La terapia: dove si ferma l’endoscopista

La terapia chirurgica: quando si può

definire radicale?

Fabio Cianchi Chirurgia Generale ed Endcorina

AOU Careggi

COMIS – Center of Oncological

Minimally Invasive Surgery

Università di Firenze

Lesioni neoplastiche precoci del tratto digestivo

Necessità di adeguata clearance linfonodale e locale

CHIRURGIA

Carcinoma superficiale dell’esofago

epitelio

muscularis

mucosae

lamina propria

0%

0%

8%

17% 28%

49%

Carcinoma superficiale dell’esofago

Indicazioni alla resezione mucosa endoscopica (EMR):

• Lesioni piatte (Paris 0-II)

• Invasione m1-m2

• Estensione circonferenziale ≤ 2/3

Carcinoma superficiale dell’esofago

Necessità di resezione en bloc per la valutazione di:

• Infiltrazione linfatica e vascolare

• Grado di differenziazione tumorale

• Stato dei margini di resezione

In caso di lesioni > 2 cm indicazione alla resezione

endoscopica sottomucosa (ESD)

Se all’esame istopatologico:

Carcinoma squamoso dell’esofago

– T > m2

– Grading = 3

– Invasione linfatica o venosa

– Margini infiltrati o non definiti

Adenocarcinoma su Barrett

– T > sm1 (> 500 μm)

– Grading = 3

– Invasione linfatica o venosa

– Dimensioni > 3 cm

– Margini verticali infiltrati

CHIRURGIA

Carcinoma superficiale dell’esofago

Chirurgia del carcinoma esofageo

Resezione en bloc di:

• Esofago + tessuto fibroadiposo adiacente

Linfadenectomia a 2 o 3 campi:

• Two field: linfonodi dalla biforcazione tracheale allo iato esofageo +

linfonodi tronco celiaco, art. epatica, art. gastrica sinistra

• Three field: two field + linfonodi ricorrenziali, cervicali inferiori,

lungo l’arteria splenica

Chirurgia del carcinoma esofageo

Tempo addominale: tubulizzazione dello stomaco

Tempo toracico:

•esofagectomia subtotale con anastomosi esofago-gastrica

•esofagectomia totale

Tempo cervicale : anastomosi esofago-gastrica

Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio tradizionale

Tempo

addominale

Tempo

toracico

Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio laparoscopico per la creazione del tubulo gastrico

Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio miniinvasivo toracico

Toracoscopia tradizionale

Sistema robotico

da Vinci

Clip endowrist

Chirurgia del carcinoma esofageo Approccio miniinvasivo robotico

Carcinoma superficiale dello stomaco Early gastric cancer

Carcinoma superficiale dello stomaco

0%

0%

0%

0% 14-20%

19-24%

sm1: ≤ 200 μm

sm2: > 200 μm

Carcinoma superficiale dello stomaco Indicazioni alla resezione endoscopica

Japanese Gastric Cancer Association, Gastric Cancer 2011

Carcinoma superficiale dello stomaco Rischio di mts linfonodali

Senza queste caratteristiche CHIRURGIA

Chirurgia del carcinoma gastrico

Resezione gastrica Gastrectomia totale

Chirurgia del carcinoma gastrico Linfoadenectomia

Almeno 15 linfonodi per una corretta stadiazione

Almeno 25 linfonodi per una D2 adeguata

D1 D2

Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio miniinvasivo

Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio laparoscopico

Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio laparoscopico

Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio robotico

Chirurgia del carcinoma gastrico Approccio robotico

Carcinoma superficiale colo-rettale

0%

0%

0%

0%

10% 10-15%

sm1: ≤ 1mm

sm2: > 1 mm

Carcinoma superficiale colo-rettale

Lesioni sessili (> 20 mm) con caratteristiche endoscopiche e

morfologiche ad alto rischio di invasione sottomucosa:

• Morfologia della lesione (Paris classification)

• Pattern mucoso (Kudo classifcation)

• Pattern vascolare (NICE classification)

• Superficie ulcerata

• Assenza di lifting

ESD (o chirurgia)

Asportazione transanale per

lesioni rettali

Carcinoma superficiale colo-rettale

Adenomi cancerizzati ad alto rischio

• Margine di resezione < 1mm o non valutabile

• Invasione sottomucosa

– invasione del peduncolo (Haggitt level 4)

– sm2/sm3

• Invasione linfo-vascolare

• Basso grado di differenziazione

• Budding tumorale (?)

Alto rischio di invasione linfonodale (> 15%)

Chirurgia del carcinoma colorettale

Adeguata clearance linfonodale e locale

Gold number sec. TNM: ≥ 12 linfonodi

Total mesorectal excision (TME)

Il numero dei linfonodi asportati e la TME sono

importanti fattori prognostici e sono considerati parametri

della qualità della chirurgia

Chirurgia del carcinoma colorettale Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening

Chirurgia del carcinoma colorettale Ruolo della chirurgia nella qualità dello screening

Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia?

•Minore perdita di sangue •Minore dolore postoperatorio •Minore incidenza di complicanze •Minore degenza ospedaliera •Vantaggi estetici

Laparoscopia

Open

Short-term outcomes

Oncological and long-term outcomes: sovrapponibili tra le due tecniche

Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia?

Chirurgia del carcinoma colorettale Open o laparoscopia?

Emicolectomia destra

Colectomia intermedia

Resezione anteriore del retto

Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio laparoscopico

Resezione anteriore del retto ultrabassa

con anastomosi colo-anale I e II

Chirurgia del carcinoma colorettale Approccio robotico

Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi

Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi

Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi

Su

rviv

al %

0 20 40 60 80 100 120 0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Months

open

laparoscopic

P = 0.01

Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi

Totale

0 20 40 60 80 100 120 0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Su

rviv

al %

Months

open

laparoscopic

P = 0.03

Stadio II

Chirurgia del carcinoma colorettale Laparoscopia e prognosi

Chirurgia robotica del carcinoma del retto

TME

Chirurgia robotica del carcinoma del retto

TME

Patients n. 24

TME quality

Complete

Near Complete

Incomplete

12

10

2

Distance from radial margin (mm) (mean ± SEM)

23.6 (12-60)

Distance from distal margin (mm) (mean ± SEM) 31.8 (15-60)

N. of examined lymph nodes (median, range)

16 (6-28)

Chirurgia robotica del carcinoma del retto

TME

Conclusioni

• La chirurgia interviene quando il rischio di mts linfonodali diventa significativo

• L’approccio miniinvasivo è sempre più applicato nel trattamento del carcinoma esofageo e gastrico

• Nel trattamento del carcinoma colorettale, la chirurgia miniinvasiva può essere ormai considerata il gold standard

Qualità della chirurgia

Conclusioni

Screening carcinoma colorettale

Finalità

• Diagnosi e trattamento delle lesioni pre-neoplastiche

• Diagnosi precoce dell’adenocarcinoma:

– Early colon cancer

– Early rectal cancer

Riduzione della incidenza e mortalità per

carcinoma colorettale