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LA TERAPIA CHIRURGICA DELL’OBESITA’
PATOLOGICA
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PREMESSE
In Italia un adulto su tre è sovrappeso (BMI>25) ed il 10% circa della popolazione è affetto daobesità patologica (BMI>40).Il trattamento non chirurgico dell’obesitàpatologica si è dimostrato inefficace a lungotermine nel 95% dei casi.Negli USA la chirurgia bariatrica è, dopol’appendicectomia, la chirurgia in assoluto piùfrequente
WHO ClassificationBMI = Weight kg : Height in m²
BMI 25 - 29,9 Overweight
BMI 30 - 34,9 Grade I Obesity
BMI 35 - 39,9 Grade II Obesity
BMI > 40 Grade III Morbid Obesity
BMI > 50 Grade IV Super Obesity
USA 31 %
Southafrica 19 %
Germany 19 %
Peru 32 %
Australia 19 %
Greece 29 %
Kuwait 37 %Saudi Arabia 17 %
Sweden 11 %
OSAS
CHIRURGIA BARIATRICA
ILEO DISTALE: sede dell’assorbimentopreferenziale di grassi, sali biliari e colesterolo. La sua esclusione dal transitoalimentare produce un’alterazione del circolo entero-epatico dei sali biliari (chevengono in gran parte eliminati con le feci) ed una diminuizione dell’assorbimento deigrassi e del colesterolo
OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI
CHIRURGIA BARIATRICA
VALVOLA ILEO-CIECALE: la suaesclusione, accelerando il transitoalimentare, provoca una diminuzionedell’assorbimento ileale dei grassi, del colesterolo e dei sali biliari
OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI
CHIRURGIA BARIATRICA
GASTRECTOMIA TOTALE: i pazientisottoposti a tale intervento dimagriscono e restano magri per il resto della loro vita.
OSSERVAZIONI CLINICHE E SPERIMENTALI
l'arrivo del cibo nel duodeno distale provoca la produzione di alcuniormoni, come il GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), Peptide YY
CHIRURGIA BARIATRICA
Storia di obesità essenziale superiore a 5 aaRipetuti fallimenti dieteticofarmacologiciEtà 18-60 anniBMI>40BMI>35 se presente patologia associataAssenza di endocrinopatieAssenza di psicopatologie maggiori
INDICAZIONI (NIH 1991)
CHIRURGIA BARIATRICA
IL PAZIENTE OBESO E’ UN PAZIENTE CHIRURGICAMENTE A RISCHIO ELEVATOMAGGIOR INCIDENZA DI TROMBOSI VENOSA PROFONDAL’EMBOLIA POLMONARE E’ LA COMPLICANZA PIU’ TEMUTA NELLA CHIRURGIA BARIATRICAVANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA
RISCHIO OPERATORIO
CHIRURGIA BARIATRICA
RESTRITTIVA GASTRICA: MINOR CALO PONDERALERIEDUCAZIONE ALIMENTARENON COMPLICANZE NUTRIZIONALI
MALASSORBITIVAMAGGIOR CALO PONDERALEINDIPENDENTE DALL’ALIMENTAZIONECOMPLICANZE NUTRIZIONALI
CHIRURGIA BARIATRICA
RESTRITTIVA GASTRICA:GASTROPLASTICA VERTICALEBENDAGGIO GASTRICOSLEEVE GASTRECTOMY
BYPASS GASTRICOMALASSORBITIVA:
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
CHIRURGIA BARIATRICANEGLI USA: IL BYPASS GASTRICO E’L’INTERVENTO DI SCELTA (70%). SEGUONO GLI INTERVENTI RESTRITTIVI (16%) E LA DBP (12%). IL BYPASS GASTRICO E’ L’INTERVENTO IN ASSOLUTO PIU’ ESEGUITO NEGLI USAIN EUROPA, AUSTRALIA E AMERICA LATINA: IL BENDAGGIO GASTRICO E’L’INTERVENTO PIU’ DIFFUSO
GASTROPLASTICA VERTICALE (Mason, McLean)
GASTROPLASTICA VERTICALE
RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 50-60% EWL (40% EWL> 50%)
COMPLICANZE:DEISCENZA SUTURA GASTRICASTENOSIFISTOLA GASTRO-GASTRICAEROSIONEDILATAZIONE TASCA
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 40-50% EWL (35,7% EWL>50%, 14,1% EWL<20%)COMPLICANZE:
PERFORAZIONE GASTRICASLIPPAGEDILATAZIONE TASCA GASTRICAEROSIONEROTTURA PORT
BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE
FATTORI PREDITTIVI DI SUCCESSO:ETA’ < 40 ANNIBMI < 50
SWEET EATING DISORDER E BINGE EATING DISORDER NON SEMBRANO INFLUIRE NEGATIVAMENTECOMPLICANZE MAGGIORI SE ECCESSIVO GONFIAGGIO BAND
BYPASS GASTRICO
MECCANISMI D’AZIONE:
*RESTRIZIONE
*EFFETTO DUMPING (SWEET EATERS)
*MALASSORBIMENTO
*< GRELINA
PROBLEMA:
*ESCLUSIONE DELLO STOMACO, DUODENO E VBP DALLA DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
Restrictive -MalabsorptiveProcedure
Roux-en-Y GastricBypass Alimentary loop (100cm)
Restrictive -MalabsorptiveProcedure
Roux-en-Y GastricBypass
Biliopancreatic loop
Restrictive -MalabsorptiveProcedure
Roux-en-Y GastricBypass
Common loop
BY PASS GASTRICO
RISULTATI SUL PESO CORPOREO: 60 -70% EWLCOMPLICANZE:
DEISCENZA ANASTOMOSIANEMIA DA CARENZA DI Fe, Vit B12, folatiOSTEOPOROSI DA CARENZA DI CALCIOULCERA ANASTOMOTICADUMPING SYNDROME
INTERVENTI MALASSORBITIVI
- digiuno ileale T-LBy-pass intestinali: - digiuno ileale T-T
- bilio intestinale
ABBANDONATO
INTERVENTI MALASSORBITIVIDiversione bilio-pancreatica- Sec. Scopinaro- Tipo duodenal-switch- Con conservazione dello stomaco- Band-Inaro
DIVERSIONE BILIOPANCREATICA (Scopinaro e varianti)
MECCANISMI D’AZIONE:
*RESTRIZIONE GASTRICA
*MALASSORBIMENTO DI GRASSI E AMIDI SENZA MODIFICHE SULL’ASSORBIMENTO DI ZUCCHERI SEMPLICI
PROBLEMA: FECI E FLATULENZE MOLTO MALEODORANTI, SCARICHE NUMEROSE, ODORE CORPOREO SGRADEVOLE
Malabsorptive Procedure
Duodenal SwitchBiliopancreatic Diversion
Alimentary loop
Malabsorptive Procedure
Duodenal SwitchBiliopancreatic Diversion
Biliopancreatic loop
Malabsorptive Procedure
Duodenal SwitchBiliopancreatic Diversion
Common loop (75-100cm)
DIVERSIONE BILIOPANCREATICARISULTATI SUL PESO CORPOREO: 65-75% EWLDIETA COMPLETAMENTE LIBERA (ad eccezione degli zuccheri semplici)COMPLICANZE:
DEISCENZE ANASTOMOTICHEMALNUTRIZIONE PROTEICAANEMIA DA CARENZA DI Fe, VitB12, folatiOSTEOPOROSI DA CARENZA DI CaDEFICIT VITAMINE LIPOSOLUBILIULCERA ANASTOMOTICADIARREA INTRATTABILE
CHIRURGIA BARIATRICA SEQUENZIALE
•EFFETTUARE IN DUE TEMPI L’INTERVENTOESEGUENDO IN UN PRIMO MOMENTO UNAPROCEDURA RESTRITTIVA (sleeve gastrectomy,BGR, VBG) E SUCCESSIVAMENTE, DOPO UNINIZIALE CALO PONDERALE CHE CONSENTADI ABBASSARE IL RISCHIO OPERATORIO, SIASSOCIA UNA PROCEDURA MALASSORBITIVA(di solito Duodenal Switch).
•NEI SUPEROBESI
•DOPO FALLIMENTO CHIRURGIA RESTRITTIVA
SLEEVE GASTRECTOMY
• • Kg 128• Mt 1,60 • BMI 50• 1980 colecistectomia laparotomica (xifoombelicale)• 1985 cesareo (ombelicopubico) • 1999 VBG sec. McLean laparoscopica (Torino) (pesava kg 143, ne ha persi 40 in un anno e poi ha cominciato a riprendere peso;
nel 2003 pesava kg 132)• 30/1/2004 laparotomia: diversione biliopancreatica duodenal switch metà-metà con conservazione della VBG +
appendicectomia• • 19.2.04 insulina basale 6.8 microU/ml (0-25), glicemia 140 mg/dl (76-110), colesterolo 140 mg/dl (60-230), colesterolo HDL 26
mg/dl (>35), trigliceridi 248 mg/dl (<200), sodio 140 mEq/l (135-145), potassio 4,8 mEq/l (3,5-5,5), ferro 37 mic/dl (37-145), calcio4,7 mEq/l (4-5,1), fosforo 1,5 mmol/l (0,6-1,6), magnesio 1,8 mEq/l (1,2-2,2), calciuria 0,7 mEq/24h (2-18), fosfaturia 1,8 mM/24h (2-18), ferritina 119 ng/mL (8-120), idrossiprolinuria 20 mg/24h (10-40).
• 1.3.04 Rx TD Bario: duodenoileo stenotica, transito lento. Si programma dilatazione endoscopica. Kg 121 circa 4 scariche die, poca diarrea
• 9.3.04 EGDS: anastomosi transitabile dallo strumento, non segni di stenosi, no dilatazione. OK kg 119• 29.4.04 Kg 112.600. Va bene. Ancora qualche episodio di vomito. 4/5 scariche/die. Rigetto di un punto? Laparocele? Insulina
basale 11,4; glicemia 128, colesterolo 106, colesterolo HDL 28, Trigliceridi 147, Sodio 139, Potassio 4,6, calcio 4,6, fosforo 1,7, magnesio 1,7, calciuria 6,6, fosfaturia 10, ferritina 40, idrossiprolinuria 44
• 24.6.04 Kg 106.200. Va bene. Saltuariamente vomita. 4/5 scariche/die. Ferita ok. GB 7.55, GR 4.67, Hb 13, Ht 39.8, MCV 85.3, glicemia 107, colesterolo 100, colesterolo HDL 28, sodio 141, calcio 4,4, fosforo 1,8, magnesio 1,7, fosfaturia 10, calciuria 10,9, idrossiprolinuria 38, ferritina 44, insulina 12,1, trigliceridi 130.
• 9.9.04 kg 96.700. Va bene. Scariche invariate. Glicemia 87, colesterolo totale 111, trigliceridi 103, HDL 32, sideremia 32, sodio144, potassio 4,9, calcio 4,4, fosforo 1,5, magnesio 1,8, fosfaturia 14, calciuria 7,4, idrossiprolinuria 42, ferritina 30, insulina 9,5
19.5.05 Kg 90.000. BMI 35 Va bene. Scariche ridotte. Ac 5-OH indolacetico urinario 6,0 mg/24h (0,7-8,2), GB 7.74, GR 5.32, Hb 14.3, Ht 45.8, MCV 86.1, MCH 26.9 (27-32), B12 253 pg/ml 8187-1059), Ac folico 4.20 ng/ml (3.50-16.10), glicemia 89, colesterolo totale 145, trigliceridi 171, HDL 47, bilirubina tot 0.45 mg/dl, ac. Urico 5.78 mg/dl (2.4-5.7), ferro 55, ferritina 33, sodio 142, K 4.43, Ca9.7, calciuria 0.20, fosfaturia 0.48 (0.77-1.65), Mg 2.2, PTH 61.1 pg/ml (7-53), es.urine: nitriti 1.0 (0.1-0.2), sedimento urinario: numerosi cristalli di ossalato di calcio, alcuni batteri
ALTRE PROCEDUREPALLONCINO INTRAGASTRICO
SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE
PALLONCINO INTRAGASTRICO
POSIZIONAMENTO ENDOSCOPICO IN SEDAZIONE PROFONDAGONFIAGGIO CON 400-700 ML DI SOLUZIONE FISIOLOGICA + BLU DI METILENERICOVERO PER VOMITODURATA MASSIMA 6 MESI
PALLONCINO INTRAGASTRICORISULTATI: CALO PONDERALE MEDIO DI 14-18 KG IN 6 MESIPICCO DI CALO PONDERALE VERSO IL 4° MESEDIETAINTOLLERANZACOMPLICANZE RARE (ROTTURA, OCCLUSIONE INTESTINALE, ULCERA DA DECUBITO)
IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE
SPERIMENTALEIL SISTEMA E’ COSTITUITO DA
STIMOLATORE IMPIANTABILECAVOPROGRAMMATORERILEVATORESOFTWARE
IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE
GLI ELETTRODI VENGONO COLLOCATI IN LAPAROSCOPIA NELLO SPESSORE DELLA TONACA MUSCOLARE GASTRICAIL SISTEMA DI STIMOLAZIONE E LA BATTERIA SONO POSTI IN UNA TASCA SOTTOCUTANEAEFFETTO: RALLENTATO SVUOTAMENTO GASTRICO CON SENSO DI SAZIETA’PRECOCE ?? RILASSAMENTO DEL FONDO GASTRICO ?? ALTERATA SECREZIONE DI GRELINA ??
IGS SISTEMA DI STIMOLAZIONE GASTRICA IMPIANTABILE
EFFETTI COLLATERALI: REFLUSSO ACIDO, STIPSI/DIARREACOMPLICANZE: INFEZIONENON FATTIBILE RMNNON SEMBRA NECESSARIO MODIFICARE LA DIETA, MA I RISULTATI SONO MIGLIORI NEI PAZIENTI IN DIETOTERAPIARISULTATI: EUROPA 1998 10 PTS EWL 23% A 51 MESI; 2000 USA EWL 13% A 29 MESI
CHIRURGIA BARIATRICA: conclusioni
La chirurgia bariatrica non ha scopi estetici e ilsuo scopo è quello di prevenire e/o correggere i problemi medici connessi all’obesitàNon esiste un intervento ideale e tutti gliinterventi hanno pro e controNessun intervento è esente da possibilicomplicanze. Qualsiasi intervento bariatrico puòavere complicanze chirurgiche e mediche a voltegravi e anche potenzialmente mortaliRiduzioni di peso anche modeste possono avereeffetti benefici sulle malattie associate