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MANUAL CAPACITACIÓN LUCOTUSIN

DIRECCIÓN DE CAPACITACIÓN,2017,RD

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DEFINICIÓNLa gripe es una enfermedad respiratoria aguda causada por los virus de la gripe que afecta a la porción superior, inferior o a ambas, de las vías respiratorias y que con frecuencia se acompaña de síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias y debilidad. Casi todos los inviernos surgen brotes de este padecimiento, de extensión y gravedad variables, que producen una morbilidad considerable en la población general, así como una mortalidad elevada en ciertos enfermos de alto riesgo, como consecuencia principalmente de complicaciones pulmonares.

MICROORGANISMO CASUALLos virus de la gripe son miembros de la familia Orthomyxoviridae, de los cuales los virus A, B y C constituyen tres géneros separados. La designación de los virus de la gripe como tipos A, B o C se basa en características antigénicas de la nucleoproteína (NP) y los antígenos proteínicos de la matriz (M). Los virus de la gripe A se subclasifican en mayor grado aún (subtipifican) con base en los antígenos de hemaglutinina (H) y de neuraminidasa (N) (véase más adelante en este capítulo); las cepas individuales se designan de conformidad con el sitio de origen, el número del aislamiento, el año del aislamiento y el subtipo: por ejemplo, grupo A/Hiroshima/52/2005 (H3N2). El virus de la gripe A tiene 16 subtipos H y 9 subtipos N distintos, de los que sólo se han relacionado los subtipos H1, H2, H3, N1 y N2 con brotes extensos de enfermedad en seres humanos. Los virus B y C de la gripe se designan de manera semejante, pero los antígenos H y N de estos virus no han recibido designaciones de subtipo porque las variaciones intratípicas en los antígenos de la gripe B son menos extensas que los de los virus de la gripe A y quizá no los haya en el virus de la gripe C.Los virus de la gripe A y B son microorganismos patógenos humanos de primera importancia y los más extensamente estudiados de los Orthomyxoviridae. Los virus de los tipos A y B son semejantes desde el punto de vista morfológico. Los viriones son partículas esféricas irregulares de 80 a 120 nm de diámetro y tienen con una cubierta de lípidos desde cuya superficie se proyectan las glucoproteínas H y N (fig. 180-1). La hemaglutinina es el sitio por medio del cual el virus se fija a las células receptoras, en tanto que la neuraminidasa degrada al receptor y desempeña una función en la descarga del virus desde las células infectadas después de haberse replicado en su interior. Los virus de la gripe ingresan en las células por endocitosis regulada por receptores, con formación de un endosoma que contiene a los virus. La hemaglutinina vírica regula la fusión de la membrana endosómica con la cubierta del virus, tras lo que se descargan las nucleocápsides víricas en el interior del citoplasma. Las respuestas inmunitarias contra el antígeno H constituyen los factores determinantes de la protección contra la infección por virus de influenza, en tanto que las que surgen contra el antígeno N limitan la propagación del virus y contribuyen a la disminución en la intensidad de la infección. La cubierta de lípidos del virus de influenza A también contiene las proteínas M1 y M2 que participan en la estabilización de la cubierta y también en el ensamblado del virus. El virión contiene también al antígeno NP, que está relacionado con el genoma vírico, así como con tres proteínas de polimerasa (P) que son esenciales para la transcripción y la síntesis del RNA vírico. Hay dos proteínas no estructurales que funcionan como antagonista del interferón y reguladora postranscripcional (NS1) una y como factor nuclear de exportación (NS2 o NEP) la otra.

SINDROME GRIPAL

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El genoma de los virus de la gripe A y B consta de ocho segmentos de RNA vírico monocatenario que codifican las proteínas estructurales y no estructurales. Como el genoma está segmentado, la posibilidad de un reordenamiento de los genes durante la infección es elevada y este fenómeno se observa con frecuencia en células infectadas con más de un virus de la gripe A.

EPIDEMIOLOGÍALos brotes de gripe se producen casi todos los años, aunque su extensión y gravedad son muy variables. También aparecen brotes localizados con distintos intervalos, generalmente uno a tres años. Han surgido pandemias a intervalos variables, pero con frecuencia mucho menor de la observada con los brotes interpandémicos (cuadro 180-1). La pandemia más reciente se produjo en 1977, unos 30 años antes de la publicación de este texto; por este intervalo relativamente largo existe la preocupación de que se avecine otra pandemia.

a Determinado por estudio serológico de personas que vivían durante esos años ("seroarqueología").b Las hemaglutininas denominadas anteriormente Hsw y H0 se clasifican actualmente como variantes de H1.c Desde entonces hasta ahora (2006 a 2007) han circulado virus de los subtipos H1N1 o H3N2, bien simultáneamente o bien en años alternos.

VIRUS DE INFLUENZA AVARIACIÓN ANTIGÉNICA Y BROTES DE INFLUENZA

Los brotes más extensos y graves han sido causados por los virus de la gripe A, en parte como consecuencia de la tendencia notable de los antígenos H y N de estos virus a experimentar una variación antigénica periódica. Las variaciones antigénicas mayores, denominadas cambios antigénicos, pueden tener relación con las pandemias y se restringen a los virus de la gripe A. Las variaciones menores se denominan mareas antigénicas. Estos tipos de variación antigénica pueden abarcar nada más a la hemaglutinina o también incluir a la neuraminidasa. Un ejemplo de un cambio antigénico que afectó tanto a la hemaglutinina como a la neuraminidasa se produjo en 1957, cuando el subtipo del virus de la gripe A cambió predominantemente de H1N1 a H2N2 y provocó una grave pandemia en la que sólo en Estados Unidos se calcula que murieron más de 70 000 personas (muertes muy por arriba de la cifra prevista sin una epidemia de gripe). En 1968 se produjo un cambio antigénico que afectó solamente a la hemaglutinina (de H2N2 a H3N2) y la pandemia subsiguiente fue menos grave que la de 1957. En 1977 apareció un virus H1N1 que provocó una pandemia que afectó principalmente a personas más jóvenes, es decir, a los nacidos después de 1957. Como puede verse en el cuadro 180-1, los virus H1N1 circularon desde 1918 hasta 1956; de esta forma se podría esperar que las personas nacidas antes de 1957 tuvieran cierto grado de inmunidad frente a los virus H1N1. En la mayor parte de los brotes de gripe A sólo ha circulado un subtipo al mismo tiempo. Sin embargo, desde 1977 han circulado simultáneamente los virus H1N1 y H3N2, provocando epidemias de distinta gravedad. En algunas epidemias también han circulado simultáneamente los virus de la gripe B y los de la gripe A.

INFLUENZA AVIARIA

En 1997, en Hong Kong se detectaron casos humanos de influenza causados por virus de influenza aviaria (A/H5N1) en un brote extenso de enfermedad en aves de corral. Entre esa fecha y el mes de enero de 2007 en Asia y el Oriente Cercano se notificaron en 10 países 261 casos de influenza aviaria en humanos. En casi todos los casos hubo contacto con aves infectadas. Hasta la fecha no se ha observado una transmisión eficiente de una persona a otra. La mortalidad ha sido alta (60%) y las manifestaciones clínicas muestran alguna diferencia con las que aparecen en los brotes "típicos" de influenza (véase más adelante en este capítulo). En los Países Bajos se ha observado transmisión de los virus A/H7N7 de influenza aviaria, de aves infectadas a los humanos y ha originado básicamente casos de conjuntivitis y algunas enfermedades de vías respiratorias. En niños de Hong Kong se ha notificado infección por virus aviarios A/H9N2 así como una infección leve

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en vías respiratorias. Ante el hecho de que no existe inmunidad generalizada contra los virus H5, H7 y H9, ha surgido preocupación de que la transmisión entre aves y humanos pudiera constituir el elemento básico para que surjan cepas pandémicas.Por medio de técnicas de virología molecular se ha dilucidado en parte el origen de las cepas del virus A causantes de la pandemia de gripe actual. Parecería que las cepas pandémicas de 1957 y 1968 fueron consecuencia de una redisposición genética entre virus de humanos y de aves, con nuevas glucoproteínas de superficie (H2N2, H3). El principal virus de influenza que ocasionó la pandemia más grave en tiempos modernos (1918 a 1919) al parecer constituyó una adaptación de un virus aviario, hasta generar una infección eficiente contra humanos. Está en marcha la vigilancia molecular minuciosa de los virus aviarios que infectan a los humanos, para así identificar en fecha temprana cualquier cepa pandémica posible.

SIGNOS DE INFLUENZA PANDÉMICA E INTERPANDÉMICA

Aunque las pandemias constituyen la expresión más espectacular del azote de la gripe A, los casos que suceden entre las pandemias (enfermedades interpandémicas) arrojan un total todavía mayor de morbilidad y mortalidad, si bien en un plazo más prolongado. En Estados Unidos, la influenza originó como mínimo 19 000 fallecimientos en exceso por cada estación entre 1976 y 1990 y otras 36 000 muertes en exceso por cada estación entre 1990 y 1999. En promedio, hubo 226 000 hospitalizaciones vinculadas con influenza, por año, en Estados Unidos entre 1979 y 2001.Los virus de la gripe A que circulan entre las pandemias presentan desviaciones antigénicas del antígeno H que, al parecer, provienen de mutaciones puntuales que afectan al segmento del RNA que codifica la hemaglutinina, lo cual ocurre más a menudo en cinco regiones hipervariables. Las cepas importantes desde el punto de vista epidemiológico, es decir, las que pueden provocar epidemias extensas, muestran sustituciones de aminoácidos al menos en dos de los lugares antigénicos principales de la molécula de hemaglutinina. Como es improbable que las mutaciones en dos puntos se produzcan simultáneamente, se cree que las desviaciones antigénicas resultan de mutaciones puntuales que se producen de modo secuencial durante la propagación del virus de persona a persona. Las desviaciones antigénicas se han producido casi cada año desde 1977 en los virus H1N1 y desde 1968 en los virus H3N2.Las epidemias de gripe A comienzan bruscamente, alcanzan su máximo en un plazo de dos a tres semanas, duran por lo regular dos a tres meses y a menudo ceden casi con la misma rapidez con la que empezaron. El primer indicio de actividad gripal en una comunidad es el mayor número de niños con un proceso respiratorio febril que acuden al médico. Este hecho va seguido de un aumento en los procesos de tipo gripal en los adultos y finalmente, de un mayor número de hospitalizaciones de pacientes con neumonía, agravamientos de insuficiencias cardiacas congestivas y exacerbaciones de enfermedades pulmonares crónicas. En este momento también se eleva el ausentismo escolar y laboral.El aumento de la cantidad de muertes por neumonía y gripe suele ser una observación tardía dentro del brote. Las tasas de afección son muy diversas de una epidemia a otra, pero habitualmente corresponden al 10 a 20% de la población general. Se calcula que durante la pandemia de 1957, la tasa de afección de gripe clínica superó el 50% en las ciudades y que otro 25% de esta población pudo haber sufrido una infección subclínica por el virus de la gripe A. Se han descrito tasas de afección incluso más elevadas en residentes de instituciones y en entornos semicerrados donde existen numerosos individuos predispuestos.Las epidemias gripales tipo A ocurren casi exclusivamente en los meses de invierno en las zonas templadas de ambos hemisferios. Es muy raro encontrar un virus de la gripe A en otras temporadas, aunque en casos excepcionales se han advertido elevaciones serológicas e incluso brotes durante los meses cálidos. En cambio, en el trópico, las infecciones por virus de la gripe se producen durante todo el año. Se desconoce dónde y cómo persiste el virus de la gripe A entre los brotes en las zonas templadas. Una posible explicación es que este virus se mantenga en toda la población mundial por transmisión de persona a persona y que haya grandes grupos de poblaciones capaces de mantener una transmisión interepidémica de bajo nivel. Otra posibilidad es que las cepas humanas puedan persistir en reservorios animales, pero no hay pruebas convincentes que apoyen ninguna de estas dos explicaciones. En la época moderna, los transportes rápidos pueden contribuir a la transmisión de los virus entre lugares geográficos muy distantes.Tampoco se conocen por completo los factores que provocan el comienzo y la terminación de los brotes gripales. Un factor importante en la extensión y la gravedad de una epidemia es el grado de inmunidad existente en la población de riesgo. Cuando un virus de la gripe antigénicamentenuevo surge en una comunidad con una concentración de anticuerpos baja o nula, pueden aparecer brotes extensos y si la ausencia de anticuerpos es mundial, la epidemia puede extenderse a todo el planeta, provocando una pandemia. Estas ondas pandémicas pueden continuar durante varios años, hasta que el grado de inmunidad en la población se eleve considerablemente. En los años siguientes a una pandemia gripal, las desviaciones antigénicas en los virus de la gripe dan lugar a brotes de intensidad variable en grupos de población con grados de inmunidad elevados para la cepa pandémica que circuló alprincipio. Esta situación persiste hasta que surge otra cepa pandémica antigénicamente nueva. Por otro lado, los brotes también pueden desaparecer, a pesar de la persistencia de una gran cantidad de personas predispuestas en la población. Se ha sugerido que ciertos virus, como las cepas A/H1N1 que circularon en fechas recientes, pueden ser menos virulentos en sí mismos, causando una enfermedad menos grave, incluso en sujetos inmunológicamente vírgenes. Si esto es cierto, además del grado de inmunidad preexistente tienen que haber otros factores no precisados que intervengan en la epidemiología de la gripe.

VIRUS DE LA INFLUENZA B Y C

El virus de la gripe B generalmente causa brotes menos extensos y asociados con una enfermedad menos grave que los provocados por el virus de la gripe A. La hemaglutinina y la neuraminidasa del virus de la gripe B sufren una variación menos frecuente y menos extensa que aquélla de los virus de la gripe A, lo cual puede explicar en parte la menor extensión

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de la enfermedad. Los brotes de gripe B se observan más a menudo en colegios y campamentos militares, aunque también se han visto en ocasiones en centros geriátricos. La complicación más grave de la infección por el virus de la gripe B es el síndrome de Reye (cap. 303).En contraste con los virus de la gripe A y B, el virus C parece ser una causa relativamente menor de enfermedad en el hombre. Se le ha relacionado con síntomas parecidos a los del resfriado común y, en ocasiones, con enfermedad de la porción inferior de las vías respiratorias. La amplia prevalencia de anticuerpo sérico contra este virus indica que la infección asintomática puede ser frecuente.

MORBIMORTALIDAD DE LA INFLUENZA

La morbimortalidad de las epidemias gripales continúa siendo importante. Los casos fatales se producen principalmente en sujetos con enfermedades subyacentes, calificadas como de alto riesgo para desarrollar complicaciones de la gripe. Durante los brotes de gripe de 1973 a 1993, el incremento de las hospitalizaciones de adultos y niños con procesos médicos de alto riesgo ha llegado a ser de 56 a 1 900 por 100 000 habitantes. Los principales procesos de alto riesgo son las enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas, así como la edad avanzada. También se han observado tasas elevadas de mortalidad en sujetos con procesos renales o metabólicos crónicos y con ciertos procesos de inmunodepresión, aunque en menor grado que en las enfermedades cardiopulmonares crónicas.La morbilidad de la gripe en la población general es considerable. Se estima que, en la actualidad, los brotes interpandémicos de gripe alcanzan costos anuales en Estados Unidos de 12 000 millones de dólares. Si ocurre una pandemia se estima que su costo anual oscilaría entre unos 71 000 y 167 000 millones de dólares para probabilidades de ataque de 15 a 35 por ciento.

PATOGENIA E INMUNIDAD

En la gripe, el primer acontecimiento es la infección del epitelio respiratorio por el virus, que se adquiere a través de las secreciones respiratorias de los sujetos con infección aguda. Con toda seguridad, esto se produce a través de aerosoles originados por la tos y el estornudo, aunque también puede ocurrir por contacto mano a mano y por otros contactos personales e incluso, por vectores pasivos. Los datos experimentales sugieren que la transmisión por aerosoles de partículas pequeñas (menos de 10 m de diámetro), es más eficaz que la producida por gotitas mayores. Al principio, la infección afecta a las células epiteliales cilíndricas ciliadas, pero también puede afectar a otras células del aparato respiratorio, como las células alveolares, las células de las glándulas mucosas y los macrófagos. En las células infectadas, la replicación vírica tiene lugar en 4 a 6 h, transcurridas las cuales los virus son liberados e invaden las células adyacentes o próximas. Esto lleva consigo la propagación de la infección en cuestión de unas horas desde unos pocos focos hasta un gran número de células respiratorias. En la infección provocada experimentalmente, el periodo de incubación de la enfermedad varía entre 18 y 72 h, dependiendo del tamaño del inóculo vírico. El estudio histopatológico revela cambios degenerativos en las células ciliadas infectadas, entre ellos granulación, vacuolización, edema y núcleos picnóticos. Finalmente, las células presentan necrosis, descamación y en algunas zonas, el epitelio cilíndrico inicial es sustituido por células epiteliales aplanadas y metaplásicas. La gravedad de la enfermedad guarda relación con la cantidad de virus eliminada en las secreciones, lo que indica que por sí misma, la intensidad de la replicación vírica puede ser un mecanismo importante en la patogenia de la enfermedad. A pesar de la frecuencia con que se producen los síntomas y signos generales, como fiebre, cefalea y mialgias, los virus de la gripe rara vez se descubren fuera del pulmón, ni siquiera en el torrente sanguíneo. Las pruebas con que se cuenta sugieren que los síntomas generales de la gripe pueden estar relacionados con la inducción de ciertas citocinas, en particular el factor de necrosis tumoral alfa, el interferón alfa y las interleucinas 6 y 8, en las secreciones respiratorias y en la sangre.La respuesta del hospedador a las infecciones gripales comprende una interacción compleja de anticuerpos humorales, anticuerpos locales, reacciones de inmunidad celular, interferón y otras defensas del hospedador. La respuesta de los anticuerpos séricos puede medirse con diversas técnicas y se detecta en la segunda semana de la infección primaria por el virus de la gripe. Esta respuesta puede medirse por inhibición de la hemaglutinación (hemagglutination inhibition, HI), fijación del complemento (complement fixation, CF), neutralización, prueba de inmunoadsorbente ligado a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) y análisis de anticuerpos contra la neuraminidasa. Los anticuerpos dirigidos contra la hemaglutinina son al parecer los más importantes como reguladores de la inmunidad y en varios estudios, los valores de HI de 40 o más se asocian con una protección frente a la infección. Los anticuerpos secretores producidos en las vías respiratorias son sobre todo de la clase IgA y también participan de manera importante en la protección contra la infección. Las concentraciones de neutralización de anticuerpos secretores iguales o superiores a cuatro se han asociado con protección. Poco después del comienzo de la infección y dependiendo de la inmunidad previa del hospedador, se pueden detectar diversas respuestas de inmunidad celular, tanto específicas como inespecíficas para el antígeno, en las que intervienen células T proliferativas, células T citotóxicas y linfocitos citolíticos naturales. En el ser humano, las células CD8+, que son células T citotóxicas (cytotoxic T lymphocytes, CTL) restringidas en el antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA) de la clase I, están dirigidas hacia regiones conservadas de proteínas internas (NP, M y polimerasas), así como contra las proteínas de superficie (H y N). Poco después de iniciada la excreción del virus es posible identificar interferones en las secreciones respiratorias y las concentraciones crecientes de estos interferones coinciden con las disminuciones de la excreción.No se han precisado con exactitud los factores de defensa del hospedador que están a cargo del cese de la eliminación del virus y de la resolución de la enfermedad. La eliminación del virus generalmente se interrumpe dos a cinco días después del

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comienzo de los síntomas, a menudo cuando las respuestas de anticuerpos locales y séricos aún no se detectan con las técnicas convencionales, aunque la elevación de los anticuerpos se puede identificar antes con técnicas muy sensibles, especialmente en sujetos con inmunidad previa al virus. Se ha sugerido que el interferón, las respuestas de inmunidad celular o las reacciones inflamatorias inespecíficas pueden tener importancia en la resolución de la enfermedad. Las reacciones de las CTL pueden ser particularmente importantes a este respecto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La gripe se ha descrito casi siempre como una enfermedad caracterizada por el comienzo brusco de síntomas generales, como cefalea, fiebre, escalofríos, mialgias o malestar, acompañados de manifestaciones respiratorias, especialmente tos y dolor faríngeo. En muchos casos, el comienzo es tan repentino que los pacientes recuerdan el momento preciso en que comenzó la enfermedad. Sin embargo, la presentación clínica puede ser muy variada y manifestarse como una enfermedad respiratoria leve y sin fiebre, similar al resfriado común, de comienzo gradual o brusco o pasar por todo el espectro hasta un proceso con postración intensa y signos y síntomas respiratorios relativamente escasos. En la mayor parte de los casos que llegan al médico, la temperatura oscila entre 38 y 41°C. La temperatura se eleva rápidamente en las primeras 24 h de la enfermedad y suele ir seguida de un descenso paulatino en un plazo de dos o tres días, aunque a veces la fiebre puede durar incluso una semana. Los pacientes se quejan de sensación de fiebre y una cierta sensación de frío, pero los verdaderos escalofríos son raros. La cefalea, generalizada o frontal, es con frecuencia un síntoma especialmente molesto. Las mialgias pueden afectar cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en las piernas y la región lumbosacra. También puede haber artralgias.Las molestias respiratorias se acentúan a medida que ceden los síntomas generales. Muchos enfermos se quejan de dolor faríngeo o tos persistente que puede durar una semana o más y que, muchas veces, se acompaña de una molestia retroesternal. Los síntomas y los signos oculares incluyen dolor al mover los ojos, fotofobia y ardor ocular.Los signos físicos suelen ser mínimos en la gripe no complicada. Al comienzo de la enfermedad, el paciente presenta rubefacción con piel seca y caliente, aunque en ocasiones hay diaforesis y piel moteada en las extremidades, sobre todo en los ancianos. La inspección de la faringe puede ser sorprendentemente inespecífica, a pesar del intenso dolor faríngeo, si bien puede haber inyección congestiva en las mucosas y secreción posnasal. Se llegan a palpar pequeñas adenopatías cervicales, sobre todo en enfermos jóvenes. La exploración física del tórax es básicamente negativa en la gripe no complicada, aunque con frecuencia se han descrito roncus, sibilancias y estertores dispersos variables en los distintos brotes. Las complicaciones pulmonares se manifiestan por disnea manifiesta, hiperpnea, cianosis, estertores difusos y signos de consolidación. Se ha señalado que los enfermos con gripe aparentemente no complicada tienen diversas deficiencias ligeras de ventilación y elevación de los gradientes de difusión alveolocapilar, lo que indica que la afección pulmonar subclínica es más frecuente de lo que se piensa.En la gripe no complicada, la enfermedad aguda por lo general se resuelve en un plazo de dos a cinco días y la mayoría de los pacientes se ha recuperado prácticamente en una semana, aunque la tos puede persistir durante una a dos semanas más. Sin embargo, en una minoría importante, especialmente en los ancianos, pueden persistir síntomas de debilidad o lasitud (astenia posgripal) durante varias semanas; estos síntomas resultan molestos para quienes desean reintegrarse plenamente a su actividad. Se desconoce la base patogenética de esta astenia, aunque después de una gripe no complicada las anomalías de la función pulmonar en ocasiones persisten durante varias semanas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la gripe ocurren más a menudo en pacientes mayores de 64 años de edad, así como en los que experimentan ciertos trastornos crónicos, como enfermedades cardiacas y pulmonares, diabetes mellitus, hemo-globinopatías, disfunción renal e inmunodepresión. El embarazo en el segundo o tercer trimestre también predispone a complicaciones de la gripe. Los niños menores de dos años (en particular lactantes) también están expuestos a un elevado riesgo de complicaciones.

COMPLICACIONES PULMONARES

NEUMONÍALa complicación más frecuente es la neumonía, que se puede presentar como neumonía gripal "primaria", neumonía bacteriana secundaria o neumonía mixta, vírica y bacteriana.

NEUMONÍA VÍRICA DE LA GRIPE PRIMARIA

La neumonía gripal primaria es la menos frecuente, pero la más grave de las complicaciones neumónicas. Se presenta como una gripe aguda que no se resuelve, sino que se agrava inexorablemente con fiebre persistente, disnea y, finalmente, cianosis. La expectoración suele ser escasa, pero puede contener sangre; al comienzo del proceso, los signos físicos pueden ser escasos. En una fase más avanzada es posible percibir estertores difusos y encontrar signos radiográficos compatibles con infiltrados intersticiales difusos, con un síndrome disneico agudo o con ambos patrones radiográficos. En estos casos, la gasometría arterial indica hipoxia intensa. Los cultivos del virus de las secreciones respiratorias y el

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parénquima pulmonar, especialmente si se toman al principio de la enfermedad, muestran concentraciones altas del virus. En la histopatología de los casos fatales de neumonía vírica primaria se observa una intensa reacción inflamatoria en los tabiques alveolares, con edema e infiltración por linfocitos, macrófagos y algunas células plasmáticas, con neutrófilos en cantidad variable. También se encuentran trombos de fibrina en los capilares alveolares, así como necrosis y hemorragias. Puede haber membranas hialinas eosinófilas revistiendo los alvéolos y los conductos alveolares.La neumonía vírica primaria tiene predilección por los pacientes con cardiopatías, especialmente los enfermos con estenosis mitral, pero también se ha descrito en adultos jóvenes sanos, así como en personas de más edad con neumopatías crónicas. En algunas epidemias de gripe (sobre todo las de 1918 y 1957), el embarazo supuso un mayor riesgo de desarrollo de neumonía gripal primaria. Las epidemias subsecuentes de gripe se han acompañado de un aumento en las tasas de hospitalización entre las mujeres embarazadas.

NEUMONÍA BACTERIANA SECUNDARIA

La neumonía bacteriana secundaria aparece después de una gripe aguda. En este proceso, los enfermos experimentan una mejoría durante dos o tres días después de la gripe, seguida de la reaparición de la fiebre y de síntomas y signos clínicos de la neumonía bacteriana. Éstos consisten en tos, expectoración purulenta y signos físicos y radiográficos de consolidación. En estos casos, las bacterias patógenas más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus o Haemophilus influenzae, microorganismos que pueden colonizar la faringe y que causan la infección tras alterar las defensas broncopulmonares. Muchas veces, la etiología se puede precisar por medio de tinciones de Gram y cultivos de muestras del esputo tomadas adecuadamente. La neumonía bacteriana secundaria aparece con más frecuencia en sujetos de alto riesgo con neumopatías crónicas, cardiopatías y en ancianos. Los enfermos con neumonía bacteriana secundaria por lo general mejoran con antibióticos, si éstos se aplican sin dilación.

NEUMONÍA VIRAL Y BACTERIANA MIXTA

Quizá la más frecuente de las complicaciones neumónicas que aparecen en los brotes de gripe es la neumonía mixta, es decir, vírica y bacteriana. Los enfermos pueden sufrir un empeoramiento progresivo del padecimiento en la fase aguda o bien experimentar una mejoría transitoria seguida de un empeoramiento clínico para, finalmente, presentar las manifestaciones clínicas de la neumonía bacteriana. En los cultivos de esputo es posible aislar el virus de la gripe A y una de las bacterias antes citadas. En la exploración física y radiográfica del tórax se aprecian infiltrados dispersos o zonas de consolidación. Es frecuente que los enfermos con neumonía mixta tengan una afección pulmonar menos extensa que los que padecen una neumonía vírica primaria y la sobreinfección bacteriana puede responder a los antibióticos apropiados. Las neumonías mixtas, víricas y bacterianas, aparecen principalmente en pacientes con enfermedades pulmonares y cardiovasculares crónicas.

OTRAS COMPLICACIONES PULMONARES

Otras complicaciones pulmonares de la gripe son el empeoramiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la exacerbación de la bronquitis crónica y el asma. En los niños, la infección por virus de la gripe puede aparecer en forma de crup. La gripe también se acompaña de trastornos como sinusitis y otitis media (estas últimas son particularmente frecuentes en niños).

COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES

Además de las complicaciones pulmonares, en la gripe pueden surgir varias complicaciones extrapulmonares: el síndrome de Reye (cap. 303) es una complicación grave de la gripe B y con menos frecuencia, de la infección por el virus de la gripe A, así como de la infección por el virus de la varicela-zoster. Se ha observado una relación epidemiológica entre el síndrome de Reye y el consumo de ácido acetilsalicílico para el tratamiento de la infección vírica precedente; al divulgarse los riesgos del uso del ácido acetilsalicílico en niños que presentan infecciones respiratorias víricas agudas ha disminuido considerablemente la incidencia de este síndrome.Se ha descrito miositis, rabdomiólisis y mioglobinuria como complicaciones ocasionales de la infección gripal. Aunque las mialgias son muy frecuentes en la gripe, la verdadera miositis es rara. Los enfermos con miositis aguda tienen gran sensibilidad en los músculos afectados, sobre todo en las piernas y pueden llegar al punto de no tolerar la más ligera presión, como el roce o el peso de las sábanas. En casos más graves hay edema franco y pesadez de los músculos. Las cifras séricas de creatinfosfocinasa y aldolasa están muy elevadas y algunos enfermos presentan insuficiencia renal por mioglobinuria. La patogenia de esta miositis asociada con la gripe no se conoce, aunque se ha descrito la presencia del virus de la gripe en los músculos afectados.La miocarditis y la pericarditis asociadas con la infección del virus de la gripe se describieron en la pandemia de 1918 a 1919, basándose sobre todo en los hallazgos histopatológicos; desde entonces se han registrado muy pocas veces. A menudo se han observado alteraciones electrocardiográficas durante la fase aguda de la gripe en enfermos con cardiopatías, pero estas alteraciones se han considerado casi siempre exacerbaciones de la cardiopatía subyacente y no una afección directa del miocardio por el virus de la gripe.Se ha descrito la afección del sistema nervioso central (SNC) durante la gripe, con encefalitis, mielitis transversal y síndrome de Guillain-Barré, pero sigue sin establecerse una relación etiológica del virus de la gripe con estos procesos del SNC. Se ha informado también el síndrome de choque tóxico que acompaña a la infección por S. aureus o por estreptococos del

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grupo A (caps. 129 y 130).Además de las complicaciones que afectan a los órganos y sistemas ya citados, cada epidemia de gripe afecta a los ancianos y otros sujetos de alto riesgo que, al sufrir la gripe, experimentan en forma subsiguiente un deterioro gradual de la función renal, respiratoria o cardiopulmonar que, en ocasiones, conduce a cambios irreversibles y a la muerte. Estos fallecimientos forman parte del total de muertes que corresponden a la mortalidad excesiva atribuida a los brotes de gripe A.

COMPLICACIONES DE LA INFLUENZA AVIAR

Algunos casos de influenza causados por el virus aviario A/H5N1 se han vinculado con índices importantes de neumonía (>50%) y de manifestaciones extrapulmonares como diarrea y afección de SNC. Los fallecimientos han sido por disfunción de múltiples órganos, incluidas las insuficiencias cardiaca y renal.

DATOS Y DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Durante la influenza aguda se puede detectar el virus obtenido de la faringe (con aplicador), de lavado nasofaríngeo o esputo. El virus se aísla por cultivo de tejidos o con menor frecuencia, embriones de pollo, en término de 48 a 72 h de la inoculación. El diagnóstico se establece más a menudo a través de pruebas rápidas que identifican a la nucleoproteína o la neuraminidasa vírica con sensibilidad elevada y especificidad de 60 a 90% en comparación con lo que ocurre en el caso del cultivo hístico. Se han detectado ácidos nucleicos víricos en muestras clínicas por medio de análisis de transcriptasa inversa/reacción en cadena de la polimerasa. El tipo de virus de la gripe (A o B) se puede identificar por técnicas de inmunofluorescencia o de inhibición de la hemaglutinación, mientras que el subtipo de hemaglutinina del virus de la gripe A (H1, H2 o H3) se determina por inhibición de la hemaglutinación, con antisueros específicos del subtipo. Los métodos de diagnóstico serológico requieren la comparación de las concentraciones de anticuerpos en sueros obtenidos durante la fase aguda de la enfermedad y los tomados 10 a 14 días después del comienzo de la misma; son útiles, principalmente, como datos retrospectivos. La elevación al cuádruplo o mayor de las concentraciones determinadas por inhibición de hemaglutinación o fijación del complemento tiene valor diagnóstico de infección aguda, así como también la elevación importante de las concentraciones por medio de la técnica ELISA. Las pruebas de fijación del complemento son generalmente menos sensibles que otras técnicas serológicas, pero como detectan antígenos específicos de tipo, pueden ser especialmente valiosas si no se dispone de reactivos específicos de subtipo.Las demás pruebas de laboratorio no suelen ser útiles para establecer el diagnóstico específico de infección por virus de la gripe. Los recuentos leucocitarios son variables, a menudo reducidos al comienzo de la enfermedad y después normales o un poco elevados. Se ha descrito una intensa leucopenia en infecciones víricas o bacterianas fulminantes, mientras que la leucocitosis con cifras superiores a 15 000 células/l hace sospechar una infección bacteriana secundaria.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Durante un brote de gripe que afecta a toda una comunidad se puede establecer el diagnóstico clínico de esta enfermedad con un grado elevado de certidumbre en pacientes que llegan al consultorio del médico con la enfermedad respiratoria febril típica que se ha descrito. En ausencia de un brote (es decir, en los casos esporádicos o aislados) y sólo a partir de bases clínicas, la gripe puede ser difícil de distinguir de una enfermedad respiratoria aguda causada por cualquiera de diversos virus o por Mycoplasma pneumoniae. La faringitis estreptocócica grave y la neumonía bacteriana pueden dar la impresión de gripe aguda, aunque las neumonías bacterianas no suelen tener una evolución que se resuelve de manera espontánea. Un aspecto diagnóstico importante de la neumonía bacteriana es el esputo purulento donde se puede identificar el microorganismo causante por medio de la tinción de Gram.

GRIPE: EL TRATAMIENTO

En casos de gripe no complicada se puede recurrir al tratamiento sintomático de la cefalea, las mialgias y la fiebre utilizando paracetamol, pero se deben evitar los salicilatos en menores de 18 años por su posible asociación con el síndrome de Reye. Como la tos suele desaparecer por sí sola, en general no está indicado el tratamiento con antitusivos, pero se pueden emplear compuestos con codeína si la tos es especialmente molesta. Se aconsejan el reposo y la hidratación durante la fase aguda de la enfermedad, así como la reincorporación gradual a la actividad normal una vez resuelto el proceso, especialmente si ha sido grave.Existe tratamiento antivírico específico contra la influenza (cuadro 180-2); incluye los inhibidores de neuraminidasa zanamivir y oseltamivir contra las influenzas A y B y la amantadina y rimantadina contra la influenza A (cap. 171). Entre 2005 y 2006 se notificaron casos de resistencia a la amantadina en más de 90% de los virus A/H3N2 aislados; por este motivo los dos adamantadínicos no se recomiendan para esta situación, aunque se puede reconsiderar su uso si reaparece sensibilidad al fármaco.

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a <15 kg: 30 mg bid; >15-23 kg: 45 mg bid; >23-40 kg: 60 mg bid; >40 kg: 75 mg bid.b <15 kg: 30 mg qd; >15-23 kg: 45 mg qd; >23-40 kg: 60 mg qd; >40 kg: 75 mg qd.c No se recomienda el uso de amantadina ni de rimantadina (2006-2007) por la amplia resistencia que muestran los virus de influenza A/H3N2. Si reaparece la susceptibilidad del virus podrá considerarse de nuevo su uso.Nota: bid, dos veces al día; qd, diariamente; PO, vía oral.

El oseltamivir (en dosis de 75 mg dos veces al día durante cinco días) o el zanamivir (por inhalación oral a dosis de 10 mg dos veces al día durante cinco días) acortan 1 a 1.5 días la duración de signos y síntomas de influenza, si se administra en las primeras 48 h de iniciada la enfermedad. El zanamivir puede exacerbar el broncoespasmo en asmáticos y el oseltamivir ha originado a veces náusea y vómito y la frecuencia de estas molestias puede disminuir si se administra el fármaco con los alimentos. El oseltamivir también se ha vinculado con efectos neuropsiquiátricos adversos en niños.El tratamiento con amantadina o rimantadina, si se comienza en término de 48 hde haber aparecido la enfermedad por cepas de virus de influenza A sensibles, acorta a la mitad, en promedio, la duración de los síntomas generalizados y de vías respiratorias propios de la influenza. Entre las personas que reciben amantadina, 5 a 10% presentan efectos adversos leves del SNC en particular nerviosismo, ansiedad, insomnio o dificultad para la concentración. Estos efectos desaparecen a corto plazo una vez que se interrumpe el tratamiento. La rimantadina al parecer es igualmente eficaz, aunque presenta menos efectos adversos en SNC que la amantadina. En los adultos, la dosis usual de ambas es de 200 mg/día durante tres a siete días. Las dos son excretadas por los riñones, razón por la cual hay que disminuir la dosis a 100 mg/día o menos en los ancianos y en individuos con insuficiencia renal. Durante el tratamiento con amantadina o rimantadina pueden surgir virus resistentes y ser transmitidos entre miembros de la familia. Al parecer es menos frecuente la aparición de resistencia al zanamivir o al oseltamivir pero puede surgir. La ribavirina es un análogo de los nucleósidos que tiene actividad in vitro contra los virus A y B de la gripe. Se ha informado que tiene actividad variable contra la gripe cuando se administra en aerosol, pero que carece de ella cuando se administra por vía oral. No se ha establecido su eficacia para tratar las gripes A y B.

Los estudios que han demostrado la eficacia terapéutica de los antivíricos en la influenza incluyen principalmente adultos jóvenes con la enfermedad no complicada. Un metaanálisis con oseltamivir sugiere que el tratamiento puede reducir la posibilidad de complicaciones de vías respiratorias inferiores propias de la influenza. Sin embargo, no se sabe si los antivíricos por sí mismo son eficaces para tratar la neumonitis por influenza u otras complicaciones de esta última. El tratamiento de la neumonía gripal primaria se basa en mantener la oxigenación y si deben utilizarse medidas enérgicas de apoyo respiratorio y hemodinámico, es preferible realizarlo en una unidad de cuidados intensivos. En estos casos se han utilizado los oxigenadores con derivación de membrana con resultados variables. Si aparece un síndrome disneico agudo hay que administrar los líquidos con prudencia, vigilando estrictamente la gasometría y la función hemodinámica.Los antibacterianos se deben reservar para tratar las complicaciones bacterianas de la gripe aguda, como la neumonía bacteriana secundaria. Los antibióticos se deben elegir guiándose por la tinción de Gram y los cultivos de muestras adecuadas de las secreciones respiratorias, como el esputo o el material aspirado transtraqueal. Si el examen de las secreciones respiratorias no resuelve la etiología de una neumonía bacteriana, se deben elegir empíricamente los antibióticos que sean eficaces contra las bacterias más comunes en estos casos, en especial S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae (caps. 128, 129 y 139).

PROFILAXIS

Existen vacunas contra la influenza hechas de virus inactivados o vivos atenuados y su empleo constituye una medida importante de salud pública para evitar la enfermedad. La mayor parte de las vacunas de uso actual son de virus inactivados ("muertos") provenientes de los virus de influenza A y B que circularon en la estación anterior donde atacó la enfermedad. Si el virus de la vacuna y los virus circulantes muestran una relación íntima, se espera una protección de 50 a 80% contra la

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influenza, por parte de los virus inactivados. Las vacunas actuales están muy purificadas y se acompañan de pocas reacciones. Hasta un 5% de los individuos presenta fiebre ligera y molestias generales leves 8 a 24 h después de la vacunación y hasta una tercera parte tienen eritema o hipersensibilidad en el sitio de la vacunación. Como la vacuna se prepara en huevos, los individuos con auténtica hipersensibilidad a los productos del huevo deben ser desensibilizados o no recibir la vacuna. Aunque la vacuna contra la gripe porcina de 1976 se acompañó, al parecer, de una mayor frecuencia del síndrome de Guillain-Barré, esto no ha ocurrido con las vacunas antigripales administradas desde 1976. Se observaron posibles excepciones durante las temporadas gripales de 1992 a 1993 y de 1993 a 1994, durante las cuales bien pudo existir un exceso de riesgo de síndrome de Guillain-Barré, de algo más de un caso por millón, entre los receptores de la vacuna. Sin embargo, el riesgo de este síndrome después de la gripe supera el posible riesgo relacionado con la vacunación.En Estados Unidos el Public Health Service recomienda la administración de virus de influenza inactivados a personas que por su edad o alguna patología añadida están expuestos a un mayor riesgo de mostrar complicaciones de la influenza y a los contactos de ellos (cuadro 180-3). La vacuna de virus inactivados se puede administrar en forma segura a sujetos inmunodeficientes. La vacunación antigripal no provoca una exacerbación de las enfermedades crónicas del SNC, como la esclerosis múltiple. La vacuna se debe administrar a comienzos del otoño, antes de que aparezcan los brotes de gripe y repetirse cada año para mantener la inmunidad contra las cepas de los virus de la gripe más reciente.

a Por sí misma, la hipertensión no es considerada como enfermedad crónica en que se recomiende la vacunación contra influenza.Fuente: con autorización de Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 55(RR-11);1, 2006.

También existe una vacuna hecha de virus vivos atenuados que se administra por nebulización intranasal. Esta vacuna se fabrica por medio de la mezcla de las cepas circulantes de los virus A y B de la gripe con una cepa maestra atenuada y adaptada al frío. La vacuna adaptada al frío se tolera bien y tiene gran eficacia en niños pequeños (es protectora en 92%); en un estudio ofreció protección contra un virus de la gripe circulante que se había apartado por deriva antigénica de la cepa de la vacuna. La vacuna hecha de virus vivos atenuados ha sido aprobada para sujetos sanos de cinco a 49 años de edad. Los antivíricos también pueden ser utilizados como quimioprofilácticos contra la influenza (cuadro 180-2). La quimioprofilaxia con oseltamivir (75 mg/día por vía oral) o con zanamivir (10 mg/día, inhalados) conlleva una eficacia de 84 a 89% contra los virus de influenza A y B. No se recomienda ya la quimioprofilaxia con amantadina ni con rimantadina por resistencia generalizada a ambas. En los primeros estudios hechos en virus sensibles, la profilaxia con amantadina o rimantadina (100 a 200 mg/día) tenía una eficacia de 70 a 100% contra la enfermedad causada por el virus A de influenza. Es útil la quimioprofilaxia en personas de alto riesgo que no recibieron vacuna con la influenza o cuando la vacuna administrada fue relativamente ineficaz, por los cambios antigénicos en el virus circulante. Durante un brote, la quimioprofilaxia antivírica puede realizarse simultáneamente con vacuna de virus inactivados, porque los fármacos no interfieren en la respuesta inmunitaria al preparado biológico. De hecho, hay datos de que los efectos protectores de una y otra medida pueden ser aditivos. Sin embargo, la práctica conjunta de la quimioprofilaxia y la vacuna hecha de virus vivos atenuados puede intervenir en la respuesta inmunitaria a esta última. Es importante no administrar antivíricos antes de 14 días, como mínimo, de haber aplicado la vacuna de virus vivos o la vacunación se comenzará sólo después que han transcurrido 48 h, como mínimo, de haber interrumpido la administración de antivíricos. La quimioprofilaxia también se puede utilizar para la erradicación de brotes nosocomiales de influenza y para esto hay que realizar inmediatamente la profilaxia cuando se detecta la actividad de la influenza y continuarla diariamente durante todo el brote.

LECTURAS ADICIONALES

Beigel JH et al: Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N Engl J Med 353:1374, 2005 [PMID: 16192482]

Belshe RB et al: The efficacy of live attenuated, cold adapted trivalent, intranasal influenza vaccine in children. N Engl J Med 38:1405, 1998

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Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza. MMWR 55(RR–11):1, 2006

Cooper NJ et al: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 326:1235, 2003 [PMID: 12791735]

Dolin R: Interpandemic as well as pandemic disease. N Engl J Med 353:2535, 2005 [PMID: 16354889]

Hayden FG et al: Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. N Engl J Med 341:1336, 1999 [PMID: 10536125]

Meltzer MI et al: The economic impact of pandemic influenza in the United States: Priorities for intervention. Emerg Infect Dis 5:659, 1999 [PMID: 10511522]

MIST [Management of Influenza in the Southern Hemisphere Trialists] Study Group: Randomized trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B infections. Lancet 352:1871, 1998

Neuzil KM et al: Influenza-associated morbidity and mortality in young and middle-aged women. JAMA 281:901, 1999 [PMID: 10078486]

Simonsen L et al: Pandemic vs epidemic mortality: A pattern of changing age distribution. J Infect Dis 178:53, 1998 [PMID: 9652423]

Treanor JJ: Influenza virus, in Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, GL Mandell et al (eds). Philadelphia, Elsevier, 2005, pp 2201–2203

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Tos en Pediatría: diagnóstico y manejo

Dr. Luis Tamayo Meneses*, Dr. Ronald Yaniquez Zuñagua**, Dra Patricia Bacarreza Andia***

INTRODUCCIONLa tos, en todas las edades y sobre todo en los niños, es muy frecuente, siendo esta la expresión clínica de muchas condiciones patológicas. Dado que existen diversos criterios referentes a su manejo y son los padres o responsables de los niños los que más se angustian por su presencia, en la presente actualización se pretende revisar los principales aspectos inherentes al diagnóstico y manejo de este signo clínico.1,2,3,28,29.

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAEn condiciones normales, la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio (SR) destinado a expulsar secreciones y cuerpos extraños de la luz bronquial por un mecanismo reflejo, desencadenado por la estimulación de dos tipos de receptores: los específicos para producir el reflejo tusígeno y los irritativos activados por noxas respiratorias. Excepto en caso de atoramiento, la tos es siempre patológica. La finalidad de la tos, en la mayor parte de los casos, es la expulsión de partículas extrañas y secreciones para mantener las vías aéreas limpias a través de la movilización súbita y brusca de aire, que remeda una maniobra de Valsalva. 1,2,3,7.

Entre otras causas, la tos puede presentarse como respuesta a la irritación de receptores específicos en caso de necrosis de la mucosa respiratoria como en la tosferina. El reflejo tusígeno consta de cinco componentes: ESTIMULO RECEPTOR => VÍA AFERENTE => S.N.C. => VÍA EFERENTE => RESPUESTA MOTORA 4,5. El punto de partida se ubica en diversas estructuras: nariz, senos paranasales, conducto auditivo, laringe, traquea y su bifurcación, y especialmente en la pared posterior de la carina central, así como en bronquios, pleura, pericardio, diafragma y estómago,4,5 como se puede ver en la Figura 1.

Figura 1

Fuera de ellos, la sensibilidad de puntos reflexógenos es menos conspicua, pero están presentes. En el reflejo de la tos participan dos vías nerviosas: la aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofaríngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la médula oblonga, y la eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, pared abdominal y del piso pélvico. 4,5,6

El episodio tusígeno consta de las siguientes fases: Fase inicial (Inspiratoria), que corresponde a una inspiración profunda en la que la glotis permanece

Ubicación anatómica de los receptores de la tos.

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abierta, y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar. 8,9

Fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajación diafragmática y simultáneamente, la contracción violenta de la musculatura respiratoria (músculos espiratorios abdominales e intercostales); finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta fase hay un importante aumento de la presión intratóracica (incremento de hasta 200 mmHg). 8,9

Fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma súbita, produciéndose la salida explosiva del aire atrapado en la vía aérea, arrastrando con él las partículas extrañas y moco, hasta su expectoración. 8,9

Fase de relajación, hay una caída de la presión intratóracica asociada con la relajación de los músculos intercostales y abdominales, además de broncodilatación temporal. 8,9

A continuación mencionamos las causas más frecuente de la tos, en el entendido que cada cuadro clínico tiene peculiaridades que perfilan un diagnóstico clínico, que no serán consignadas. 10,11,12,13,14,22

• Resfrío común: En esta entidad la tos está presenteno de modo obligatorio; su presencia se debe acompromiso de estructuras infranasales.

• Rinofaringitis, amigdalitis y adenoiditis: La tos esirritativa, rebelde; hay dolor de garganta.

• Sinusitis: Antecedente de infección respiratoriasuperior, rinorrea mucopurulenta, dolor en regionesfrontal y maxilar; la tos es generalmente más intensapor la noche (goteo post nasal),

• Laringitis, laringotraqueobronquitis: No falta ladisfonía y la tos llega a tener carácter “perruno”.

• Traqueitis: tos seca, casi quintosa, perruna,especialmente nocturna y estado tóxico.

• Reflujo gastroesofágico: tos diurna y nocturna;se dispara por irritación esofágica y faríngea;debe tratarse el cuadro de fondo para evitarbroncoaspiración7.

• Asma: El concepto actual apunta a la inflamaciónbronquial que origina hipercrinea bronquial más

que el espasmo. La tos “alérgica entra en esta categoría.

• Bronquitis aguda: Este tipo de tos no existe en niñospequeños; esta muy relacionada al tabaquismo,frecuente entre adolescentes.

• Tos espasmódica: Es mas frecuente en lactantes;se debe a bronquiolitis, que es la entidad que másafecta sobre todo en invierno; remeda al asma, alcompromiso pulmonar por insuficiencia cardiaca yal síndrome de Löefler por el carácter espasmódicode la tos.

• Neumonía y bronconeumonía: la tos tiene caráctermuy variable, la que depende del compromiso delas estructuras pleuropulmonares y del agenteetiológico. Naturalmente también depende delo mencionado antes, el compromiso del estadogeneral, su duración y evolución, pudiendo sugerir,dependiendo su localización, un cuadro abdominal

• Tos ferina: tos quintosa, mortificante y cianosante,que concluye en vómito.

• Enfisema pulmonar: Raro en pediatría; se acompañaa menudo de disnea de esfuerzo.

• Broncoaspiración: Es propia de lactantes, sobretodo al dormir con el biberón en la boca Pleuritis:tos seca, angustiosa, dolorosa, desencadenada porlos cambios de postura.

• Tuberculosis: Se caracteriza por la presencia de tosde larga data.

• Misceláneas: Entidades originadas por el ciclotrans-alveolocapilar de algunos parásitos, como lahidatidosis; entidades congénitas como secuestropulmonar, quistes, bronquiectasias congénitas yciertos tipos de cáncer, son otras causas de tos.

CLASIFICACIÓN DE LA TOSSegún su duración, la tos tiene varias clasificaciones: aguda (dura menos de dos semanas) y subaguda (dura entre dos a cuatro semanas. Se debe usualmente a infecciones respiratorias de vías altas (rinitis, rinofaringitis, faringoamigdalitis, sinusitis); Infecciones respiratorias de vías bajas: traqueítis, bronquiolitis (que puede tener una duración más prolongada); asma, cuerpos extraños en vías aéreas, inhalación de sustancias irritantes. 7,8,9

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Tos crónica, dura más de cuatro semanas y la recurrente se repite cada quince o treinta días. Está originada por recurrencia de infecciones del tracto respiratorio (TR), superior y/o inferior; sobresaliendo agentes etiológicos atípicos; el asma puede tener tos de larga data, y la tuberculosis por definición origina tos crónica; se incluye en este tipo, la tos psicógena, problemas congénitos de del TR, y entidades menos frecuentes como la fibrosis quística, síndrome de cilios inmóviles e inmunodeficiencias. Las Figuras 2 y 3 detallan algoritmos útiles. 8,9

Figura 2

Figura 3

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA TOSFrente a un paciente con tos, se debe evaluar varias características clínicas: 28,29.

• Edad de comienzo, es lo primero que se debeaveriguar, porque las causas son distintassegún la edad; en los niños, las principalescausas son infecciosas. 15.16

• Tipo de tos, buscando sus característicascomo la quintosa o coqueluchoídea, la ronca operruna, la tos seca y la productiva. 15.16

• Intensidad, que permite saber de qué maneraaltera la calidad de vida del niño. 15.16

• Horario de la tos, para saber si se presenta enel día o en la noche. 15.16

• Síntomas asociados, si los hay. 15.16

• Factores desencadenantes, como el ejercicio,la alimentación o algún factor ambiental,

Tos aguda

¿Presentación inicial deenfermedad crónica

Pressencia de otras características:compromiso pondoestatural, deformidaddel tóraz, hipocratismo digital, hemoptisis,neumonia recurrente, disnea crónica,

disnea de esfuerzo, auscultacióncardíaca/pulmonar anormal, deficiencias

inmunes.

NO SI Evaluar causas de tos crónicao persistente

¿Es la tos característica? SI Tos“clásica”

•Laringotraqueobronquitis•Paraxística - coquehichoidea•Psicogénica

NO

Búsqueda de sintomas

Fiebre, rinonea,coriza estornudos,dolor generalizado,dolor de garganta,

taquiprea.

IRA baja o alta

Inicio brusco, antec.de aspiración

seguida de ahogo,sibilancias, estridor,taquiprea, cianosis

Aspiración decuerpo estraño

Sibilancias, disnea,aparición con

esfuerzo, hiper-insuflación, resp. aB2 agonista, atopía

Asma

Exposiciónaguda. Ej:

tabaco,compuestos

volátiles.

Injuriainhalatoria.

Orientación clínica en el paciente con tos.

Fuente: Ann Irtem Med 1993; 119: 977-83

HISTORIA CLÍNICA/EXPLORACIÓN FÍSICA SUGESTIVA DE TOS CRÓNICA

RX TÓRAXESPIROMETRÍA (SI > 5 AÑOS)

AMBOS NORMALES AMBOS ANORMALES

¿SILIBANCIAS O TOS PRODUCTIVA?

SI NO

TOS NO ESPECÍFICA INVESTIGAR OTRASCARACTERÍSTICAS

CONSIDERAR: INFECCIÓN POSTVIRALASMAREFLUJO GASTRO-ESOFÁGICOTABAQUISMO PASIVOCONTAMINACIÓNAMBIENTALAUMENTO EN LA SENSI-BILIDAD DE LOS RECEP-TORES DE LA TOS

TOS PRODUCTIVA,PURULENTA,SIN SIBILANCIAS

TOS NOCTURNARINITIS

SINDROME ALERGICOBRONQUITIS

EVALUAR FACTORES DE RIESGO


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como el tabaquismo u otros contaminantes ambientales. 15.16

• Tratamientos previos y su impacto. 15.16

• Antecedentes familiares en casos depatologías asociadas, como la fibrosis quística,tuberculosis. 15

Además, se debe realizar un examen físico exhaustivo para descartar alteraciones asociadas. En el examen general se debe evaluar el crecimiento pondoestatural del niño y la frecuencia respiratoria; en el examen segmentario se debe examinar la mucosa nasal, efectuar otoscopía, la tos, analizar la forma del tórax; buscar escalas integradas de insuficiencia respiratoria (Silverman), realizar la auscultación pulmonar y buscar la presencia de hipocratismo digital. 15.16

En la evaluación de la tos es importante tener en cuenta las características semiológicas que nos dirigirán más certeramente al diagnóstico y se consignan a continuación28,-29.

üTiempo de evolución para determinar si la patología es aguda o crónica

ü Edad de presentación ya que existen patologías que están relacionadas con esta y otras como la sinusitis que no pueden presentarse antes del año de edad

üTipo de tos si es seca o productiva que está relacionada con patologías de tipo irritativo, o con otras de tipo infeccioso.

üFrecuencia de la tos, si es en accesos, si es quintosa, si es ocasional y espaciada

üPredominio horario, si es matutina, vespertina, nocturna o no tiene horario específico, esto está relacionado con algunas patologías como en el caso de la sinusitis que se presenta predominantemente al despertar y al acostarse, asma donde la tos es generalmente vespertina o nocturna, y si la tos desaparece por la noche por completo puede de origen psicológico.

üFactores que la exacerban o desencadenan, como por ejercicio, cambios bruscos de temperatura, algunos alimentos, emociones y otros factores ambientales

üFactores que la alivian como por ejemplo la humedad en el caso de la tos laríngea, medicamentos, sueño.

üAsociación con otros síntomas

TRATAMIENTOUno de los problemas de la tos, es su expresión desagradable e incomoda, para el niño que la padece, hecho que desespera a los padres o responsables de los niños, que desean que la tos ceda lo más pronto posible; esto es casi imposible en algunas patologías, por lo anotado en etiopatogenia. Por ello la terapia debe encaminarse principalmente a corregir la causa subyacente. No se debe suprimir la tos, sobre todo la productiva, salvo si agota al paciente o le impide dormir. 16,17

La tos puede usarse como parte de un mecanismo y secuencia de técnicas fisioterapéuticas, con la finalidad de movilizar secreciones bronquiales para que lleguen a la parte superior de los bronquios y de esta forma la tos sea responsable directa de su eliminación. 19,20,21

El manejo de la tos requiere un enfoque etiológico como se describe someramente a continuación.

• La tos en infecciones respiratorias superiores(IRS) como la Rinitis, faringoamigdalitis, sinusitis,tiene cierto grado de permisividad para susedación, si es muy severa. El uso de antibióticosqueda condicionado a la clínica y a la etiologíabacteriana. 24

• En casos de neumonía, definitivamente los sedantesde la tos están proscritos. El manejo de antibióticosmerece las mismas consideraciones mencionadaspara las IRS. 25

• La tos ferina, es una de las pocas entidades en lacual el uso de antitusivos puede estar indicado,dado que la tos es irritativa por necrosis epitelialy por que existe el peligro de una encefalopatía,perforación timpánica y otras complicaciones. 26

üLa tos debida al asma bronquial, dependiendo del tipo, grado y severidad. requerirá broncodilatadores que actualmente, igual que esteroides específicos, vienen en aerosoles para inhalación producen excelentes resultados. 23

üLa tos de la rinitis alérgica o la tos de naturaleza alérgica son englobadas en un diagnóstico piadoso

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de “vía aérea hiper-reactiva”, que casi siempre termina siendo un asma, el que merece las mismas consideraciones que el asma. En caso de rinitis y tos no productiva, podría merecer sedación con antitusivos. 23-25,

üEn caso de ciclo hísticotisular de parásitos, se recomiendan broncodilatadores por el carácter espasmódico de la tos y para eliminar el esputo, además del uso de esteroides en el síndromne de Löeffler. 27

üMisceláneas: La tos debida a defectos congénitos, quistes congénitos o parasitarios, casi siempre

requiere cirugía; la tos debida a irritantes ambientales se trata mejor evitándolos. 25

En términos generales, la sedación está proscrita en tos productiva., sobre todo en menores de dos años. Sus indicaciones y usos excepcionales están anotados en párrafos precedentes. El uso de “expectorantes” o mucolíticos, es cuestionable. A excepción del asma, debe recordarse que el mejor expectorante es el agua (vaporización o mejor nebulizaciones); en el cuadros 6, se menciona varios aspectos de estos fármacos.

En la figura 4 anotamos algoritmos para tos crónica.

BRONCOSPASMO O TOS CONCARACTERÍSTICAS DE ASMA

TRATAMIENTO BRONCODILATADORESY/O CORTICOIDES INHALADOS

INFECCIONES VÍRICAS TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

SÍNDROME DE GOTEOPOSTNASAL O RINITIS ALÉRGICA

ANTIHISTAMÉINICOS Y CORTICOIDESNASALES

SINUSITIS ANTIBIÓTICOS Y ANTIHISTAMÍNICOS

HIPERTROFIA ADENOIDEA CORTICOIDES NASALES YANTIHISTAMÍNICOS VALORES USODE ANTIBIÓTICOS

TABAQUISMO PASIVO EVITAR

NO SE RESUELVE LA TOS SE RESUELVE LA TOS

VALORAR ADENOIDECTOMÍASERIE ESOFAGOGASTRODUODENALpHMETRÍAENVIAR AL ALERGÓLOGOENVIAR AL PSICOLÓGO

CONTROL PERIÓDICO


Cuadro 4Algoritmo terapéutico de la tos crónica

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CUADRO 1Principales fármacos antitusivos

TIPO PRINCIPIO ACTIVO

CONTRAIN-DICACIONES

TODOS

EMBARAZOY

LACTANCIA

INTER-ACCIONES

EFECTOS SECUNDARIOS

Centralperiférico (Broncomio-rrelajante)

CloperastinaDiabéticos.Insufi ciencia

hepática.

NONO

IMAOsAlcohol:aumenta

efectosedante

Vértigo.Cefalea.Nauseas.Vómitos.

Central no adictivo

Dextrome-torfano

Producciónde moco.

No administra a los pacientes con

IMAO.

SINO

Antidepresivostriciclicos Somnolencia

Periférico LevodroPropicina

Sensibilidad cualquiera de los

componentes

NONO

HipnóticosedantesBenzodia-zepinas

Efectos colinérgicos,

sequedadde la boca.

CentralPentoxi-verina

AsmaDepresión respiratoria NO

NO

Dosis están largo de las que producen

dependencia.

Molestias epigástricas.

CentralUtamirato

Tomar antes de comidas

Menoresde 2 años

NONO

Expectorante.Mucolítico.

Náusea.Diarrea.

Somnolencia.Hipotensión.

Central CodeínaHiperpirexia.

Rigidez muscular.Espasmo laríngeo. NO

NO

Con anticolinérgicos.

Aumenta elriesgo de estreñimientoy retenciónurinaria.

Espesa las secreciones bronquiales.

En dosis alta, depresión

respiratoria.

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65Tos en Pediatría: Diagnóstico y Manejo

REFERENCIAS

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DEXTROMERTORFAN BROMHIDRATO

El dextrometorfano es un fármaco activo por vía oral que se utiliza como antitusivo. Aunque químicamente relacionado con los agonistas opiáceos, el dextrometorfano no posee las propiedades farmacológicas de estos, no produce adicción y se utiliza sin prescripción. El dextrometorfano es útil en el tratamiento de la tos no productiva crónica, pero no tiene actividad expectorante. El dextrometorfano se ha identificado como un antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA). El dextrometorfano es un ingrediente común en muchos medicamentos contra la tos y el resfriado (p.ej. dextrometorfano + ambroxol; dextrometorfano + guaifenesina y fenilefrina, etc.)

Mecanismo de acción: aunque el dextrometorfano está químicamente relacionado con los agonistas opiáceos y puede suprimir la tos tan eficazmente como la codeína, parece funcionar a través de diferentes mecanismos para suprimir la tos. Se han identificado sitios en el cerebro han sido identificadas donde el dextrometorfano se une con alta afinidad. Como otros antitusivos no presentan esta propiedad, se cree que existe más de un mecanismo para la supresión de la tos. La naloxona, un antagonista del receptor de opiáceos, puede bloquear las acciones antitusivos de la codeína, pero no las de dextrometorfano. El dextrometorfano puede actuar directamente en el centro de la tos en la médula para suprimir la tos. Las dosis terapéuticas no afectan a la actividad ciliar.

El dextrometorfano también actúa como un antagonista de baja afinidad para el subtipo de receptor de glutamato, el N-metil-D-aspartato (NMDA). El complejo receptor de NMDA es un canal iónico capaz de permitir la entrada de iones de calcio a nivel intracelular, lo que, a su vez, estimula una segunda y tercera vías de señalización con neurotransmisores. El receptor NMDA se encuentra en todo el sistema nervioso y está involucrado en procesos como el desarrollo, el aprendizaje y la memoria. El receptor de NMDA también sensibiliza a las interneuronas después de la activación repetitiva de los nociceptores. Se cree que la activación sostenida del receptor de NMDA podría estar involucrado en la alodinia, hiperalgesia, y en la reducción de la eficacia de los opioides. La activación de los receptores de NMDA por glutamato y aspartato puede desempeñar un papel en el fenómeno de "wind-up" o dolor secundario. El dolor secundario se produce debido a la estimulación de las fibras C de los nociceptores. En comparación con las fibras A, las fibras C aferentes son pequeñas y tienen conducción lenta, lo que resulta en un retraso de la sensación del dolor apagado, persistentey difuso. El exceso de actividad de estos receptores ha demostrado producir neurotoxicidad que pueden conducir a la muerte del nervio. Los antagonistas de NMDA, como el dextrometorfano, pueden bloquear estas acciones y en teoría pueden ser neuroprotectores. Los antagonistas de NMDA también pueden potenciar los opioides y reducir el desarrollo de la tolerancia a los mismos, pudiendo ser útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Farmacocinética: El dextrometorfano se administra por vía oral. Se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, apareciendo la actividad antitusiva a los 15-30 minutos. El dextrometorfano experimenta un metabolismo hepático rápido y extenso produciendo metabolitos desmetilados incluyendo el metabolito activo, dextrorfano. El dextrometorfano se metaboliza principalmente a través de las isoenzimas CYP2D6 del citocromo P450. La tasa de metabolismo varía entre los individuos de acuerdo con fenotipo (metabolizadores extensos o metabolizadores pobres). La semivida plasmática es normalmente cerca de 11 horas, y la actividad antitusiva puede durar entre 5-6 horas.

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La excreción es principalmente por la eliminación renal de los metabolitos, siendo una parte del fármaco excretado sin cambios. No se sabe si el dextrometorfano o su metabolito activo se eliminan por hemodiálisis.

Alivio temporal de la tos:

El dextrometorfano es especialmente útil para la tos no productiva, producida por molestias de la garganta y por la irritación bronquial asociada con los resfriados o irritantes inhalados.

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CLORFENIRAMINA

DESCRIPCIÓN

La clorfeniramina es un bloqueante de los receptores H1 de histamina, estructuralmente parecida a la bromfeniramina, aunque produce menos somnolencia que esta. La clorfeniramina forma parte de muchas especialidades farmacéuticas que se utilizan sin receta, constituyendo parte de numerosas asociaciones con otros fármacos. La clorfeniramina, sola o en combinación con otros fármacos, se utiliza para aliviar los síntomas producidos por la rinitis primaveral, el resfriado común y para tratar todo tipo de alergias. Aunque en general se usa por vía sistémica, existen formulaciones para aplicaciones tópicas en ojos, oídos y piel.

Mecanismo de acción: los antagonistas de la histamina no inhiben la secreción de histamina por los mastocitos como hacen el cromoglicato o el nedocromil, sino que compiten con la histamina en los receptores H1 del tracto digestivo, útero, grandes vasos y músculos lisos de los bronquios. El bloqueo de estos receptores suprime la formación de edema, constricción y prurito que resultan de la acción de la histamina. Un gran número de bloqueantes H1 de histamina también tienen efectos anticolinérgicos debidos a una acción antimuscarínica central. Sin embargo, los efectos anticolinérgicos de la clorfeniramina son moderados.

Los efectos sedantes de la clorfeniramina se deben a una acción sobre los receptores histamínicos del sistema nervioso central. La administración crónica de la clorfeniramina puede ocasionar una cierta tolerancia.

Farmacocinética: la clorfeniramina se puede administrar oralmente, por vía subcutánea, intramuscular o intravenosamente. Por vía oral, este fármaco se absorbe bastante bien. Los alimentos retrasan su absorción, pero sin afectar la biodisponibilidad. El comienzo de la acción antialérgica de la clorfeniramina se observa a los 30-60 minutos y es máxima a las 6 horas, mientras que las concentraciones plasmáticas máximas se detectan a las 2 horas de la administración. La duración de los efectos terapeúticos oscila entre las 4 y 8 horas. La clorfeniramina se une a las proteínas del plasma en un 72%, se distribuye bien por los tejidos y fluídos del organismo, cruza la barrera placentaria y se excreta en la leche.

El fármaco se metaboliza extensa y rápidamente, primero en la misma mucosa gástrica y luego en su primer paso por el hígado: se producen varios metabolitos N-desalquilados que se eliminan en la orina conjuntamente con el fármaco sin alterar. La semivida plasmática es de 2 a 4 horas, si bien la semivida de eliminación varía según la edad de los pacientes: en los adultos sanos es de 20 a 24 horas, mientras que, en los niños, se reduce a la mitad. En los pacientes con insuficiencia renal, la semivida de eliminación depende del grado de la insuficiencia pudiendo llegar a las 300 horas o más en los pacientes bajo hemodiálisis. La velocidad de la eliminación depende del pH y de la cantidad de orina excreta, disminuyendo cuando el pH aumenta.

INDICACIONES

Prevención y tratamiento de la conjuntivitis alérgica, rinitis, fiebre del heno, síntomas del resfriado común y otros síntomas alérgicos:

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ACETAMINOFEN(PARACETAMOL)

DESCRIPCIÓN

El acetaminofén, paracetamol (es un metabolito de la fenacetina (*), un analgésico muy utilizado antiguamente que, por ser tóxico a las dosis terapéuticas y metabolizado a paracetamol, ya no es utilizado. El paracetamol posee propiedades analgésicas y antipiréticas parecidas a las de la aspirina, pero no tiene actividad antiinflamatoria, ni ejerce ningún efecto anti plaquetario. El paracetamol se utiliza en el tratamiento del dolor moderado agudo y crónico, y es considerado como el analgésico de elección por la mayor parte de los autores en los pacientes de más de 50 años. También es el analgésico de elección cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando está contraindicada. El paracetamol se viene utilizando desde finales del siglo XIX y se puede adquirir sin prescripción médica.

Mecanismo de acción: se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol, aunque se sabe que actúa a nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasa en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis de las prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasa en los tejidos periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.

Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración.

Las sobredosis de paracetamol o el uso continuo de este fármaco pueden ocasionar hepatotoxicidad y nefropatía, debidas a un metabolito oxidativo que se produce en el hígado y , en menor grado, en el riñón. Este metabolito se une de forma covalente a las proteínas que contienen azufre, originando una necrosis celular. La depleción de las reservas de un glutation constituye el inicio de la toxicidad hepática del paracetamol. La administración de N-acetilcisteína o metionina reducen la toxicidad hepática, pero no previene la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y que se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar.

Farmacocinética: después de la administración oral el paracetamol se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no están del todo relacionadas con los máximos efectos analgésicos. El paracetamol se une a las proteínas del plasma en un 25%. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hígado un metabolismo de primer paso. También es metabolizada en el hígado la mayor parte de la dosis terapéutica, produciéndose conjugados glucurónicos y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico. Después de una sobredosis, en presencia de malnutrición, o de alcoholismo existe una depleción hepática de los glucurónidos y sulfatos por lo que el paracetamol experimenta el metabolismo oxidativo que es el más tóxico, a través del sistema enzimático CYP2E1 y CYP1A2. También puede ocurrir este metabolito cuando el paracetamol se administra con fármacos que son inductores hepáticos.

En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos, pero no el fármaco sin alterar.

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La semivida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semivida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis hepática.

INDICACIONES

Tratamiento del dolor ligero/moderado o fiebre (cefaleas mialgias dolor de espalda dolor dental, dismenorrea, molestias asociadas a los resfriados o gripe, etc):

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COMPOSICION:Jarabe:Cada 5 mL contienen:Dextrometorfano bromhidrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 mgAcetaminofén. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mgMaleato de clorfeniramina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 mg

Gotas:Cada 0.6 mL contienen:Dextrometorfano bromhidrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.4 mgAcetaminofén. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 gMaleato de clorfeniramina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0.30 mg

LUCOTUSIN es una combinación de los medicamentos más efectivos en el campo de la terapéutica moderna para el alivio de la tos y de la sintomatología de la gripe o resfriado común. El bromhidrato de Dextrometorfano está exento de toda acción depresora del sistema nervioso central, en contraposición a los opiáceos tipo codeína, y ha demostrado un poder anti-tusígeno superior a todos ellos.La fenilefrina es la amina simpatomimética más ampliamente comparada como efectiva vasoconstrictor de acción sistemática, además de su efecto local. La potente acción antihistamínica de la Clorfeniramina contribuye el alivio de los desórdenes de tipo alérgico y el acetaminofén actúa como un antipirético - analgésico de gran efectividad de alta estabilidad química y baja toxicidad.

ACCION:Para el tratamiento de la tos cuando está asociada con los estados gripales, o resfriado común cuya sintomatología se ve aliviada por la combinaciónfarmacológica que este medicamento presenta. Para las congestiones ydemás síntomas de orígen alérgico. El Dextrometorfano tiene acción específica sobre el arco reflejo tusígeno, dejando intacto el centro nervioso que permite la expectoración normal.

LUCOTUSIN posee acción broncodilatadora, vasocontrictora y antiinflamoria que da al paciente una sensación de alivio. LUCOTUSIN tiene acción antihistamínica, además de poderoso vasoconstrictor y un antipirético eficaz dando alivio a la angustia que acompaña a las afecciones del conducto respiratorio superior, especialmente aquellas asociadas con los síntomas del catarro o del resfriado común.

INDICACIONES:Tos por faringitis, traqueitis, neumonía, gripe, tosferina, asma, tos nerviosa, tos de los fumadores, catarro y resfriado común. Rinitis aguda, rinitis alérgica y vasomotora. Sinusitis crónica. Fiebre del heno. Estados febriles y además sintomatología de la gripe.

DOSIFICACION:JarabeAdultos: 1 a 2 cucharadas 3 a 4 veces al día.Niños de 4 a 12 años: 1 cucharadita 4 veces al día.Niños de 2 a 4 años: Media cucharadita 3 a 4 veces al día.

GotasNiños menores de 6 meses: Según criterio médico.Niños de 6 meses a 1 año: De 0.3 cc a 0.6 cc a 1.2 cc.

PRESENTACION:Jarabe: Frasco de 120 mL.Gotas Pediátricas: Frascos de 15 mL con aplicador graduado.

VIA DE ADMINISTRACION:Jarabe y Gotas: Oral.

ADVERTENCIA: Mantener fuera del alcance de los niños.Conservar en lugar fresco y seco entre 25-30°C.Venta bajo prescripción médica.

COMPOSICION:Cada Supositorio contiene:Etofilina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 mgTeofilina Monohidratado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 mgPapaverina HCI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 mgAtropina Metil-nitrato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0.15 mg

MODO DE ACCION: LUCOTUSIN Supositorios actúa de modo seguro y prolongado contra la disnea y trastornos respiratorios en las enfermedades de las vías respiratorias. Los bronquios se dilatan, el volumen respiratorio aumenta y la ventilación pulmonar mejora. Por otra parte, se facilita también la circulación pulmonar mediante una disminución de la resistencia vascular. Por ello se facilita asimismo el intercambio gaseoso entre el aire alveolar y la sangre de la red capilar y la presión de oxígeno en las arterias aumenta, e. d. en el sistema circulatorio total se origina una mayor disponibilidad deoxígeno. Además, por la reducción de la resistencia en las vías respiratorias, disminuye el trabajo respiratorio, posibilitándose así una utilización económica de energía.

INDICACIONES: Asma bronquial de cualquier génesis, estado asmático, dilatación pulmonar (enfisema), bronquitis asmatoidea crónica, bronquitis espástica en lactantes y niños pequeños.

NIÑOS: Supositorios para niños:De 3 a 6 meses: 1/2 supositorio, 2 veces al día.De 7 a 12 meses: 1 supositorio, 2 veces al día.De 1 a 3 años: 1 supositorio 3 veces al día.De 4 a 6 años y mayores: 1 supositorio 4 veces al día.La dosis indicada para los niños de 3 a 12 meses puede ser aumentada al doble cuando se trata de casos graves. Todas las demás son las dosis máximas diarias.

CONTRAINDICACIONES: El medicamento no debe utilizarse en casos de glaucoma, porfiria hepática aguda, hipertrofia de la próstata, estenosis mecánicas en la región gastrointestinal y megacolon a no ser que el médico lo haya explicitamente autorizado.

EFECTOS SECUNDARIOS: Es posible que en casos aislados con una determinada predisposición sobrevengan transitoriamente efectos secundarios como son palpitación, trastornos visuales, sequedad en la boca, sensación de vértigo, trastornos en la emisión de orina, enrojecimiento de la piel o prurito. Ocasionalmente es posible la precipitación de una hipohidrosis y glaucoma. En tales casos hay que consultar al médico.

INTERACCIONES: Por la administración simultánea de amantadina, quinidina o antidepresivos tricíclicos pueden intensificarse los efectos secundarios. Latoxicidad del metotrexato puede ser reforzada. La administración simultánea de medicamentos de efecto sedante central produce una intensificación delefecto de LUCOTUSIN Supositorios.

Cuando se administra simultaneamente derivados de la cumarina, griseofulvina o contraceptivos orales puede ocurrir una pérdida acelerada del efecto de dichos medicamentos.

VIA DE ADMINISTRACION:Supositorios: Anal.

PRESENTACION:5 supositorios para niños.

ADVERTENCIA: Mantener fuera del alcance de los niños.Conservar en lugar fresco y seco entre 25-30°C.Venta bajo prescripción médica.

Laboratorios ALFAFabricado por:

República Dominicanawww.laboratoriosalfa.com

Reg. Industrial: 13880

LUCOTUSIN®

ACTUALIZADO: OCTUBRE / 2009LCV/AMD

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