfunzione autonomica bull I restanti come sincopi inspiegatebull Al F-U (48 plusmn 48 mesi) FV in 13 del gruppo sincopi inspiegatebull Di questi 10 senza vs 3 con prodromibull Annebbiamento visivo (HR 020) anomalie di respirazione (HR 218) QRS frammentato (HR 239) statisticamente associati con FV
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
ldquoSTORIELLArdquo
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
Anoressia mentalePotassiemia 16
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
MALATTIA STRUTTURALE
bull Valvulopatie bull Cardiopatia ischemicabull Cardiomiopatia ipertroficabull Masse intracardiachebull Tamponamento pericardicobull Cardiopatie congenitebull Anomalia congenita delle coronariebull Disfunzione protesi valvolare
SINCOPE CARDIOGENA
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
STENOSI AORTICA
Prevalence and characteristics of unoperated patients with severe aortic stenosis
bull Bach DS J Heart Valve Dis 2011 May20(3)284-91
bull 952 soggetti con SA grave (395557 operati)bull 79 sintomatici (87 operati 74 non)bull Inviati al CCH sintomatici per angina
piuttosto che per SCC o sincope
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
PROLASSOMITRALICO
Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapseFreed LA Levy D N Engl J Med 1999 Jul 1341(1)1-7
bull ECOCG di 1845 F e 1646 M (547 aa)bull PMV (ldquoclassicordquo gt2 mm in sistole spessore
gt 5 mm ldquonon classicordquo spessore lt 5 mm)bull 84 PMV (47 ldquoclassicordquo 37 ldquonon classicordquo)bull 12 con FA 36 con sincopi (vs 17 e
30 popolazione generale)
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
CARDIOMIOPATIAIPERTROFICASudden death in hypertrophic cardiomyopathy old risk factors re assessed in a new model of maximalized follow-upDimitrow PP Chojnowska L Eur Heart J 2010 Dec31(24)3084-93
bull 1306 HCM valutati fattori di rischio per MI
bull Storia familiare (P=00007) TVNS (P 00001) ipotensione durante esercizio (P = 00081) sincope (P 00001) spessore gt 30 mm (P 00001) = fattori prognostici
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
ALTRE
bull Embolia polmonarebull Dissezione aorticabull Ipertensione polmonare
SINCOPE CARDIOGENA
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
EMBOLIAPOLMONARE
Clinical presentation of acute pulmonary embolism survey of 800 casesMiniati M Cenci C PLoS One 20127(2)e30891 Epub 2012 Feb 27
bull 800 TEP (440 PISAPED Study 360 centri toscani)
bull Sintomi sono statiDispnea improvvisa (81-78)Dolore toracico (56-39)Sincope (26-22)Emottisi (7-5)
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
DISSEZIONEAORTICA
Syncope in acute aortic dissection diagnostic prognostic and clinical implicationsNallamothu BK Mehta RH Am J Med 2002 Oct 15113(6)468-71
bull Sincope in 96 (13) di 728 pazienti bull Maggior mortalitagrave (34 vs 23) ma non
indipendente da gravitagrave della dissezionebull Maggior tamponamento (23 vs 8)bull Maggior stroke (18 vs 4) o deficit
neurologici (25 vs 14)bull Fattori associati a sincope dissezione
prossimale (OR 55) tamponamento (OR 31) stroke (OR 35)
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
IPERTENSIONE POLMONARESyncope in adults with pulmonary arterial hypertensionLe RJ Fenstad ER J Am Coll Cardiol 2011 Aug 1658(8)863-7
bull 378 PAH ndash 45 (12) sincope alla diagnosibull No differenze cliniche tra soggetti con o
senza sincopibull Pressione atrio destro maggiore e portata
cardiaca minorebull Sopravvivenza a 1 3 e 5 anni vs paz non
sincopi 69 vs 82 51 vs 64 37 vs 54
bull Predittore indipendente di morte (HR 194) = a classe NYHA IV
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
DA PORTARE A CASA
bull Aritmie SopraVentricolari = causa frequente di sincope
bull Frequenti sincopi vasovagali in cardiopatie aritmogene
bull Sincopi in cardiopatie gravi non sempre gestite correttamente
bull Per molte cardiopatie correla con mortalitagrave
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
DIAMO QUALCHENUMERO
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
EPIDEMIOLOGIA(Syncope eventsvisits x 1000 patientsyear)
Ganzeboom et al JCardiovascElectrophysiol 2006
GENERAL POPULATION181-397
GENERAL PRACTICE93
EMERGENCY DEPARTMENT
17
12 - 14
110 - 12014E GLI ALTRI DOVE
VANNO A FINIRE
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
EPIDEMIOLOGIA
bull 3-5 visite in PS e 1-6 ricoveri ospedalieri urgentianno
bull 1ndash2000000 pazanno USAbull 47 soggetti senza diagnosi
bull Sincopi origine cardiaca mortalitagraveannua 18-33
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
EPIDEMIOLOGIA
bull 90 GPs 19942008 2785 Syncope
bull Incidence first Syncope 1911000 person-year (F 242 ndash M 14)
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
EPIDEMIOLOGIA
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
bull Serious outcome 123 bull Age (HR104) CV comorbidity (HR348) CV risk factors (HR 181)bull
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
bull Syncope indipendent risk factor for CV outcome or injury (HR 399)
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
FRAMINGHAM
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
E NOI3 RICHIESTE PER ldquoSINCOPErdquo
330 RICHIESTE = 91000
8 RICHIESTE PER ldquoLIPOTIMIA ndashVERTIGINErdquo 330 RICHIESTE = 2721000
EPIDEMIOLOGIA
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
Frequency of the causes of syncope in general population ED and specialized clinical settings
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
RICORDATIOGNI SINCOPE PUOrsquo ESSERE
UNA MORTEIMPROVVISAABORTITA
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENA
CARDIOLOGO
ldquoCERCARErdquosincopiin pazienti a rischio
bull Post-IMAbull CMDbull Aritmiebull Stenosi aorticabull Cardiomiopatia
ipertroficabull Canalopatie
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
ldquoSTORIELLArdquo
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
DA PORTARE A CASA
bull Spesso la sincope non ldquofa paurardquoal paziente che non ricorre al medico
bull Anche nella popolazione generale le sincopi possono avere esiti nefasti
bull Ricercare attivamente le sincopi nei soggetti a rischio
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
RISPOSTA A 3 QUESTIONI FONDAMENTALI
bull LA T-LOC Ersquo UNA SINCOPEbull ALTO RISCHIO DI EVENTI O
MORTE bull QUALE EZIOLOGIA
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
bull ANAMNESIbull ESAME OBIETTIVObull ELETTROCARDIOGRAMMAbull CONTROLLO PA
CLINOORTOSTATISMO (STANDING)
bull MASSAGGIO SENO CAROTIDEO
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
Important historical features (I)
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
Important historical features (II)
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
Primo episodio anno SI NO
PRODROMI
Vertigini annebbiamento vista astenia nausea vomito sudorazione iperventilazione ecc
SI NO
SINTOMI ASSOCIATI
Dolore toracico SI NO
Cefalea SI NO
Cardiopalmo SI NO
SINTOMI PRECEDENTI
Dolore toracicodispnea SI NO
Cardiopalmo SI NO
Cefalea SI NO
QUESTIONARIO I
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
CIRCOSTANZE
Clinostatismo SI NO
Ortostatismo SI NO
Seduto SI NO
Durante sforzo SI NO
Dopo sforzo SI NO
Movimenti capocollo SI NO
Movimenti arto superiore SI NO
Post-minzione tosse sbadiglio defecazione SI NO
Durante il pasto SI NO
Passaggio clinoortostatismo SI NO
Stimolo doloroso stress emotivo SI NO
QUESTIONARIO II
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
MODALITArsquo EVENTO - POSTUMI
Esordio improvviso SI NO
Ripristino spontaneo in 30rdquo dello stato di coscienza SI NO
Confusione post-critica prolungata SI NO
Traumi SI NO
Rilasciamento sfinteriale SI NO
Clonie di durata prolungata SI NO
Morsus SI NO
Deviazione prolungata occhi SI NO
Colorito pallido SI NO
Colorito cianotico SI NO
Ipersalivazione ldquobava alla boccardquo SI NO
QUESTIONARIO III
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
PATOLOGIE CONCOMITANTI
Familiaritagrave per MI giovanile SI NO
Malattie cardiovascolari SI NO
Diabete SI NO
Malattie neurologiche (Parkinson SLA ecc) SI NO
S febbrili vomito diarrea disidratazione SI NO
Alterazioni elettrolitiche anemia
FARMACI - TOSSICOLOGIA
Cardiovascolari (TNG ipotensivi diuretici antiaritmici ecc) SI NO
Alfa litici (antiprostatici) SI NO
Neurologici (BDZ antiparkinson anti-Alzheimerecc) SI NO
Alcool SI NO
Droghe SI NO
QUESTIONARIO IV
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
ESAME OBIETTIVO ED ECG
Sat O2 gt 92 in AA SI NO
Glicemia lt 80 mgdl SI NO
PAS clino PAS orto a 3rsquo gt 20 mmHg o lt 90 mmHg SI NO
Differenza PAOS PAOD gt 20 mmHg SI NO
Segni disidratazione SI NO
Polsi periferici tutti presenti SI NO
Assenza di cardiomegalia soffi toni aggiunti segni di SCC SI NO
Obiettivitagrave neurologia normale SI NO
Traumatismi SI NO
Assenza anomalie ECG (BAV BBB AIV AISV ST-T L-QT S-QT Brugada WPW
SI NO
MSC positivo SI NO
QUESTIONARIO V
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE FARE
= DIAGNOSI NEL 23-50 DEI CASI
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDEREbull ECOCARDIOGRAMMA
ndash Se sospettata cardiopatia
bull TEST DA SFORZOndash Se s durante o subito dopo sforzondash Positivitagrave se riproduzione di sintomi con
concomitanti alterazioni ECGemodinamiche o se indotto BAV II tipo 2 o BAV III
bull HOLTER ECGndash Se cardiopatia e sintomi frequenti (gt 1sett)ndash Se sintomi infrequenti ma alta probabilitagrave pre-
test di identificare aritmia
bull SA-ECGndash NON indicazioni
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull TILT TESTndash Singolo episodio in situazioni ad alto rischiondash Dimostrazione di suscettibilitagrave a s neuromediatandash Se modifica lrsquoapproccio terapeuticondash Per differenziare s con convulsioni da epilessiandash Per valutazione di cadute ricorrenti inspiegabilindash Per valutazione di s ricorrenti
bull ATP TESTndash Non indicazioni
bull CORONAROGRAFIA
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
SINCOPE CARDIOGENASTRATIFICAZIONE DEL RISCHO
COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
SINCOPE CARDIOGENACHE ACCERTAMENTI CHIEDERE
bull ILRndash S ricorrenti origine incerta basso
rischiondash Alto rischio se non dimostrata
causandash S riflesse per studio del contributo
bradicardico prima di impianto di PM
ndash ELR se sintomi ogni lt 4 settimane
bull SEFndash S in CAD senza ancora indicazioni
a ICD ma sospetta origine aritmicandash In BBB se diagnosi non definita
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COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
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COME CI SI COMPORTASincopi in cardiopatia nota con esami espletati negativi
Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
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Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
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Sincope in cardiopatia nota con esami espletati negativi
UNA PATOLOGIA CARDIACA STRUTTURALEErsquo IL PIUrsquo IMPORTANTE FATTORE PREDITTIVO DI
MORTALITArsquo TOTALE E MORTE IMPROVVISANEI PAZIENTI CON SINCOPE
bull Se le caratteristiche possono essere indicative di sincope neuromediata ndash osservazione
bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
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(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
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bull Viceversa ILR (Alto rischio - non dimostrata causa)
bull Eventuale SEF (Alto rischio - non dimostrata causa CAD senza ancora indicazioni a ICD ma sospetta origine aritmica)
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bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
DA PORTARE A CASA
bull Qualsiasi sanitario (anche infermiere) puograve e deve affrontare il problema sincope
bull Stabilire se il paziente egrave a rischio bull Spesso egrave sufficiente la clinica
(condotta perograve con sistematicitagrave)bull Interazione stretta tra diverse
figure professionali
