L’approccio del Risk management applicato al processo di ... · L’approccio del Risk management applicato al processo di sterilizzazione: la gestione degli errori presso la CSSD

L’approccio del Risk management applicato al processo di

sterilizzazione: la gestione degli errori presso la CSSD di ICH

Paolo TURRI, Chiara OGGIONI

XI Congresso Nazionale A.I.O.S.17 – 19 Giugno Lecce

We manage our sterilization errors:

do you?

Paolo TURRI, Chiara OGGIONI

10th World Congress of Sterilization7 – 10 October, Crete, Greece

17 – 19 Giugno 2010 Paolo TURRI, Chiara OGGIONI

3

Scopo della Lecture

• Analizzare il processo di sterilizzazione utilizzando i

dati prodotti dal nuovo sistema di gestione

• Identificare gli errori commessi nel processo di

sterilizzazione attraverso un’incident reporting

system, per un continuo miglioramento della qualità.

We manage our sterilization errors: do you?


4

Indice

• IRCCS Istituto Clinico Humanitas

• Il processo di sterilizzazione e il sistema di

tracciabilità

• Risk management e gli errori nel processo

Dati di Attività

Incident reporting system

Analisi degli errori

• Azioni correttive e Conclusioni



5

Indice



tracciabilità


Dati di Attività






6

Paolo TURRI Chiara OGGIONI

IRCCS Istituto Clinico Humanitas

EmergencyDepartment

6 OperatingTheatres

24 IntensiveCare Beds

72 Day HospitalBeds

140 OutpatientClinic Rooms

25 OperatingRooms

21 Wards747 Beds

IRCCS Gastroenterology

5 AngiographyRooms

UniversityResearch Center

10 Physiotherapy Boxes


7 Our Hospital: overall activity data (2008)

Inpatient NHS 42.187

Surgery 28.262

Admission NHS 24.890

Admission DH 14.765

Admission ED 7.218

Admission Rehab 2.531

Outpatient 1.061.957

Inpatient Insurance 3.533

Admission Insurance 1.909

Admission DH Insurance 1.624

Impact factor 2008 938

Impact factor overall 3.958

Medical 449

Nurses, personal support 936

Customer Service 161

Staff 157

Research Area 89

Other 78

Total 1.870

University Students 410


8

Paolo TURRI Chiara OGGIONI

23 staff

1 nurse

1 manager nurse

3 Aree di Sterilizzazione

Ambulatoriali

1 CSSD

Our Hospital: sterilization process

4 Sub Sterilizzazioni

anno 2009

kit chirurgici 76.729

imbustato 149.129

Totale 225.858

Ust 67.482


9

Indice



tracciabilità


Dati di Attività






Wa

sh

er

\Dis

infe

cto

rs

Steam Sterilizers

Ga

s p

las

ma

Ste

ril

ize

r

10 Sterilization process: CSSD

CSSD StockSterile Area

DeliveryArea

ToOperating

Theatre

ToWard

DecontaminationArea

FromOperating

Theatre

Manager office

Repackaging Area

LoadingArea


11 Sterilization process: first analysis and needs

Bisogni

• Aumentare la sicurezza

• Standardizzare le attività

• Management e controllo

• Centralizzazione emiglioramento

• Training per lo Staff

• Controllo dei costi

• Migliorare la tracciabilità

Nel 2006 Analisi multidisciplinare del processo


12 Sterilization process and traceability system

Keystones of change

• Dal 1996 al 2006: Tracciabilità manuale

• Un Infermiere esperto dedicato allo sviluppo delprogetto

• Installazione delle workstations nei punti chiave

• Data base caricato con immagini e note

• Sept. 2006: installazione del software di tracciabilità emanagement, instacount®PLUS (BBraun Aesculap,Tuttlingen, Germany)

• Più di 165 ore di training per lo staff


13

Workstation

Traceability system: CSSD

Ga

s p

las

ma

Ste

ril

ize

r

DecontaminationArea

Wa

sh

er

\Dis

infe

cto

rs

Repackaging Area

Steam Sterilizers

CSSD StockSterile Area

DeliveryArea

ToOperating

Theatre

FromOperating

Theatre

ToWard

LoadingArea

Manager office



Il software di tracciabilità aiuta nella gestione

• Il processo è controllato e registrato

• Lo Staff è supportato nel lavoro dal software

• Le Repackaging-list sono aggiornate

• I kits chirurgici sono correttamente destinati

• I costi di gestione sono allocati

• Sono disponibili report di tracciabilità, utilizzodegli strumenti e delle apparecchiature



Repackaging area, before



Repackaging area, after


17

Indice



tracciabilità


Dati di Attività






STEAM ST. SITE St.U. RUNTOTAL

CYCLESSt.U.

AVERAGE

CYCLES

RUBINO CSSD 8 23 hours 1350 10800 5

SMERALDO CSSD 8 23 hours 1544 12352 6

TOPAZIO CSSD 8 23 hours 1441 11528 6

EOLO BOD 1 14 hours 2106 2106 9

HERMES BOD 1 14 hours 1801 1801 8

COLOMBO BOE 4 14 hours 883 3532 4

S. MARIA BOE 4 14 hours 769 3076 4

PINTA BOE 4 14 hours 576 2304 4

NINA BOE 2 14 hours 557 1114 3

LUNA BOF 4 14 hours 1979 7916 9

ROSA BOC 1 14 hours 1800 1800 7

MINNIE BOA 1 24 hours 1023 1023 4

TOPOLINO BOA 1 24 hours 773 773 3

47 16602 60125 72

GAS PLASMA ST. St.U. TOT. 64285

ZAFFIRO BOE 1 14 hours 1240

QUARZO CSSD 1 23 hours 2920

4160

18

Activity data 2008

Risk management and sterilization process errors

NINA BOE 2 14 hours 557 1114 3

MINNIE BOA 1 24 hours 1023 1023 4

TOPOLINO BOA 1 24 hours 773 773 3


19

• Il processo di sterilizzazione è un processo critico e deve

essere caratterizzato da un sistema di Risk Management

• Il Risk assessment nel processo di sterilizzazione deve

essere basato su un buon incident reporting system per:

Monitorare e analizzare gli errori per implementare

le azioni correttive

Monitorare i progressi nella prevenzione degli errori

Imparare dall’esperienza

Risk assessment



20



AZIONICORRETTIVE INVIO ALLA

CSSD

ERRORS DATA

REPORT

COMPILAZIONEDELL'INCIDENT

REPORTING CARD

RILEVAZIONE DEGLI ERRORI

RACCOLTA EANALISI DEI DATI

A COMPOSIZIONE DEL SET O DEL IMBUSTATO ERRATA

B STRUMENTI DELICATI NON PROTETTI

C SEGNALAZIONE ERRATA MANCANZA STRUMENTI

D MANCATA RILEVAZIONE STRUMENTI DANNEGGIATI

E MANCA IL FILTRO O L'INDICATORE DI STERILIZZAZIONE

F CONFEZIONAMENTO ROTTO

G STRUMENTI / SET TRATTENUTI IN SALA SENZA AVVISARE

H FINE INTERVENTO NON SEGNALATO

I SCELTA ERRATA DEL METODO DI STERILIZZAZIONE

L STRUMENTO SPORCO

M STRUMENTI SPORCHI TRA GLI STRUMENTI PULITI

N CONTAINER SPORCHI DI SANGUE

O STRUMENTI CHIUSI O NON DECONTAMINATI CORRETTAMENTE

P CARRELLO DA RIPORTO NON CARICATO CORRETTAMENTE

Q ERRATA RICONSEGNA STRUMENTI

R SET NON STERILIZZATO NEL TEMPO CONCORDATO

S CARICA NON REGISTRATA

T PRODUZIONE NON INSERITA NELLA CARICA

U ALTRO:

COMPILATO DA: BOA BOD BOC BOE BOF PMA CSSD DATA/ORA

NOTE / STRUMENTO MANCANTE / ROTTO

CAMPO AD USO CSSD

OPERATORE:

OPERATORI IN TURNO

TURNO / ORA:

SET PROCESSATI

IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS

SCHEDA DI RILEVAZIONE ANOMALIE

ETICHETTA CONTAINER O NUMERO DI PRODUZIONE


21

A COMPOSIZIONE DEL SET O DEL IMBUSTATO ERRATA

B STRUMENTI DELICATI NON PROTETTI

C SEGNALAZIONE ERRATA MANCANZA STRUMENTI

D MANCATA RILEVAZIONE STRUMENTI DANNEGGIATI

E MANCA IL FILTRO O L'INDICATORE DI STERILIZZAZIONE

F CONFEZIONAMENTO ROTTO

G STRUMENTI / SET TRATTENUTI IN SALA SENZA AVVISARE

H STRUMENTO SPORCO

I STRUMENTI SPORCHI TRA GLI STRUMENTI PULITI

L CONTAINER SPORCHI DI SANGUE

M STRUMENTI CHIUSI O NON DECONTAMINATI CORRETTAMENTE

N CARRELLO DA RIPORTO NON CARICATO CORRETTAMENTE

O FINE INTERVENTO NON SEGNALATO

P SCELTA ERRATA DEL METODO DI STERILIZZAZIONE

Q ERRATA RICONSEGNA STRUMENTI

R SET NON STERILIZZATO NEL TEMPO CONCORDATO

S CARICA NON REGISTRATA

T PRODUZIONE NON INSERITA NELLA CARICA

U ALTRO:

COMPILATO DA: BOA BOD BOC BOE BOF PMA CSSD DATA/ORA

NOTE / STRUMENTO MANCANTE / ROTTO

CAMPO AD USO CSSD

OPERATORE:

OPERATORI IN TURNO

TURNO / ORA:

SET PROCESSATI

IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS

SCHEDA DI RILEVAZIONE ANOMALIE

ETICHETTA CONTAINER O NUMERO DI PRODUZIONE

Strumentisporchi

Errori diricomposizione

Errori digestione

Incident reporting card



IRR Std. Err. z P>z inf (95%) sup (95%)

production 1,00028 6,72E-05 4,1 0 1,00015 1,00041

22

Error analysisRelationship between error and production



0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%

2,0%ju

l

aug

sep

oct

nov

dec

jan

feb

mar

apr

may

jun jul

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jun jul

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nov

dec

2006 2007 2008 2009

tas

so

di

err

ore

8

9

10

11

12

sta

ff

23

Error analysisRelationship between error rate and staff


staff 0,78680 0,04819 -4 0 0,69780 0,88715



0,0%

0,2%

0,4%

0,6%

0,8%

1,0%

1,2%

1,4%

1,6%

1,8%ju

lau

gse

poct

nov

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feb

mar apr

may jun jul

aug

sep

oct

nov

dec

jan

feb

mar apr

may jun jul

aug

sep

oct

nov

dec

jan

feb

mar apr

may jun jul

aug

sep

oct

nov

dec

2006 2007 2008 2009

wrong composition dirty surgical instrument


month 0,98468 0,003592 -4 0 0,97767 0,99175

24

Error analysisError rate trend 2006 - 2009



periodo mesi staff tasso di erroremedia mensile kit

prodotti

media mensile

errori

2006 6 10,5 1,11% 1880,8 20,8

2007 12 11,5 0,83% 2097,2 17,5

2008 12 11,92 0,64% 2635,0 17,3

2009 12 10,92 0,75% 3074,3 23,2

25 Risk management and CSSD process errors

Error analysisRelationship between error rate and staff


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

2006 2007 2008 2009

% errore di composizionemattino pomeriggio notte

26

Activity data and Error analysis

Distribution of incidence error rate by Shift, 2006 - 2009

wrong composition

dirty instrument


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2006 2007 2008 2009

%s strumenti sporchimattino pomeriggio notte


27

Indice



tracciabilità


Dati di Attività






28 Corrective actions

• Rafforzamento del turno notturno

• Sostituzione delle termo-disinfettatrici edintroduzione di nuovi detergenti

• Inserimento di nuove immagini

• Inserimento di nuove note

• Standardizzazione del processo di sterilizzazioneattraverso l’unificazione delle procedure e iltraining dello staff


29

• Un sistema di tracciabilità e di management è unostrumento fondamentale per un buon risk assessment

• L’incremento di produzione porta ad un aumento deglierrori (1 kit in più produce lo 0,002 di rischio)

• Incrementando lo staff dedicato di 1 unità diminuisceil rischio di errori del 22%

• L’incidenza del tasso di errore, durante i 42 mesi distudio, diminuisce del 2% al mese

• Il Risk assessment nel governo del processo disterilizzazione consente di controllare e ridurre glierrori

Conclusion


30

[email protected]

[email protected]

Special thanks to all our collaborators: all sterilization process staff,our risk manager ing. Chiara Signori, our statitical support and quality

manager, mr. Francesco De Fazio

Documents

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