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La trombocitosi
Dott.ssa Emilia Parodi
S.C. Pediatria e Neonatologia ASO Ordine Mauriziano, Torino
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Le piastrine e la megacariocitopoiesi
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Produzione giornaliera di 1011 piastrine
Completo turnover del comparto piastrinico ogni 8-9 giorni
In caso di aumentata richiesta può essere decuplicata
La megacariocitopoiesi
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Fattore di crescita principale: trombopoietina (TPO)
Recettore per la TPO: c-MPL
La megacariocitopoiesi
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi: definizione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Il termine trombocitosi (piastrinosi o trombocitemia)
identifica una situazione caratterizzata dall'aumento delle
piastrine circolanti rispetto ai valori di riferimento
QUALI VALORI DI RIFERIMENTO
Definizione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Valori di riferimento
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Valori di riferimento in pediatria
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Valori di riferimento in neonatologia
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Valori di riferimento
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Lieve 500-700 109/mmc
Valori di riferimento
Moderata 700-900 109/mmc
Severa > 900 109/mmc
Estrema > 1000 109/mmc
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi: classificazione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Classificazione
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Pseudotrombocitosi (falsa trombocitosi)
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Condizioni che mimano al contaglobuli automatico una piastrinosi
Diagnosi confermata da analisi morfologica dello striscio periferico
Pseudotrombocitosi
Ustioni Crioglobulinemia Lisi cellule tumorali
Sepsi Schistociti Corpi di Pappenheimer
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi primitiva
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
TROMBOCITEMIA SPORADICA (T. Essenziale dell’adulto)
FORME FAMILIARI
FORME associate a pat. mieloproliferative/mielodisplastiche
Disordine mieloproliferativo cronico causato da alterazioni clonali della cellula
ematopoietica o da anomalie biologiche della TPO o del suo recettore
Forme clonali caratterizzate da formazione di colonie eritroidi spontanee
e/o da mutazioni somatiche del gene JAK2
Forme dovute e mutazioni germinali coinvolgenti o il gene della TPO o il
gene del suo recettore cMPL
Trombocitosi primitiva: classificazione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Riportati in letteratura circa 75 casi di trombocitosi primaria
Trombocitosi primitiva: dati epidemiologici
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Incidenza annuale: 0.09/106 bambini 0-14 anni/anno
A population-based study on leukaemias in children in Denmark (Hasle et al, 1995) and a similar study in British Columbia, Canada (Hasle et al, 1999), included data on myeloproliferative disorders. Two cases of essential thrombocythaemia were observed among a total of 21 138 464 person±years at risk, corresponding to an annual incidence of essential thrombocythaemia of 0´09 (95% confidence interval 0´00±0´23) per million in children 0±14 years of age.
Trombocitosi primitiva: dati epidemiologici
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
SINTOMATICI 43% (18/42 pazienti)
4 episodi emorragici maggiori
6 episodi emorragici minori
4 episodi di trombosi arteriosa
2 episodi di trombosi venosa
2 cefalea ricorrente, parestesie, eritromelalgia
SPLENOMEGALIA 44%
EPATOMEGALIA 22 %
Trombocitosi primitiva: sintomatologia
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Non eventi trombotici
Non episodi di sanguinamento
ALLA DIAGNOSI
3%-12.5% eventi trombotici NEL FOLLOW UP
3%-6 % evoluzione maligna NEL FOLLOW UP
Trombocitosi primitiva: sintomatologia
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Non ci sono evidenze sufficienti che supportino le indicazioni al trattamento di pazienti pediatrici con trombocitosi primaria
E’ necessaria una raccolta prospettica dei dati relativi a trattamento e outcome dei pazienti in età pediatrica
Trombocitosi primitiva: trattamento
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Non sono disponibili in letteratura dati riguardo l’efficacia e la sicurezza delle diverse opzioni terapeutiche, tutte gravate da possibili effetti collaterali a lungo termine
La scelta dell’agente terapeutico deve essere attuata dopo attenta discussione con il bambino e la famiglia, e rivisita periodicamente alla luce della comparsa di possibili effetti collaterali
Trombocitosi primitiva: trattamento
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi primitiva: trattamento
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Anagrelide: 0,5 mg/die
Idrossiurea: 15 mg/kg/die
IFN α: 3MU/m2/settimana
Trombocitosi primitiva: trattamento
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi reattiva
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Condizione caratterizzata da un aumento della conta piastrinica secondario alla
stimolazione della magacariocitopoiesi nell’ambito dei malattie non ematologiche
Trombocitosi reattiva: definizione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Malattie infiammatorie o Infezioni acute o Infezioni croniche o Artrite reumatoide o MICI o Spondilite anchilosante o Reumatismo articolare acuto o Sindrome di Kawasaki
Farmaci o Alcaloidi della Vinca o Corticosteroidi
Trombocitosi reattiva: classificazione
Disordini ematologici o Carenza marziale o Anemia emolitica cronica o Deficit di Vitamina E o Emorragia acuta o Rebound post trombocitopenia
Malattie neoplastiche o Linfoma o Neuroblastoma o Altri tumori solidi
Trauma tissutale o Esercizio fisico o Interventi chirurgici o Ustioni
Asplenia/splenectomia
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Prevalenza di circa 600 casi/milione di bambini/anno
Incidenza in pazienti ospedalizzati nel primo anno di vita: 6-15%
Primo picco nel primo anno di vita; nuovo picco in adolescenza
E’ la più frequente causa di trombocitosi in età pediatrica
Trombocitosi reattiva: dati epidemiologici
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Infezioni 37-68%
Danno tissutale 13-20%
Malattie Autoimmuni e Kawasaki 2-9%
Anemia 4-19%
Neonati LBW 2-9%
Trombocitosi reattiva: cause in età pediatrica
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
TPO: picco nella prima settimana di infezione, quando PLTs ancora in range
Correlazione tra livelli di TPO, PCR e citochine infiammatorie (IL6)
PLTs: picco nella seconda settimana ritorno a livelli normali ad una mediana di 3-4 settimane dall’infezione (sempre entro 3 mesi)
Trombocitosi reattiva ad infezione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Correlazione positiva tra trombocitosi e gravità del decorso clinico nelle infezioni delle basse vie respiratorie
Correlazione positiva tra trombocitosi e sede dell’infezione delle vie urinarie (IVU alta/bassa)
Nessuna correlazione con outcome in meningite batterica
Trombocitosi reattiva ad infezione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Il trattamento con antiaggragante
non è mai indicato, neppure in
caso di trombocitosi estrema
Trombocitosi reattiva ad infezione
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Infezioni 37-68%
Danno tissutale 13-20%
Malattie Autoimmuni e Kawasaki 2-9%
Anemia 4-19%
Neonati LBW 2-9%
Trombocitosi reattiva: cause in età pediatrica
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Trombocitosi reattiva a Malattia di Kawasaki
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Infezioni 37-68%
Danno tissutale 13-20%
Malattie Autoimmuni e Kawasaki 2-9%
Anemia 4-19%
Neonati LBW 2-9%
Trombocitosi reattiva: cause in età pediatrica
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Più elevata espressione genica
della TPO durante l’ontogenesi
Più elevata sensibilità dei
megacariociti alla TPO
Trombocitosi reattiva in età neonatale
Preeclampsia materna
Assunzione materna di farmaci Basso peso neonatale
Distress respiratorio
Meccanismi fisiologici
Fattori predisponenti neonatali Fattori predisponenti materni
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Il trattamento antiaggregante e/o
citoriduttivo non è indicato
Trombocitosi reattiva in età neonatale
The courses and outcomes of our 25 patients lead us to conclude that this is generally a benign and self-limited condition, and that anti-platelet or cytoreductive treatments are generally non needed
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Elementi di
diagnosi differenziale
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Diagnosi di esclusione
Identificare e trattare eventuali cause di trombocitosi reattiva
Indirizzare i sospetti di trombocitosi primaria al centro specialistico
Anamnesi
Esame obiettivo
Esami ematologici di I livello
Esami strumentali di I livello
Diagnosi differenziale
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
ANAMNESI familiare personale patologica prossima farmacologica
o Splenectomia
o Eventi trombotici
o Eventi emorragici
o Abitudini alimentari relative ad assunzione di ferro
o Episodi emolitici
o Infezioni acute in atto o ricorrenti negli ultimi mesi
o Cefalea
o Dolore addominale
o Disturbi del visus
o Sanguinamenti, epistassi
o Eritromelalgia
o Epistassi
o Piastrinosi in uno dei 2 genitori
o Malattie mieloproliferative
o Eventi trombotici o cardiovascolari o morti improvvise
Diagnosi differenziale: anamnesi
o Adrenalina
o Corticosteroidi
o Ciclosporina
o Alcaloidi della Vinca
o Miconazolo
o Penicillamina
o Imipenem, Meropenem
o Metadone
o Idantoina
o Psicofarmaci
o Zidovidina
Esposizione intrauterina
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
ESAME OBIETTIVO
Epatosplenomegalia Petecchie/ecchimosi
Segni di patologie
ematologiche
Eritromelalgia
Segni di patologie
autoimmuni
Segni di patologia
infettiva in atto
Diagnosi differenziale: esame obiettivo
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Take-home message
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Take home message (Dame C, Sutor AH, British Journal of Haematology, 129, 165–177)
Criteria Essential thrombocytosis (ET) Reactive thrombocytosis (RT)
Age-dependent occurrence
Incidence per year
Duration of thrombocytosis
Mostly 11 years
One per 1 million children
Months, years, or permanently
Mostly <2 years
>600 per 1 million children
Days, weeks or months, temporary
Splenomegaly
Fever
Bleeding disorders and thrombosis
Frequent laboratory findings
Often
No
Often in monoclonal ET, rare in familiar thrombocythaemia
Prolonged bleeding time, increased PT and PTT in 20%; increased praevalence of anti-phospholipid antibodies
Rare
Often
Extremely rare
Increased VWF, fibrinogen, proinflammatory cytokines, and C-reactive protein, if RT is caused by infection
Platelet count
Platelet morphology
Platelet function
Bone marrow
mostly >1000 x 109/l
Large or small, dysmorphic
Abnormal
Increased megakaryocyte number with abnormal morphology
mostly <800 x 109/l
Large, but normal morphology
Normal
Increased megakaryocyte number, normal morphology
Torino, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
estremamente rara
in adolescente
cronica
possibili complicanze
possibile evoluzione maligna
Conclusioni
estremamente frequente
in lattante/< 2 anni
transitoria
no complicanze
DIAGNOSI, TRATTAMENTO E FOLLOW-UP IN CENTRO
SPECIALISTICO
INDIVIDUAZIONE E RIMOZIONE DELLE CAUSE
Trombocitosi primitiva Trombocitosi reattiva
no evoluzione maligna
Orbassano, 15 febbraio 2013 VI Incontro Rete Ematologica Piemonte e Valle d’Aosta
Grazie per l’attenzione