LA TRES GRANDE LA TRES GRANDE PREMATURITE:QUEL PRONOSTIC PREMATURITE:QUEL PRONOSTIC

POUR L’ENFANT ?POUR L’ENFANT ?

DELABY BEATRICEDELABY BEATRICECOURS DESCOURS DES

ROUEN LE 9 MARS 2005ROUEN LE 9 MARS 2005

LALA TRES GRANDE PREMATURITETRES GRANDE PREMATURITE

DEFINITIONDEFINITION

-- LaLa très grande prématurité se définit très grande prématurité se définit commecommeune naissance avant 29 SA.une naissance avant 29 SA.

-- prématurité< 37 SAprématurité< 37 SA-- grande prématurité<33SAgrande prématurité<33SA-- prématurissime entre 23 et 24 SAprématurissime entre 23 et 24 SA

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

-- 1,2 à 1,45 %1,2 à 1,45 % des naissances des naissances en en FranceFrance(Blondel (Blondel 2001) 2001)

-- tendance à l’augmentation tendance à l’augmentation (( grossesses grossesses multiples)multiples)

-- 440%0% de la mortalité de la mortalité périnatalepérinatale

-- 30 à 40 %30 à 40 % des handicaps moteurs de l’enfancedes handicaps moteurs de l’enfance

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE (OR=1,3 à 2,7): (OR=1,3 à 2,7): (M.Dehan Arch. Péd .(M.Dehan Arch. Péd .2002)2002)

-- Parité Parité ≥≥ 33-- Age <20 ou > 40 ansAge <20 ou > 40 ans-- CélibatCélibat-- Niveau d’études faibleNiveau d’études faible-- Absence d’activité professionnelle ou hyperactivitéAbsence d’activité professionnelle ou hyperactivité-- Atcd obstétricaux pathologiques (OR= 1,7 à 6,2)Atcd obstétricaux pathologiques (OR= 1,7 à 6,2)-- Atcd d’avortements spontanés ou d’IVG répétéesAtcd d’avortements spontanés ou d’IVG répétées-- TabagismeTabagisme

CAUSES DE LA TRES GRANDE CAUSES DE LA TRES GRANDE PREMATURITEPREMATURITE

Accouchements prématurés spontanésAccouchements prématurés spontanés::

--grossesses multiplesgrossesses multiples (risque x10)(risque x10)--infections génitales infections génitales --malformations utérines,béance du colmalformations utérines,béance du col--souvent pas de cause retrouvéesouvent pas de cause retrouvée

Accouchements prématurés induits (décision médicale) pour raisoAccouchements prématurés induits (décision médicale) pour raisons menaçant le ns menaçant le fœtus ou la mèrefœtus ou la mère

--rupture prématurée des membranes(risque d’infections) :0,1 à 0,7rupture prématurée des membranes(risque d’infections) :0,1 à 0,7 % (Ancel 99)% (Ancel 99)--retard de croissance intraretard de croissance intra--utérinutérin--souffrance fœtalesouffrance fœtale--HTA maternelle ,diabèteHTA maternelle ,diabète--……

La principale cause de prématurité chez les singletons avant 29 La principale cause de prématurité chez les singletons avant 29 SA = SA = chorioamniotitechorioamniotite ( 40%)( 40%)

Grossesses gémellaires : Grossesses gémellaires : risque de grande prématurité x 5 à 15risque de grande prématurité x 5 à 15

-- du fait de la surdistention utérine (du fait de la surdistention utérine ( risque de RPM et drisque de RPM et d’’infections infections ascendantes),ascendantes),-- du RCIU ,du RCIU ,-- du syndrome transfuseur du syndrome transfuseur –– transfustransfuséé (si grossesse(si grossesse monochorialemonochoriale))

QUEL PRONOSTIC POUR L’ENFANT?QUEL PRONOSTIC POUR L’ENFANT?

LE PRONOSTICLE PRONOSTIC de l’enfantde l’enfant dépendradépendra ::

-- de l’ âge gestationnel,de l’ âge gestationnel,

-- du poids de naissance,du poids de naissance,

-- de la cause de la prématurité, de la cause de la prématurité,

-- du lieu de naissance (« inborn/outborn »), du lieu de naissance (« inborn/outborn »),

-- de l’existence ou non d’une corticothérapie anténatale de l’existence ou non d’une corticothérapie anténatale

Total Vivants

N N % N N % N % N %

20 15 5 33,3 10 10 66,7 0 0 0 0

21 24 4 16,7 20 19 79,2 1 4,2 0 0

22 26 5 14,5 21 16 61,5 4 15,4 1 3,8

23 47 7 14,9 40 25 53,2 10 21,3 5 10,6

24 68 1 1,5 67 38 55,9 19 27,9 10 14,7

25 67 1 1,5 66 14 20,9 28 41,8 24 35,8

26 60 0 0 60 16 26,7 24 40 20 33,3

27 34 1 2,9 33 4 11,8 14 41,2 15 44,1

28 18 0 0 18 2 11,1 7 38,9 9 50

29 10 0 0 10 1 10 1 10 8 80

30 17 0 0 17 0 0 2 11,8 15 88,2

Survie avec séquelles Survie sans sequelleMPP MNNAge gestationnel

(SA)

Âge gestationnel (Bottoms 99)

Mortalité et morbidité périnatale en fonction de l’âge gestationnel à la naissance pour des enfants de moins de 1000g

MMP mort per-partum

MNN mort néonatale

Poids de naissance (g) N

< 400 31 6 19,4% 25 80,6% 0 0,0% 0 0

400-449 27 4 14,8% 22 81,5% 0 0,0% 1 3,7%

450-499 45 7 15,6% 34 75,6% 3 6,7% 1 2,2%

500-549 54 5 9,3% 40 74,1% 8 14,8% 1 1,9%

550-599 59 3 5,1% 36 61,0% 14 23,7% 6 10,2%

600-649 78 5 6,4% 39 50,0% 21 26,9% 13 16,7%

650-699 58 1 1,7% 21 36,2% 25 43,1% 11 19,0%

700-749 54 0 0,0% 12 22,2% 28 51,9% 14 25,9%

750-799 65 2 3,1% 14 21,5% 25 38,5% 24 36,9%

800-849 66 1 1,5% 14 21,2% 14 21,2% 37 56,1%

850-899 59 0 0,0% 5 8,5% 19 32,2% 35 59,3%

900-949 58 0 0,0% 10 17,2% 16 27,6% 32 55,2%

950-1000 59 0 0,0% 9 15,3% 12 20,3% 38 64,4%

TOTAL 713 34 4,8% 281 39,4% 185 25,9% 213 29,9%

Survie sans séquelleMPP NMN Issue morbidité sévère

MMP mort per-partum

MNN mort néonatale

Poids de naissance (Bottoms 99)

Mortalité et morbidité périnatale en fonction du poids de naissance

Cause de la prématuritéCause de la prématurité

-- si chorioamniotite et RPM : si chorioamniotite et RPM : morbiditmorbiditéé pulmonaire et neurologiquepulmonaire et neurologique-- si RCIU : si RCIU : mortalitmortalitéé et morbiditet morbiditéé liliéées es àà ll’’hypotrophiehypotrophie

Lieu de naissanceLieu de naissance

-- naissance en dehors de structures adaptnaissance en dehors de structures adaptéées (es («« outbornoutborn »») x 4,5 le risque ) x 4,5 le risque de mortalitde mortalitéé et/ou de handicaps set/ou de handicaps séévvèèresres

-- «« inborn inborn »» : prise en charge obst: prise en charge obstéétricale optimale, rtricale optimale, rééanimation nanimation nééonatale onatale

CorticothCorticothéérapie antrapie antéénatalenatale

-- 50% fr50% frééquence de la maladie des membranes hyalinesquence de la maladie des membranes hyalines-- 30 30 àà 50 % mortalit50 % mortalitéé ppéérinatalerinatale-- morbiditmorbiditéé non respiratoire (hnon respiratoire (héémorragie intra ventriculaire, morragie intra ventriculaire, leucomalacieleucomalacie

ppéériventriculaire)riventriculaire)

Mortalité infantile périnataleMortalité infantile périnatale

-- < 28 SA =< 28 SA = 400 / 1000 naissances400 / 1000 naissancesvivantesvivantes (Kramer 2000);(Valleur 2004)(Kramer 2000);(Valleur 2004)

-- entre 22 et 23 SA = 90 entre 22 et 23 SA = 90 àà100 %100 %-- entre 23 et 24 SA > 70 %entre 23 et 24 SA > 70 %-- à 25 SA =à 25 SA = 60 %60 %-- àà 27 SA = 20 27 SA = 20 àà 30 %30 %

-- 28 28 àà 31SA = 31SA = 63 /1000 naissances63 /1000 naissancesvivantesvivantes

-- perpartum : complications aiguesperpartum : complications aigues-- nnééonatale : complications retardonatale : complications retardéées,es,

ddéécision mcision méédicale si risque dicale si risque de sde sééquelles ++ quelles ++

si si -- absence de corticoide (OR=3,3)absence de corticoide (OR=3,3)-- sexe masculin (OR=2,4sexe masculin (OR=2,4))-- acide lactique acide lactique éélevlevéé (OR=3,2) (OR=3,2) -- MMH (OR=5,2)MMH (OR=5,2)

(Valleur 2(Valleur 2004)004)

0102030405060708090

100

22SA 23 SA 24 SA 25 SA 27 SA 28-31SA

Morbidité infantileMorbidité infantile

Étude EPICURE Étude EPICURE : devenir des enfants nés entre 22 et 25 SA : devenir des enfants nés entre 22 et 25 SA en 1995, en Angleterre et en Irlandeen 1995, en Angleterre et en Irlande, , suivi à 6 ans suivi à 6 ans ((Marlow 2003Marlow 2003))

Étude EPIPAGEÉtude EPIPAGE : devenir des enfants nés entre 22 et 32 SA en : devenir des enfants nés entre 22 et 32 SA en 1997, dans 9 régions françaises, suivi à 5 ans 1997, dans 9 régions françaises, suivi à 5 ans ((Inserm 2004Inserm 2004))

ÉÉtude IPP : devenir des enfants ntude IPP : devenir des enfants néés avant 28 SA de s avant 28 SA de 1992 1992 àà1997, suivi 1997, suivi àà 6 ans 6 ans ((Valleur 2004Valleur 2004))

Morbidité métabolique et hématologiqueMorbidité métabolique et hématologique

peau fragile, moelle immature, absence d’anticorps maternels (34peau fragile, moelle immature, absence d’anticorps maternels (34 SA), immaturité SA), immaturité digestivedigestive

-- hypothermiehypothermie-- hypoglycémiehypoglycémie, , hypocalcémiehypocalcémie(J2) (J2) →→ risque de convulsions et srisque de convulsions et sééquelles neurologiquesquelles neurologiques

-- ictictèère du prre du préématurmaturéé ++ (traumatisme n++ (traumatisme nééonatal)onatal)-- ananéémiemie-- immunosuppressionimmunosuppression →→ risque drisque d’’infections voire de septicinfections voire de septicéémie mie

< 48 H de vie : infections ant< 48 H de vie : infections antéénatales frnatales frééquentesquentes> 48 H de vie : infections nosocomiales (> 48 H de vie : infections nosocomiales (germes cutangermes cutanéés++),s++),

gestes invasifs (gestes invasifs (alimentation parentalimentation parentéérale, intubationrale, intubation……))--ententéérocolite ulcrocolite ulcééroro--nnéécrosantecrosante →→ ppééritonite, rritonite, réésections digestives ++, alimentation sections digestives ++, alimentation

parentparentéérale au long coursrale au long cours

Pronostic +Pronostic + : prise en charge pr: prise en charge préécoce des troubles mcoce des troubles méétaboliquestaboliquesnutrition par nutrition par lait maternellait maternel ddèès que possible s que possible ((↓↓ententéérocolite nrocolite néécrosante) crosante)

Morbidité RespiratoireMorbidité Respiratoire

< 26 SA : appareil respiratoire immature < 26 SA : appareil respiratoire immature →→ qq. alvqq. alvééoles primitives, oles primitives, éépithpithéélium lium cubocuboïïde, dde, dééficience de production de surfactantficience de production de surfactant

-- apnapnéée du pre du préématurmaturéé : commande respiratoire immature : commande respiratoire immature →→ pauses pauses →→ hypoxiehypoxie

-- maladie des membranes hyalinesmaladie des membranes hyalines, secondaire au d, secondaire au dééficit en surfactantficit en surfactant

-- dysplasie bronchodysplasie broncho--pulmonairepulmonaire (insuffisance respiratoire (insuffisance respiratoire àà 28 jours de vie)28 jours de vie)-- si dsi déépendance en oxygpendance en oxygèène >36 SA : risque de troubles ventilatoires sne >36 SA : risque de troubles ventilatoires sééquellairesquellaires

< 28 SA : MMH = < 28 SA : MMH = 80 %80 %DBP DBP àà 28 j = 28 j = 80 %80 %DBP DBP àà 36 SA corrig36 SA corrigéé = = 20 %20 %

Pronostic +Pronostic + : par : par corticothcorticothéérapie antrapie antéénatalenatale, , instillation deinstillation de surfactant surfactant et et prpréévention de la bronchiolite vention de la bronchiolite àà VRS en pVRS en péériode nriode nééonataleonatale

Morbidité neurologiqueMorbidité neurologique

immaturité cérébraleimmaturité cérébrale

< 26 SA : cerveau de structure simple / moins de circonvolut< 26 SA : cerveau de structure simple / moins de circonvolutionsionsMigration des précurseurs oligodendritiques de la plaque geMigration des précurseurs oligodendritiques de la plaque germinale vers le rminale vers le cortexcortexDébut de la Début de la myélinisationmyélinisation, , neurogénèseneurogénèse

particularités anatomiques cérébrales du prématuréparticularités anatomiques cérébrales du prématuré

La structure vasculaire de la substance blanche cérébrale entre le milieu et la fin de la gestation inclut de longues artères pénétrantes qui proviennent de l’artère cérébrale antérieure, moyenne ou postérieure .

Les zones terminales de ces artères sont particulièrement prédisposées à l’hypoperfusion et à l’ischémie et, par conséquent, il existe un risque accru d’atteinte nécrotique ischémique dans les artères, dans les zones terminales de ces artères ou dans la région périventriculaire.

-- Hémorragie intraventriculaireHémorragie intraventriculaire (HIV)(HIV)

4 stades : I 4 stades : I -- circonscrit à la matrice germinalecirconscrit à la matrice germinaleII II -- hémorragie ventriculairehémorragie ventriculaireIII III -- distension et hypertrophie du ventriculedistension et hypertrophie du ventriculeIV IV -- hémorragie dans le parenchyme cérébral hémorragie dans le parenchyme cérébral

-- Lésions de la substance blanche (d’apparition précoce ou tardiveLésions de la substance blanche (d’apparition précoce ou tardive))

-- Infarctus cérébral non hémorragiqueInfarctus cérébral non hémorragique

-- VentriculomégalieVentriculomégalie

-- Lésions kystiquesLésions kystiques : : leucomalacie périventriculaire leucomalacie périventriculaire (LMC (LMC si RPM ou chorioamniotite)si RPM ou chorioamniotite)porencéphalieporencéphalie

Diagnostic par échographie transfontanellaire (ETF) ou IRM cérébDiagnostic par échographie transfontanellaire (ETF) ou IRM cérébralerale

corticothérapiecorticothérapie

Lésions type HIV I ou IILésions type HIV I ou II→→ bon pronostic, <5% de sbon pronostic, <5% de sééquelles neurologiquesquelles neurologiques

LLéésions type HIV III,IV ou ventriculomsions type HIV III,IV ou ventriculoméégaliegalie →→ 80%80% de paralysie cde paralysie céérréébralebrale

-- < 25 SA < 25 SA ≈≈ 50%50%-- 25 25 --26 SA 26 SA ≈≈ 10%10% ((Dehan 2002Dehan 2002) )

PorencPorencééphaliephalie →→ en fonction de la zone atteinte, risque den fonction de la zone atteinte, risque d’’hhéémiplmipléégie, de diplgie, de dipléégie gie ou absence totale de trouble neuou absence totale de trouble neurologiquerologique

Leucomalacie pLeucomalacie péériventriculaireriventriculaire →→ ssééquelles neurologiques en fonction de la zonequelles neurologiques en fonction de la zonelléésséée mais non proportionnelles e mais non proportionnelles àà ll’é’étendue de la ltendue de la léésion sion

-- < 26 SA : < 26 SA : 3 3 àà 10 %10 %

Séquelles MotricesSéquelles Motrices

-- Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC) Infirmité Motrice d’Origine Cérébrale (IMOC) (Valleur 2004)(Valleur 2004)

Corrélation avec anomalies cérébrales échographiques de laCorrélation avec anomalies cérébrales échographiques de la période néonatalepériode néonatale(HIV III, IV et LMP) ++ si étendues, bilatérales et parié(HIV III, IV et LMP) ++ si étendues, bilatérales et pariétoto--occipitalesoccipitales

!!! !!! 3 %3 % des prématurés sans anomalies échographiques ont une IMOC des prématurés sans anomalies échographiques ont une IMOC (Holling 1999)(Holling 1999)

Facteurs de risque: grossesses multiples (avant 29 A) ,RPMFacteurs de risque: grossesses multiples (avant 29 A) ,RPM ,chorioamniotite,LMP,chorioamniotite,LMP

Rôle protecteur de la préeclampsie?Rôle protecteur de la préeclampsie?

Prévalence de l’IMOC Prévalence de l’IMOC ≈≈ 20%20% cchez les prématurés <28 SAhez les prématurés <28 SA50 % formes s50 % formes séévvèères (aucune autonomie)res (aucune autonomie)50 % formes mod50 % formes modéérréées (autonomie avec aide) es (autonomie avec aide) ((EPICURE,EPIPAGEEPICURE,EPIPAGE))

Valleur 2004Valleur 2004

Études aux Pays BasÉtudes aux Pays Bas

Rijken 2003, Stoelhorst 2003,Rijken 2003, Stoelhorst 2003,Walther 2000 suivi à 2 ansWalther 2000 suivi à 2 ans

à 27 SA le pronostic rejoint à 27 SA le pronostic rejoint celui des enfants nés aprèscelui des enfants nés après28 SA28 SA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

22-24 SA 25-26 SA

séquellesmajeuresséquellesmineuresdév. normal

Séquelles intellectuelles, neurologiques mineures et cognitives Séquelles intellectuelles, neurologiques mineures et cognitives

Décelées plus tardivement, Décelées plus tardivement, prévalence avec l’age après 2 ansprévalence avec l’age après 2 ans

Troubles neurologiques mineurs = troubles de la motricité globalTroubles neurologiques mineurs = troubles de la motricité globale, de la motricité fine,e, de la motricité fine,du langagdu langage, difficultés à type de dyspraxies et/ou e, difficultés à type de dyspraxies et/ou d’agnosied’agnosie..

Incidence des troubles du développement cognitif = Incidence des troubles du développement cognitif = 72 %72 % si naissance à 24 SAsi naissance à 24 SA53 %53 % ____________25SA____________25SA29 %29 % ____________26SA____________26SA

Fréquence des troubles du langage (30%) associés à apraxie, trouFréquence des troubles du langage (30%) associés à apraxie, troubles moteursbles moteursbucco faciaux bucco faciaux dyslexie, dyscalculiedyslexie, dyscalculie

<26 SA<26 SA : : ≠≠ > 20 points au quotient de d> 20 points au quotient de dééveloppement (QD) mesurveloppement (QD) mesuréé àà 6 ans 6 ans (++ si gar(++ si garççon)on)

< 29 SA< 29 SA : 38 % pr: 38 % préésentent difficultsentent difficultéés scolaires au CPs scolaires au CP

→→ Importance de lImportance de l’’environnement socioenvironnement socio--culturel de lculturel de l’’enfantenfant

Troubles comportementaux et psychologiquesTroubles comportementaux et psychologiques

Troubles psychologiques chez Troubles psychologiques chez 28 %28 % des enfants de 12 ans, ndes enfants de 12 ans, néés s àà 1000 g et moins 1000 g et moins (Botting 1997)(Botting 1997)

-- ddéépressionpression-- anxianxiééttéé-- syndrome dsyndrome dééficitaire dficitaire d’’attention avec hyperactivitattention avec hyperactivitéé RR = RR = 2,6 2,6 (Bhutta 2002)(Bhutta 2002)

Séquelles sensoriellesSéquelles sensorielles

Visuelles : Visuelles : 77 %77 % des < 28 SA des < 28 SA = = -- rréétinopathie proliftinopathie proliféérative rative →→ risque de crisque de céécitcitéé si absence de prise en chargesi absence de prise en charge

-- troubles de rtroubles de rééfractionfraction-- strabismestrabisme-- amblyopie amblyopie

Auditives : surditAuditives : surditéé de perception = de perception = 12 %12 % si <28 SAsi <28 SAsurditsurditéé de transmissionde transmission

→→ intintéérrêêt dt d’’un dun déépistage prpistage préécoce de ces atteintescoce de ces atteintes

aspect éthiqueaspect éthique

« Les familles, les soignants et la société sont confrontés à u« Les familles, les soignants et la société sont confrontés à un n dilemme difficile si les moyens déployés pour les soins intensifdilemme difficile si les moyens déployés pour les soins intensifs s de ces enfants et leur survie ne sont pas accompagnés de de ces enfants et leur survie ne sont pas accompagnés de moyens équivalents pour satisfaire les besoins de soins moyens équivalents pour satisfaire les besoins de soins complexes tout au long de l’enfance et de l’adolescence »complexes tout au long de l’enfance et de l’adolescence »

Whitfield MF Whitfield MF

problèmes:problèmes:

-- difficulté de définir pronostic à moyen et long terme de ces endifficulté de définir pronostic à moyen et long terme de ces enfantsfants(tx survie à 6 ans sans handicap: 0 à 22 SA,1% à 23 SA, 3% à 24 (tx survie à 6 ans sans handicap: 0 à 22 SA,1% à 23 SA, 3% à 24 SA, 8 % à 25 SA)SA, 8 % à 25 SA)-- problèmes de prise en charge néonatale si séquelles neuro graveproblèmes de prise en charge néonatale si séquelles neuro gravess-- prise en charge IMOC précoce, mais atteintes mineures ?prise en charge IMOC précoce, mais atteintes mineures ?

solutions : solutions :

-- définir le terme limite d’extraction (Pays Bas)? définir le terme limite d’extraction (Pays Bas)? →→ Pb sociPb sociééttéé / individu/ individu-- recourir recourir àà IMG pour les termes prIMG pour les termes préématurissimes ? maturissimes ? →→ versant pessimisteversant pessimiste-- suivi suivi àà long terme avec des structures adaptlong terme avec des structures adaptéées es ……-- recherche sur les mrecherche sur les méécanismes de handicap, les facteurs de prcanismes de handicap, les facteurs de préématuritmaturitéé,,

facteurs biologiques, environnementaux, gfacteurs biologiques, environnementaux, géénnéétiques protecteurstiques protecteurs chez grands chez grands prpréématurmaturééss

-- En France, absence de consensus médical ou de politique claire En France, absence de consensus médical ou de politique claire --

conclusionconclusion

nécessité de réflexion :nécessité de réflexion :

prévention prématuritéprévention prématuritéinformations à donner aux parents en anténatal et néonatalinformations à donner aux parents en anténatal et néonatalattitude éthique en néonatalogieattitude éthique en néonatalogierepérage précoce difficultés et déficiences intellectuelles ou repérage précoce difficultés et déficiences intellectuelles ou neuropsycholoneuropsycholo--giquesgiquesstructures de soins souvent surchargées ou mal adaptéesstructures de soins souvent surchargées ou mal adaptées