Testovi ispitivanja funkcije bubrega

Ak. godina 2012./2013.

Koje su glavne funkcije bubrega?

Koje pretrage u mokrai e lijenik traiti pri sumnji na poremeaj u bubrezima?

Koje pretrage u serumu/plazmi e lijenik traiti pri sumnji na poremeaj u bubrezima?

Analiza mokrae Fizikalno-kemijski pregledMikroskopski pregledMikrobioloki pregled

proteinurija/albuminurija; ukupni proteini, elektroforeza, albumin, 1-mikroglobulin, IgG, NAGA, 2-makroglobulin, hematurija, dismorfija eritrocita (akantociti/G stanice), cilindri ... ...

Serum/plazma

kreatinin, ureja, K, Na, Ca, P, faktori komplementa, antinuklearna At itd ...

Procijena cjelokupnog funkcionalnogkapaciteta bubrega

ukljuuje:

Glomerularnu filtraciju, GFR (engl. glomerularfiltration rate)

Sekrecijski kapacitet endogenih i egzogenih spojeva

Reapsorpcijski kapacitet vode, elektrolita i drugih spojeva (manje znaajno !)

.....

A) Testovi za ispitivanje funkcije glomerula

B) Testovi za ispitivanje funkcije tubula*ekskrecijska funkcija (sekrecija)

*sposobnost koncentriranja*sposobnost izluivanja vodikovih iona

*(reapsorpcijska funkcija-manje znaajno)

Najea pretraga - GFR !!

* najosjetljiviji i najspecifiniji biljeg promjena ukupne bubrene funkcije (najvanija pretraga u klinikom smislu)

* pokazatelj broja funkcionalnih nefrona* predhodi zatajenju bubrega u svim oblicima

progresivne bolesti* koristi se: dijagnozi, praenju lijeenja,progresiji bolesti, predvianju potrebe za

zamjenskom terapijom*kod odreivanja doze lijeka koji se izluuje putem bubrega

!!! Razni pristupi/metode

Procjena funkcije glomerula (1)

Ureja i/ili kreatininKlirens kreatinina (Ccr)eCcreGFRCistatin C

__________________________________eGFR (engl. estimated glomerular filtration rate)

eCcr (engl. estimeted cretainine clearence)

Procjena funkcije glomerula (2)ureja i kreatinin

Ureja Kreatinin

Izvor

Stvaranje

Prolaz kroz bubrege

Vrijednost kao biljega GFR

Korelacija s ureminimsimptomima

Proteini egzogenog i endogenog podrijetla

Varijabilno

Potpuno se filtrira; znaajna tubularnareapsorpcija

Umjerena (ograniena)

Dobra

Neenzimska hidroliza kreatina osloboenog iz skeletnih miiaStabilnije

Potpuno se filtrira; umjerena tubularnasekrecija (10-14%)

Dobra u stabilnom stanju

Loa

Razlikovanje zatajenja predbubrenog i bubrenog uzroka

PREDBUBRENO

Ureja >> kreatinin

Na (mokraa) < 20 mmol/L

Osmolalnost: plazma < mokraa

Sediment: hijalini/granuliranicilindri

Albuminurija < 300 mg/L

BUBRENO

ureja = kreatinin

> 20 mmol/L

plazma = mokraa

stanini cilindri (Erc, tubularne stanice)

> 300 mg/L

Procjena funkcije glomerula (3) Procjena funkcije glomerula (4)

omjer ureja/kreatinin u serumu- normalan omjer (normalna prehrana): 12-20 (12-16)- snien omjer: akutna tubularna nekroza, niski unos

proteina, gladovanje, teka bolest jetre

- povean omjer (kreatinin n): katabolika stanjarazgradnje tkiva, predbubrena azotemija, visok unosproteina, gastrointestinalno krvarenje

- povean omjer (kreatinin ): poslijebubrena opstrukcija,predbubrena azotemija pridruena bubrenoj bolesti

Klirens (clearence; C; ienje) testovi-5

Volumen krvi iz koje bi teorijski u 1 minutimogla biti potpuno odstranjena neka tvar

(endogenog, egzogenog porijekla).

C = U x V/P = (ml/min)Cml/min x 1,667x10-2 = Cml/s

U = koncentracija tvari u mokraiP = koncentracija tvari u plazmiV = volumen mokrae izluen u minuti Klirens raznih tvari (mL/min)

135

.....

!!! Ovisnost o veliini bubrega, odnosno povrini tijela s kojom

je bubreg grubo proporcionalan

Prosjena povrina tijela odraslih = 1,73m2; mravije ili deblje osobe i djeca korekcija s faktorom F = 1,73/A; A (povrina tijela ispitanika):

C = UxV/P x 1,73/ANomogram za odreivanje tjelesne povrine u djece i odraslih osoba

(Boothby i Sandiford).

....

log A= (0,425 log W) + (0,725 log H) 2,144

A= povrina tijela (m2)W = teina bolesnika (kg)H = visina bolesnika (cm)

NORMOGRAMI za oitavanje povrine tijela !

Prednost odreivanja klirensa ?

Prednost odreivanja klirensanekog spoja u odnosu na koncentraciju spoja u serumu:

Ranije ukazuje na poremeajfunkcije bubrega

creatinine blind range (blai padGFR ne vidi se u koncentracijikreatinina u serumu)

Klirens kreatinina ne omoguuje tonu procjenu GFR nego prua samo aproksimativnu vrijednost !!!!

Procjena GFR primjena (6)

Otkrivanje blae bubrene insuficijencije (u stanjima kada je koncentracija kreatinina u serumu > 265 umol/L-Ckreatinina nije indeks GFR !)

Procjena teine bubrenog poremeaja kod primjene nefrotoksinih lijekova

Praenje promjena bubrene funkcije (najee bolesnici na dijalizi, dijabetiari, trudnice, teke bolesti srca....)

Znaajke supstanci koje se koriste u odreivanju GFR (7):

*filtrira se u glomerulima*ne reapsorbira se u tubulima*ne secernira se u tubulima*ima stabilnu koncentraciju u plazmi*nije toksina*bioloki je inertna i ne vee se za

proteine

Endogene supstance (iji se klirens odreuje):

KreatininUreja (! dijelom i reapsorpcija)

______________________________beta2 mikroglobulin*

protein koji vee retinol (RBP)*

cistatin-C

* Utjecaj stvaranja izvan bubrega

Egzogene supstance (iji se klirens odreuje):

inulin (zlatni standard)51Cr-EDTA

131J-jodoacetat99m TcDTPA (dietilentriamino-pentaoctena kiselina).)

Iohexol (radiokontrastno sredstvo, netoksian, stabilan, HPLC !)

GFR: Klirens kreatinina; +/- (8)

Relativno dobar biljeg GFR Ovisi o dobi, spolu i rasi Dijagnostika osjetljivost 63% Odreivanje podlono brojnim interferencijama:

*analitiki postupak (hemoliza , lipemija , hiperbilirubinemija, cefalosporini, acetoacetat, askorbinskakiselina ...)*tubularna sekrecija (10-14% se i secernira),*miina masa*skupljanje mokrae u odreenom vremenskom periodu

Klirens kreatinina (GFR) (9)! preduvjet za indikaciju GFR: konstantna koncentracija kreatinina

* endogeni spoj* dulje klirens periode

* uzimanje krvi -1x

!! Ukazuje samo na aproksimativnu vrijednost GFR

Referentni interval za Ccr (GFR):

100-140 ml/min/1,73 m2

Bioloki imbenici koji utjeu na GFR:

!!! starosna dob (smanjena funkcija veine organa)Diurnalne varijacije (nou ; jutro )

Promjena poloaja tijela ispitanika (u stojeem poloaju )Prvi trimestar trudnoe ( )

eerna bolest (rana faza ; kasnija faza )

Klirens kreatinina- ovisnost o dobi (miina masa, prehrana...)

1-2 mj. 53-76 ml/min.5-8 mj. 63-112 ml/min.3-6 god. 120-140 ml/min.11-13 god. 124-149 ml/min.

odrasli 97-137 ml/min. (m)88-128 ml/min. ()

starije odrasle osobe:(71-79 god.) 64 24 ml/min. (m)

56 17 ml/min. ()--------------------------------------------------!!!!! openito 30% manja vrijednost u odnosu na odrasle osobe

Uzroci smanjene filtracije u glomerulima.....

a) smanjena razlika hidrostatskih tlakova (zbog smanjenog protoka krvi kroz glomerule)

*snien tlak u krvoilnom sustavu (ok, krvarenja,dehidracija)

*teke bolesti srca*stenoza obje bubrene arterije*akutno oligurino zatajenje rada bubrega......

b) bolesti glomerula

Tumaenje rezultata klirensa ...

60-80% od normalnih vrijednosti blae difuzno oteenje

40-60% umjereni pad funkcije bubrega

20-40% renalnapogoranja kod nekih i poveanje ureje i kreatinina u serumu

Stanja i bolesti sa smanjenjem klirensakreatinina

Kronine (CKD/KBB) i akutne bubrene bolesti

Uinci nefrotoksinih lijekova

Bolesnici s dijabetesom

Teke bolesti srca

Nefrotski sindrom (proteinurija >2,5 g/24 sata povezana s tubularnomsekrecijom kreatinina)

Bolesnici na hemodijalizi (procjena rezidualne funkcije bubrega)....

Nedostatci kreatinin klirensa

*Odreeni stupanj sekrecije u tubulima; (10-14% kreatinina se secernira, a sekrecija se poveava s poveanjem koncentracije kreatinina u krvi)

*Endogeni (proteini, ketonska tijela, ) i egzogeni spojevi (cefalosporinskiantibiotici) interferiraju u metodi odreivanja koncentracije kreatinina-Jaffe; lano rezultati

*Predhodna ishrana bogata mesom (kod odreivanja kreatinina u 24-satnom uzorku mokrae; 15-30% dnevno izluenog kreatinina je iz hrane)

*Dulja pohrana mokrae na sobnoj temperaturi (! bakterijska razgradnja)

*Miine bolesti ne preporuuje se odreivanje klirensakreatinina

* Lijekovi koji djeluju na tubularnu sekreciju

Zbog potekoa u uzorkovanju (skupljanju mokrae)

Brojne jednadbe i nomogrami za procjenu GFR na temelju koncentracijekreatinina u serumu i demografskih podataka (spol, dob, visina,tjelesna masa, rasa ...)

www.kdoqi.org

1976 god.-Cockroft-Gault (odrasli)

(140-dob) x teina eGFR ili C (ml/min) = --------------------------------- (m)

72 x kreatinins

(140-dob) x teinaeGFR ili C (ml/min) = 0,85 x ---------------------------- ()

72 x kreatinins

Nomogrami !! ; stabilna koncentracija kreatinina-opetovana mjerenja kroz 2-3 danaPreporua se izraunavanje kod svakog odreivanja koncentracije kreatinina(kalkulator- mrena stranica: National Kidney Foundation)

Schwartz (djeca)

0,55 x visina tijela eGFR ili (ml/min/1,73 m2 = -----------------------

kreatinins

novoroenad i dojenad: 0,45 x visina tijela/S-kreatinin

1999/2000. MDRD (Modified Diet in Renal Disease) jednadba

za odrasle

Postavljena kao rezultat MDRD ispitivanja-1999.

eGFR=186 x (S-kreatinin x 0,011312)1,154x godine-0,203 x konstanta

(konstanta =1,212 za crnce; 0,742 za ene)

186 (kreatinin u mg/dl)32788 (kreatinin u umol/L)

Postoji i razraenija jednadba (ukljuuje koncentraciju albumina, i ureje ukrvi)

Preporuke za klinike laboratorije

Standardizacija mjernog postupka za odreivanje kreatinina

Ako je eGFR vea od 60 ml/min/1,732 izdati kao >60 ml/min/1,732

Ako je jednaka ili manja od 60 ml/min/1,732, izdati izraunatu vrijednost kao cijeli broj

Zahtjev za odreivanjem kreatinina u serumu popratiti s eGFR i povezati sa stadijem CKD (KBB)

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes): Stadiji CKD/KBBStadij Opis GFR

ml/min/1,73 m2Ostalo

1 Oteenje bubrega s normalnom ili GFR

90 Albuminurija, proteinurija, hematurija

2 Oteenje bubrega s blago GFR

60-89 Albuminurija, proteinurija, hematurija

3 Umjereno GFR 30-59 Kronina bubrena insuficijencija, rana bubrena insuficijencija

4 Izrazito GFR 15-29 Kronina bubrena insuficijencija, kasna bubrena insuficijencija, predterminalna bubrena bolest

5 Zatajenje bubrega

KDIGO: Klasifikacija CKD/KBB

Kronina nedijabetika nefropatijaGlomerularne bolestiTubulointersticijske bolestiVaskularne bubrene bolestiCistina bubrena bolest

Kronina dijabetika nefropatija

KBB nakon transplantacije bubrega

Rizini faktori za KBB

Hipertenzija Dijabetes Kardiovaskularne bolesti

Pozitivna obiteljska anamneza Hiperlipidemija Pretilost Metaboliki sindrom Puenje Nefrotoksini lijekovi Kronine infektivne bolesti Karcinomi Dob > 60 godina

KDIGO: Klinika stanja u kojima je GFR potrebno procjeniti odreivanjem klirensa

kreatinina

Dobni i konstitucijski ekstremi Trudnoa Teka pothranjenost ili debljina Bolesti skeletnih miia Paraplegija ili kvadriplegija Vegeterijanska prehrana Stanja u kojima se bubrena funkcija brzo mijenja Prije doziranja izrazito toksinih lijekova koji se izluuju

bubregom Procjena bubrene funkcije potencijalnih donora bubrega Kliniki istraivaki projekti u kojima je GFR primarni cilj

Procjena funkcije glomerula CISTATIN C

*neglikozilirani kationski peptid; 120 aminokiselina; Mr 13kDa; endogeni pokazatelj GFR

*pripada obitelji inhibitora cistein - proteinaza(katabolizam peptida i proteina),

*kontinuirano ga sintetiziraju sve stanice s jezgrom

* identian RI za (m), () i djecu; bez utjecaja miine mase

CISTATIN C

*filtrira se u glomerulima, a kompletno reapsorbira i razgrauje u tubulima

*koncentracija u serumu je poveana ako je GFR < 80 mL/min./1,73 (boljiza procjenu ranijih stadija CKD/KBB)

!!! bolja korelacija s promjenama GFR nego kreatinin

*metode odreivanja potpuno automatizirane: imunonefelometrija,imunoturbidimetrija; dijagnostika osjetljivost: 96%

*Pouzdani biljeg GFR u djece

*formule; normogrami za usporedbu koncentracije cistatina C i GFR

imbenici utjecaja: funkcija titnjae, kortikosteroidi

!!! Znaenje odreivanja izmeu klirensa egzogenih spojeva i koncentracije kreatinina u serumu

Za klirens egzogenih tvari osigurati:

a) Stalnu koncentraciju tvari iji klirens odreujemo, za vrijeme ispitivanja infuzija odreene koncentracije tvari, odreenom brzinom

b) Dovoljnu diurezu - predhodno popiti jednu litru tekuine, tokom jednog sata

....

Prije infuzije (kontrolni uzorak), na poetku i kraju svakog klirens intervala uzimati krv; 30 minuta nakon poetka infuzije skupljati mokrau u tri klirens intervala (obino 20 min.)

!!! razlike izmeu klirens intervala ne smiju biti vee od 10%

Procjena funkcije glomerula (12)-klirens INULINA

Polimer fruktoze (polisaharid)

Mr 5100 D

Ne metabolizira se (potpuno se filtrira i izluuje putem bubrega)

Klirens inulina = zlatni standard za procjenu funkcije glomerularne filtracije

Odreivanje koncentracije inulina

! Novije enzimskemetode: (inulinazafruktoza uz sorbitol-DH smanjenje apsorpcijeNADH na 340nm

Procjena funkcije tubula

*fenolsulfoftaleinski test, klirens p-aminohipurata, PAH (sekrecijska sposobnost)

*glikozurija, aminoacidurija, fosfaturija (reapsorpcijskasposobnost)

*relativna volumna masa, osmolalnost, pokus koncentracije i dilucije (koncentracijska

sposobnost/reapsorpcijska)

*titrabilni aciditet, amonijak, pokus acidifikacije(sposobnost izluivanja vodikovih iona)

Protok krvi (plazme)

Mjerenjem bubrene ekskrecije spojeva koji podlijeu iglomerularnoj filtraciji i tubularnoj sekreciji:

p-aminohipurna kiselina (PAH)

diodrast

fenolno crvenilo

(filtracija i izluivanje iz peritubularnih kapilara kroz stanice proksimalnihtubula)

p-aminohipurna kiselina (PAH)

...

CPAH = koliina krvne plazme koja u minuti proe kroz bubrege (600-700 mL/min)

Smanjenje- cirkulacijske smetnje u oku, sranegreke, poremeaji zbog konstrikcije eferentnih iaferentnih arteriola, smanjenje mase funkcionalnogtkiva bubrega

Poveanje odstranjenje jednog bubrega

Metoda: diazotacija s Na-nitritomdiazohipurat s etil-alfa-naftilaminom daje crveno obojeni azo-spoj; suviak NaNO2 uklanja se dodatkom amonijeva sulfamata

Izvori greaka kod provoenja klirens testova

Nedovoljna diureza (bolesniku davati dovoljno tekuine)

Znaajna fizika aktivnost

Sakupljanje mokrae (odrediti toan interval sakupljanjamokrae, sakupiti kompletnu koliinu mokrae u tom vremenu, izmjeriti tonovolumen sakupljene mokrae)

imbenici vani za pravilnu osmotsku zadau bubrega

*normalna struktura nefrona i krvnih ila koje prolaze medulom bubrega

*razliita propusnost (permeabilnost pojedinih dijelova tubularnogsustava za vodu i elektrolite)

*umjereni medularni protok krvi

!!!! mjerenje osmolalnosti ili relativne volumne mase

Pokus koncentriranja mokrae (suha hrana; sp.teina u uzorku1,03 ili vea)

Pokus razrijeivanja mokrae (1,5 L tekuine; sp.teina u uzorku 1,003 ili manja)

Osmolalnost

Broj osmotski aktivnih estica/kg vode(osmolarnost broj osmotski aktivnih estica/L otapala)

Osmometri- iz snienja toke ledita, koje je proporcionalnoosmolalitetu, izraunava se osmotski pritisak uzorka

1 Osmol koncentracija osmotski aktivnih estica koja smanjuje ledite otopine za 1,860 C u odnosu na isto otapalo

RI- mokraa: 800-1200 mOsmol/kgRI- serum: 275-300 mOsmol/kg

Test izluivanja vodikovih iona

! suspektna bubrena tubularna acidoza(metabolika acidoza nastaje zbog smanjene tubularne ekskrecije H-iona)

test optereenja s NH4Cl u kapsulama(Wrong Davies); ( HCl + NH3 to stimulira bubreg na izluivanje H-

iona); skupljanje uzoraka mokrae tijekom 8 sati

zdrave osobe: u najmanje jednom uzorku mokrae pH

esto > 1,5 g< 1,5 g< 0,150 g

Glomerulska bolestTubulskabolest

Referentnavrijednost

Ukupni proteini u 24 h

Razlikovanje vrste proteinurije na temelju koliine ukupnih proteina u 24-satnoj mokrai

proteinurija zbog suvika

Produljena zonska elektroforeza na celuloza acetatnom gelu.

PREPORUENA DIJAGNOSTIKA STRATEGIJA ZA ISKLJUENJE I RAZLIKOVANJE

BUBRENIH BOLESTI

1. Iskljuivanje

2. Razlikovanje

3. Potvrda

Preporueni minimalni program za iskljuenje bolesti bubrega

POKAZATELJ ISKLJUUJE

Albumin

1-mikroglobulin

Krv

Leukocitna esteraza

Ukupni proteini

glomerularne bolesti

tubularne bolesti

hematuriju, hemoglobinuriju, mioglobinuriju

bakterijsku upalu

pogreku u mjerenjupojedinanih proteina, predbubrenu proteinuriju

Albumin1-mikroglobulinUkupni proteiniLeukocitna esterazaHemoglobin (pseudoperoksidaza)

Negativni Poremeaj bubrene funkcije nije vjerojatan

Pozitivni

Prepoznavnje simptomaIskljuenje bubrene bolesti

Proteinurija Leukociturija Hematurija

NAGAIgG

SedimentMikrobioloka

analiza

Fazno- kontrastnamikroskopija

2-makroglobulin akoje Alb>100 mg/L

- Sumnja na predbubrenuproteinuriju ako je

Alb/TP 300 mg/L

- Glomerularna proteinurija(selektivna, neselektivna)- Tubularna proteinurija

- Upala gornjeg ilidonjeg mokranog

sustava- Kontaminacija

- Bubrena (glomerularnaili intersticijska) ili

poslijebubrenahematurija

- Sumnja na predbubrenii bubreni uzrok

Razlikovanje bubrenih bolesti

- Bence-Jones proteinurija

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Bubreno zatajenje

- Vrsta infekcije- Lokalizacija

infekcije- Maligna bolest

- Mioglobinurija- Hemoglobinurija- Porfirija- Analitika

interferencija

Potvrda bubrene bolesti

SDS-elektroforezaImunofiksacijaKlirens kreatinina

Citoloka analizaMioglobin, kreatin-kinazaHaptoglobinPorfiriniBilirubin, lijekovi

Dijagnostiki vana ispitivanja u plazmi i/ili krvi kod bolesti bubrega i urinarnog trakta:

*Kreatinin*Kreatinin klirens*Ureja*Kalij (u akutnim bubbrenim bolestima prisutna hiperkalijemija)*Natrij*Kalcij/fosfati*Komplement faktor 3*Krioglobulini*Antinuklearna antitijela, ANA*Antitijela na citoplazmatski antigen neutrofilnih granulocita,ANCA*Antiglomerularna antitijela bazalne membrane, antiGMB

Akutna bubrena ozljeda(biljezi u razmatranju)

NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), neutrofilni lipokalin povezan s gelatinazom

KIM-1 (kidney injury molecule-1)

Interleukin-18

NAG (N-acetyl-beta-D-glukocosaminidase)

Netrin-1

MCP-1 (monocyte chemotactic peptide)

Ponavljanje

to je klirens, emu slui i kako se izraavavrijednost klirensa?

to procjenjujemo klirensom inulina, a toklirensom p-aminohipurne kiseline?

Koju sposobnost tubula procjenjujemoodreivanjem osmolalnosti mokrae ?

Hvala na panji !