Elsa Lorthe,FrançoisGoffinet,StéphaneMarret,ChristopheVayssiere,CyrilFlamant,MathildeQuere,ValérieBenhammou,

Pierre-YvesAncel,GillesKayem

L’administrationd’unetocolyseaprèsuneruptureprématuréedesmembranesavanttermepermet-elled’améliorerlepronosticdel’enfantprématuré?

Ruptureprématuréedesmembranesavantterme(RPMAT)

Rupturespontanéedesmembranes,survenantavant37SAetavantledébutdutravail

3%desgrossesses,30%desaccouchementsprématurés

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AR

Latence

Complicationsinfectieuses etobstétricales

Prématurité

ExpectativePriseencharge

HospitalisationTransfertinuteroTraitements:

corticothérapie,antibiothérapie

Tocolyse?

CNGOF1999,Mercer 2003,Roberts2006,Goldenberg2008,Kenyon2013,Mackeen 2014,ACOG2016

TocolyseaprèsRPMAT?

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� Littérature:méta-analysede2014,8essais,408patientes¡ Pasdedonnéesprobantespourrecommanderla

tocolyseaprèsRPMAT:↗duréedelatencesansbénéficenéonatal,↗chorioamniotite

¡ Limites:essaisanciens,petitseffectifs,priseenchargedifférente

� Recommandationsinternationalescontrastées

� Enpratique:tocolyseadministréeaprèsRPMATdans30à60%descas

CNGOF1999,Ramsey 2004,Fox2008,Couteau2013,Mackeen 2014,RCOG2016,ACOG2016

Objectif

Evaluerl’impactdel’administrationd’unetocolyse aprèsRPMATsurlesissuesobstétricalesetnéonatales.

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R AComplicationsinfectieusesetobstétricales

Tocolyse

Gaind’âgegestationnel+

Transfertinutero+Corticothérapie

Populationd’étude

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Populationd’analyseN=803

-Tocolyse:596(73,4%)-Pasdetocolyse:207(26,6%)

SingletonsvivantsàlaRPMN=1438

RPM<24SA(n=291)RPM≥33SA(n=229)PasdedonnéessurRPM(n=27)Limitationsoinsdécidéeenanténatal(n=8)

Contre-indicationàlatocolysediagnostiquéeàlaRPM(n=24):- Hématomerétro-placentaire (n=7)-Métrorragiesabondantes(n=4)- Hyperthermie(n=9)- Pathologiematernellenécessitantacct (n=2)- Procidence(n=2)Pasdedonnéessurtocolyse(n=1)

DélaidiagnosticdeRPM/accouchement<2h(n=47)Pasdedonnéessurcedélai(n=10)

Analysestatistique

� Comparaisondescaractéristiquesselonlegroupedetocolyse

� Biaisd’indication� Créationd’unscoredepropension(SP)

¡ PondérationinverseduSP(IPTW)� Critèresdejugement

¡ Surviesansmorbiditésévère¡ Duréedelatence≥48h¡ Chorioamniotitehistologiqueoufuniculite

� Analysesdesensibilité¡ RPMAT26-31SA¡ Latence≥12heures

� Donnéesmanquantes¡ Imputationmultiple

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Résultats

Issues selon l’administration d’une tocolyse

Populationtotale

RPMATà26-31SA

Latence≥ 12h

OR(IC95%) OR(IC95%) OR(IC95%)Survie sansmorbiditésévère

(n=803) (n=549) (n=686)

Pas de tocolyse Ref Ref Ref

Tocolyse 1.01(0.94-1.09) 1.06(0.98-1.15) 1.01(0.93-1.10)Durée delatence ≥48h

(n=803) (n=549) (n=686)

Pas de tocolyse Ref Ref Ref

Tocolyse 1.03(0.95-1.11) 1.04(0.95-1.14) 1.05(0.97-1.13)Chorioamniotitehistologique oufuniculite

(n=494)* (n=323)* (n=429)*

Pas de tocolyse Ref Ref Ref

Tocolyse 1.03(0.92-1.17) 1.03(0.88-1.19) 1.05(0.92-1.20)

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*Analyse restreinte auxhistologies placentaires réalisées.

Associationentrel’administrationd’unetocolyseaprèsRPMATetlesissuesobstétricalesetnéonatales

Discussion

� Forces¡ Cohérencedesdifférentesanalyses¡ Largepopulationprochedelaréalitécliniqueet

despratiquesactuelles¡ Critèredejugementprincipal=pronostic

néonatal� Limites

¡ Donnéesobservationnelles→scoredepropension

¡ Troncatureàdroite≥35SA→restrictionauxRPMAT<33SA

� Conclusion¡ Pasdebénéficenéonatalouobstétrical¡ Peudedifférenceentrelesgroupes:traitement

inefficace?¡ Effetssecondairespotentiels¡ Pasd’argumentpourrecommandercetraitement

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Perspectives:essaiTOCOPROM

Investigateurprincipal:GillesKayemResponsablescientifiqueetcoordinatrice:ElsaLortheMéthodologiste :Pierre-YvesAncel

Financement:PHRC-N2016(1,2M€)

� Essairandomisécontrôléendoubleaveugle:Nifedipinevsplacebopendant48hencasdeRPMATentre220/7 et336/7SA

� Critèresdejugement¡ Principal:morti-morbiditépérinatale¡ Secondaires:prolongationdelagrossesse,

morbiditénéonatalemineure,morbiditématernelle

� Inclusions¡ N=850¡ 28centres¡ 3,5ans(àpartirdejanvier2019)

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Merci

� EPIPAGE2:lacoordinationnationale,lesresponsablesscientifiques,lescoordinateursrégionaux,lescliniciens,lesfamillesetlesenfants,legroupeobstétrique

� EquipeEPOPé,INSERMU1153� ED393� Contratdoctoraldel’UPMC

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Tocolyse:VariablesinclusesdansleSP:� AGàlaRPMAT,momentdelaRPMAT(avant/pendanthospitalisation),transfertinutero,contractionsàl’admission,

� Caractéristiquesmaternelles(pays,âge),

� Priseenchargeobstétricale(typedecentre,corticothérapie,antibiothérapie),

� Caractéristiquesfœtales(sexe,présentation,zscore dupoidsdenaissance<3e percentile)

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